Сборник лекций по пм 02, мдк 02. 01, Раздел Хирургия Для студентов 2,3 курса
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
ТЕМА: ПЕРИТОНИТ Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м2. В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale) и висцеральной (peritoneum viscerale). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная — внутренности. Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки. Брюшина формирует замкнутый мешок, поэтому часть органов оказывается лежащей снаружи брюшины и покрыта ею только с одной стороны. Подобное положение органов называется экстраперитонеальным. Экстраперитонеальное положение занимают двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки. Если орган покрыт с трех сторон, это называется мезоперитонеальным положением. К таким органам относятся печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. лежат интраперитонеально. Такое положение имеют желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка. Перитонитом называют воспаление брюшины, т.е. оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, находящиеся в брюшной полости. Причины заболевания Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях. Классификация перитонита: По распространенности воспалительного процесса различают отграниченный и неотграниченный перитонит. Отграниченный перитонит - местный перитонит. Локализуется в месте его источника (скажем, в месте расположения аппендикса) и отграничен от остальной брюшной полости сальником и воспаленными петлями кишок (например: аппендикулярный инфильтрат). Может образовывать абсцесс в разных отделах брюшной полости (поддиафрагмального, подпеченочного, межкишечного и др.). Неотграниченный перитонит: Диффузный перитонит распространяется на две и более анатомические области живота. Поражение всех отделов брюшины называют разлитым (общим) перитонитом. В течении перитонита различают следующие фазы: 1. Реактивная фаза, длится 1 сутки; 2.Токсическая фаза, длится до 3-х суток от начала заболевания; 3.Терминальная фаза, длится 4-е - 5-е сутки и заканчивается смертью без медицинской помощи Клиника, принципы диагностики и лечения, уход. Симптомы перитонита: Реактивная фаза - ее клинику составляет клиника острого хирургического заболевания, явившегося причиной развития перитонита (острый аппендицит, прободная язва желудка, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, травма живота с повреждением внутренних органов) - см.соответствующие лекции. Понятно, что объединить столь разнообразные клинические картины в одну общую просто невозможно. Жалобы на : сильные разлитые боли в животе, боль нарастающая, усиливающаяся при напряжении, никуда не иррадиирует. При аускультации кишечные шумы слабые или отсутствуют.Язык сухой, обложен налетом. Многократная рвота без облегчения. Повышение Т 38-39. Задержка стула, газов. Живот втянут, не участвует в дыхании. + симптом Щеткина. Токсическая фаза - клиническую картину токсической фазы перитонита составляет клиника острой динамической (паралитической) кишечной непроходимости, которая по существу и развивается на данном этапе болезни вследствие интоксикации. Ведущими симптомами являются: - боли ноющего характера по всему животу, без четкой локализации; - тошнота, рвота кишечным содержимым; - резко вздутый живот с отсустствием в нем перистальтики; - задержка стула, газов; - напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу; - признаки обезвоживания, электролитных нарушений и интоксикации: черты лица заострены, язык сухой, как щетка, обложен коричневым налетом, дыхание учащено (одышка), артериальное давление не стабильное, частый пульс, более 100-120 ударов слабого наполнения и напряжения, Т 39-40, олигурия. Терминальная фаза - фаза умирания пациента. Лицо « Гиппократа»- черты лица заострены, глаза впавшие, страдальческий вид. Эйфория, бред. Цепочка событий здесь короткая: сепсис - ДВС-синдром - полиорганная недостаточность, непосредственная причина смерти - острая почечная недостаточность - легочно-сердечная недостаточность - смерть Для реактивной фазы перитонита характерны Аппендикулярные симптомы: Раздольского - боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки; Ровзинга - собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области, Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Считается больше признаком спаечного процесса в области купола слепой кишки (хронический аппендицит), Воскресенского - (симптом «рубашки») врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Для сравнения такое же движение повторяется слева. Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку, Образцова - болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги. Считается, что увеличившиеся при сокращении mm.psoas, поджимают воспаленный отросток, расположенный ретроцекально, вызывая тем самым усиление болей при пальпации Симптомы холецистита Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения); Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. Считается, что на высоте вдоха возникает боль в точке желчного пузыря из-за выступания его за край реберной дуги вследствие сокращения диафрагмы при вдохе и опущения печени вниз, Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья, в точке желчного пузыря (точка Кера, механизм - см.