Сборник лекций по пм 02, мдк 02. 01, Раздел Хирургия Для студентов 2,3 курса
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
ТЕМА: СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. Виды нарушения кровообращения. Нарушение кровообращения может быть общим, когда изменяется функция всей кровеносной системы в целом, или местной, когда они касаются деятельности отдельных участков сосудистого русла. Нарушение кровообращения может быть острым и хроническим. Возможно нарушение артериального кровообращения (артериальная недостаточность), венозного и капиллярного. Острая артериальная недостаточность. Возникает при тромбоэмболиях крупных артерий (например, конечности), а также вследствие травмы сосуда при ранении его, сдавлении тугой повязкой, наложении жгута. Выделяют 3 стадии острой артериальной недостаточности: I стадия - функциональных расстройств. Развивается в первые часы; появляется острая боль в конечности, бледность, похолодание кожных покровов, пульс на периферии отсутствует, болевая и тактильная чувствительность сохраняется, активные движении возможны, хотя и ограничены; восстановление кровообращения приводит к полному сохранению функции; продолжительность - 6-12часов. II стадия - органических изменений. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения резко ограничены, отёк мышц и контрактуры, кожа синюшная при восстановлении кровообращения конечность можно сохранить, но функция утрачивается или резко ограничивается. Продолжительность 12-24часа. III стадия - некротическая. Развивается гангрена; все виды чувствительности утрачиваются, конечность чернеет. Наступает спустя 24-48часов после ишемии. Неотложная помощь и лечение. -Уложить в постель, опустить ножной конец; -местно применить холод; -ввести обезболивающие и сердечно-сосудистые средства; -осуществить транспортную иммобилизацию; -экстренно госпитализировать. В стационаре: консервативное лечение в течение 1,5-2часов и если прошло не больше 6часов от начала заболевания. Применяются антикоагулянты (гепарин), фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа), спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин), оксигенобаротерапия. Хирургическое лечение: эмболэктомия, пластика, шунтирование, ампутации Хроническая артериальная недостаточность. Возникает вследствие хронического нарушения артериального кровообращения при облитерирующем атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, диабетическом артериите, болезни Рейно. Развивается постепенно. Вначале – жалобы на быструю утомляемость, чувство тяжести в ногах, ощущение зябкости стоп; затем появляется симптом «перемежающейся хромоты», вначале через 200-500м, на поздних стадиях менее 50м; постепенно уменьшается волосяной покров, бледность кожи ног, ослабление пульса на периферических артериях, затем появляются синюшные пятна, ногти утолщаются, мышцы атрофичны, боли в дальнейшем становятся невыносимыми, постоянными, развивается отёк, цианоз, пульс не определяется и развивается гангрена. Принципы лечения. Наблюдение у сосудистого хирурга; профилактические курсы лечения 2 раза в год, лучше весной и осенью. Назначают витамины В-1, В-6 в течение 10-12дней; никотиновую кислоту в нарастающей дозировке 1,2,4,6,8,10мл с последующим снижением до 1мл; спазмолитические средства; препараты, усиливающие микроциркуляцию (компламин, солкосерил); антикоагулянты; лечебная гимнастика, массаж с гепариновой мазью. Рекомендуется работать только в тёплом помещении, носить удобную мягкую обувь, не курить, избегать охлаждения. Операции: удаление симпатических нервных узлов, шунтирование, при гангрене – ампутация. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ Облитерирующий эндартериит – тяжёлое прогрессирующее заболевание артериальных сосудов нижних конечностей среднего и мелкого калибра, связанное с разрастанием соединительной ткани суживающей просвет сосуда. Болеют в основном мужчины молодого возраста. Причины: Связаны с нарушением нервной и эндокринной систем (гиперфункция надпочечников). 