Стресс. _Перре М., Адаптация к стрессу. СанктПетербург 2004 б б ка абабков в а перре
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
1.4. Адаптация к стрессовым ситуациям ные адаптационные усилия окажут влияние на благополучие человека в долговременной перспективе. Субъективно функциональные усилия обычно оказывают на внутреннее равновесие лишь кратковременное влияние. Объективно функциональным копингом называется ответный ко пинг, направленный на удовлетворение требований объективных показателей ситуации. Субъективно функциональный копинг — это ответный копинг, направленный на удовлетворение требований, являющихся результатом субъективного восприятия ситуации. Оптимальная адаптация предполагает адекватное восприятие и когнитивную репрезентацию, которые соответствуют психологическим характеристикам ситуации. Такая краткосрочная репрезентация является предпосылкой успешной адаптации. Если краткосрочная репрезентация становится элементом долговременной памяти, это называется знанием (Lazarus R. S., Smith С. А, 1988). Если ситуация воспринимается ошибочно в смысле ее соответствия адаптационным характеристикам, то активация адекватных копинговых реакций менее вероятна. Высказанное предположение на первый взгляд кажется противоположным выводам других исследований (Alloy L. В, Abramson L. Y., 1979, 1982), в которых, например, умеренно депрессивный студент по сравнению со студентом, не страдающим депрессией, представляется более реалистичным (более точным в опытах по контролю, предполагающих нажатие нужных кнопок компьютера. Однако существуют проблемы, касающиеся внешней валидности этих данных, так как они получены при специфических условиях неслучайность выборки, отсутствие самооценки, упрощенный контроль поведения. Возникает сомнение относительно того, что такие результаты могут быть генерализованы на случаи, отличающиеся от приведенных условий исследования. Поэтому оптимистичность недепрессивных людей следует включать в спектр адекватного восприятия. Другим контраргументом служит представление, что иллюзия контроля помогает субъекту выдержать трудно выносимую реальность. Например, нередко считается, что человеку со смертельной болезнью будет легче выживать, если он не узнает о критичности состояния. Существуют другие случаи, при которых подобные соотношения также считаются полезными. Тем не менее это едва ли подтверждает предположение о том, что отсутствие угрожающей информации способствует увеличению продолжительности жизни. По крайней мере, недостаток информации может служить помехой для использования всех возможностей, улучшающих физическое состояние и удлиняющих остаток жизни. 37 Глава I. Научно-теоретические основы учения о стрессе Эмпирические исследования, являющиеся результатом теоретических предположений Первая группа эмпирических исследований касается взаимоотношений объективных и субъективных ситуационных переменных со стрессовыми эмоциями. Например, ситуации, объективно состоящие из более контролируемых стимулов, представленных социальными факторами, связываются с более агрессивными и менее депрессивными по содержанию эмоциями. В этом их отличие от ситуаций, состоящих из таких менее контролируемых событий, как утрата или неудача. Предполагается, что ситуации, которые воспринимаются как менее контролируемые, менее изменчивые и с большей негативной валентностью, будут связаны ста к ими видами эмоций, как тревога, нервозность, депрессивность, подавленность, чувство одиночества. Вторая группа исследований касается взаимоотношений переменных восприятия и ответного копинга. Определенные тенденции ко пинга могут быть предсказаны на основании определенных тенденций восприятия/оценки, или, иначе говоря, определенные типы ко пинга имеют функциональные взаимоотношения с определенными типами восприятия A., Gruen R. J., 1986). Такие взаимосвязи облегчают субъективный функциональный копинг, который обеспечивает внутреннее равновесие. На основании вышесказанного можно сформулировать следующие основные гипотезы. 1. Если контролируемость стрессора воспринимается как высокая, изменчивость — как низкая, валентность — как высокая, то вероятна активная, действенная реакция. То есть поведение направляется на изменение внутреннего или внешнего стрессора. 2. Если изменчивость и контролируемость стрессора воспринимаются как высокие, то вероятна пассивная реакция. 3. Если контролируемость и изменчивость стрессора воспринимаются как низкие, а валентность — как высокая, то более вероятно такое поведение, как уходили уклонение. 