симптом Кера). Возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина). Симптомы панкреатита Воскресенского - ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу. Причина симптома Воскресенского: инфильтрация забрюшинного пространства в этой области вследствие панкреатита, Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (точка поджелудочной железы). Общие симптомы запущенного перитонита (токсическая фаза) - симптом Щеткина-Блюмберга - базовый симптома раздражения брюшины: резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Является признаком воспалительного процесса брюшины: перитонит, перитонизм и пр. - болезненность при пальпации живота без определенной локализации. Максимум болезненности будет определяться над очагом (местом) воспаления брюшины, при разлитом перитоните - по всей брюшной стенке. - напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации с локализацией аналогично болезненности; - нарастающее вздутие живота из-за отсутствия перистальтики, задержка стула и газов по той же причине; - нарастающие симптомы интоксикации и водно-электролитных нарушений: сухость и обложенность языка, частый пульс, тенденция к падению артериального давления, высокая температура тела, признаки легочно-сердечной недостаточности В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией, постоянно растет СОЭ до высоких цифр. При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов. Диагностика перитонита В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, общий анализ крови (высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, высокая СОЭ, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований. Неотложная помощь Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами (папаверин, баралгин), необходимо сразу же обратиться к врачу, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента. Такому больному запрещается есть, пить, принимать аналгетики. Лечение Тяжесть и быстрое прогрессирование болезни требуют скорейшей постановки диагноза, госпитализации и начала лечения в первые 12 часов от начала заболевания. Лечение перитонита КОМПЛЕКСНОЕ: интенсивная предоперационная подготовка и операция. Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Выполняется срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ликвидация очага перитонита, санация и дренирование брюшной полость. Как правило, в такой ситуации кроме хирургического вмешательства требуется массивная антибиотикотерапия, интенсивная инфузионная терапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Методы обследования: 1. в/в урография 2. цистография. 3. ретрогшрадная пилография. 4. хромоцистоскопия. 5. цистоскопия, уретроскопия. 6.рентген (обзорный снимок) 7. УЗИ. 8. Сканирование. 9. аортография. 10.функциональные пробы. 11. ОАМ. 12. КТ, МРТ Почки: парный орган забрюшинного пространства, расположены по обе стороны от позвоночника на уровне XII грудного II поясничного позвонков, правая почка несколько ниже; имеется фиброзная и жировая капсула. В состав почечной ножки входят: почечная артерия, вена, мочеточник; между элементами ножки находится рыхлая жировая клетчатка, лимфоузлы, нервное сплетение. Функция почки: орган гомеостаза; участвуют в регуляции кровяного давления, а также в процессе кроветворения. Мочеточник - длинный, узкий трубчатый орган, соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, располагается забрюшинно по обе стороны от позвоночника; длина 25-30см, диаметр 4-5мм. Мочевой пузырь - полый орган, служит резервуаром для мочи; расположен в малом тазу, верхушка покрыта париетальной брюшиной и при наполнении вдаётся в брюшную полость; имеет внутренний и наружный сфинктер; ёмкость мочевого пузыря у мужчин - 300-400мл, у женщин - 400-500мл. Мочеиспускательный канал- трубка, по которой моча выводится наружу; длина у мужчин - 18см; у женщин - 3-5см. Все отделы мочевыводящих путей функционируют во взаимосвязи. Методы обследования урологических больных. Общеклинические методы: опрос, осмотр, пальпация, перкуссия. Лабораторные методы исследования: анализы крови и мочи, клиренс тесты. Рентгенологические методы обследования: обзорная рентгенография; обследование с рентгеноконтрастным веществом, компьютерная томография. Радиоизотопный метод: радиоизотопная ренография, сканирование, сцинтиграфия. Ультразвуковое исследование. Инструментальные методы обследования: катетеризация, бужирование. Эндоскопические методы: уретроскопия, цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников. Пункционная биопсия мочеполовых органов. Симптомы урологических заболеваний. Расстройство мочеиспускания - дизурия; Учащение мочеиспускания – поллакиурия; Затруднённое мочеиспускание – странгурия; Задержка мочеиспускания – ишурия; Недержание мочи – энурез; Увеличенное количество мочи – полиурия; Уменьшенное количество мочи – олигурия; Отсутствие мочи – анурия; Ночное выделение мочи – никтурия; Гной в моче – пиурия; Кровь в моче – гематурия. Разрыв мочевого пузыря Причины: 1. Прямой удар. 2. Травма костей таза. Различают: внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, в результате чего развивается перитонит; внебрюшинный разрыв приводит к развитию флегмоны, промежности лобковой области и бедер. Классификация повреждений мочевого пузыря. 