1. проживание на Севере (частые, длительные переохлаждения нижних конечностей). 2. курение. 3. нарушение эндокринной системы. 4. отравление промышленными ядами. Клиника: заболевание течет фазово. 1 фаза – дистрофические изменения нервных элементов в стенках сосудов конечностей. Клиники нет. Кровоток компенсируется за счёт коллатерального кровообращения. 2 фаза – характеризуется спазмом магистральных сосудов с недост. коллатерального кровотока. Клиника: похолодание пальцев стопы даже в летнее время, кожа бледная, холодная на ощупь, отмечается быстрая утомляемость при ходьбе, чувство онемения и тяжести в ногах, покалывания, судороги в икроножных мышцах, особенно при ходьбе, больные вынуждены останавливаться и ждать когда пройдет боль (с\м. перемеж. хромоты), расстояние которое может пройти больной без отдыха сокращается до 100 м., пульс на тыле стопы ослаблен. Изменение цвета ногтей, ломкость, утолщение, сухость кожи. Психика нарушена. Мышцы атрофичны, волосяной покров скудный или отсутствует. 3 фаза – происходит морфологическое изменение во всех слоях сосудов стенки, разрастается соединит. ткань, резко суживается просвет сосудов + клиника 2 фазы. Пульс на тыле стопы не определен и резко ослаблен в подколенной области. Могут появиться трофические язвы. Ишемические боли в покое. 4 фаза – полная облитерация просвета сосудов, нарастает гангрена и интоксикация. Диагноз: подтверждает осциллография – это запись пульсации сосудов. 1. Допплер или УЗИ сосудов. 2. Реовазография – запись кровенаполнения сосудов. 3. Ангиография – вводят контраст в сосуды, а затем делают снимок. Лечение – консервативное. Оперативное: Симпатэктомия – удаление поясничных узлов симпатического ствола с обеих сторон, расширение коллатерального кровообращения, шунтирование, протезирование сосудов, ампутация конечности. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Заболевание связано с нарушением обмена веществ (холестериновая и жировая). На внутренней оболочке сосудов откладываются холестериновые бляшки + соли Ca и суживается просвет сосудов. Поражаются преимущественно крупные и средние сосуды, бр. аорта, подвзд. артер. (наличие сегментарных окклюций). Заболевание протекает длительно с периодами обострения. Клиника: пациенты предъявляют жалобы на похолодание пальцев стоп, даже в теплое время года, бледность кожных покровов, быструю утомляемость и боли при ходьбе, боли, судороги, чувство онемения, симптом перемежающейся хромоты, пульс резко ослаблен или может отсутствовать в подколенной области и на тыле стопы. Цвет ногтей изменяется, могут быть трофические язвы, и многие пациенты предъявляют жалобы на боли в мышцах бедра.Атрофичность мышц, скудный волосяной покров. Лечение: спазмолитики, продектин, пахикарпин, витамины, аскорбиновая кислота, в/в новокаин + морфин, гепарин, операция – такие же. Дифференциальная диагностика облитерирующих заболеваний артерий конечностей
БОЛЕЗНЬ РЕЙНО это облитетирующий эндартериит (трофоневроз) артериальных сосудов верхних конечностей. В основе лежит расстройство вазомоторной инервации с длительным спазмом и дистрофические изменения в стенке сосудов. Трофоневроз, сопровождается облитерацией артериальных сосудов верхних конечностей. Клиника: Мышечная слабость плеча и предплечья. похолодание кистей и пальцев скованность движений, ноющие боли, невозможность мелкой работы, бледность сменяется синюшностью конечностей, язвочки на пальцах. Имеет сезонность, летом приступы исчезают. Лечение: консервативное и трудное, редко оперативное. