Реанимация у детей. Рук-во.2007.Александрович.. С., Гордеев В. И. Базисная и расширенная реанимация у
 Скачать 10.44 Mb.
|
|
2 УДК 616-036.882-08.053.2/.6 ББК 53.5+57.3 А-47 Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Базисная и расширенная реанимация у детей. Изд-во «Сотис». — 2007. — 160 с. Рецензенты: Заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, доктор медицинских наук, профессор В.А. Корячкин. Начальник кафедры детских болезней Российской Военно-медицинской академии, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профес- сор Н.П. Шабалов. В предлагаемом руководстве изложены основные сведения, касающиеся проведения базисной и расширенной реанимации у детей. Детально рассмот- рены технические приемы восстановления жизненно важных функций у де- тей. Издание предназначено для анестезиологов-реаниматологов, педиатров, неонатологов, детских хирургов и врачей скорой помощи, врачей интернов и клинических ординаторов, студентов-медиков, а также для специалистов в области чрезвычайных ситуаций. © Александрович Ю.С., Гордеев В.И., 2007 ISBN 5-85503-052-0 © СОТИС, 2007 3 ВВЕДЕНИЕ. В 1966 и в 1973 годах, на съездах американских реаниматологов были утверждены основные положения по оказанию базисной и расширенной реа- нимационной помощи взрослым. Главная трудность в принятии аналогичных стандартов в детской практике заключалась в отсутствии единых представле- ний о дозировке лекарственных средств необходимых для реанимации у но- ворожденных и детей. В 1978 году, специально созданная исследовательская группа детских реаниматологов под патронажем Американской ассоциации сердца решила эту проблему, и в 1979 году съезд реаниматологов утвердил стандарты оказания базисной реанимационной помощи в педиатрии и неона- тологии. В конце 1983 года были представлены три курса по детской реанима- ции: базисная и расширенная программы реанимационной помощи в педиат- рии, а также неонатальная реанимационная программа. В период 1980-1990 годов, начались систематические интенсивные ис- следования эффективности текущих реанимационных программ. Междуна- родный комитет по связям в области реанимации (ILCOR - International Liaison Committee on Resuscitation) занимался оценкой доступных научных исследований в области реанимации, чтобы своевременно изменить реанима- ционные протоколы. Мультидисциплинарная основа реаниматологии базируется на экспери- ментальных и клинических исследованиях, но различие полученных результа- тов может быть как стимулом, так и препятствием к развитию реаниматоло- гии из-за отсутствия единых подходов и слабых контактов между исследова- телями. Современная сердечно-легочная реанимация основана на эксперимен- тальных исследованиях, которые создаются с целью моделирования останов- ки кровообращения у человека. Такие модели используются, чтобы исследо- вать новые методы реанимации и модернизировать протоколы, используемые в стандартных ситуациях, включая дозы препаратов, энергию разряда при де- фибрилляции, способы вентиляции, методы компрессии грудной клетки, прежде чем они будут использованы у людей. К сожалению, результаты, по- лученные в одной лаборатории, не всегда могут быть воспроизведены в дру- гой лаборатории или быть эффективными применительно к человеку. Напри- мер, использование высоких доз адреналина существенно улучшает выживае- мость большинства экспериментальных животных с остановкой кровообра- щения, но не влияет на выживаемость человека. Это же касается и натрия бикарбоната, применение которого было эффективно у животных и не давало эффекта или даже приносило вред при остановке кровообращения у человека. Некоторые из этих различий объяснимы, потому что моделирование ос- тановки кровообращения у животных не полностью воспроизводит те измене- ния, которые наступают в такой же ситуации в организме человека. Однако, ясно и то, что некоторые из этих противоречивых результатов происходят из- за различий в используемых экспериментальных методах и лабораторных моделях. Изменения в дизайне исследования, например, разные подходы к ка- 4 честву компрессии и вентиляции, отсутствие единых подходов к терминоло- гии, разные временные интервалы между моментом остановки кровообраще- ния и началом терапии, являются, вероятно, причиной многих из имеющихся противоречий. Наличие вышеперечисленных противоречий послужило основанием для проведения международной конференции по реанимации, которая состоялась в июне 1990 года в Аббатстве Utstein в Норвегии. Основная цель конферен- ции состояла в выработке единых подходов к терминологии, и стандартиза- ции действий в научно-исследовательской работе, касающейся реанимации. Вторая согласительная конференция по этой проблеме была проведена в декабре 1990 года в Суррее (Англия). Рекомендации, касающиеся унификации подходов к клиническим исследованиям реанимации людей, включая терми- нологию, сроки и методы проведения реанимационных мероприятий стали называть Утштайнским стилем («Utstein Style»). Для унификации данных исследований по остановке сердца у взрослых во многих странах были опубликованы протоколы «Utstein Style». Эти руко- водства, появившись в 1991 году основали веху в клинических реанимацион- ных исследованиях уточнением унифицированного комплекса определений и методов исследований. К сожалению, оригинальный «Utstein Style» не приме- нялся в детских реанимационных исследованиях, т.