Стресс. _Перре М., Адаптация к стрессу. СанктПетербург 2004 б б ка абабков в а перре
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
3.2. Копинг стресса по Перре, Лацарусу, Мейхенбауму Другой частый отягчающий признак стрессоров — многозначность — нуждается в адаптивной реакции по уменьшению с помощью поиска информации. Это имеет смысл делать тогда, когда информация может быть полезна для решения проблемы, например, если перед неизбежной операцией пациент обдумывает всевозможные побочные действия и факторы риска. Адекватный подход к многозначности основывается на способности перед поиском информации оценивать ее потенциальную пользу или вреда также на толерантности к многозначности. Терапевтические и профилактические вмешательства по подавлению стресса требуют рациональных действий, которые предусматривают следующие процессы 1) анализ проблемы (диагностическая фаза 2) обдумывание средств и путей решения проблемы 3) осуществление вмешательства 4) непрерывные усилия по оптимизации вмешательства. Диагностика состоит в описании и объяснении проблемы. Сначала рассматриваются ведущие стрессоры и реакции на них на уровне 1) поведения (активное влияние на стрессор, пассивность или побеги др 2) когнитивных реакций (вид самок ом м у ник а ц и ив стрессовых ситуациях 3) эмоций (типичные стрессовые эмоции) других психологических реакций (при наличии яркого психологического образца, если это кажется целесообразными технически осуществимым. В качестве других параметров интерес представляют частота, интенсивность и продолжительность стрессоров, а также копинговых реакций. Следующая задача состоит в функциональном анализе стрессового поведения, его условий, психических и соматических последствий. При этом пациент должен быть в состоянии устанавливать взаимосвязи. В качестве диагностических методов используются интервью, анкеты, систематическое самонаблюдение и психологические измерения. Затем определяются ближайшие и отдаленные цели вмешательства и методы их достижения. Цели и методы продумываются так, чтобы пациент был мотивирован к терапевтической работе, то есть определенный успех должен быть терапевтически запрограммирован. В качестве первого шага в терапевтических сеансах предусматривается когнитивная тренировка и ролевая игра, которые сопровождаются домашними заданиями. На более поздних фазах терапевтическая работа концентрируется на использовании опыта по адаптации, приобретенного в реальных повседневных ситуациях. Ее необходимо контролировать разными методами и по возможности непрерывно, чтобы можно было быстро обнаруживать ухудшения или отсутствие положитель- 107 Глава 3. Терапия и предупреждение стресса ного результата в сфере изменения неадаптивных действий. При определенных обстоятельствах адаптация требует проведения новой диагностической фазы для лучшего анализа проблемы. В качестве методов стрессового вмешательства могут быть названы те, которые позволяют без ущерба для здоровья совладать со стрессами, а также сокращать ненужные нагрузки или избегать их. К ним относят индивидуальную, групповую психотерапию и библиотера пию. С помощью последней стремятся улучшить поведение в условиях стресса посредством информационного воздействия книги и использования программ упражнений. Кроме того, могут применяться многие когнитивно-поведенческие и физиологические вмешательства. К физиологическим вмешательствам относится, например, биологическая обратная связь, к когнитивным — тренинг в самоверба л из а ц и и , к поведенческим — тренинг компетентности. Почти все методы вмешательств при стрессах небыли специально разработаны, а использовались в других терапевтических целях. Поэтому неудивительно, что часто речь идет о когнитивно-поведенческой технологии, имеющей большое значение для регулирования поведения. Д и с функциональная обработка стресса обычно автоматизирована и поддерживается комплексом усиливающих внутренних и внешних факторов, например раздражением или депрессией, курением как реакциями на стресс. Адаптивные поведенческие навыки, которые следует выработать и довести до автоматизма, представляют собой важную поведенческую цель для ее реализации в большинстве случаев недостаточно собственных знаний и мотивации необходимо включение большого количества факторов, способствующих поддержанию целесообразного поведения. Для формирования желаемого адаптивного поведения нужно выполнить ряд условий 1) определить исходное поведение и конечные цели (например, точно установить частоту курения, определенные физические нагрузки и причины такого поведения или выяснить частоту, качество и интенсивность стрессоров и реакций на них 2) разделить цели поведения на частичные и этапные 3) выбрать и использовать эффективные стимулы, которые будут последовательно применяться для достижения целевого поведения (в качестве стимулов годится все, что мотивирует к созданию и укреплению новых привычек, то