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН Варикозная болезнь. Варикозная болезнь - это изменения вен, характеризующиеся неравномерным увеличением их просвета с образованием выпячивания в зоне истончённой венозной стенки, искажённым ходом сосудов с развитием их узлоподобной извитости. Наиболее часто встречаются в области нижних конечностей, подслизистого слоя пищевода, прямой кишки, семенного канатика. Причины - слабость мышечных волокон, врождённая неполноценность клапанного аппарата, передающаяся по наследству. Способствует варикозному расширению длительная статическая нагрузка, ношение тяжестей, избыточный вес. Клиническая картина. Выделяют две стадии варикозного расширения вен: компенсации и декомпенсации. Стадия компенсации: появляются отдельные венозные узлы на бедре или голени, вены мягкие, кожа не изменена; может отмечаться небольшая усталость к вечеру и проходящие отёки. Стадия декомпенсации характеризуется венозным застоем. Появляется чувство тяжести, отёки голени и стоп, не проходящие к утру, нередко боли и судороги в икроножных мышцах, кожный зуд. Появляются осложнения: кровотечения, тромбофлебит, трофические расстройства: сухая пигментированная кожа, трофические язвы. Варикозное расширение вен у беременных. Встречается часто, т.к. увеличивается количество циркулирующей крови, минутного объёма сердца, повышение венозного давления, замедление скорости кровотока в нижних конечностях; прогестерон снижает мышечный тонус вен конечностей. Варикозное расширение, возникшее во время беременности лечится консервативно: ЛФК, режим ходьбы, эластический чулок, ношение удобной обуви, обтирание голеней водой комнатной температуры Проба (оценка состояния клапанного аппарата) 1. Дельбе - Пертеса (маршевая) на бедро накладывают жгут, при максимальном заполнении подкожных вен, заставляют пациента маршировать или ходить в течении 3-5 минут, если подкожные вены спадаются, значит глубокие вены проходимы. 2.Трехжгутовая проба Шейниса. пациент на спине, с поднятой ногой к верху и после спадания поверх венему накладывают 3 жгута: 1- на верхнюю треть бедра 2- над коленным суставом 3- ниже коленного сустава Затем больной встает. Заполнение вен между жгутами свидетельствует о наличии в этом участке патологического сброса крови через недостаточную работу клапана в коммуникантной вене. 3. Претта-1 измеряют пациенту окружность голени, кладут на спину и наглаживают по ходу вен, опорожняя их от крови. На ногу, снизу начинают накладывать эластичный бинт (туго). Пациент ходит 10 минут. Появление боли указывает на поражение глубоких вен, ↑ объема голени говорит о непроходимости глубоких вен. 4. Троянова –Тренделенбурга оценка состояния клапанного аппарата поверхностных вен. Больной на спине поднимает отвесно ногу, поглаживая внутреннюю поверхность бедра – опорожняют вены. Затем большую подкожную вену прижимают жгутом или рукой у места впадения в бедренную. Больного просят подняться, жгут снимают и наблюдают за наполнением вены: при недостаточности венозных клапанов вена быстро заполняется и набухает. Принципы лечения. На начальном этапе возможно консервативное лечение: ЛФК, ношение эластических чулок, борьба с избыточным весом, правильный двигательный режим, ношение удобной обуви; приём препаратов, повышающих венознй тонус (асклезан, эскузан); возможна инъекционно – склерозирующая терапия (препараты: варикоцид, варикозан).Антикоагулянты. Оперативное лечение: операция Маделунга - иссечение всей вены на протяжении; Бэбкока - удаление вены с помощью зонда; операция Троянова-Тренделенбурга - пересечение и перевязка большой подкожной вены у её устья. В настоящее время, как правило, проводится комбинация этих методов. Тромбофлебит острое воспаление стенки вены (флебит) с тромбозом и нарушением проходимости поверхн. вен н/к Причины: - инфекция - травматические повреждения - злокачественные новообразования - тяжелые интоксикации Часто возникает на фоне варикозной болезни (ВБ) Приоритетные проблемы: (местные реакции) - жгучие боли - плотные болезненные плети по ходу вен -яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом, затем к. л. синюшные, коричневатые - пастозность и отек в нижней трети голени и области лодыжек - местное повышение температуры - ↑ паховых лимфоузлов - ограничение движения в конечности * Общая реакция организма при инфекционном тромбофлебите: - недомогание - озноб - субфебр. t - лейкоцитоз * При гнойном расплав. тромба - септическое состояние Тромб может попасть в просвет бедренной вены и создать угрозу эмбромии легочной артерии. * Лечение зависит от локализации если патологический процесс ограничен пределами голени, то: - антикоагулянты (салициловая кислота, троксевазин, венорутон) - нестероидные противовоспалительные Л.