1.Открытые и закрытые повреждения. 2.Внутрибрюшинные и внебрюшинные. 3.Изолированные и сочетанные. Предрасполагающим фактором при закрытых повреждениях является переполнение мочой и тогда в результате ушиба, давления на брюшную стенку возникает внутрибрюшинаный разрыв. Внебрюшинный часто возникает при переломах костей таза (результат натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей). При внебрюшинных разрывах возникает значительное кровотечение в клетчатку таза, возникает мочевая инфильтрация клетчатки таза, бёдер, ягодиц, мошонки с развитием флегмон в дальнейшем. При внутрибрюшинных возникает перитонит. При открытых повреждениях рана быстро инфицируется, возникает мочевая инфильтрация, распространяющаяся на окружающие ткани. Клинические проявления. Может развиться шок, признаки о. малокровия. Пострадавшие жалуются на боль над лобком, нарушение мочеиспускания, непрерывные бесплодные позывы к мочеиспусканию, выделение крови вместо мочи, или небольшое количество мочи, окрашенное кровью. При внутрибрюшинных разрывах появляются симптомы раздражения брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости. При внебрюшинных отмечается припухлость и болезненность в надлобковой области, в паховых областях. В случае позднего обращения при внебрюшинном разрыве на передней брюшной стенке в области симфиза появляется краснота и отёчность вследствие воспалительного процесса. При внутрибрюшинном разрыве позывы к мочеиспусканию могут длительно отсутствовать или быть неинтенсивными. Больной вынужден находиться в сидячем или полусидячем положении, т.к. в горизонтальном - резкое усиление болей. Дополнительные обследования: ректальное, вагинальное, катетеризация, цистоскопия, цистография (отмечается затёк контрастного вещества). Неотложная помощь. Противошоковые мероприятия. При открытом повреждении - асептическая повязка. Введение постоянного катетера. Транспортировка в горизонтальном положении в урологическое отделение. Лечение: оперативное; проводится ушивание мочевого пузыря и наложение эпицистостомы. Разрыв уретры Чаще бывает у мужчин в простатической части уретры Причины: 1. прямой удар 2. травма костей таза в простатической части. Клиника: боль внизу живота или промежности при попытке опорожнения мочевого пузыря появляется жгучая резкая боль, что заставляет пациента прекратить мочеиспускание, Также из уретры выделяется небольшое количество кровяной мочи. Пальпаторно определяется переполнение мочевого пузыря, тахикардия и давление – показатели непостоянные. Лечение оперативное. Паранефрит – гнойные воспаления околопочечной клетчатки, возникает в результате проникновения инфекции, лимфы, контактным путём, гематогенным, лимфогенным. Заболевание встречается редко, трудно для диагностики вначале заболевания. Клиника: острое начало, t 38-40, озноб, боли в пояснице, сухой язык, тахикардия, общая слабость. Имеется припухлость в поясничной области, напряжение мышц, резкая боль при пальпации, на стороне поражения конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, симптом Пастернацкого +, ↓ напряжение мышц в поясничной области, но при этом функция почек не нарушена. Лечение: консерват. в начальн. стадиях - тепло, а/б, сульфаниламиды; оперативное – широкое вскрытие и дрениров. околопочечной клетчатки. Мочекаменная болезнь. Приступ почечной колики. МКБ – причины изучены недостаточно. Клиника не выражена, чаще заболевание проявляется приступом почечной колики. Причины образования камней: - Концентр. мочи, нарушение обмена веществ, - нарушение функции паращитовидных желёз, инфекция, - нарушение уродинамики, моча плохо оттекает. - жаркий климат По составу солей: ураты – мочев. кислоты; оксолаты – щавелев. кислоты; фосфаты – фосфаты Ca; карбонаты – карбонаты Ca. Среди полного здоровья или небольшой нагрузки может начаться движение камня, появляется резкая боль в животе или поясничной области, не уменьшается при любой смене положения тела, отмечаются дизурические явления (частые позывы к мочеиспусканию), моча выделяется в виде нескольких капель, может быть красного цвета. На высоте приступа отмечается рефлекторная рвота, температура нормальная, боль иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область, половые органы бедро и в области ануса, реже в живот. Если камень самостоятельно отходит или проваливается в мочевой пузырь приступ может самостоятельно прекратиться. Отмечается рефлекторная задержка стула и газов, «+» сим. Пастернацкого. ПМП (если пациент знает о своем диагнозе): 1. тепло на поясницу 2. спазмолитики 3. обезболивающие Лечение: консервативное (повышенный диурез за счет обильного питья) и заставляют больного ходить по этажам, и оперативное. Форма и размеры зависят от места их образования. МКБ проявляется приступом. Почечные колики, сильные боли, гематурия, выделения с мочой конкрементов, боли возникают внезапно, иногда ночью или после физич. нагрузки, локализуются в поясничной области иррадиируют по ходу мочеточн. в паховой