к. фокус этих руководств был ограничен остановкой сердца у взрослых во внебольничных условиях. Утштайнским рекомендации привлекли широкий интерес и стали базо- выми среди специалистов в области реаниматологии. Многие исследователи и врачи приняли стиль, спецификацию и шаблоны Utstein, при анализе ре- зультатов реанимационных мероприятий. Успех этой международной инициа- тивы во многом способствовал модернизации реанимационных протоколов. 8 июня 1994 года в Вашингтоне состоялась первая международная кон- ференция по педиатрической реанимации. 18 сентября 1994 года в Чикаго по результатам этой конференции прошло заседание рабочей группы, которая подготовила проект рекомендаций по детской реанимации. Эти рекоменда- ции были распространены для дополнений и комментариев всем членам рабо- чей группы, а также в подкомитет по детской реанимации Американской ас- социации сердца, и нескольким внешним рецензентам. Дальнейшее развитие рекомендаций проходило с участием Американской академии педиатрии; подкомитета по детской реанимации Американской ассоциации сердца, коми- тета по неотложной кардиологической помощи, совещательного комитета по науке и европейского совета по реанимации. Достижением рабочей группы была разработка унифицированного ру- ководства по изложению мероприятий педиатрической расширенной реани- мации. Рабочая группа намеренно сфокусировала внимание на детях, тре- бующих только поддержания проходимости дыхательных путей и проведе- ния искусственной вентиляции легких (т.е. детях, у которых еще не наступила остановка кровообращения). Основанием для такого подхода послужила ги- потеза, что улучшение исхода, в большей степени будет зависеть от предот- вращения прогрессирования дыхательной недостаточности или шока до оста- 5 новки сердца. Кроме того, клиническое педиатрическое реанимационное ис- следование делает необходимым изучение большого количества причин и но- зологических форм, приводящих к остановке сердца или требующих расши- ренной реанимационной поддержки, даже если остановка сердца пока не на- ступила. Чтобы можно было извлечь максимальную пользу из этих руко- водств, рабочая группа упростила форму изложения материала, многое поза- имствовав из определений, изложенных в «Utstein Style», тем самым, отдав дань уважения участникам Утштайнской конференции, которые заложили ба- зу этих исследований. В этой работе были определены ключевые термины, применяемые в описании исследований по расширенной детской реанимации, разработаны рекомендации по детской реанимации и образовательная программа PALS (Pediatric Advanced Life Support – расширенная реанимация у детей). Европейский Совет по реанимации в 1998 году опубликовал свои пере- смотренные рекомендации по проведению реанимационных мероприятий у новорожденных и детей. Американская академия педиатрии и Американская ассоциация сердца в 2000 году переиздала обновленную версию PALS. В апреле 2002 в Мельбурне (Австралия) состоялась очередная встреча Международного комитета по связям в области реанимации (ILCOR), основ- ной задачей которой было оценить результаты исследований, основанных на анализе баз данных, в которых регистрировались все случаи СЛР, соответст- вующие Утштайнским протоколам, а также пересмотреть основные дефини- ции. Очередные изменения в PALS были внесены в 2005 году. Эти измене- ния были основаны на обширной оценке реанимационной науки Междуна- родным Комитетом по связям в области реанимации (ILCOR). Полученные данные этого процесса оценки были изданы одновременно в ноябре 2005 в журналах Resuscitation и Circulation. Однако в отечественной литературе эти изменения не получили достой- ного отражения. Естественно, что переход к новым методам и техническим приёмам реанимационных мероприятий требует в первую очередь широкого знакомства с ними. Кроме того, внесенные изменения не предполагают, что реанимационные мероприятия, которые рекомендовались раньше, являлись ошибочными или вредными. Использование новых рекомендаций свидетель- ствует лишь о том, что постоянное совершенствование реанимационных тех- нологий позволит существенно улучшить исходы. С точки зрения авторов было бы