Стресс. _Перре М., Адаптация к стрессу. СанктПетербург 2004 б б ка абабков в а перре
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
98 3.1. Тренировка сопротивления стрессу 3. Установление рабочих отношений и нахождение поддержки у клиента и других значимых лиц как сотрудников в определении, развитии, использовании и оценке тренинговой программы. 4. Тренинг разнообразных копинговых навыков, восприимчивых к индивидуальным, культурными ситуационным различиям. Поощрение гибкого репертуара копинга. 5. Чувствительность к роли когнитивных и аффективных факторов копинга. 6. Тщательный отбор задач тренинга, формулирование их как критериев. 7. Отсутствие ожиданий генерализации результатов тренинга. Тренировка должна удовлетворять потребность в ясности и точности. 8. Обеспечение ориентации тренинга на будущее. Предвидение и включение возможных, реальных неудач втренинговуюпрограмму. Включение тренинга, обеспечивающего предупреждение рецидивов. 9. Проведение тренировок в сложных условиях, разными обучающими, с постановкой сложных задач. Включение клиента в многоуровневую систему назначений в клинических условиях (например, тренировки с использованием образов, разыгрывание ролей) ив реальной жизни. Использование понятия градации или прививки, как основы для тренировок. 10. Обеспечение получения и признания клиентом обратной связи о полезности процедуры тренинга. Помощь в достижении клиентом самоатрибуции в отношении улучшения. 11. Осуществление зависимости длительности тренинга от критерия выполнимости, а не времени его проведения (например, фиксированного числа сессий. Частое включение стимулирующих занятий, использование контрольных и завершающих программ. SIT предназначена для следующих целей. 1. Обучение клиента трансактной природе стресса и копинга. 2. Тренировка клиента в самонаблюдении за неадаптивными мыслями, образами, чувствами и поведением для того, чтобы облегчить адаптивные оценки. Тренировка клиента в решении проблем, то есть в определении проблемы, ее предшествующих признаков и последствий, принятии решений и оценке обратной связи. 4. Моделирование и тренировка таких навыков копинга, как прямое действие, регуляция эмоций, самоконтроль. 5. Обучение клиента использованию неадаптивных ответов как сигналов для приведения в действие его копингового репертуара. 99 Глава 3. Терапия и предупреждение стресса 6. Предложение практики in vitro в воображаемых ив поведенческих тренировках, в которых постепенно повышаются требования для воспитания уверенности клиентов и использования их копинговых репертуаров. 7. Помощь клиенту в приобретении достаточных знаний, самопо н им ан и я и копинговых навыков для облегчения использования лучших способов совладания с ожидаемыми и неожиданными стрессовыми ситуациями. SIT проводится индивидуально, с парами и группами нуждающихся и продолжается от одного часа (например, для пациента перед операцией) до 40 сессий по одному часу (для психиатрических больных. При проведении SIT выделяют три фазы 1) формирования концептуального представления 2) приобретения навыков и репетирования 3) применения и завершения. Фаза формирования концептуального представления. Начальной задачей обучающего (тренера) является установление комфортных рабочих отношений с клиентом и выяснение информации, которая поможет формулированию индивидуального плана тренинга. Специфическими этапами (шагами) этой фазы служат клиническое интервью, основанная на представлениях клиента оценка, самоконтроль, оценка поведения, применение стандартизованных тестов и опросников в качестве инструментов оценки и средства привлечения клиента. Клиническое интервью предназначается для 1) выявления примеров стрессовых событий и повышения осведомленности клиента об их значении для стрессовых реакций 2) оценки ожиданий клиента в отношении тренинга 3) обеспечения когнитивно-функционального анализа внешних и внутренних факторов стрессовых реакций для того, чтобы клиент узнало сигналах низкой интенсивности, которые указывают на начало стрессовых реакций 4) проверки в стиле сотрудничества фактов или тем, которые отмечаются вовремя стрессовых ситуаций 5) рассмотрения вместе с клиентом влияния стресса на повседневное функционирование 6) формулирования в стиле сотрудничества лечебных целей и плана тренировок. Основанная на представлениях клиента оценка (как воспоминание. Воспоминания часто помогают клиенту обратить внимание нате аспекты и детали его стрессовых ответов, которые не отмечаются 100 3.1. Тренировка сопротивления стрессу при прямом расспросе. Таким способом клиент может выделить в трансактном процессе