Сборник лекций по пм 02, мдк 02. 01, Раздел Хирургия Для студентов 2,3 курса
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Раздел медицины, изучающий патологию прямой кишки – проктология (proctos- прямая кишка). Методы обследования прямой кишки. Осмотр заднепроходного отверстия проводится в колено - локтевом положении или на левом боку с раздвиганием складок. Проводится пальцевое обследование: оценивается тонус сфинктера, ощупываются все отделы прямой кишки, предстательная железа у мужчин и матка у женщин. Эндоскопическое - ректороманоскопия, можно оценить состояние слизистой, обнаружить патологические образования, получить материал для биопсии. Рентгенологическое обследование с контрастным веществом (сульфатом бария), которое вводится в клизме. Факторами, способствующими развитию рака прямой кишки являются: хронические сигмоидиты, проктиты, полипоз, повторная травма. Распространение опухоли: -лимфогенные метастазы в верхнепрямокишечные и парааортальные лимфоузлы, в лимфоузлы Клетчатки малого таза, в паховые лимфоузлы; -гематогенные метастазы: в печень, лёгкие, надпочечники, кости, почки, селезёнку; -прорастание опухоли: в мочевой пузырь, мочеточник, влагалище, матку. Клинические проявления. Развитие происходит постепенно; у части пациентов начало бессимптомное. Нередко в анамнезе у больных отмечается склонность к запорам, или может быть чередование поносов и запоров; могут быть жалобы на выделения из прямой кишки слизи, гноя, может быть кровотечение, обычно незначительное; у некоторых ощущение инородного тела в прямой кишке; при высокой локализации развиваются симптомы обтурационной непроходимости, при опухолях низкой локализации могут появиться боли, ложные позывы на низ. Каждый пациент, обращающийся с патологическими выделениями или функциональными нарушениями прямой кишки, должен быть обследован инструментально: ректороманоскопией при необходимости с биопсией и рентгенологически. Лечение рака прямой кишки. Лечение проводится оперативное. При локализации опухоли в ректосигмоидном отделе - лапаротомия резекция участка кишки с опухолью и наложение анастомоза «конец в конец». При локализации опухоли на уровне 8-10см над анусом - брюшно-анальная резекция с протягиванием сигмы и сохранением ануса. При локализации в аноперинеальной зоне - ампутация прямой кишки со сфинктером, центральный конец выводится на брюшную стенку в виде одностволки. При опухолях ампулы прямой кишки - операция Гартмана (дистальный конец зашивается в виде слепого мешка, центральный выводится на переднюю брюшную стенку). Геморрой. Геморрой - варикозное расширение вен дистального отдела прямой кишки Развивается при врождённой недостаточности венозных клапанов. Предрасполагающими факторами являются: запоры, поносы, затруднения при мочеиспускании, эндокринные, половые расстройства, вульвовагиниты, у людей сидячего труда. По анатомическим признакам различают: наружные узлы (расположенные в месте перехода слизистой ануса в кожу и внутренние (расположенные над уровнем сфинктера). Клинические проявления. Чаще развивается у мужчин. Жалобы на боли при дефекации или после неё; иногда зуд в области ануса, алая кровь в конце дефекации или после, не смешанная с калом. При обследовании наружные узлы легко обнаруживаются при натуживании, для выявления внутренних проводится пальцевое обследование и ректоскопия. Осложнения геморроя: тромбоз геморроидальных узлов; тромбофлебит; кровотечение. При тромбофлебите геморроидальные узлы уплотнены, болезненны, увеличиваются, резкие боли, повышение температуры. Кровотечение может быть от нескольких капель до тяжёлой анемии Принципы лечения. Неосложнённые формы - консервативно: -отрегулировать стул; -занятия ЛФК; -ректальные свечи; -восходящий душ; -эскузан (асклезан) -гирудотерапия. При частых обострениях, появлении осложнений - операция с удалением узлов. Лечение тромбированного геморроя: госпитализация; постельный режим; вводятся антикоагулянты, применяется гирудотерапия; обкалывание новокаином, обработка гепариновой мазью; в