4. Когда субъект оценивает неопределенность, неясность стрессо ра как высокую, то более вероятен поиск информации. Это происходит еще в большей степени при сопутствующей высокой контролируемости. 5. Если стрессор воспринимается как ясный, понятный, а его конт ролируемость — как низкая, то подавление информации становится более вероятным. 38 1.4. Адаптация к стрессовым ситуациям 6. При столкновении с кратковременным стрессором низкой конт ролируемости и низкой валентности более вероятна ситуация повторной оценки. Третья область исследований затрагивает следующие вопросы. В какой степени объективные характеристики ситуации влияют на субъективное восприятие Связано ли это с психическим здоровьем Например, действительно ли депрессивные лица характеризуются тенденцией к недооценке определенных черт ситуации (таких, как контролируемость или изменчивость Существуют ли границы неадекватного восприятия, коррелирующие с расстройством психического здоровья Исследования, связанные с объективно функциональным копин гом, посвящены следующим проблемам. Действительно ли люди, способные преодолевать требования ситуации с помощью соответствующего ответного копинга (например, объективная контроли руемость — продуктивное поведение, более эффективны в последующих адаптационных процессах по сравнению с неспособными к этому людьми Являются ли первые психически более здоровыми в долговременном плане, чем последние К кратковременным критериям успешной адаптации относится прямое решение проблемы и, с другой стороны, уменьшение стрессовой реакции (например, путем использования более экономного поведения в соответствии с рациональными принципами. Долговременные критерии адаптации относятся к физическому, психическому и социальному благополучию. Можно предположить, например, что психическое здоровье в значительной степени коррелирует со способностью к адекватной когнитивной репрезентации. В соответствии с приведенными данными адаптационные проблемы объясняются а) проблемами восприятия/оценки, например из- за неадекватной когнитивной репрезентации ситуации б) дисфунк циональной реакцией на адекватное восприятие. Последнее может происходить из-за ошибочного, автоматического, привычного реагирования или недостаточного опыта адекватного реагирования. Для лучшего совладания со стрессорами эти дисфункциональные привычки и недостаточную компетентность следует отличать от убеждений субъекта. Завершенный копи н г нередко представляет собой поведение как исход случайностей, которые происходят в контексте стрессового события. При этом выбор и регуляция поведения могут быть представлены как индивидуальные правила поведения или убеждения, особенно в тех случаях, когда сознательные адаптационные на Глава I. Научно-теоретические основы учения о стрессе мерения и копинговые действия включены в стрессовый эпизод. Используемые человеком убеждения или правила поведения могут быть известны ему, считаться правильными, ноне будут оказывать реального воздействия. В данном случае это зависит от влияния дисфунк циональных привычек или недостатка соответствующих навыков поведения. Таким образом, может существовать расхождение между знанием того, что полезно, и умением это реализовать. Последующие проблемы составляют конкурирующие тенденции действий. Кроме того, используемые убеждения могут оказаться дисфункцио нальными по своей сути — например, мнение о том, что контролируемые ситуации связаны с возможностью ухода или уклонения (при избегании человеком, страдающим неврозом, вызывающих фобии ситуаций. С учетом вышесказанного адекватная адаптация включает следующее 1) способность понимать реальные, релевантные характеристики стрессора; 2) способность связывать результаты процессов восприятия с функционально адекватными копинговыми реакциями 3) наличие соответствующих действенных убеждений или правил поведения (поскольку процессы осознания включены в выбор способа реагирования 4) наличие информации о субъективной и объективной эффективности кратковременного результата копинга; наличие информации о долговременных критериях успешной адаптации, таких как физическое, психическое и социальное благополучие. 15. РЕЗУЛЬТАТЫ СТРЕССА И КОПИНГА Результатами, или следствиями, стресса и копинга (как элемента стресса) являются психологические, социальные и физиологические эффекты, которые влияют на благополучие (качество жизни) человека, его здоровье или состояние болезни, атакже на продуктивность его деятельности. Далее преимущественно рассматриваются влияния стресса на здоровье, возникновение и течение различные болезней. Влияние стрессоров на психические и соматические расстройства. Стрессоры могут быть связаны с психическими расстройствами в качестве следующих причини действий. 