области и половых органах. Больные беспокойны, мечутся от болей. Изчезают боли внезапно, после прохождения камня по мочеточнику в пузырь. Фиксиров. камни вызывают тупые боли, усиливаются при давлении. Рефлекторно задерж. Газов, стула. Длительность приступа от 2 мин до нескольких дней. Симптом Пастернацкого +, гематурия. Д-з: на основе жалоб и обследования больного. Дифф. д-з + хромоцистоскопия (резко снижено или отсутствует выделение индигопарлина). Здоровая почка выделяет струёй краситель. Лечение: конс. устранение спазма мочеточн и боли, промедол, атропин, новок. блок, тёплая ванна, обильное питьё, почечн. травы, а/б; оперативно – обтурац. камни. Гидронефроз (водяная почка) – в результате нарушения оттока мочи возникает перерастяжение лоханок с последующей атрофией поренхим. почек - почка представляет мешок наполненный мочой. Причина – обтурац. камнем рубцовые сужения мочеточника, опухоли мочевого пузыря: 1. МКБ. 2. Врожденная патология. Клиника: проявляется невыраженными болями в поясничной области или животе, иногда случайно в анализе мочи, чаще после простудных заболеваний. Лечение зависит от причины, но по большей части оперативное. Аденома простаты – разрастание соединит или железистой ткани в пределах капсулы предстательной железы, что приводит к нарушению мочеиспускания, задержки мочи, нарушению функций почек. Клиника: в начале частые ночные позывы к мочеиспусканию, но моча выделяется с трудом, тонкой струёй, иногда каплями, моча выводится полностью в 2-3 приёма, появляются позывы мочеиспускания ночью. Иногда может наблюдаться острая задержка мочи, в дальнейшем нарастает кол-во ост. мочи и нарушается функция мочевого пузыря. Моча выделяется по каплям при переполненном пузыре больной этого не ощущает. Переполненный пузырь виден на глаз. Диагноз ставят на основе пальцев. исследования прямой кишки и пальпации увеличенной железы . Лечение: при острой задержке мочи – катетер. аденомэктомия, у ослаблен. и старых – надлобковый свищ (эпицистостома) Водянка оболочек яичка – это скопление жидкости между оболочками (их 7 штук) яичка. Различают: - сообщающую водянку с брюшной полостью - не сообщающаяся водянка жидкость накапливается между оболочек Клиника: мошонка на стороне водянки ↑ в размере безболезненная, пальпируется – опухоль мягкой консистенции, безболезненная, не представляет трудностей в диагностики. Для подтверждения диагноза – УЗИ. Опасно – атрофия яичника. Лечение оперативное. Фимоз – сужение крайней плоти, после чего становится невозможным обнажение головки полового члена. Парафимоз – ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти. Повреждения почек. Классификация. 1. Открытые повреждения: огнестрельные и неогнестрельные; проникающие и непроникающие. 2. Закрытые повреждения: -ушиб почки; -подкапсульный разрыв; -разрыв капсулы и паренхимы без повреждения чашечек и лоханки; -разрыв, проникающий в чашечки и лоханку; -разможжение почки; -полный отрыв почки от сосудистой ножки. Закрытые повреждения возникают вследствие удара сзади, падения с высоты, избиения. Открытые повреждения возникают вследствие ранения колющим или режущим предметом, или вследствие огнестрельного ранения. Симптомы повреждения почек. Возможен шок; симптомы острого малокровия. Жалобы на боль в поясничной области может быть в животе. При осмотре определяется припухлость в поясничной области с соответствующей стороны; важнейшим признаком является гематурия, которая может отсутствовать только при отрыве почки от сосудистой ножки или при закупорке мочеточника сгустком крови. В поясничной области отмечается напряжение мышц и болезненность при пальпации.Положит.симптом Пастернацкого. При ушибе почки может отмечаться анурия. Живот мягкий, слабо болезненный, при значительной гематоме- симптомы раздражения брюшины. При открытых повреждениях возможно выделение мочи из раны. Дополнительные обследования: обзорная и экскреторная урография, ретроградная пиелография, почечная ангиография, сканирование, сцинтиграфия, компьютерная томография. Неотложная помощь: -противошоковые мероприятия; -транспортировка в горизонтальном положении; -местно холод; -введение гемостатиков; -при открытых повреждениях - асептическая повязка. Лечение: Консервативное: -строгий постельный режим до 3-х недель; -введение постоянного катетера для контроля за количеством и цветом мочи; -введение гемостатиков; -инфузионная терапия; -антибиотики; -диета. Оперативное лечение проводится при обширных повреждениях: ушивание почки, резекция, нефрэктомия. В послеоперационном периоде лечение как при консервативной терапии. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного периода у урологических пациентов. Предоперационная подготовка урологических больных: -соблюдаются общие для всей хирургии принципы подготовки больных; -если были явления обезвоживания и потери электролитов, проводится инфузионная терапия; -при снижении функции почек устанавливается диета с ограничением белков, соли; -при нарушении функции мочевого пузыря- введение постоянного катетера или регулярная катетеризация мочевого пузыря; -может применяться гемодиализ; -если имеются признаки мочевой инфекции, то назначаются антибиотики. |