Стресс. _Перре М., Адаптация к стрессу. СанктПетербург 2004 б б ка абабков в а перре
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
В. А. Абабков, М. Перре Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии РЕЧЬ Санкт-Петербург 2004 Б Б КА Абабков В А Перре М. пии^ТпТ Р СТР ™ У - ° СНОВЫ ТЄ0РИИ > Диагностики, гера- пи и . — С П б . : Речь, 2004. - 166 с. ISBN 5-9268-0267-9 ========= Книга будет интересна как специалистам, таки широкому кругу читате- ББК 88.4 © В. А. Абабков, М. Перре, 2004 ISBN 5-9268-0267-9 @ Издательство Речь, 2004 © П. В. Борозенец, оформление, 2004 Введение Современная жизнь характеризуется чрезвычайной потребностью в адаптации человека из-за влияния быстро меняющихся социальных и технологических условий. Изменяющиеся условия жизни служат причиной стрессов. Неспособность или неумение человека совладать со стрессом является основой для расстройства здоровья или, по крайней мере, ухудшения качества жизни в различных сферах. Широко известные в нашей стране физиологические представления о стрессе Г. Селье в настоящее время — скорее достояние истории, чем современные научные данные. Знания о структуре стресса, прежде всего психологические, в значительной степени изменились и усложнились. Это касается как определения самого стресса, таки его производных, например способа совладания со стрессом (копинга), атак же методов их диагностики (оценки) и психологического влияния на стресс (терапии. Отечественные исследования в психиатрии и психологии х годов еще могли опираться на физиологическое определение стресса по Г. Селье (см, например, сборник Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства, изданный в 1977 году, поскольку это было время формирования понятий и накопления знаний в данной области. Однако и намного позднее, даже в.серьезных научных трудах имеет место недостаточный учет мирового опыта. Так, словарь Психология (1990) ограничивается лишь понятиями стресс и «стрессор». Выделены физиологический и психологический виды стресса, последний разделен на информационный и эмоциональный, отрицательное влияние стресса на деятельность определено как д и с - стресс. Тот факт, что психические нагрузки вызывают или облегчают появление различных психических расстройств, был известен давно. В специальной литературе это зафиксировано в 1621 году R. Burton в труде Анатомия меланхолии описал негативное влияние на формирование депрессивных расстройств таких событий, как несчаст- 3 Введение ливый брак, обнищание. Но и до этого многие народы имели знания о причинах подобных расстройств. Поэтому они развивали способы и ритуалы преодоления тяжелых стрессов, связанных с прощанием с любимыми людьми, смертью близких и другими утратами. Однако до сих пор остается недостаточно ясным, чем являются такие события причиной или только разрешающим (пусковым) фактором последующих расстройств чем можно объяснить вариабельность реакций на стресс почему одни люди быстро реагируют формированием психических или соматических расстройства другие остаются резистентными к стрессу или даже способны извлечь из него полезный опыт. Бытовые знания ограничены, кроме того, в них не различаются типы стрессоров, поэтому задачей современных научных исследований является ответ на подобные вопросы. Изучение стресса имеет многоплановую историю. Достаточно вспомнить экспериментальные исследования на животных В. Кен- нона, эндокринологическую базу подобных работ Г. Селье, психологическую модель стресса Р. Лацаруса, психосоматические исследования многих ученых, экологические подходы к влиянию окружающего мира на человека, изучение стрессов, связанных с межличностными проблемами, профессиональными нагрузками и болезнями, исследование психических травм военного времени (Goldberger L., Brez- nitz S., 1993; Lazarus R. S., 1991). В недавнем прошлом R. S. Lazarus (1992) писал, что теория и исследования в области процессов копинга (как одного из компонентов стресса) только начинаютразрабатываться. Новый подход к копингу как трансактному, контекстуальному и центрированному на процессе понятию берет начало в х годах под влиянием теорий отношений и когнитивных теорий стресса и эмоций, являвшихся частью когнитивного направления в психологии. Последнее формировалось с х годов под влиянием работ таких авторов, как I. L. Janis(1958), МВ) и др. Сложности при рассмотрении проблем стресса начинаются на этапе перевода на русский язык английских терминов и понятий. Слово стресс (англ. — stress) переводится как напряжение, усилие и т. п. Однако вначале в научной, а затем нередко ив ненаучной печати и речи это слово стало использоваться без перевода. При этом остается явное разграничение сложного научного понятия стресс, о чем далее пойдет речь, и бытового смысла