Стресс. _Перре М., Адаптация к стрессу. СанктПетербург 2004 б б ка абабков в а перре
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
1.5. Результаты стресса и копинга ность: недели, до 6 месяцев. В дополнение к рубрике F 43 имеет значение и другая группа, описывающая хронические изменения личности после переживания катастрофы (F 62.0). Кроме стрессовых расстройств и расстройств адаптации, приведенных в М КБ и DSM-IV, у жертв тяжелых стрессов наблюдаются другие психические реакции и расстройства. Наиболее интенсивно проводились исследования посттравматического стрессового расстройства П Т С Р ( p o s t t r a u m a t i c stress disorder - P T S D ; Saigh P. A., 1995; Foa E. В, Meadows E. A, 1997 и др. По М КБ и DSM-IV это расстройство характеризуется как имеющее следующие признаки повторяющиеся переживания травматического опыта (в мыслях, сновидениях и т. д избегание связанных с травмой раздражителей (соответствующих мыслей, людей, мести т.'ДТ)] редукция общей способности к переживанию (сокращение социальных контактов, выраженное снижение силы эмоциональных реакций провалы в воспоминаниях о травме появление таких симптомов, как нарушения сна, проблемы концентрации внимания и т. д. В эмпирических исследованиях выявлены отчетливые связи между травматическими событиями (особенно военными) и возникновением ПТСР. Что касается характера течения ПТСР, то этот вопрос пока малоисследован, также как и факторы, определяющие длительность и исход этого расстройства. Подробная информация о теоретических основах посттравматического стресса различной этиологии, которая включает и обзор отечественных исследований, содержится в _ работе Н . В . Тарабриной (2001). Влияние копинга на здоровье, психические и соматические расстройства Во многих научных трудах (Perrez ММ, и др) б ^ лодок аза но, что более эффективно преодолевают стресс и показывают более высокие значения по критериям душевного здоровья те люди, которые чаще руководствуются правилами адаптивного поведения. Подтверждено, что депрессивные лица склонны к несоблюдению указанных правил поведения и, например, неспособны активно влиять на контролируемые стрессоры. Больные с эндогенной депрессией недооценивают контролируемость и преобразуемость стрессоров и более пассивны (Reicherts М, Kaes- lin S., Scheurer F, Fleischhauer J., Perrez M., 1987; Perrez M., 1988). Исследование копинга улиц, страдающих неврозами (Карвасар- ский Б. Д. и соавт., 1999), показало, что по сравнению со здоровыми людьми для них характерна большая пассивность в разрешении конфликтов и проблем, им свойственно менее адаптивное поведение. 45 Глава 1. Научно-теоретические основы учения о стрессе Больные неврозами, например, часто реагировали растерянностью когнитивная копинговая стратегия, подавлением эмоций (эмоциональная копинговая стратегия) и отступлением (поведенческая копинговая стратегия. Благодаря активному участию в психотерапии, направленной на улучшение понимания и преодоление невротических проблем, был получен важный результат лица, страдавшие невротическими расстройствами, не только улучшили состояние своего здоровья, но и развили способность к использованию более адаптивных, более адекватных ситуации копинговых стратегий. Недостатком данного исследования является то, что оно построено на измерении копинга с помощью теоретически малообоснованной методики Е. Haim, описание которой также представлено в рассматриваемой работе. Адекватный копинг предполагает и адекватное восприятие особенностей ситуации. Систематические ошибки в оценке ситуации, как это можно видеть у депрессивных лиц (недооценка контролиру емости) или у гневливых пациентов (переоценка интернальности и контролируемости), называются оценочной патологией (appraisal pathologie), которая может иметь большое значение как для анализа условий проблемы, таки для терапии. Неадекватная оценка ситуации приводит к неадекватным эмоциям, которые в свою очередь нарушают адаптивные реакции организма (Kaiser S., Scherer К. R., 1998). L. Laux и Н. Weber (1990) провели углубленный анализ когнитивных процессов при переживании гнева, а Р. Лацарус (Lazarus R. S., 1991) — при депрессивных расстройствах. Если большинство исследований, посвященных проблеме совла дания со стрессом, концентрировалось на индивидуальном копинге, то G. Bodenmann (1995) изучил преодоление стресса при помощи партнера — диадический копинг. Он доказал, что этот копинг обладает модерирующим позитивным воздействием на процесс между субъективно переживаемым партнерами стрессом и их интерактивным поведением. Диадический копии г является координатором между повседневными стрессорами и удовлетворительным партнерством и говорит о стабильности отношений. L. Laux и A. Schutz (1996) проанализировали модерирующее воздействие социального копинга на примере семьи. С J. Holahan, R. Н. Moos, J. A. Schaefer(1996) предложили