есть социальные и материальные, первичные и вторичные стимулы. Незначительная эффективность указывает на использование неподходящего стимула или на установление слишком высоких этапных целей 4) спланировать поддержку и помощь терапевтов, куда входят поведенческие контракты и подключение посредников (чле- 108 3.2. Копинг стресса по Перре, Лацарусу, Мейхенбауму 109 нов семьи или других близких, поддерживающих вмешательство или оказывающих практическую помощь, облегчающую образование новых привычек 5) спланировать постепенную реализацию методических приемов, пошаговую трансформацию искусственного поведения в естественное, предусмотренное. При формировании навыков с помощью активирующих программ полезными могут быть так называемые поведенческие контракты или договоры по исключению непредвиденных обстоятельств — соглашения, в которые вступают пациент и психотерапевт для достижения цели. Описан ряд правили принципов, оказавшихся полезными при таких договорах 1) конечная цель этих поведенчески-психоло гических стратегий мотивирования должна постоянно находиться под самоконтролем 2) цели поведения необходимо разделить на небольшие шаги, а условия для награды должны бытья сны ми и привлекательными 3) переход от контролируемых терапевтом к контролируемым пациентом вмешательствам происходит посредством пошаговой передачи ответственности завы полн е ни ед оговора по самоконтролю. О достижении цели самоконтроля говорит способность заключать поведенческие договоры с самим собой в случаях, когда пациент оценивает свое поведение как вызывающее риск или конфликт и планирует его изменение. В различных обусловленных стрессом профилактических и терапевтических вмешательствах важную роль методического элемента играет самонаблюдение. Изменение ведущего к риску поведения, или дисфункционального копинга, предполагает тщательное самонаблюдение. Оно помогает осознанию проблематичного поведения с количественной и качественной точек.зрения (описательные функции, для того чтобы пациент различал условия, предопределяющие ведущее к риску поведение, например типичные ощущения, связанные с потребностью в курении. Подобная информация вносит вклад в анализ условий, которые контролируют ведущее к риску поведение (ус ловно-аналитическая функция. Следующая функция самонаблюдения состоит в развитии эффективных вмешательств. На начальной стадии может применяться самонаблюдение низкой степени структурированности — запись в дневнике событий и проблем поведения, связанных сними. Более высокая степень струк турированности — умение запротоколировать разговоры с самим собой, самоинструкции и мысли в течение определенного промежутка времени, которые или предшествуют проблематичному поведению, или следуют за ним. Это, например, требуется для когнитивного и поведенческого анализа при изменении дисфункциональных само Глава 3. Терапия и предупреждение стресса инструкций или когниций. Протоколирование наблюдений, в том числе и непрерывный графический (для наглядности) учет частоты и других факторов, само по себе имеет терапевтическую ценность. Однако только одно самонаблюдение обычно не создает новых длительных привычек. Курильщику, например, можно каждый раз при выкуривании с удовольствием сигареты протоколировать время, обстоятельства, социальную ситуацию и эмоциональную чувствительность перед курением, вовремя и после него. Для полного охвата всех признаков рекомендуется систематический процесс самонаблюдения высокой степени структурированности. Он регулирует условия записи и подлежащие наблюдению признаки с помощью категорий, системы знаков или шкалы рейтинга. Высокоструктурированное самонаблюдение может быть облегчено вспомогательными электронными средствами. ММ) разработали метод самонаблюдения за переживанием стрессов и их переработкой (копин гом) с помощью мини-компьютера, позволяющего точно запротоколировать важные для здоровья психические признаки переживания стресса. Самонаблюдение является центральным элементом и для терапии самоуправлением. Эта терапия основывается на том, что личность должна быть способна самостоятельно стремиться к цели и влиять на свое поведение. Саморегулирование поведения осуществляется через когнитивные способы поведения — планирование, размышления, самокоммуникацию и т.