Сборник лекций по пм 02, мдк 02. 01, Раздел Хирургия Для студентов 2,3 курса
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
ТЕМА: ТРАВМА ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА. (по учебнику) Повреждения позвоночника. Повреждения позвоночника возникают в результате непосредственного удара, при падении в положении сидя, при падении на голову с высоты, удара головой об дно, при чрезмерном сгибании или разгибании позвоночника. Классификация травмы позвоночника: -одиночная и множественная; -осложнённая и неосложнённая (без повреждения спинного мозга); -по локализации: переломы остистых отростков, переломы поперечных отростков, переломы тел позвонков, переломы дужек позвонков, вывих позвонков, растяжения и разрывы связок, повреждения дисков. Переломы тел позвонков. Происходит сплющивание тел от незначительного сдавления до клиновидной деформации, которая нарушает ось позвоночника. Симптомы: -симптом нарушения (задержки) дыхания; -резкая болезненность в области соответствующего остистого отростка; -деформация в виде горба или выстояния остистого отростка, а ниже - западение; -напряжение мышц спины; -нарушение движения в этом отделе позвоночника; -скованность движений; - боль при нагрузке по оси. При переломе шейных позвонков голова в вынужденном положении, мышцы спастически сокращены и напряжены, невозможны повороты, разгибание шеи. Неотложная помощь: -противошоковые мероприятия; -укладка на живот с подложенными под плечи и голову подушками или на спину на ровные носилки; -при переломе в шейном отделе одеть воротник Шанца, транспортировать на носилках. Лечение и уход: -при повреждении шейных позвонков накладывают петлю Глиссона, головной конец кровати приподнят на 50см над полом, вытяжение от 15-30 дней, затем полукорсет с «ошейником». При травме нижнегрудного и поясничного отделов укладывают на кровать со щитом и реклинация, через 2недели надевают гипсовый корсет на 3 месяца + ЛФК; трудоспособность через 4-6мес.; через год можно заниматься физическим трудом и спортом. При значительном повреждении возможно оперативное лечение. Переломы остистых отростков позвоночника. Встречаются в шейном, грудном, поясничном отделах. Жалобы на боль в месте повреждения; отмечается припухлость, гематома, болезненность, крепитация. При локализации в области шеи: боль при поворотах головы и наклонах вперёд. Принципы лечения: на ровной кровати 10-14дней; если шейный отдел ватно-марлевый воротник на 3-4 недели. Физическая работа через 2-2,5мес. Переломы поперечных отростков. В окружающих тканях отмечается гематома, больные стараются сохранить прямое положение спины, попытка сгибания вызывает боль; при пальпации резкая болезненность по краям остистых отростков. Лечение: укладка на кровать со щитом; трудоспособность через 3-6 недель Повреждения костей таза Возникают при сдавлении его во фронтальной или сагиттальной плоскостях; при обвалах, при падении с высоты, автотравмах. Классификация: -открытые и закрытые; -с повреждением и без повреждения тазовых органов; -с нарушением целости тазового кольца и без нарушения. Симптомы: -возможен шок, кровопотеря до 3л крови; -жалобы на боль в месте повреждения; -деформация таза; -гематомы; -симптом «прилипшей пятки» - при переломе горизонтальной ветви лонной кости; -положение «лягушки» - симптом Волковича при переломе обеих лобковых и седалищных костей; -ноги согнуты в коленях и приведены - при разрыве лонного сочленения; -осторожное сдавливание таза с обеих сторон и в передне-заднем направлении - боль в месте перелома; -пальпация отдельных доступных костей (подвздошной, седалищного бугра); -не может сидеть при переломе копчика; -при вертикальных переломах таза степень смещения определяется измерением расстояния от передней верхней ости подвздошной кости до наружной лодыжки; -дополнительно проводится ректальное и вагинальное обследование. Неотложная помощь: -пртивошоковые мероприятия; -транспортировка на щите, колени слегка согнуты, под колени положить