С. (бутадион, реопирин) - десенсибилизирующие Л.С. Местно: - гепариновая мазь (бинтуют обязательно конечность эластичным бинтом) - ограничение пребывания на ногах. - если угроза восходящего тромбоза бедренной вены – срочно операция. ТЕМА: СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ. ОПУХОЛИ Опухоль – патологическое образование, развивающееся без видимых причин путем размножения клеток организма, отличается строением и обособленностью роста. Точно причины опухолей неизвестны. В развитии опухоли играют роль следующие факторы: -вирусы; -химический фактор; -ионизирующая радиация; -глисты; -грибки; -нервно-психический фактор; -множественная травма. Методы обследования: Эндоскопические методы (аппаратные). ФГС, колоноскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, цистоскопия, лапароскопия, ректороманоскопия. Исследование контрастными веществами холецистография, халангеография, фистулография, рентгеноскопия. Рентгенологическое исследование, флюорография, рентгенография, томография. Радиоизотопные методы исследования. Доброкачественные опухоли Доброкачественные – характеризуется медленным ростом, чаще они окружены капсулой, не прорастают, а раздвигают соседние ткани и органы. В зависимости от локализации такая опухоль в одних случаях может существовать в течение всей жизни больного, не причиняя ему особого вреда. В других случаях оказывает давление на прилежащий орган вызывая атрофию, сдавление сосудов и нервов и нарушая его функцию. Не даёт метастазов, после удаления с капсулой не рецидивирует. Нет жалоб, обнаруживается случайно. Общее состояние не страдает, опухоль подвижна не бугристая, л/у не увеличены, пальпация опухоли безболезненна. Соединительного происхождения: фиброма, липома, хондрома, остеома (множеств.). Липома – по типу неизмен. жиров ткани, чаще шея, спина, предплечье. Хондрома – из хрящев. ткани имеют вид твёрдых бугорков, медл. развив. Остеома – из зрелой костной ткани, единично. Миома – из мышечной ткани чаще в матке, 35-40 лет, реже в кишечнике. Ангиома – гемангиомы, лимфангиомы. Невринома – сопровождается сильными болями. Эпителиальн. происхождения: Папиллома - вытянута в виде сосочка или стебля. Аденома – зрелая опухоль из желёз, имеет то же строение. Лечение: удаление опухоли с капсулой (хондрома, остеома), резекции в пределах здоровых тканей, гистологич. исследования. Злокачественные опухоли Злокачественные – характеризуется быстрым инфильтрирующим ростом, разрушающим соседние ткани. Они не ограничены от тканей капсулой, а прорастают их. Растут неравномерно, не имеют чётких границ. Быстрое прогрессирование иногда приводит к смерти. Клетки опухоли переносятся с кровью и лимфой дают метастазы (по своему строению повторяет первичную опухоль). Развитие опухоли ведёт к изменениям общего состояния организма. Развивается бессимптомно, скрыто для больного. Обследование лиц старше 35 лет, связан с похуданием д.б. онко….. Следовательно, злокачественная опухоль является не местным симптомом, а общим заболеванием организма. Распространение. I место по частоте у мужчин - рак лёгких У женщин - рак молочной железы. II место: у мужчин - рак желудочно-кишечного тракта; У женщин - рак шейки матки; III место: рак толстой кишки. Классификация опухолей. В основе классификации - гистологический принцип; в названии отражается тканевая принадлежность. 