д. Таким образом, это внутри- личностные, подверженные осознанному регулированию (саморегулированию) процессы, в отличие от факторов окружающего мира или биохимических процессов внутри организма. При саморегулировании контролируемая переработка информации происходит иначе, чем при автоматизированном поведении. Терапия самоуправлением нацелена на то, чтобы проявить этот контроль, как минимум, на переходной фазе создания новых, доведенных до автоматизма способов поведения. Под самоконтролем понимается особый случай саморегулирования, когда поведенческие альтернативы находятся в противоречии. Цели самоконтроля включают 1) умение управлять собственным поведением в определенных ситуациях (например, конфликтных) для достижения личных целей 2) умение распознавать специальные физиологические виды возбуждения и эмоции (например, страх, боль) и воздействовать на них или их избегать 3) умение влиять на когнитивные процессы (например, недооцененные мысли) и приводить их в соответствие с собственными представлениями о цели. Вмешательство включает в себя семь фаз, вовремя которых пациент максимально 3.2. Копинг стресса по Перре, Лацарусу, Мейхенбауму но активен 1) создание благоприятных рабочих условий 2) стремление к значительному изменению мотивации и выбору начальных областей изменения 3) анализ поведения и разработка функциональной условной модели 4) объединение целей вмешательства 5) планирование и проведение специальных методов) определение прогресса 7) оптимизация успеха, мероприятия, предотвращающие возвращение назад, завершение вмешательства. К специальным методам саморегулирования относятся изменение содержания разговоров с самим собой, коррекция и поддержание поведения посредством собственных выработанных стимулов и наказаний (например, самонаказание приемом тетурама при алкоголизме) и договоров с самим собой. Понятие «самоинструкция» означает использование речи как средства планирования и регулирования профилактического поведения, связанного со здоровьем. Самоинструкции влияют на ошибочное поведение. Дисфункциональное поведение может возникнуть в результате как недостатка самоинструкций, таки несоразмерных, неправильных самоинструкций. Например, самоинструкции, примененные при тренинге импульсивных детей, преследовали цели описать способы поведения, понять требования к задачам, пошагово управлять поведением и контролировать его. С помощью самоинструк ций возводится мост между готовностью к определенному поведению и его осуществлением. Участники тренинговой программы разрабатывают примеры для самоинструкций в сложных повседневных ситуациях. Модифицированные самоинструкции помогают участникам различать проблемное и эмоционально-ориентированное разрешение задач, что повышает эффективность вмешательства. Посредством внутренних монологов и самоинструкций создается ощущение личного контроля. Если позитивные самоинструкции должны обусловить конструктивные поведенческие решения, им предшествует анализ поведения, ведущего к риску. Если личность распознает, что предварительные инструкции усиливали поведение, ведущее к риску, том о ж но применить альтернативные самоинструкции, обусловливающие правильное поведение. Способом поведенческого и когнитивного анализа дисфункциональных самоинструкций служит прежде всего самонаблюдение с незначительной, а позднее высокой степенью структурирования. Модификация несоразмерных само инструкций требует тренинга с помощью когнитивного переструктурирова н и я . Далее терапевт помогает обдумать желаемое поведение и потренироваться в ролевой игре. Последующая пошаговая трансформация достигнутых результатов в реальность осуществляется в большинстве 111 Глава 3. Терапия и предупреждение стресса случаев в виде ступенчатых домашних заданий. Само инструкции представляют собой центральную часть когнитивно-ориентирован ной модификации поведения, в особенности при скрытых поведенческих побуждениях, когнитивном переструктурировании и различных методах разрядки. Использование самоинструкций было интегрировано в метод тренировки сопротивления стрессу (Meichenbaum D., 1985). Для изменения относящегося к стрессу копингового поведения могут применяться и другие методы, эффективность которых научно проверена. Прежде всего это способы разрядки, контроль стимулов, различные формы скрытого обусловливания или биологическая обратная связь. Обычно несколько методов применяются в терапии последовательно или комплексно. 3.3. СТАДИИ И ПРОЦЕССЫ ИЗМЕНЕНИЙ ПО ПРОХАЗКЕ, ДИ КЛЕМЕНТЕ, НОРКРОССУ Еще одним примером позитивного влияния научных исследований на психотерапевтическую практику служит тщательно подготовленная работа J. ОС. С. DiClemente, J. СВ поисках того, как люди изменяются, в которой представлена транстеоретическая модель изменений, характерных для лиц с различными видами зависимости (алкоголизм, курение, переедание, наркомания, проходящих и не проходящих лечение. Основной вопрос, на который попытались ответить исследователи Существуют лип р и н ц и п ы , которые определяют структуру изменений, происходящих как при проведении психотерапии, таки без нее, поскольку позитивные перемены при комплексной зависимости могут происходить ив процессе психотерапии, и при самопомощи Позднее (Prochaska J. ОС С. Сданная модель была успешно адаптирована к другим расстройствам (в частности, тревожно-фобическим), также вызывающим хронический стресс и требующим психотерапии. Авторы выделяют пять основных стадий, которые проходят пациенты в процессе изменений. 