валик; В стационаре укладка на ровную поверхность, валик под колени, если не нарушена целость тазового кольца-2-4 недели; при разрывах лонного сочленения и при переломах с расхождением тазового кольца - гамачок и пояс Гильфердинга; ЛФК с первых дней, ходить можно через 3 месяца; При переломе вертлужной впадины - скелетное вытяжение 6 недель, ходить через 3 месяца; При переломе крестца - постельный режим 5 недель на щите; При переломе копчика ходить через 2 недели, сидеть через 3 месяца; При переломе копчика со смещением: вправление через прямую кишку. Оперативное лечение при центральном вывихе бедра, при разрыве лонного сочленения и крестцового, при переломе копчика с большим смещением. ТЕМА: СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ. Различают: аэробную инфекцию- развивается. в кислородной среде. анаэробную инфекцию- развивается в без кислородной среде. Классификация хирургической инфекции. По клиническому течению: Острая хирургическая инфекция: гнойная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва) Хроническая хирургическая инфекция: неспецифическая, специфическая (туберкулёз, сифилис, актиномикоз и др.) По этиологии: стафилококковая, синегнойная, колибациллярная инфекция и др.) В зависимости от особенностей жизнедеятельности микроорганизмов Аэробные Анаэробные По локализации: мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц); костей и суставов; головного мозга и его оболочек; органов грудной полости; органов брюшной полости; отдельных органов и тканей (кисти, молочной железы и др.). Стадии гнойно-воспалительного процесса. Iст.- инфильтрации (образуется плотное болезненное уплотнение). IIст.- абсцедирования (формируется гнойник и появляется характерный симптом - флюктуации). IIIст.- секвестрации (отторжение гноя и некротических тканей). IVст.- репарации (заживление гнойной раны). Медицинская тактика в зависимости от стадии: на Icт. - холод, покой, обработка антисептиками; на IIст. - разрез с целью опорожнения гнойника; на IIIcт. - дренирование раны; на IVст. - мероприятия, способствующие заживлению. Местные изменения: зависят от расположения гнойника: отёк, гиперемия (плотное образование), покраснение, tº ↑ местно, боль, нарушение функций. Общие изменения: повышение tº тела, слабость, головная боль, озноб, учащенный пульс, боль в суставах, анемия, СОЭ ↑, заторможен. одышка, тахикардия, увеличение селезёнки, печени, желтушность, склер, тошнота, рвота. Принципы лечения больных с гнойно-хирургической инфекцией: функциональный покой. своевременное вскрытие гнойника. вскрытый гнойник должен быть дренирован. промывание раны в первые дни + гипертонич. растворы при образовании грануляции. целенаправленное применение а/б. УФО крови, ферменты инфузионная дезинтоксикационная терапия. (гемодез) повышение иммунитета (Vit, железо) ферменты (пепсин, химопепсин) В стадии инфильтрации: при остром процессе – влажно-высыхающие повязки с антисептиком (20% димексид, 10% NaCl, 25% Mg O4), при уменьшении гиперемии и отёка – сухие, влажно-согревающие повязки (спиртовой раствор, 10% камфорного масла, 0,5% спиртовым хлоргексидином). В стадии абсцедирования: вскрытие АЭРОБН. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ Относительные заболевания, вызываемые внедрением в организм гноеродных микробов, сопровождается гнойно-воспалительным или некротическим процессом в органах и тканях, потенциально требующим хирургического лечения. Местные гнойные заболевания: 1. Фурункул – это острое гнойно-некротическое воспаление волосяной луковицы и окружающих тканей. Фурункул вызывается стафилококком, представляет собой багрового цвета болезненный конусовидный узелок с инфильтрацией тканей вокруг, через 1-2 дня, на верхушке появляется участок гнойного некроза, некротизированый волосяной фолликул может самостоятельно отторгаться и образуется кратерообразная рана, заживающая в течение недели – 10 дней. Если процесс уходит в глубинку образуется абсцедирующий фурункул. Появляется несколько фурункулов одновременно или последовательно – фурункулёз. Лечение: консервативное- влажно-высыхающие повязки, спирт, сухое тепло, УВЧ, физиопроцедуры, с а/б-новокаин. блокада,, оперативное- хирургическое вскрытие . Осторожно – согревающие компрессы. Ихтиол – нет. Салициловая кислота- кератолитическое действие. 2. Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желёз, распространяется на всю поверхность кожи и подлежащие ткани. Заболевание начинается с припухлости кожи, плотный багровый. На 2-3 сутки на верхушке инфильтрата отслаивается эпидермис, под ним мелкие гнойнички «симптом сита ил сот». Некротические стержни постепенно в течение 3-5 суток объединяются в единый гнойно-некротический конгламерант, который отторгается. При вскрытии образуется большая рана, которая постепенно гранулируется, в 3 - 4 недели рубцуется. Выражены симптомы интоксикации. Сахарный диабет представляет угрозу жизни. Лечение: консервативное и оперативное, амбулаторно, новокаиновый блок, ферменты, оперативно – крестообразный разрез. 3. Гидраденит – Гнойное воспаление апокриновых потовых желёз. Процесс локализуется в основном в подмышечной впадине, реже — в паховых складках, перианально. Развитию гидраденита способствуют повышенная потливость, переохлаждения, нарушение личной гигиены, дерматиты. Появляется плотное болезненное шаровидное образование красного цвета, багрового 1-3 см., абсцесс увеличивается, кожа истончается, носит затяжной характер и склонно к рецидиву, из одного или нескольких отверстий при абсцедировании выделяется гной. Лечение: местное – УФО, УВЧ, пов. левомиколем, вскрытие, обтирание спиртовым раствором. Не смазывать J + пот. острый дерматит. 4. Рожа – острое серозно-гнойное воспаление собственно кожи, иногда слизистых оболочек, вызываемое стрептококком. Путь передачи – контактный, вторично – гематогенный или лимфогенный 4 формы: - эритемотозная - буллезная - флегмонозная - гангренозная Клиника – заболевание начинается с продромальных явлений: внезапно t 38-40, интоксикация, резко отграниченное покраснение кожи в виде «языков пламени» с отёчными краями, уплотнение, болезненность. Лимфоузлы увеличены, лимфангит. Буллезная форма - пузырьки различного размера заполненные серозно-гнойным экссудатом. Некротическая - появляются участки некроза (омертвения). Флегмонозная – стрептококк + гноеродные микробы. Рожа рецидивирует, вызывая облитерацию (закупорку) лимфатических сосудов, вызывает лимфостаз (слоновость конечности), тромбофлебит, пневмония, гломерулонефрит, сепсис. Лечение – в стационаре, постельный режим. Обработка кожи асептическими растворами, спирт + присыпка. Влажно-высыхающие и мазевые повязки противопоказаны. А/б, сульфаниламиды УФО, дезинтоксикация, десенсибилизирующие, укрепление сосудистой стенки. 5.Эризипилоид- инфекционное заболевание, передающееся человеку от животных и проявляющееся воспалительным поражением кожи и суставов. Возбудитель- палочка свиной рожи. 6.Флегмона- острое неограниченное разлитое воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.) Различают: Поверхностные флегмоны, глубокие, или флегмоны органов (червеобразного отростка, желчного пузыря). Специальное название по зоне локализации- паранефрит, парапроктит, параколит и т.д Клиника – местные и общие симптомы гнойного воспаления. Лечение течет прогностические неблагопр., что требует немедленной госпитализации и операции. 7. Абсцесс – отграниченная форма гнойного воспаления, для которой характерно образование полости, заполненной гноем. Причины – осложнения выше перечисленных заболеваний, инфицированные гематомы, введение концентрированных растворов п/к жировую клетчатку, нарушение асептики при выполнении инфекции. 5 симптомов: - покраснение - припухлость - повышенная t - болезненность - расстройство функции - симптом флюктуации При трудности диагностики (глубокое расположение) – диагностическая пункция. Абсцесс – абсолютное показание к операции. 