1-я часть слова указывает на источник опухоли, 2-я - суффикс «ома». -опухоли из эпителиальной ткани: доброкачественные - папилломы, аденомы, невусы; злокачественные - рак; -из соединительной ткани: доброкачественные - фибромы; злокачественные – саркомы, лимфосаркомы; -из костной ткани: доброкачественные - остеомы; злокачественные - остеосаркомы; -из сосудистой: доброкачественные - гемангиомы, лимфангиомы; злокачественные - гемангиосаркомы, лимфангиосаркомы; -из мышечной: миомы, злокачественные - миосаркомы; -из хрящевой: хондромы, злокачественные - хондросаркомы; -из жировой: доброкачественные - липомы, злокачественные - липосаркомы. Особенности злокачественных опухолей. 1. Автономность - не поддаются регулирующему действию организма. 2. Атипизм клеток. 3. Быстрый рост; непрерывно размножаются. 4. Способность к метастазированию. 5. Рост - инфильтрирующий. 6. Дают рецидивы. 7. Нарушают обмен веществ в организме Стадии опухолевого процесса. Iст. - опухоль локализована на ограниченном участке не прорастает стенку органа; метастазов нет. IIст. - опухоль больших размеров прорастает стенку органа, но не выходит за его пределы; единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. IIIст. - опухоль больших размеров, выходит за пределы органа; множественные метастазы в лимфатические узлы. IYст. - распад опухоли; множественные метастазы в лимфоузлы и отдалённые органы. Классификация TNM T – tumor T 1,2,3,4 – размер опухоли N 0 – увеличение лимфоузлов не обнаружено N 1 – увеличены близлежащие к опухоли лимфоузлы N 2 – увеличены отдаленные лимфоузлы (средостение, в паху) M – метастазы M 0 – нет метастаз M 1 – в близлежащих органах или тканях M 2 – в отдаленные органы или ткани Особенности диагностики опухолей. Сложность диагностики опухолей в том, что на ранних стадиях симптомы незначительны и пациенты не всегда обращаются к врачу. Для того чтобы выявлять опухоли на ранних стадиях применяются активные методы выявления опухолей: профилактические осмотры, анкетно-опросный метод; некоторые инструментальные обследования (флюорография, цитологическое обследование, маммография, ректороманоскопия и др.) При малейшем подозрении на опухоль и при выявлении неясных симптомов обязательно проводится инструментальное обследование для исключения онкологического заболевания. Это всё является первичной диагностикой. В стационаре проводится уточняющая диагностика: локализация опухоли, распространённость, гистологическое строение, стадия развития. Для этой цели используются различные инструментальные и лабораторные методы исследования: рентгенодиагностика, в том числе и с контрастным веществом; компьютерная томография; эндоскопические методы обследования; радиоизотопные, гистологические методы; биохимические методы обследования. Принципы лечения и профилактика опухолей. 1.Медикаментозное лечение: - гормональная терапия применяется при лечении гормонозависимых опухолей ( например, опухоли молочной железы); - лекарственная терапия: цитостатики (эмбихин, новэмбихин, сарколизин); они подавляют обмен нуклеиновых кислот; антиметаболиты (метотрексат, меркаптопурин, фторурацил), они нарушают синтез аминокислот; препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин). 2. Лучевая терапия: облучение на расстоянии или при введении радиоактивного вещества в организм. 3. Оперативное лечение: радикальные и паллиативные операции. 4. Существуют специальные методы: использование лазера, криодеструкция. Особенности ухода зависят от локализации опухоли. Профилактика опухолей. Гигиеническая: - уменьшение контакта с онкогенными веществами; - контроль за пищевыми добавками; - борьба за чистоту окружающей среды; - борьба с курением и т.