40 1.5. Результаты стресса и копинга • Основная причина Стрессор представляет собой необходимое и достаточное условие для возникновения какого-то расстройства при этом другие факторы влияния установить невозможно (Katschnig Н, 1980). Типичными примерами служат хронические приспособительные и стрессовые реакции, такие как переживание горя или посттравматическое стрессовое расстройство. • Дополнительная причина (кодетерминанта). Этот вариант встречается тогда, когда для возникновения расстройств дополнительно требуются другие факторы. Например, гипотеза диатеза-стресса предполагает, что, помимо воздействия стрес сора, для возникновения определенного расстройства необходима особая уязвимость индивида ( Ко ц ю б и нс кий А. Пи ДР, 1999). • Модерирующее действие Стрессоры могут усугубить какое-то уже существующее условие для возникновения расстройства, в результате чего превышается его определенное, пограничное значение и расстройство становится очевидным. Подобную мо- дерирующую функцию стресса можно предполагать при многих проблемах, возникающих в пубертатном и подростковом возрасте. • Провоцирующее действие Стрессоры могут быть триггерным пусковым) событием в фазе до начала расстройства. Кроме того, в случае долговременного стрессового события в конце концов, уровень перегрузки может превысить порог резистентности, что будет способствовать манифестации расстройства. Такого рода механизмы предполагаются вначале шизофренических шубов. В этом случае добавившееся стрессовое событие приводит к активации дезадаптивных процессов преодоления и переработки и далее к превышению критического порога при уже имеющихся продромальных симптомах. • Протективное действие в отношении расстройства функции. Стрессовое событие может привести к активации личностных и социальных ресурсов и даже к позитивному изменению отношения к имеющейся психической проблеме. Наряду с простыми прямыми функциями стрессовых событий встречаются более сложные связи, учитывающие другие переменные. Кроме того, стрессоры могут влиять на управление течением уже существующего расстройства ( например, возможен модерирующий эффект. 41 Глава 1. Научно-теоретические основы учения о стрессе Кроме ранее названных характеристик стрессовых жизненных событий (нормативность, позитивность/негативность) влияние, оказываемое на самочувствие и здоровье человека, определяется и рядом других показателей. Из них на сегодняшний день наиболее важными представляются следующие семь измерений, отчасти зависимых друг от друга 1) интенсивность и длительность стрессового события 2) отдельный стресс либо кумуляция стрессовых событий 3) объем изменений, которые влечет за собой стрессовое событие, и затраты на новое приспособление 4) предсказуемость и вероятность наступления (уверенность/неуверенность в стрессовом событии и времени его наступления) события и связанная с этим возможность превентивного приспособления к нему и подготовки к преодолению 5) новизна стрессового события и степень осведомленности о нем 6) двусмысленность стрессового события или недостаток его определенности 7) контро лируемость стрессового события. I. Goodyear (1994) большое внимание уделяет различным констелляция м стрессовых жизненных событий, наблюдаемым в фазе, предшествующей началу болезненного расстройства. Стрессовые события могут происходить одновременно или поочередно. Они могут обладать аддитивным или мультипликативным воздействием. Для того чтобы понять, каким образом воздействуют стрессовые события, были разработаны различные теоретические модели. Обзор так называемых буферных моделей (куда в качестве протективных факторов включены ресурсы) представлен В. Plancherel, М. Bolognini, R. Nunez (1994), что отражает рис. 7. (1) Модель замедления (3) Модель ухудшения (2) Модель подавления (4) Компенсаторная модель (5) Превентивная модель Сокращения S — стрессор; R — ресурсы D — негативные эффекты (+) — фактор увеличивает влияние (-) — фактор уменьшает влияние Рис. 7. Модели влияния стрессовых событий 42 1.5. Результаты стресса и копинга Как видно из рис. 7, ожидаемое влияние зависит от той или иной констелляции факторов. Тоже самое относится к воздействию хронических и повседневных стрессоров. Стресс и психические расстройства К настоящему времени более полно исследована связь критических жизненных событий с депрессивными расстройствами (Kessler R. S., 1997), стр е во ж н ы ми расстройствами и шизофренией, а также взаимоотношения травматических жизненных событий с посттравматическими стрессовыми расстройствами. О