период рассасывания- сидячие ванночки. Трещины ануса. Могут быть самостоятельным заболеванием или сопутствовать геморрою; часто сочетаются с заболеваниями дистального отдела слизистой прямой кишки. Факторы, способствующие развитию трещин: запоры, поносы, мацерация кожи, мочеполовая инфекция, механическая травма, острицы. Клинические проявления. Отмечаются мучительные, жгучие боли во время и после дефекации, иногда по нескольку часов, нередко бывают обильные кровотечения; характерно изменение формы кала - «ленточный кал» (вследствие спазма сфинктера ануса). При раздвигании складок слизистой ануса определяется щелевидный дефект, при длительном существовании трещин их края становятся омозолелыми; при пальцевом обследовании отмечается резкий спазм сфинктера. Лечение трещин ануса: -диета, с целью регулирования стула; -ректальные свечи; -восходящий душ; -сидячие ванны; -лечение энтеробиоза. Оперативное лечение проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии; заключается в иссечении трещин. Выпадение прямой кишки. Причины выпадения: ослабление мышечного тонуса дна малого таза; может отмечаться при сильном исхудании, ослаблении тонуса тканей в старческом возрасте, у детей младшего возраста, страдающих рахитом, гипотрофией, анемией. Жалобы на выпадение слизистой, нередко слизистые и кровянистые выделения. Осмотр лучше проводить во время или сразу после дефекации. Лечение: у взрослых – оперативное (укрепление сфинктера, фиксация прямой кишки); у детей - режим, ЛФК, общеукрепляющее; при отсутствии эффекта- операция. Парапроктит. Парапроктит - воспаление околопрямокишечной жировой клетчатки; возникает в результате внедрения инфекции через дефекты в слизистой оболочке анального отверстия (при трещинах, геморрое); в рыхлой жировой клетчатке возникают инфильтративные изменения, которые заканчиваются абсцедированием. По локализации различают: -поверхностные -между сфинктером и нижней поверхностью мышцы, поднимающей прямую кишку; -верхние: между мышцей поднимающей анус и тазовой брюшиной. Клинические проявления парапроктита. Чаще страдают мужчины. Жалобы на резкие постоянные боли, усиливающиеся при дефекации; повышение температуры тела. При осмотре можно увидеть болезненную припухлость в области ануса, м.б. флюктуация. Если парапроктит располагается высоко то, могут быть боли в нижних отделах живота, ложные позывы к дефекации и мочеиспусканию, а область ануса - без изменений; уточнить диагноз можно только при ректороманоскопии. Лечение парапроктита. В первые 1-2 дня можно попробовать консервативное лечение: постельный режим, диета с исключением острых и раздражающих веществ, не допускать задержек стула; применять сидячие тёплые ванночки, лекарственные клизмы с антибиотиками; антибиотики в/м. При появлении признаков абсцедирования - экстренная госпитализация. В стационаре проводится оперативное лечении с целью вскрытия гнойника и его дренирования. Повреждения прямой кишки. Встречается при падении на острые предметы, при грубых манипуляциях в прямой кишке. Различают: вне - и внутрибрюшинные ранения. При внебрюшинных ранениях инфицируется тазовая клетчатка и в ней возникают тазовые флегмоны. При внутрибрюшинных ранениях инфицируется брюшная полость и развивается перитонит. Клиническая картина. Заподозрить повреждение прямой кишки можно по локализации раны. Отмечаются боли в области прямой кишки, через раневой канал могут отходить газы, кал; затем появляются признаки воспаления в области тазовой клетчатки, если ранение внебрюшинное; если рана сообщается с брюшной полостью, то появляются признаки раздражения брюшины и в дальнейшем - перитонит. Принципы лечения. Лечение оперативное; проводится ушивание раны; при внутрибрюшинном-лапаротомия, выведение на переднюю брюшную стенку противоестественного заднего прохода и в дальнейшем проводится лечение перитонита; при внебрюшинном ранении проводится дренирование тазовой клетчатки и также наложение противоестественного заднего прохода, который существует до стихания воспалительных изменений. |