мысли, образы, чувства, поведение, которые влияют на проявления стресса. Цель заключается в помощи понять, что он — не жертва стресса. Наоборот, в зависимости оттого, как человек чувствует, думает и поступает, он влияет на уровень проявления стресса. Самоконтроль. Важная особенность SIT — задача сделать клиента сотрудником или личным исследователем посредством самоконтроля (самонаблюдения. Самоконтроль включает спектр действий, отведения дневника до систематической записи специфических мыслей, чувств и поступков. Для лучшей реализации самоконтроля важно выявлять предложения самого клиента, предъявлять ему простые требования, получать подтверждение оп они мании клиентом полученной информации, предвосхищать его несогласие, профилактически готовить клиента к неизбежным неудачам, использовать упражнения в самоконтроле и домашние задания. Оценка поведения. Важными сто ч ник ом информации является оценка поведения клиента в реальной жизни, в больнице или лабораторных условиях, что позволяет понять последовательность событий поп р и н ц и п у после — значит вследствие. Поведение может получать когнитивную оценку или фиксироваться на видеокамеру. Применение стандартизованных тестов и опросников в качестве инструментов оценки и средства привлечения клиента. Психологическое тестирование имеет специфические задачи в зависимости от популяции, природы стресса и др. В результате применения указанных способов собирается информация о природе стресса. Такая информация формирует у клиента концептуальные представления о стрессовых реакциях. Фаза приобретения навыков и репетирования. Объектом второй фазы SIT служит развитие способности человека к эффективному осуществлению копинговых ответов в зависимости от специфичности окружения и целей тренинга. Обычным началом является обучение релаксации. Могут применяться различные техники релаксации по Джекобсону, медитация, а также использование увлекательных видов деятельности — плавание, работа в саду и т. п. Нужно помнить, что релаксация — в той же степени состояние ума, как и тела. В данном случае релаксация является активным видом копинга. Необходимо обсудить с клиентом способы применения релаксации в предвидении стрессовых ситуаций, затем рассмотреть ее результаты и вероятность внесения изменений для достижения улучшения. 101 Глава 3. Терапия и предупреждение стресса Помимо физической и психической релаксации, SIT предполагает контроль сопровождающих стресс мыслей и чувств, тренировку в приобретении навыков адаптивного копинга. Для этого используются методы когнитивного переструктурирования, решения проблем, управляемого самодиалога. Когнитивное переструктурирование направлено на обеспечение осведомленности клиента о роли его когнитивных процессов и эмоций в усилении и сохранении стресса. Оно основывается на исследованиях А. Бека и его соавторов (A. Beck et al., 1979) по когнитивной терапии. Основные техники когнитивной терапии включают 1) выявление мыслей и чувств клиента, его интерпретации стрессовых событий 2) нахождение вместе с клиентом аргументовза и противтакой интерпретации 3) подготовка и проведение личных экспериментов как домашних заданий) для проверки обоснованности интерпретаций и сбора данных для последующего обсуждения. Тренинг в решении проблем в общем представляет собой последовательность девяти шагов. 1. Определение стрессоров или стрессовых реакций в качестве проблем, которые требуют разрешения. 2. Постановка реальных целей — при этом как можно точнее определяют проблему по критериям поведения и обозначают этапы, необходимые для достижения каждой цели. 3. Выбор широкого спектра возможных альтернативных направлений действий. 4. Представление и рассмотрение возможности того, как другие люди могут поступать, если их попросить справиться с подобной вызывающей стресс проблемой. 5. Оценка всех за и против в отношении каждого предложенного решения и ранжирование порядка решений от наименее до наиболее практичных и желаемых. 6. Тренировка в стратегиях и способах поведения путем воображения, поведенческих репетиций и ранжированной практики. 7. Отбор наиболее приемлемых и выполнимых решений. 8. Ожидание неудачи вознаграждение себя за осуществление попытки. 