слова стресс как отражающего прежде всего причины эмоционального напряжения. Стресс, рассматриваемый в виде процесса, предполагает усилия человека по его преодолению, попытку совладания с ним (англ. — 4 Введение coping). В отношении перевода с английского языка на русский слова «coping» сохраняются еще не преодоленные, как в предыдущем случае, сложности. В английском языке есть обыденное соре, обозначающее бороться, справляться, совладать и др. С ним связано слово «coping», которое в отечественной научной литературе чаще переводится как совладение. Проблема состоит в выборе для научной литературы кальки — копинг или перевода — совладение. Этому посвящен, например, раздел «Совладание (копинг)» в монографии Плацебо и терапия И. П. Лапина (2000), и заинтересованный читатель имеет возможность узнать подробности. Мы придерживаемся научного понятия «копинг», включенного в структуру стресса, и не рассматриваем его как любые усилия пос о в ладан и юс той или иной проблемой. Несомненно, что научное сообщество может принять решение использовать, например, понятие «совладание» вместо «копинг». В этом случае необходимо добавление со стрессом, то есть (в рассматриваемом нами контексте) копинг — это попытка совладания именно со стрессом, которая, кстати, может быть не только успешной, но и неуспешной. Большинство как отечественных, таки зарубежных монографий в области стресса посвящены преимущественно одной теме теоретической, исследовательской, диагностической или вопросам психологического вмешательства. Это может затруднять понимание их взаимосвязи и часто приводит к научно необоснованному выбору, например, диагностических или терапевтических подходов. Одной из задач данного труда является попЕїтка избежать таких проблем и показать взаимосвязи науки и практики в исследуемой области. В настоящее время объем литературы, посвященной стрессу, огромен, поэтому мы стремились выбрать лишь наиболее научно обоснованные источники, необходимые для знакомства с достижениями. Небольшое число ссылок на отечественные работы объясняется, как правило, их дублирующими вторичным по отношению к зарубежным исследованиям характером. Собственные исследования авторов позволили приобрести опыт, полезный как для понимания существующих проблем, таки для попыток их разрешения. Современное понимание стресса и копинга, помимо прочего, позволяет иначе представить проблему адаптации, определения личности, вопросы психопрофилактики и психотерапии. Глава 1 НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЧЕНИЯ О СТРЕССЕ 1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТРЕССА И ЕГО СТРУКТУРЫ В связи со сложностью рассматриваемой проблемы ее изложение начинается с общих определений и понятий. Это позволяет быстрее и точнее ориентироваться в новом для большинства читателей материале. Одним из общих определений стресса может быть следующее Стресс — это такое психологическое состояние организма, когда существует несоответствие между его способностью удовлетворительно справиться с требованиями окружающей среды и уровнем таких требований (Fogiel М, 1980). Понимание стресса было дифференцировано Г. Селье (Selye Н, 1986) введением понятий «эустресс» и «дисстресс». Эустрессом называется состояние потери равновесия, которое субъект переживает при соответствии выдвинутых ему требований имеющимся в его распоряжении ресурсам по их реализации. Понятие «дисстресс» относится к таким психическим состояниями процессам, при которых постоянно или временно нарушается равновесие между требованием к индивиду и его ресурсами вследствие недостаточности последних. Согласно дифференциации, предложенной году (цит. по Клиническая психология / Под ред. М. Перре, М. Бауман- на, 2002), стресс — это многозначное понятие, включающее четыре основных значения. • Стресс как событие, несущее дополнительную нагрузку. В этом случае стресс является ситуативным, раздражающим феноменом, который отягощает, усложняет течение событий. • Стресс как реакция. Стресс может быть реакцией на определенное событие ив этом случае называется эмоциональной реакцией, связанной со стрессом (стрессовым переживанием. 6 /. 