неправильным ограничиться только последними изменениями, внесенными в реанимационные протоколы, хотя и имеет смысл выделить их отдельным блоком, что и будет представлено ниже. Специалистам, досконально знающим проблему достаточно будет ознако- миться с этими изменениями, чтобы внести коррективы в постоянно исполь- зуемый алгоритм действий. Но тем врачам, кто сталкивается с проблемой реа- нимации эпизодически и в большей степени готовит себя к такой ситуации, полезно будет из одного источника получить весь объем информации, кото- 6 рый может понадобиться в случае необходимости. Именно эта идея послужи- ла основанием для включения в это пособие клинических рекомендаций по детской реанимации, которые научно обоснованы и представлены в Pediatric Advanced Life Support, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscita- tion 2005, журналах Resuscitation и Circulation на сайтах www.resus.org.au, www.resus.org.uk, www.aafp.org, www.aplsonline.com. 7 ИЗМЕНЕНИЯ, ВНЕСЕННЫЕ В РЕАНИМАЦИОННЫЕ ПРОТОКОЛЫ В 2005 ГОДУ Основные положения Любая попытка проведения реанимационных мероприятий лучше, чем её отсутствие. Перерывы при проведении компрессий грудной клетки во время непрямого массажа сердца должны быть минимизированы, а сами компрессии следует выполнять интенсивнее. Следует избегать гипервентиляции. Как можно раньше использовать дефибрилляцию. Базисные реанимационные мероприятия Соотношение компрессия-вдох – теперь составляет 30:2 (30 компрес- сий к 2 вдохом) для младенцев, детей и взрослых. Соотношение компрессия/вдох 30:2 применяется теперь независимо от количества спасателей. Искусственное дыхание не отдельная техника, а часть СЛР. По- скольку отсутствие пульса теперь не используется как основное и/или единст- венное показание для непрямого массажа сердца (с 2000 года), искусственное дыхание и непрямой массаж сердца (СЛР) проводят всем больным, нуждаю- щимся в дыхательной и/или сердечной ресусцитации. Отсутствие любого из признаков жизни: сознания, болевой реакции, движения, спонтанного дыхания – служат основанием для начала СЛР. С целью локализации места для проведения ЗМС спасатель должен визуализировать "центр груди" и осуществлять надавливания в этой точке. Нет никакой необходимости проводить длительные измерения для определе- ния точки непрямого массажа сердца. Вначале СЛР сделайте 2 вдоха вместо 5. Проведите непрямой массаж сердца в количестве 100 нажатий в ми- нуту. Игнорируйте соотношение вдох/компрессия. Проведение СЛР не следует выполнять «циклами». Спасатель, выполняющий компрессию груд- ной клетки, должен проводить ее постоянно со скоростью 100 нажатий в мин без пауз на вентиляцию. Спасатель, выполняющий вентиляцию, должен про- водить ее со скоростью 8–10 дыханий в минуту (1 дыхание каждые 6–8 се- кунд). Уделите больше внимания дефибрилляции как компоненту основных реанимационных мероприятий. Расширенные реанимационные мероприятия Минимизируйте перерывы между сжатиями грудной клетки. Сделайте один импульс дефибриллятором вместо группы импульсов (стратегия одиночного импульса) для купирования желудочковой фибрилля- ции. Если остановка сердца засвидетельствована профессионалом и име- ется ручной дефибриллятор, то можно сделать до трёх импульсов (стратегия 8 групповых импульсов) при первой попытке дефибрилляции. Монофазная дефибрилляция все импульсы по 360 джоулей. Двухфазная дефибрилляция – может применяться, если имеются спе- циальные дефибрилляторы, эффективные на других уровнях мощности. ОДНАКО, если профессионал-реаниматолог не уверен в уровне мощности, рекомендованном для определенного устройства, без промедления должен использоваться уровень энергии по умолчанию равный 200 джоулям. После каждой попытки дефибрилляции перед проверкой ритма и пульса проводят двухминутную СЛР. Уделите больше внимание выяснению и устранению корригируемых причин, приведших к остановке сердца. В случае отсутствия амиодарона для лечения фибрилляции желу- дочков/желудочковой тахикардии с отсутствием пульса может использоваться лидокаин. Уровни мощности дефибрилляции Автоматические дефибрилляторы: эти устройства должны использо- вать уровни мощности, рекомендованные и запрограммированные изготови- телем. Ручные дефибрилляторы: двухфазный уровень энергии по умолча- нию равняется 200 джоулям, поскольку эта мощность находится в пределах диапазонов используемых уровней энергии, которые демонстрируют эффек- тивность при дефибрилляции, причем как для первого, так и для последую- щих разрядов. Однако этот уровень мощности энергии не идеальный. Отдель- ные дефибрилляторы эффективны при другом уровне мощности. Изготовите- ли должны ясно указывать рекомендованный уровень мощности энергии для таких устройств. При отсутствии точной маркировки следует отдать предпоч- тение 