8. Мастит - воспаление ткани молочной железы. Развивается чаще впервые 4 месяца лактации; наиболее часто с 7 по 21 день после родов. Способствует развитию мастита: - трещины сосков, - нарушение гигиенического режима; - застой молока. Различают маститы диффузный и ограниченный (субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный). Формы: серозная, инфильтративная, флегмонозная, абсцедирующая, гангренозная. Симптомы: развивается остро; вначале образуется участок уплотнения, интенсивные боли, повышение температуры, озноб, головная боль, покраснение кожи, расширение поверхностной венозной сети, увеличение лимфузлов, может появиться симптом флюктуации. Принцип лечения: в фазе инфильтрации - консервативное лечение, холод местно или компрессы, отсос молока, УВЧ, УФО, антибиотики. При абсцедировании: разрез, дренирование и дальнейшее лечение как при гнойных ранах. 9. Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Лечение первичного заболевания. Клиника – лимфоузел увеличивается в размере до величины фасоли. Болезненный при пальпации, но кожа над ним не изменится. Плохо поддается обратному развитию. Аденофлегмона – расплавление лимфоузла с образованием полости заполненной гноем. 10. Лимфангит – воспаление лимфатических сосудов, заболевание вторичное. Клиника – от первичного очага тянется полоска гиперемии без четких границ, болезненная, нагнаивается редко. Все симптомы исчезают после лечения первичного заболевания. 11. Флебит – воспаление стенки вены без образования в её просвете тромбов, боль на ходу вены, уплотнение, кожа не изменена, общее состояние не страдает. Лечение – гепариновая мазь, согревающий компресс +препараты уменьшающие свёртываемость крови. Неодекумарин, аспирин, а/б, фибринолизин, ферменты (противовоспалит.). 12. Тромбофлебит – воспаление с образованием тромба. Боли, гиперемия по ходу вен, отёк, затруднение движения, повышение t. Лечение – консервативное- антибиотики, противовоспалительная терапия (НПВП), гепарин, фибринолизин, сосудорасширяющие, блокада по Вишневскому, пиявки, УВЧ. Оперативное- катетером Фогарти извлекают тромб. 13. Остеомиелит – гнойные воспаления костного мозга. Причины – инфекции извне (травмы), с током крови (у новорожденных). Различают: гематогенный, травматический, контактный. Клиника – начало внезапное с t 39-40, боли в пораженной конечности, бред, учащённое дыхание, тахикардия 100-120, боли распирающие, лишающие сна, боли усилия при движении, рефлекторное сокращение мышц – вынужденное положение. Отёк мягких тканей, местно повышение t, появление отёка конечности свидетельствует о формировании под- надкостничного абсцесса. В центре гиперемированного участка появляется симптом флюктуации, что указывает на прорыв гноя в окружение мягкие ткани. После прорыва гноя или вскрытия боли уменьшаются, состояние улучшается. На рентгенограмме изменения появляются на 7-10 день. Лечение – станционное оперативное вскрытие поднадкостничных абсцессов или трепанация костей, позволяет опорожнить гнойник. Общее лечение – по принципам лечения острого гнойного заболевания. 14. Травматич. остеомиелит –это инфекционный воспалительный процесс в кости, осложняющий открытые переломы, развивается при попадании микрофлоры в костную ткань из экзогенных источников инфекции. Под этим названием объединяют гнойно-воспалительные заболевания костей, возникающие как осложнение после: ● огнестрельных переломов; ● открытых переломов; ● ортопедических операций; ● металлоостеосинтеза; ● радиационного облучения; ● переход гнойно-воспалительного процесса с мягких тканей на надкостницу, кортикальный слой кости. Особенностью этой формы остеомиелита является то, что гнойное воспаление распространяется на все отделы кости без образования изолированного первичного очага в костном мозге. Процесс затягивается на месяцы. Клиника – в остром периоде общие и местные симптомы, характерные для гнойной раны, каких-либо специфических признаков остеомиелита нет. 15.