1. Определения стресса и его структуры • Стресс как промежуточная переменная. В этом случае стресс рассматривается в виде промежуточного процесса между раздражителем и реакцией на него. • Стресс как трансактный процесс. Стресс может быть представлен процессом столкновения индивида с окружающим миром. R. S. Lazarus, R. Launier( 1981) считают, что стресс как трансакт ный процесс начинается со специфической оценки какого- либо события и собственных ресурсов по его преодолению. В результате формируются связанные со стрессом эмоции, возникают адаптивные реакции (копинг). В этом случае стресс является процессом, который протекает в постоянном взаимодействии индивида с окружающим миром. При рассмотрении стресса в виде трансактного процесса структура стрессового эпизода (как микрособытия повседневнвй жизни после воздействия стрессора) может быть представлена последовательностью его элементов • осознание стрессора и его оценка • нарушение гомеостаза, связанные со стрессом эмоции и процессы познания копинговое действие (реакция • результат копинга и новая оценка ситуации (с возвращением к первому элементу данной структуры при неуспешности копин га). Сущность копинга рассматривается R. S. Lazarus (1991) следующим образом «Копинг — это когнитивные и поведенческие усилия по управлению специфическими внешними или внутренними требованиями (и конфликтами между ними, которые оцениваются как напрягающие или превышающие ресурсы личности. Стрессы могут вызывать расстройства физической, психической и социальной составляющих целостности человека. Например, падение задумавшегося о своих проблемах человека с последующим переломом кости ведет кн ару ш е ни ю физической целостности, ас ильная обида — к психическими социальным последствиям. Стрессовые реакции, или ответы на воздействие стресса, могут быть физиологическими, поведенческими, когнитивными и эмоциональными (рис. 1). Типичными эмоциональными стрессовыми реакциями являются переживания страха, печали или гнева. Когнитивными последствиями стресса могут быть нарушения концентрации внимания, расстрой Глава 1. Научно-теоретические основы учения о стрессе СТРЕССОВЫЕ РЕАКЦИИ Поведенческие агрессия, бегство, дезорганизация) Физиологические автономное возбуждение, нейроэндокринные изменения) Когнитивные нарушения концентрации внимания, памяти, неверное истолкование) Эмоциональные страх, гнев, тоска) Рис. 1. Стрессовые реакции ства запоминания, ошибки мышления. Поведенческие реакции обычно делятся на бегство и нападение. Сложные и специфические образцы физиологических реакций на стресс приводятся в специальной литературе (см, например, Birbaumer N.. Schmidt R. Е, 1996; Debus G., Erdmann G., Kallus K. W., 1995). Для того чтобы их проиллюстрировать преимущественно для неспециалистов в специфических медицинских проблемах, в упрощенном виде приведем лишь один пример — влияние стресса на иммунитет. Последовательность процесса формирования иммунитета за счет выработки антител такова Инфекционный агент + макрофаги - » Т - хе л пер клетки - » В - клетки Антитела. Внедрившийся инфекционный агент подвергается воздействию макрофагов. В результате высвобождается и н тер лейки н - 1 , который стимулирует Т-хелпер клетки. Они секретируют фактор роста В-кле- ток, вызывающий дифференциацию и пролиферацию белых кровяных телец крови. Последние производят и высвобождают специфические антитела, которые связываются си н ф е к ц ионным агентом и разрушают его. Стресс подавляет иммунитет следующим образом (Sapolsky R. М, 1994): в процессе стресса происходит нарушение многих функций иммунитета — образования новых лимфоцитов и их высвобождения в кровоток, производства антител в ответ на внедрение инфекционного агента, взаимоотношений между лимфоцитами посредством изменения высвобождения соответствующих посредников. Одна из основных причин этого явления — нарушение выработки глюкокорти- коидов (под влиянием стресса происходит их выброс в кровоток, которые оказывают негативное воздействие на белые кровяные клетки — лимфоциты. Стрессоры и стрессовые эпизоды Когда происходит стрессовое событие, нарушается гомеостаз организма. Нарушение начинается с восприятия стрессора. Стрессоры прерывают целостность характеристик определенной ситуации. Эти внутренние или внешние изме- 8 У. /. Определения стресса и его структуры нения своей интенсивностью и продолжительностью создают условия для ответа организма. Характеристики стрессора могут различаться по их восприятию организмом. По своему происхождению стрес соры бывают внутренними ив не ш ними. Нарушение гомеостаза зависит от характеристик стрессора и от восприятия его организмов. В ответ на полученное расстройство организм реагирует автоматическими, адаптивными ответами или (в зависимости от типа и продолжительности расстройства) адаптивными действиям, которые являются целенаправленными и потенциально осознанными. Стрессовым эпизодом называется последовательность ситуация — поведение или ситуация — действие, которая включает непосредственный положительный или отрицательный результат (Perrez ММ. Эмоциональные реакции как элементы стрессового эпизода Эмоции являются неотъемлемым компонентом стрессового эпизода. С одной стороны, эмоциональные реакции вызываются и формируются восприятием и оценкой ситуации (например, достигнутым уровнем контролируемости ситуации. Оценки ситуационных характеристик