9. Пересмотр исходной проблемы в свете попытки решения проблемы. Тренинг в самоинструктировании, или управляемый самодиалог, предназначается для помощи клиентам во цен к е требований ситуации и плана вот ношении будущих стрессоров; 102 3.1. Тренировка сопротивления стрессу 2) контроле над негативными, пораженческими, порождающими стресс мыслями, образами и чувствами 3) признании, использовании и перераспределении испытываемого возбуждения 4) совладании (копинге) с переживаемыми интенсивными дис ф у н к ц иона ль н ы ми эмоциями) психологической подготовке к противостоящим стрессовым ситуациям 6) размышлении над проявлениями стресса и укреплении своей уверенности в попытках совладания с ним. В некоторых стрессовых ситуациях активные когнитивные и поведенческие усилия по совладанию со стрессом не уменьшают его. Например, это относится к ситуациям, над которыми невозможно осуществлять контроль. В таких случаях отсутствие активных попыток может быть более адаптивным ответом. Психоаналитический подход предполагает, что отрицание несет в себе бессознательное защитное искажение, неподдающееся сознательному контролю. В трансактной модели стресса и копинга отрицание в некоторых случаях рассматривается как полезная стратегия, подлежащая тренировке. Отрицание может быть средством самозащиты, постепенной подготовки к влиянию стрессора. Когда отсутствие действий не влияет на исход, человек ничего не теряет, если он не обращает внимания на стресс. В таких случаях тренирующий специалист может напомнить клиенту известную фразу Боже, дай мне силу изменить то, что я могу, мужество снести то, что я не могу изменить, и мудрость отличить первое от второго. В тренинге важно учитывать не только требования ситуации, но и возможности человека. Фаза применения и завершения Целью третьей фазы является поощрение клиента к использованию адаптивных копинговых навыков в повседневной жизни и расширению возможностей их применения. Для достижения цели тренер использует разнообразные техники, включающие репетирование в воображении, поведенческое репетирование, разыгрывание ролей, моделирование и дифференцированную практику in vivo. Репетирование в воображении напоминает систематическую десенсибилизацию in vitro J. Wolpe: после составления иерархии ситуаций клиента просят представлять все более угрожающие сцены и проводить релаксацию. Нов отличие от систематической десенсибилизации клиента в момент переживания стресса просят представить сцену копинга стрессовой ситуации. Репетирование в воображении направлено на обучение человека способности отмечать, даже пред Глава 3. Терапия и предупреждение стресса 3.2. КОПИНГ СТРЕССА ПО ПЕРРЕ, ЛАЦАРУСУ, МЕЙХЕНБАУМУ Вариант этого подхода к преодолению стресса был представлен автором, М. Perrez, для публикации в России, в Психотерапевтической энциклопедии (2000). Он основывается на трансактной модели стресса Р. Лацаруса и интегративном стиле вмешательства при 104 3.2. Копинг стресса по Перре, Лацарусу, Мейхенбауму 105 стрессе Д. Мейхенбаума. В отличие от последнего М. Перре в большей степени предлагает использовать систему самоконтроля и самоуправления для копинга стресса. Наличие стресса и попытка управления им относятся к главным, ключевым явлениям многих человеческих проблем, в том числе связанных с областью психопатологии. Вызванные стрессом реакции, направленные на восстановление равновесие (копинг), могут быть в большей или меньшей степени адекватными, то есть адаптивными. Они считаются адаптивными, если содействуют достижению равновесия ив дальнейшем способствуют уменьшению или устранению вредных воздействий стресса. Прием алкоголя как реакция на стресс, также как и неконтролируемая вспышка гнева, служат примером неадекватного средства для преодоления стресса (даже если это приносит непосредственный эффект в виде снижения эмоционального напряжения, прежде всего из-за социальных последствий. К главной психологической характеристике профилактического или терапевтического копингового вмешательства относится то, что предотвращаемые или преодолеваемые психические проблемы могут рассматриваться как проблемы переживания и переработки стресса. Копи н - говое вмешательство будет эффективным для нескольких групп клиентов люди, не имеющие серьезных проблемно желающие улучшить здоровье с профилактической целью 2) пациенты, которые страдают от стрессов и переживают стойкие чувства депрессии, страха и т. п 3) пациенты, у которых развились соматовегетативные нарушения, связанные с переживаниями и неадекватной переработкой стресса. Профилактические вмешательства для влияния на стресс применяют, например, при рассмотрении вопроса о том, можно ли смягчить влияние производственных стрессоров путем снижения перегрузки. Психологическая профилактика с целью укрепления здоровья при наличии стресса была также разработана для больных с ишемической болезнью сердца, в большинстве случаев в рамках концепции поведения типа А. Цели профилактического вмешательства для улучшения поведения в стрессовых условиях могут быть систематизированы по местонахождению