интегративную концепцию копинга и разделили его на две категории ко пинг, связанный с принятием, и копинг, связанный с избеганием. В отношении некоторых соматических заболеваний было обнаружено следующее. После ухудшения здоровья, в начальном периоде бо- 46 1.5. Результаты стресса и копинга лезни избегающие формы копинга, такие как отрицание, могут быть полезны. Однако они обычно вредны в отдаленном периоде болезни. Среди пациентов, перенесших операции на сердце, для последующего повышения качества жизни копинг, связанный с принятием, был полезен, а копинг, связанный с избеганием, вреден. У раковых больных позитивная реинтерпретация событий ассоциируется с меньшим эмоциональным дисстрессом, а уход/избегание — с большим. Для пациентов, страдающих ревматоидным артритом, поиск информации служит предиктором развития позитивного эмоционального состояния, тогда как фантазии о выполнении желаний и самообвинения ведут к ухудшению настроения. J. Katz, P. Ritvo, ММ) посвятили свое исследование изучению хронической боли, то есть боли, длящейся более 6 месяцев и несвязанной с раковым заболеванием. Ее основой служат хроническая поясничная боль, ревматоидный артрит, остео- артрит, миофасциальная боль (включает фиброзит, миалгию, мышечный и несуставной ревматизм, головная боль. Копинг при хронической боли авторы определяют как мысли и действия человека, вовлеченного в ежедневные усилия по преодолению боли. Ими созданы специальные опросники копинга при этой патологии. Показано, что определение копинговых стратегий как адаптивных или неадаптив ных зависит от индивидуальности пациента, природы и степени хро- низации боли, специфичности ситуации, ожидаемой степени облегчения боли и многих других факторов. Стресс и сопровождающий его копинг тесно связаны с психическими и соматическими расстройствами. Эти связи можно рассматривать в четырех направлениях (Heim ЕМ) стресс может быть причиной (или одной из причин) либо разрешающим фактором (или одним из разрешающих факторов) соматических и психических расстройств 2) патогенное воздействие стресса зависит от личностных свойств, от вида и способа копинга, от признаков социального окружения (социальная сеть, социальная поддержка 3) отдельные психические расстройства можно понимать как характерные модели совладания со стрессом (например, депрессивные расстройства содержат типичный набор признаков оценки и тенденций копинга); 4) психические расстройства и соматические болезни обычно сами по себе являются более или менее тяжелыми стрессорами, преодоление которых влияет на качество жизни, а иногда и на течение болезни. 47 Глава 1. Научно-теоретические основы учения о стрессе Эти психофизиологические взаимосвязи представляют собой широкую область исследований, требующую специального рассмотрения. Множество разрозненных научных данных не позволяют давать простые ответы на большинство из поставленных вопросов, однако основные направления разработки существующих проблем выявлены. Концепции стресса и копи н гам о ж но считать важными категориями для понимания этиологии или анализа условий возникновения болезненных расстройств. Эти подходы имеют значение и для воздействия на стресс. Влияния социальной сети и социальной поддержки на здоровье, психические и соматические расстройства В последние годы появилось множество публикаций пои с следованию социальной сети и социальной поддержки, подробный аналитико-интеграционный обзор которых возможен лишь в специальном труде (Veiel НО. Е, Bau m a n n U., 1992; Laireiter A.-R., 1993; Sarason В. R., Sarason I. G . , Gurung R. A. R., 1997). Далее рассматриваются только общие и существенные аспекты таких исследований. Считается, что социальная поддержка способна уменьшить негативный эффект стрессовых событий, влияющих на самочувствие, психические и соматические системы. Это происходит за счет того, что наличие поддержки сопровождается позитивным душевным состоянием ивы з ы в а е тред у к ц и ю психических и соматических симптомов. Это явление, которое статистически выявляется как эффект взаимодействия между степенью нагрузки и поддержки А, 1989), было названо буферным. Его эмпирическая очевидность неоднозначна, но есть работы, в которых доказан буферный эффект для определенных компонентов конструк та социальная поддержка. Гораздо чаще, чем буферные эффекты, наблюдались прямые воздействия (так называемые главные эффекты) социальной поддержки, которые проявлялись независимо от размера стресса (Rohrle В, 1994). Противоречия между эффектами можно разрешить, если свести их к компонентам социальной поддержки. Аспекты интеграции в социальную сеть действуют на благо самочувствию вообще (главный эффект. Знание и уверенность в том, что при тяжелых жизненных событиях тебя поддержат (когнитивная, эмоциональная поддержка и поддержка самооценки, атак же наличие релевантных