могут анализироваться как предшествующие условия качества, интенсивности и продолжительности эмоциональных реакций К. R., 1988). Существует альтернативная концепция эмоций, согласно которой они являются следствием или результатом усилий по регуляции (Folkman S., Lazarus R. S., 1988). Другие концепции эмоций и стресса (Scherer КН К. R., 1987) указывают, что стресс и связанные с ним эмоции возникают тогда, когда автоматизированные процессы эмоционального регулирования оказываются неспособными восстановить гомеостаз. После этого на стрессовую ситуацию влияет копи н - говое поведение, которое включает (в качестве важного компонента) связанные со стрессом эмоции. Такими эмоциями могут быть тревога, депрессия, гнев, беспомощность и другие негативные состояния. Копи н го вы е усилия вот ношении эмоций называются копи н го м стрессовых эмоций Н, 1990), или копингом, фокусированным на эмоциях (Lazarus R. S., Launier R., 1978). Данная концепция эмоциональных реакций лежит в основе ситуационно-пове денческого подхода. В рамках этого подхода эмоциональные реакции или состояния, характеризующие начало и течение стрессовых эпизодов, имеют следующие измерения тревожно-нервозное, де прессивно-печальное, агрессивно-гневное, нерешительно-сдержан ное, вяло-апатичное и отстраненное. Здесь эмоции не рассматриваются как совладающее поведение, что может быть еще одной функ- 9 Глава 1. Научно-теоретические основы учения о стрессе цией эмоций в процессе стресса и копинга (Laux L., Weber Н, 1991). Основной смысл заключается в анализе процессов, которые возникают при оценке ситуационных характеристик (например, контро лируемости), без специального фокусирования на различных уровнях переработки информации, что считается необходимым при других подходах, которые описывают более сложные уровни взаимосвязей когнитивных и эмоциональных процессов ( F r i j d a N . , 1986; Leventhal Н, SchererK. R., 1987). Травматический стресс Исследование экстремальных нагрузок традиционно проводилось прежде всего в связи с войнами. Сначала х годов существует самостоятельное исследовательское направление, которое занимается экстремальными нагрузками, их преодолением и последствиями в результате работ представителей этого направления сформировались такие понятия, как травматические нагрузки, травматический стресс или психологическая травма. Понятие психологическая травма определяется обычно как событие высокой интенсивности при одновременном отсутствии возможности его адекватного преодоления и превышении приспособительного потенциала индивида. Следствием могут быть нарушения адаптации и расстройства, связанные со стрессом (Freedy J. R., Hobfoll S. E., 1995 и др. В нашей стране психические расстройства систематизируются в соответствии с международной классификацией болезней го пересмотра, которая близка классификации психических расстройств американской психиатрической ассоциации — D S M - I V (American Psychiatric Association, 1996). Поскольку международная научная практика предполагает знание последней, далее следуют ее критерии. Согласно DSM-IV, травматическим событие называется тогда, когда оно связано со смертью, угрозой смерти, тяжелым ранением или ка кой-то другой угрозой с физическими последствиями, причем данное событие может затрагивать человека прямо или косвенно. Иногда травма возникает из-за того, что человек становится свидетелем угрожающей опасности, ранения или смерти совершенно чужого ему человека. Травматический стресс можно определить как специфический класс критических жизненных событий, которым присущи следующие характеристики они нежелательны обладают крайне негативным воздействием и высокой интенсивностью их тяжело контролировать, вплоть до полной невозможности контроля как правило, они превышают возможности преодоления и чаще всего непредсказуемы (нередко они случаются внезапно. Для нового приспособления требуется много энергии, усилий, так как обычно эти события затрагивают не только самого индивида, но и близких ему людей, 10 1.2. Типы стрессоров а иногда еще и материальное имущество или социальное и личное существование в целом (например, при урагане, насильственном преступлении. В этом смысле можно сказать, что жертвы травматических событий подвергаются многократным перегрузкам, а нередко и целому ряду следствий этих перегрузок, включая признание человека жертвой. Кроме военных травму солдат и гражданского населения, все чаще исследуются гражданские травматические стрессы (Freedy J. R., Hobfoll S. Е, 1995), возникающие в результате природных катастроф (например, землетрясений, технических катастроф аварийна заводах и т. п, преступлений, связанных с насилием (изнасилования, захвата заложников, угрожающих жизни событий (тяжелых дорожных аварий и др. |