источника стресса (вызванного самой личностью, вне личности по важным для адаптации признакам стрессоров; по структурам задач, внутренне присущих стрессу (копинговые задачи. К ним относятся 1) влияние на внутренние контролируемые эмоциональные стрессоры; 2) влияние на внутренние контролируемые когнитивные стрессоры; 3) влияние на внешние контролируемые когнитив- видеть, признаки дисстресса для того, чтобы они служили сигналами для применения копинговых ответов. Поведенческое репетирование предполагает тренировку поведенческих (копинговых) навыков вовремя тренинговых занятий. Копин говые навыки включают развитие коммуникативных способностей, привлечение социальной поддержки, контроль раздражения. При разыгрывании ролей, моделировании адаптивного копинга тренер и пациент могут меняться ролями, привлекать других людей, просматривать специальные кинофильмы. При этом нужно помнить, что универсальных копинговых стратегий нет. Дифференцированная практика in vivo заключается в постепенном репетировании клиентом в реальной жизни, при выполнении домашних заданий тех адаптивных копинговых навыков, которые были приобретены вовремя занятий с тренером. Для того чтобы избежать непонимания, следует попросить клиента записать домашнее задание в том виде, в котором он готов его выполнить. Затем тренеру полагается проверить результат и, если он не был положительным, уточнить причины этого. Необходимо ставить несложные задачи, соблюдать постепенность. Иногда успешному проведению тренировок in vivo помогает присутствие тренера. Для предотвращения рецидивов тренеру следует поощрять клиента к предвидению такой возможности и репетированию ответных действий. Задача SIT состоит не в устранении стрессов, а в обучении адаптивным ответам на стрессовые ситуации и устойчивости перед лицом неудач. Последним этапом S1T является завершение тренинга и направленность его результатов в будущее. На этом этапе тренировки проводятся реже, например один разв две недели на протяжении нескольких месяцев. Они основываются на результатах применения копин говых навыков и степени их успешности. Глава 3. Терапия и предупреждение стресса ные стрессоры; 4) влияние на неконтролируемые стрессоры; 5) влияние на многозначность как стрессор. Ми М. Reicherts (1992) сформулировали правила (условно-нормативные рекомендации) преодоления стресса и эмпирически обосновали их, а также рекомендовали поведение с учетом признаков стрессора (например, его конт ролируемости) и цели (например, решения проблемы. При угнетающих эмоциях важную роль играет способность к релаксации. Возможность расслабляться, психологически влиять на мышечный тонус является важнейшим условием снятия возбуждения, вызванного страхом и гневом. Для этого лучше всего подходит метод прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона. Широкое применение нашли также аутогенная тренировка и методы медитации. Для изменения неконтролируемого выражения гнева были разработаны поведенческие и когнитивные терапевтические техники. При способности самостоятельно подавить гнев может быть показан тренинг в самоутверждении и социальной компетентности. Известно, что беспокоящие мысли порождают соответствующие эмоции и могут привести к неблагоприятным последствиям. Поэтому изменение д и с функционального мышления и формирование функциональных когнитивных реакций является обязательным компонентом каждого профилактического тренинга, направленного на улучшение поведения в условиях стресса. При дисфункциональном преодолении стресса, вызванном некомпетентностью обращения с проблемами, которые в принципе решаемы (например, у депрессивных пациентов, необходимо развить способность адекватного воздействия на контролируемые ситуации, например с помощью тренинга социальной компетентности, тренинга самоутверждения или коммуникативного тренинга. В определенных случаях, когда причина стресса неконтролируема и носит хронический характер, целесообразно избегать стрессо ров, уклоняться от них. Например, человек может поменять место работы или стараться не думать о событиях, на которые нельзя повлиять (польза отрицания, по Р. Лацарусу). Адекватным способом преодоления ситуаций, в которых невозможно уклониться от нерегулируемых стрессоров, является их переоценка, придание им нового смысла. Так, поведение типа А обычно характеризуется недостаточным умением влиять на нерегулируемые стрессоры. У людей с ограниченной возможностью переоценки можно заново сформировать способность к адаптивному копингу, например с помощью методов когнитивного переструктурирования или рационально-эмоци ональной психотерапии А. Эллиса (2002). 106 |