Панариций –это острое гнойно-воспалительное заболевание пальцев рук и ног, вызванное развитием бактериальной, чаще всего – стафилококковой, реже - стрептококковой или смешанной флоры в тканях пальца и сопровождающееся болью, нагноением, отеком и покраснением. Причины панариция: микротравмы и повреждения околоногтевой области (например, порезы, царапины, уколы, заусеницы или занозы). Такие дефекты становятся входными воротами инфекции, именно там происходит размножение микроорганизмов. При недостаточном гигиеническом уходе бактерии могу проникать вглубь тканей, вызывая гнойное воспаление. По анатомическому принципу различают: Кожный панариций – скопление гноя под отслоенным эпидермисом. Клиника – гной легко смещается при надавливанием, боли умеренные, общее состояние изменено мало. Лечение – оперативное вскрытие. Подкожный панариций – боль из-за сдавливания н/окон…. отёком воспален на ладоной поверхности пальца, нагноение, отёк, гиперемия незначительная. Лечение - консервативное, оперативно. Подногтевой панариций - под ногтевой пластиной скапливается гной, отёк. Лечение – оперативно. Паронихия – отёк, гиперемия ногтевого валика. Лечение: если гной – оперативный, без гноя – консервативный Глубокие формы: Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) – причины: первично при ранениях кисти, или осложнения острой формы. Клиника – палец согнут, утолщён, боль усиливается при движении, t тела повышенная, озноб, гной прорывантся из сухожильного влагалища, образуя флегмону кисти. Часто наступает омертвение сухожилия. Лечение – оперативно. Костный панариций – наступает омертвение участка кости с образованием секвестра (на рентгене на 8-10 день). Лечение – хирург. общ. леч. (сахарный диабет, иммунодифицит). Пандактилит - совмещает клинику костного и сухожильного панариция Анаэробная инфекция Столбняк. Газовая гангрена.(самостоятельное обучение) Общая гнойная инфекция- сепсис. Классификация: -по течению: острый, подострый, хронический, молниеносный; -по источнику инфекции: раневой, ожоговый, на почве гнойно-воспалительного заболевания; -в зависимости от локализации первичного очага: хирургический, акушерско-гинекологический, уросепсис, кожный, плевро-легочный, перитониальный, одонтогенный, отогеннный, риногенный, тонзиллогенный, пупочный . Формы сепсиса: -септицемия (без гнойных очагов) -септикопиемия (с гнойными очагами). Клиническая картина. Специфических симптомов нет. Особенно важны следующие симптомы: -прогрессирующее ухудшение общего состояния пациента; -постепенное нарастание нарушений функций: сердечно-сосудистой, кроветворной, пищеварительной, выделительной; -высокая температура, озноб, проливной пот; -истощение пациента. Особенности течения местного процесса при сепсисе. Для септической раны характерно: бледность, вялость, скудные грануляции, скудость отделяемого, тромбозы сосудов, лимфангоиты и лимфадениты Возможные осложнения при сепсисе: -кровотечение (аррозия крупных сосудов) -тромбоэмболии артерий; -септический эндокардит; -пневмонии; -пролежни; -острая почечная и печёночная недостаточность. Т.е. развивается ПОН и ДВС синдром. Септический шок. Может развиться при любом виде шока и в любом периоде течения. Предвестником шока является: изменение поведения больного, дезориентация, нарушение сознания, одышка; основной признак - прогрессирующая недостаточность кровообращения с потрясающим ознобом. В поздних стадиях - нарушение сознания вплоть до комы, бледность, акроцианоз, олигурия, гипертермия сменяется снижением температуры. Принципы лечения. -ликвидация гнойного очага; -антибиотики по чувствительности; -средства повышения иммунитета (препараты крови, антистафиллококковая плазма, гамма- глобуллин; -дезинтоксикационная терапия; -контрикал, трасилол; -витаминотерапия; -при септическом шоке: стероидные гормоны, сердечно-сосудистые; -форсированный диурез. Важнейшую роль играет уход: хорошие санитарно-гигиенические условия, покой, уход за полостью рта и кожей, правильное функционирование ЖКТ, полноценное питание (достаточное количество белка, витаминизированная пища). |