д. Клиническая: - выявление предопухолевых заболеваний; - проведение предупредительных мер, препятствующих развитию опухолей. Рак молочной железы. Формы рака молочной железы: -узловатый; -диффузный; -маститоподобный; -панцирный. Метастазирование в лимфатические узлы: подмышечные, надключичные, шейные, подлопаточные. Отдалённые метастазы: в кости (позвоночник, рёбра, кости таза, бедренную); Лёгкие, плевру, печень, головной мозг. Симптоматика. Наиболее часто локализуется в верхнем наружном квадранте. Вначале протекает бессимптомно; узел обнаруживается чаще случайно, при пальпации плотной консистенции, не смещаемый; Может быть морщинистость кожи; Отёк ареолы соска- симптом Краузе; Симптом умбиликации; Симптом площадки - уплощение кожи; Симптом «апельсиновой корочки»; Могут быть выделения из соска; Над опухолью – покраснение с цианозом; При панцирной форме - инфильтрирована не только железа, но и кожа и подкожная клетчатка; При маститоподобной форме - диффузное увеличение всей железы; кожа гиперемирована, быстро прогрессирует. Дополнительные обследования: маммография, цитология, гистология, термография, эхография, радиоизотопная диагностика, рентгенография с контрастным веществом. Лечение: Операция - мастэктомия; химотерапия через каждые 3-4 месяца; лучевая терапия. Профилактика: здоровый образ жизни женщины; выявление предопухолевых состояний. Рак пищевода 2-3 место среди злокачественной опухоли, чаще болеют мужчины, в пожилом и старческом возрасте. В развитие рака большую роль играют: хронические воспаления слизистой пищевода на почве: механического термического химического 3 формы рака пищевода: узловой рак (грибовидный) язвенный инфильтрирующий Клиника: Первые симптомы рака – задержка твердой пищи при ее проглатывании, а затем и Н2О. С. дисфагия – нарушение глотания. Срыгивание пищей и пищеводная рвота – значительное сужение просвета пищевода и скопление пищи над ним. Неприятный запах изо рта – разложение пищи или распадом самой опухоли. Общие симптомы: - потеря аппетита - похудание - отвращение к мясу - саливация - слабость - адинамия - быстрая утомляемость Частый симптом: боли за грудиной с иррадиацией в спину, шею, левую половину грудной клетки или левое плечо. Постоянная боль – прорастает опухоль окружающие пищевод органы и ткани. Прорастание опухоли в трахею - обр. пищеводно-трахеальный свищ; - при прорастании опухоли в стенку аорты – воз. профузное кровотечение Рак пищевода дает метастазы: - печень - легкие - лимфоузлы брюшной и грудной полости - надключичные лимфоузлы. Больные раком пищевода живут не более года. Диагностика: -ЭФГДС (эзофагоскопия) берут на гистологическое и цитологическое исследование. -Rg – исследование (обзорная Rg – скопия брюшной и грудной клетки) - исследование пищевода с помощью водной взвеси бария. Лечение: - Резекция пищевода - Лучевая терапия - Химиотерапия - Неоперабельным путем наложения (прорастание опухолью соседних органов (аорта, трахея, легкое, метастазирование в отд. л/у и др. органы, заболевание сердца, печени, почек, легких)) Гастростомы (искусств. желудочный свищ) Также назначают: - наркотические анальгетики - спазмолитики Рак прямой кишки. Анатомо-физиологические особенности прямой кишки. Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки. Выполняет следующие функции: абсорбционную, резервуарную, эвакуаторную. Выполнению этих функций способствует слизистая, обладающая большой всасывательной способностью, достаточная ёмкость, наличие мощной мускулатуры. Прямая кишка простирается от ректосигмоидного изгиба до аноректального кольца; в своём ходе она повторяет изгибы крестца. Анальный канал окружён мощным мышечным сфинктером, состоящим из 2-х частей: наружного (произвольного) и внутреннего (непроизвольного), функция которых тесно координирована. Между прямой кишкой и стенками малого таза, также смежными органами образуется ряд пространств, выполненных рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы, лимфатические пути. Длина прямой кишки 15- 16см. Выделяют 3 части: надампулярная - покрыта брюшиной, ампулярная - покрыта с 3-х сторон, заднепроходный канал - без брюшины. Прямая кишка расположена в полости малого таза; сзади к ней примыкает крестец и копчик, спереди - у женщин матка, у мужчин часть мочеиспускательного канала, предстательная железа, мочевой пузырь. Верхняя граница идёт по верхнему краю III крестцового позвонка. |