Сборник лекций по пм 02, мдк 02. 01, Раздел Хирургия Для студентов 2,3 курса
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
ТЕМА: ОТКРЫТЫЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. РАНЫ. 1. Раны. Классификация ран. Рана (vulnus) – механическое повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности их покровов либо слизистой оболочки. Именно нарушение целостности покровных тканей (кожи, слизистой) отличает раны от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Например, разрыв ткани легкого, возникший при тупой травме грудной клетки, считают разрывом, а в случае повреждения при ударе ножом – раной легкого, потому что имеется нарушение целостности кожных покровов. Следует различать понятие “рана” и “ранение”. В сущности рана – это конечный результат повреждения тканей. Под понятием ранение(vulneratio) понимают сам процесс повреждения, всю сложную и многогранную совокупность патологических изменений, которые неизбежно возникают при взаимодействии тканей и ранящего снаряда как в области повреждения, так и во всем организме. Однако в повседневной практике термины рана и ранение зачастую подменяют друг друга и часто используются как синонимы. Основные признаки раны Основными классическими признаками ран являются: - боль; - кровотечение; - зияние; - нарушение целостности тканей; - нарушение функций. Выраженность каждого признака обуславливается характером ранения, объемом поврежденных тканей, особенностями иннервации и кровоснабжения зоны раневого канала, возможностью ранения жизненно важных органов Элементами любой раны являются: - раневая полость (раневой канал); - стенки; - дно раны. Раневая полость (cavum vulnerale) — это пространство, ограниченное стенками и дном раны. Если глубина раневой полости значительно превосходит ее поперечные размеры, то ее называют раневым каналом (canalis vulneralis). Раны классифицируются 1. По характеру повреждения тканей: Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них Не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или Печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране, в области с большим массивом мышц, может быть повреждена крупная артерия, но и связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая г  ематома с последующим развитием ложной аневризмы.Колотые раны опасны тем, что из-за малого количества симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больноге раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие Пиши не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных тканей и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные раны. Р  убленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающее их сопротивляемость и регенеративные способности.Ушибленные и рваные раны (размозженные) являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко ромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции. Скальпированные раны касательные по отношению к поверхности тела раны, нанесенные острым режущим предметом. Если при этом лоскут остается на ножке - то такая рана называется лоскутной. Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства. Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др. О  гнестрельные раны - особые среди ран. Они отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицирования; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.). Различаю следующие элементы огнестрельной раны: - входное (меньше) и выходное (больше) отверстия; - зона раневого канала - зона непосредственного воздействия травмирующего снаряда; В зоне раневого канала выделяют: - зона ушиба - зона первичного травматического некроза; - зона молекулярного сотрясения - зона вторичного некроза; Особый подход и в лечении таких ран, причем, весьма разный в мирное время и в военное время, на этапах медицинской эвакуации. 2. По причине повреждения раны делят на: - операционные (преднамеренные); - случайные. 3. По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные и гнойные. 4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают: - проникающие раны - проникают в полости с повреждением оболочек этих полостей (мозговых оболочек в черепе, плевры - в груди, брюшины - в животе, синовиальной оболочки и сумки суставов). Они представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек, полостей и расположенных в них органов. - не проникающие, соответственно. 5. Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др. 2. Фазы раневого процесса, клинические проявления. Течение раневого процесса Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, крово- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операционные, попадает то или иное количество микробов. При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются (первичная склейка). Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань - рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия. Как заживает рана? Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на три фазы, определяемые на основании изучения морфологических, биохимических изменений, вида экссудата, состояния раны и выраженности клинической картины. Морфологически различают: Первая фаза (фаза гидратации) - наступает сразу после травмы и длится несколько суток (3-4). За это время развивается воспаление со всеми его классическими признаками, см.