лиц, которые поддерживают вовремя стресса, способствуют буферизации негативных эффектов стресса (Cohen S., Wills ТА. Несмотря на то что подобные наблюдения были сделаны попово ду влияния различных стрессоров, остается неясным, влияют ли эти 48 1.5. Результаты стресса и копинга отношения на манифестацию различных групп расстройств (Cohen S., 1992). Для регистрации реакций на стресс наиболее часто использовались шкалы общих симптомов, которые охватывают широкий спектр психической и психофизиологической симптоматики. Многие авторы допускают, что при клинических расстройствах, особенно при соматических заболеваниях, связи выглядят иначе. Например, R. Schwarzer и A. Leppin (1989) смогли показать, что при психических расстройствах, в частности при депрессии, такие связи гораздо более отчетливы, чем, например, при соматических расстройствах. При психических расстройствах (Monroe S. М, Johnson S. I., 1992) функция социальной поддержки имеет, вероятно, большее значение для возникновения и поддержания депрессии (Henderson A. S., 1992) и тревожных состояний, чем шизофрении. Учитывая позитивные отношения между признаками социальной сети и социальной поддержки, с одной стороны, и состоянием здоровья или отсутствием психических и психосоматических проявлений стресса с другой, нельзя не отметить, что роль этих признаков относительно невелика. Этиологическое значение социальной поддержки необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи со б щи ми условиями (факторами риска и уязвимости) возникновения психических и соматических расстройств. Еще одним достижением современных исследований является констатация того, что дихотомия функций социальной поддержки при стрессах (разделение на главный и буферный эффекты) слишком упрощена. Поэтому разрабатывались другие модели ( P l a n - cherel ВО щ бое значение имеют подходы, ориентирующиеся на понимание преодоления стресса по Р. Лацарусу. В результате появилась модель преодоления стресса и поддержки, в которую была добавлена социальная ось измерения (Cohen S., 1992; Perkonigg А, 1993). В соответствии с ней социальное окружение и структура социальных отношений индивида потенциально обладают не только протективными, но и отягощающими функциями. Ниже обсуждаются протективные функции. Согласно мне-і нию специалистов поданной проблеме (Baumann U., Perrez Ми др, можно выделить пять путей позитивного воздействия социальных отношений и поддержки. 1. Социальный эффект щита. Эффект передается в социальном окружении социальная структура отношений способствует редукции стрессовых событий и приумножению позитивных событий, которые могут стабилизировать и даже улучшать компетентность в преодолении стресса и общее состояние индивида. 49 Глава 1. Научно-теоретические основы учения о стрессе 2. Когнитивный эффект щита. Предполагается (Cohen S., 1992), что восприятие социальной поддержки (воспринимаемая поддержка) редуцирует релевантные для стресса негативные суждения о событиях и одновременно повышает нерелевантные или так называемые благоприятные оценки) окружающего мира. Это способствует положительной оценке объективных признаков ситуации и их субъективного значения. 3. Эффект эмоциональной разрядки и буферизации. В отношении эмоциональных реакций многие исследования показывают, что уже одно знание о существовании близких людей, тем более их личное присутствие (Schachter S., 1959, называет это социальным присоединением, может редуцировать эмоциональные реакции, особенно страхи неуверенность, вызванные какой-то предстоящей или происходящей стрессовой ситуацией, а значит — противодействовать ей. С другой стороны, отсутствие или недостаток близких лиц и поддержки может ухудшать общее состояние и повышать подверженность стрессам (Cohen S., Wills ТАК огни т ив н ы й эффект преодоления проблемы. Этот механизм воздействия связан с когнитивным процессом вторичной оценки, а значит, св ы бранными при этом целями преодоления и стратегиями преодоления. Одно знание того, что можешь привлечь коготок решению определенной проблемы или посоветоваться, даже сама мысль, чтоб ли з кий человек понимает проблему, может изменить представление о стрессе и возможностях его преодоления ив этом смысле представляет собой когнитивную операцию преодоления. Социальное преодоление, или помощь в преодолении стресса. Еще один путь воздействия касается функций полученной поддержки. Можно предположить, что реально полученная поддержка ( помощь в преодолении) обладает тремя функциями поддержание конкретных, релевантных психологических систем преодоления например, укрепление морали, самоценности, самопродуктивно сти); активная поддержка в преодолении и решении проблем (например, помощь при выработке возможных решений прямое вмешательство в преодоление (предоставление денежных сумм, снятие заботит. п. Само по себе получение социальной поддержки