200 джоулям. Расширенные реанимационные мероприятия в педиатрии При проведении расширенных реанимационных мероприятий у мла- денцев и детей должно использоваться соотношение «компрессии/вдохи» 15:2. Для купирования желудочковой фибрилляции делается одиночный импульс вместо группы импульсов (стратегия одиночного импульса). Если же остановка сердца засвидетельствована профессионалом и имеется ручной дефибриллятор, то можно сделать до трёх импульсов (стратегия групповых импульсов) уже при первой попытке дефибрилляции. Монофазная или двухфазная дефибрилляция: первый импульс – 2 Дж/кг, последующие импульсы – 4 Дж/кг. Реанимационные мероприятия у новорожденных Реанимационные мероприятия следует начинать с низких концен- траций О 2 или без него. Оксигенотерапия показана новорожденным с цен- тральным цианозом при наличии самостоятельного дыхания. Использование 100% О 2 рекомендуется, если не наступает улучшение состояния в течение 90 секунд после рождения. При отсутствии кислорода следует применить венти- 9 ляцию воздухом с положительным давлением. При наличии мекония в амниотической жидкости не рекомендует- ся оро- и назофарингеальное отсасывание слизи во время родов. Необходимо интубировать ребенка и провести санацию ТБД. Для вентиляции новорожденных могут использоваться само- и по- токонадувающиеся мешки и Т-клапанные устройства. Первым симптомом улучшения состояния новорожденного ребен- ка является увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Для контроля положения эндотрахеальной трубки, если после ин- тубации не увеличивается ЧСС рекомендуется определение выдыхаемого СО 2 Оптимальные дозы адреналина для внутривенного ведения – 0,01–0,03 мг/кг. Более высокие дозы не рекомендуются. Предпочтительно внутривенное введение адреналина. При введении адреналина через эндотра- хеальную трубку необходимо использование более высоких доз (до 0,1 мг/кг). Так как у новорожденных без признаков жизни (отсутствие серд- цебиения и дыхания) после 10 минут реанимации в последующем наблюдает- ся либо высокая смертность, либо тяжелые психоневрологические дефициты оправдано прекращение у них реанимационных мероприятий через 10 минут. 10 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ТЕРМИНОВ И ПОНЯТИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РЕАНИМАЦИИ. Остановка кровообращения (или остановка сердечно-лёгочной дея- тельности) – означает прекращение механической сердечной активности, со- провождающееся отсутствием пульса на центральных сосудах, угнетением сознания и апноэ. Это – клиническое определение, так как остановка крово- обращения фиксируется даже тогда, когда пульс не пальпируется, а органи- зованная электрическая активность регистрируется на ЭКГ-мониторе или лю- бом другом техническом средстве, обнаруживающем сократимость сердца даже, при наличии давления и/или видимых сердечных сокращений. Раньше такое состояние называлось электромеханической диссоциацией, но по со- временной терминологии Американской ассоциации сердца используется термин «электрическая активность без пульса» (ЭАБП). В случае внезапной остановки сердца дыхательные движения прекраща- ются через 30-60 с. Остановка дыхания определяется как отсутствие дыхания (т.е. апноэ). Остановка дыхания и респираторный дистресс, который не сопровождался ос- тановкой дыхания, характеризуются наличием сердечной деятельности, со- провождающейся пальпируемым пульсом. Агональное дыхание, требующее немедленной вспомогательной вентиляции, представляет собой форму респи- раторного дистресса, при котором организм не в состоянии самостоятельно обеспечить свою потребность в кислороде. Агональное дыхание не включает в себя остановку дыхания. После внезапной остановки дыхания кровообращение может сохраняться в течение некоторого времени. Так, в течение 3-5 мин после последнего вдоха может сохраняться пульс на сонной артерии. С момента остановки кровообращения человек может находиться в со- стоянии клинической смерти, хотя это не обязательное условие, в частности, при длительном умирании, когда биологическая смерть возможна уже в пре- делах ближайших нескольких десятков секунд. При быстром умирании ис- ходно здорового организма необратимые изменения в жизненно важных орга- нах, обусловленные недостатком кислорода и избытком углекислого газа, приведут к биологической смерти через 5-10 минут. Респираторный дистресс, требующий вспомогательной вентиляции, определяется как неэффективная вентиляция по любой причине, приводящая к клиническому решению проводить, по крайней мере, вентиляцию рот – в рот или через маску самонаполняющимся мешком. Эта категория включает в себя детей с остановкой дыхания или кровообращения, а также детей с аго- нальным дыханием или другими формами неадекватной оксигенации и/или вентиляции. Необходимость во вспомогательной вентиляции у данной катего- рии детей основана на клинических симптомах. Адекватное лечение респира- торного дистресса у детей представляет собой медицинское вмешательство, направленное на снижение вероятности остановки дыхания. Важным крите- рием оценки качества реанимации может быть количество детей с изолиро- 11 ванным респираторным дистрессом, который развился до остановки дыхания или сердца. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – широко распространенный тер- мин, означающий комплекс мероприятий, направленных на восстановление спонтанной эффективной вентиляции и кровообращения. СЛР подразделяют на базисную (основную) и расширенную (продвинутую), а результаты СЛР в свою очередь классифицируют как успешные или неуспешные. Базисная СЛР– комплекс мероприятий направленных на восстановление эффективной вентиляции путем вдувания воздуха в легкие и на восстановле- ние кровообращения, выполнением закрытого массажа (или непрямой ком- прессии) сердца (ЗМС/НКС). Методы базисной реанимации, не требуют ника- кой специальной аппаратуры и медикаментов и могут быть применены в лю- бых условиях. Используемые для поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции способы базисной СЛР являются неинвазивными. Спаса- тели во время проведения базисной СЛР могут пользоваться лицевой маской для вентиляции изо рта в маску. Могут применяться различные варианты ЗМС, включающие стандарт- ный ЗМС, перемежающуюся абдоминальную компрессию, одновременную СЛР с ЗМС и вентиляцией, или активную компрессию-декомпрессию. Хотя некоторые из этих техник, предположительно, улучшают сердечную деятель- ность на моделях у животных и взрослых, данных подтверждающих их эф- фективность у детей пока недостаточно. Расширенная СЛР – это добавление к базисной реанимации инвазивных методик для восстановления эффективного дыхания и кровообращения. До- бавление методик обеспечения ИВЛ и свободной проходимости дыхательных путей включает в себя вентиляцию ручным самонаполняющимся мешком, эн- дотрахеальную интубацию или крикотиреотомию. Расширенная поддержка кровообращения предполагает эндотрахеальное и в/в введение медикаментов, экстренное наложение сердечно-легочного шунта и даже открытый массаж сердца. При экстренном шунтировании кровь забирается через канюлю в яремной или бедренной вене, прокачивается через экстракорпоральный мем- бранный оксигенатор и затем возвращается через канюлю в бедренную арте- рию. Брадикардия с неадекватной перфузией, при которой показано прове- дение базисной СЛР, определяет группу детей с организованной электриче- ской активностью и пальпируемым пульсом, но с клинически неадекватной перфузией. Руководство АНА утверждает, что в эту группу входят дети ран- него возраста и старше с ЧСС меньше 60 в минуту, которые имеют плохую перфузию, несмотря на оксигенотерапию и вентиляцию. Восстановление спонтанного кровообращения предполагает восста- новление пальпируемого центрального пульса у пациентов с остановкой ды- хания, несмотря на ее продолжительность. Пальпируемый пульс определяется ручной пальпацией магистральных сосудов, обычно сонной артерии у стар- ших детей и плечевой или бедренной – у младших. Восстановление спонтан- ного кровообращения не означает, что ЗМС нужно прекратить. Его проведе- 12 ние может все еще быть необходимым, если у ребенка имеется брадикардия и низкая перфузия и ему проводится базовая СЛР. Восстановление спонтанного кровообращения в дальнейшем может быть классифицировано как прерывистое и непрерывное. Некоторые пациенты вос- станавливают спонтанное кровообращение на короткое время, как правило, после болюсного введения адреналина. Но при этом у них никогда не удается достичь стабильного сердечного ритма и пальпирующегося пульса, который позволил бы прекратить ЗМС. Восстановление спонтанного кровообращения на 20 и более минут расценивается как непрерывное. Однако эта продолжи- тельность должна быть достаточной для того, чтобы доставить пациента с места происшествия в приемный покой, в отделение интенсивной терапии или операционную без необходимости возобновления ЗМС. Если же механическая циркуляторная поддержка требуется повторно, то это следует расценивать как новый эпизод остановки сердца. Восстановление спонтанной вентиляции – это восстановление спон- танных дыхательных движений у ребенка с полной остановкой дыхания, ис- ключая агональные типы дыхания. Методы реанимационных мероприятий у детей отличаются от таковых у взрослых, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями (АФО) детского организма. В контексте проведения реанимационных меро- приятий целесообразно детально остановиться на возрастных особенностях дыхательной и сердечно-сосудистой и других систем. 13 |