112 3.3. Стадии и процессы изменений по Прохаже, Ди Клименте, Норкроссу 113 Первой является стадия, предваряющая рассмотрение проблемы, или стадия предразмышления (англ. — precontemplation). В этот период человек не имеет намерений изменить поведение в обозримом будущем. Многие еще не осведомлены о своей проблеме, в отличие, например, от членов семьи, друзей или коллег по работе. Как сказал Г К. Честертон: Не то чтобы они не могут видеть решения . Скорее, они не могут видеть проблему. Когда лица, находящиеся в этой стадии, обращаются для проведения психотерапии, они часто делают это из-за давления, оказываемого окружающими. Вторая стадия рассмотрения, или размышления англ, в которой человек осведомлено существовании проблемы и серьезно думает о ее преодолении, но еще не делает попыток предпринять какие-то действия поэтому поводу. Эта стадия может продолжаться длительное время. Другим важным аспектом стадии рассмотрения является взвешивание за и против проблемы и ее разрешения. Серьезное размышление над разрешимостью проблемы служит центральным элементом этой стадии. Следующей является стадия подготовки (англ. — preparation), в которой комбинируются намерения и поведенческие критерии. Лица, находящиеся в этой стадии, например, планируют предпринять действия в следующем месяце и совершали безуспешные действия в прошедшем году. Они еще не достигли критерия эффективных действий, таких, например, как полное воздержание от алкоголя или курения, но намерены предпринять это в ближайшем будущем. Эта стадия также может быть названа этапом принятия решений. Четвертая — стадия действий (англ. — action). В этот период человек модифицирует поведение, опыт или окружение для того, чтобы разрешить проблему. Даже профессионалы часто ошибочно приравнивают действия к изменениям. Как следствие, они не видят работу, которая готовит изменения для действий, и усилия, необходимые для совершения изменений. Пациенты находятся на этой стадии, если они успешно изменили аддиктивное, или связанное с проблемой, поведение на период от одного дня до шести месяцев. Модификация нарушенного поведения в соответствии спр и н я ты ми критериями и значительные видимые усилия для перемен служат отличительным признаком этой стадии. Пятой является стадия сохранения (англ. — maintenance), когда человек работает для предотвращения рецидива и сохранения выгоды, полученной вовремя действий. Сохранение традиционно рассматривалось как статичная стадия, однако оно предполагает продолжение, а не отсутствие изменений. Способность избегать нару- Глава 3. Терапия и предупреждение стресса шенного поведения и оставаться вовлеченным в новое, позитивное на срок более шести месяцев служит критерием фазы сохранения. Ее отличительными признаками являются стабильные изменения поведения и отсутствие рецидивов. Позднее (Prochaska J. ОС С. С, 1994) авторы дополнили перечисленные фазы шестой фазой завершения англ. — termination), находясь в которой человек не испытывает искушения вернуться к прежнему поведению и обладает полной уверенностью. Хорошо известно, что люди далеко не всегда сохраняют преимущества первых попыток избавиться от проблемного поведения. Вовремя рецидивов они возвращаются на одну из ранних стадий и затем вновь могут стремиться к прекращению зависимости. При этом линейная прогрессия наблюдается редко. Характерной является спиральная модель изменений. Число пациентов, успешно избавившихся от зависимости, было напрямую связано со стадией, в которой они находились до лечения. Поэтому лечить их так, как будто они одинаковы, было бы наивным, однако этот ради ц ионно продолжается при реализации большинства лечебных программ. Например, среди курящих пациентов, имеющих сердечную патологию, которые начинали лечебную программу по избавлению от курения, находясь на третьей (подготовки) или четвертой (действий) стадии, спустя шесть месяцев не курили 94%! Этаже программа не оказывала значительного эффекта менее 10%), если пациенты находились на первой или второй стадии. Перечисленные выше стадии оказались лучшими предиктора ми результата, чем пол, соц и о экономический статус, тяжесть и длительность проблем зависимости, цели и ожидания пациента, социальная поддержка. Стадии изменений представляют собой временное измерение, которое позволяет нам понять, когда происходят изменения в отношениях, намерениях и поведении. Процессы изменений являются вторым важными з мерен и ем в транстеоретической модели, которое позволяет нам понять, как эти перемены происходят. Процессы изменений являются явными и скрытыми видами деятельности и переживаний, в которые вовлечены лица, стремящиеся модифицировать вызывающее проблемы поведение. Каждый процесс это широкая категория, охватывающая сложные техники, методы и вмешательства, традиционно ассоциируемые с диспаратной теоретической ориентацией. Впервые процессы изменений были теоретически представлены в сравнительном анализе ведущих систем психоте- 114 |