еще не является гарантом успешного преодоления. Многие авторы отмечают, что необходимо уметь вчувствоваться в состояние человека, которому тяжело, и обладать некоторым опытом переживания стресса. Поддержка должна быть адекватной потребностям в приспособлении и преодо- 50 1.5. Результаты стресса и копинга лении, возникающим в связи с конкретным стрессом. Только в том случае, если эти условия выполняются, социальная поддержка позитивно воздействует на результат совладания со стрессом. Объединить общие функциональные гипотезы (главный эффект против буферного) с пятью приведенными специфическими гипотезами опосредования сложно, так как эти модели имеют разную степень разрешения. По строгому определению буферной функции А, 1989), только вариант 3 (эмоциональная разрядка и буферизация) может считаться буферным эффектом. Но если смотреть шире и учесть процесс преодоления стресса, то отнести к буферным эффектам можно также способы 4 и 5, поскольку при поддержке стресс преодолевается легче. Оба эффекта щита (варианты 1 ив общем относятся к главному эффекту, поскольку они редуцируют стресс при его наступлении, а не модерируют его (что ожидается при буферном эффекте. Кроме того, главный эффект статистически включает в себя так называемые независимые эффекты социальной поддержки, оказываемые на общее состояние человека. Они присутствуют всегда, вне зависимости от факта наличия или отсутствия стресса (Schwarzer R., Leppin А, 1989). Пути воздействия, о которых говорилось до сих пор, напрямую влияют на самочувствие и здоровье, но естественно предположить, что существуют и непрямые эффекты социальной поддержки, например влияние через копинговое поведение. Исходя из такого комплексного понимания воздействия социальной поддержки, можно ожидать и комплексных взаимосвязей при возникновении различных расстройств. Другая концептуальная дифференциация затрагивает соотношение между стрессом и социальной поддержкой, которые нельзя рассматривать как независимые события. Так, некоторые стрессы приводят к редукции социальной поддержки например, теряя какого- то важного человека, теряешь также и поддержку сего стороны. Далее следует учитывать, что социальные отношения порой скрывают в себе повышенный риск стресса. Поэтому между социальной нагрузкой и общим состоянием могут обнаруживаться более сложные связи, например эффект негативности (Rook К. S., 1992). С социальными стрессами может быть непосредственно связано прямое предоставление социальной поддержки, например когда она неадекватна (не- желаемая поддержка, отсутствие позитивного отношения, когда потребность в поддержке критикуется и дискредитируется или когда оказывается излишняя поддержка — сверхпротекция (Lettner К, 1994; Lettner КМ Глава 1. Научно-теоретические основы учения о стрессе Ориентированное на этиологию исследование социальной поддержки и социальной сети отчетливо показало, что социальное окружение не только участвует в возникновении психических или соматических расстройств в форме отягощающего воздействия на индивида, но и представляет собой ресурсы, благодаря которым эффекты подобных воздействий модерируются и блокируются различным образом. В результате возникли различные этиологические модели соматических и психических расстройств. При этом надо учесть, что человека не следует рассматривать лишь как пассивного реципиента благ окружающего мира. Своим активным участием в преодолении стресса он может способствовать поддерживающим вмешательствам, поступающим из окружающего мира. Эти навыки и умения следуетсчитатьдополнительными защитными факторами при столкновениях с критическими жизненными событиями, хроническими воздействиями окружающего мира и повседневными стрессами. Были рассмотрены общие тенденции влияния стресса и копинга на здоровье, возникновение и течение психических и соматических расстройств, но эффекты стресса, как говорилось выше, этим не ограничиваются. Известны его воздействия на благополучие человека в различных жизненных сферах, качество жизни, на продуктивность, в частности профессиональную. Исследование всех эффектов выходит за рамки клинической психологии, но отчасти будет рассмотрено в следующем разделе. 1.6. СТРЕСС В РАЗЛИЧНЫХ ЖИЗНЕННЫХ СФЕРАХ Семейный стресс и копинг. Одной из первых работ в этой области, сохраняющих свое научное значение до последнего времени, является монография R. Hill (1946), в которой автор описал модель семейного кризиса в период длительного отсутствия отца икон цеп ц и ю копинга семейного стресса. Согласно АВСХ-модели R. Hill, семейные кризисы (X) зависят от следующих факторов стрессора (Асе мейных ресурсов (В, субъективной интерпретации стрессора все мье (СВ модели стресса, предложенной Р. Лацарусом (Lazarus R. S., 1966), факторам Си В предыдущей концепции соответствуют первичная оценка стрессора и вторичная оценка собственных ресурсов. |