других расстройствах при стрессе сообщают P. Fiedler (1995); L. Goldberger, S. Breznitz (1993). Многие авторы указывают на существенную роль критических жизненных событий в фазе, предшествующей началу депрессивных расстройств. Еще G. W. Brown и Т. Harris (1978) в своем ретроспективном исследовании, выполненном на высоком методическом уровне, смогли установить повышенное по сравнению с контролем накопление угрожающих событий или потерь в качестве предшественников депрессивных расстройств. Этот факт нашел подтверждение в более поздних работах. R. S. Kessler (1997) обобщил состояние данного вопроса следующим образом 1) можно утверждать, что существует связь между переживанием критических жизненных событий и наступлением эпизодов большой депрессии 2) прочность этой связи варьирует в соответствии сданными разных авторов и зависит от использованных методов регистрации критических жизненных событий, а также от негативной значимости таких событий. Точная информация о контексте стрессовых событий укрепляет эту связь. J. Н. Johnson (1986) в обзорной работе о депрессивных расстройствах у детей и подростков сообщает об аналогичных результатах. Критические жизненные события в преддверии депрессивных расстройств, по-видимому, имеют также прогностическую ценность для динамики терапии. Однако на сегодняшний день экспериментальный уровень недостаточен для бесспорного доказательства причинной связи например, с помощью ретроспективных исследований. Клинический опыт и теоретические данные (в частности, касающиеся возникновения фобий, панических расстройств) указывают на то, что стрессовые события провоцируют многие тревожные расстройства, однако эмпирическая очевидность этого не является однозначной, как и при депрессии. К тому же в отношение многих тревожных расстройств отсутствуют исследования, приемлемые в методическом плане (прежде всего ретроспективные. Достаточно надежные данные получены о панических расстройствах, агорафобии и навязчивых состояниях. Согласно этим данным, указанные рас Глава 1. Научно-теоретические основы учения о стрессе стройства могут провоцироваться травматическими жизненными стрессами, но при наличии соответствующей предрасположенности (Edelmann R. J., 1992). По поводу шизофрении проведено большое число исследований. Существует много методически удовлетворительных работ (в том числе проспективных), но и здесь информация неоднозначна. R Bebbing- ton (1996), основываясь на 17 ретроспективных и проспективных работах, приходит к выводу, что нет оснований говорить о безусловном участии критических жизненных событий в возникновении шизофрении. Однако есть доказательства того, что такие жизненные события обладают небольшими не всегда однозначным влиянием на течение этого заболевания. Невыраженные повседневные жизненные стрессы также оказывают влияние на возникновение и течение шизофрении. Прежде всего это хронические семейные стрессы, роль которых дискутируется в концепции выраженных эмоций (Leff J., 1996). R Bebbington приходит к следующему выводу в возникновении и управлении течением шизофрении (в отличие от депрессивных и тревожных расстройств) большее значение имеют хронические и повседневные стрессы, а некритические жизненные события. Связь травматического стресса с психическими расстройствами Несмотря на интенсивность травматических событий, их экстремальную негативность и выраженные усилия, требующиеся на приспособление, реакции на них бывают очень разными. У большинства людей эти события проходят бесследно через какое-то время (обычно через четыре-шесть недель) или перерабатываются, то есть событие и переживания интегрируются в Яко н цеп ц и ю . Но нередко травматические стрессы оставляют после себя ощутимые следы в виде психических изменений, которые, однако, далеко не всегда развиваются в психическое расстройство. Следует учитывать, что такого рода психические расстройства гетерогенны. Они могут наступить быстрее (через минуты, часы) или медленнее (через дни, недели или месяцы иметь среднюю или очень сильную выраженность затрагивать различные психические системы на разное время и т. д. Вуже упоминавшейся DSM-IV, а также в международной классификации психических и поведенческих расстройств го пересмотра (МКБ-10) содержатся диагностические критерии, которые определяют реакции на травматические события. В М КБ стрессовые расстройства и расстройства адаптации кодируются под рубрикой F 43. Различают острую реакцию на стресс (длительность часы, дни, посттравматическое стрессовое расстройство (наступаете латентным периодом длительность любая, расстройства адаптации (длитель- 44 |