ниже. Вторая фаза (фаза дегидратации) - фаза соответствует периоду угасания воспаления и очищению раны, длится 2-3 недели Третяя фаза (фаза регенерации) - характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов. Фаза регенерации, в свою очередь, состоит из: - ЭТАП ГРАНУЛЯЦИИ, - в очистившейся ране начинает буйно расти грануляционная ткань (фото слева), заполняющая всю полость раны. - ЭТАП ЭПИТЕЛИЗАЦИИ, - нарастание эпителия идет по перифирии раны, постепенно суживая ее, уменьшая ее площадь (то же самое фото слева). Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы. Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов. 3. Общие и местные признаки нагноения ран. Виды заживления ран. Признаки нагноения ран соответствуют классическим признакам воспаления, как биологической реакции организма на чужеродный агент: - dolor (боль); - calor (температура); - tumor (опухоль, отек); - rubor (покраснение); - functio lesae (нарушение функции); Таким образом: Виды заживления ран: -заживление первичным натяжением - сращение краев раны без видимых рубцовых изменений; -заживление вторичным натяжением - заживление через нагноение; - заживление под струпом - под образовавшейся корочкой, которую не следует снимать преждевременно, дополнительно травмируя рану. Различают три основных этапа заживления ран: - рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний; - развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели; - образование рубца из грануляционной ткани. 4. ПМП при ранениях. Принципы лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса. Профилактика анаэробной инфекции. Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса. Общими задачами лечения ран являются: 1) умение предвидеть и предупредить опасности раны; 2) уменьшение количества и вирулентности инфекции; 3) удаление мертвых тканей; 4) усиление процессов регенерации. Любая рана характеризуется присутствием инфекции, а через 2-3 суток - наличием гноя, некрозом тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами. Клинические фазы течения раневого процесса: - воспаление; - регенерация: - эпителизация. Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения. Первичная хирургическая обработка ран (ПХО): проводится при поступлении пациента, как правило, под местной анестезией. Этапы ПХО: 1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка антисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану); 2. Ревизия раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, мелких отломков костей, рассечение раны при необходимости, для устранения карманов; 3. Окончательная остановка кровотечения; 3. Дренирование раны, по показаниям; 4. Первичный шов раны (по показаниям); ВОСПАЛЕНИЕ Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п. Лечение гнойных ран Задачи этапа лечения: * Дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения: Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора. Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия. Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану. *Энзимотерапия (ферментотерапия): Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. *Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. *Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. РЕГЕНЕРАЦИЯ Этап характеризуется полным очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко-розового цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить. Задачи этапа: противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования. б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ Этап наступает после заполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью . Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: а) искусственной кожей б) расщепленным перемещенным лоскутом в) шагающим стеблем по Филатову г) аутодермопластика полнослойным лоскутом д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории. Факторы, способствующие заживлению ран: - общее состояние организма; - состояние питания организма; - возраст; - гормональный фон; - развитие раневой инфекции; - состояние кислородного обеспечения; - обезвоживание; - иммунный статус. Этапы перевязки раны: 1. Снятие старой повязки; 2. Осмотр раны и окружающей области; 3. Туалет кожи, окружающей рану; 4. Туалет раны; 5. Манипуляции в ране и подготовка ее к наложению новой повязки; 6. Наложение новой повязки; 7. Фиксация повязки (см.раздел Десмургия) 5. Особенности лечения колотых и укушенных ран. Экстренная профилактика столбняка, профилактика бешенства. Особенностью колотой раны является маленькое входное отверстие и глубокий раневой канал. Что это значит? А значит это то, что инфекция, особенно анаэробная, сразу попадает в оптимальные условия для своего развития. Это опасно грозным осложнением раневого процесса - газовой гангреной. Особенность лечения - широкое рассечение раны и дренирование. Особенности укушенной раны: рана с рваными осадненными краями, глубокие проколы зубами и инфицирование тяжелой инфекцией, всегда находящейся во рту, травмирование мягких тканей челюстями. Все это обеспечивает почти 100% нагноение и различные осложнения раневого процесса (столбняк, бешенство). Особенности лечение: тщательная первичная хирургическая обработка ран, промывание вначале теплой водой с мылом, затем антисептиками и качественное дренирование. Раны не зашиваются! Обязательно - решение вопроса об экстренной иммунопрофилактика бешенства Профилактика анаэробной инфекции. Столбняк - смертельная болезнь, относится к классу анаэробных инфекций. Поэтому единственный способ борьбы - профилактика столбняка. Она начинается с детства в несколько приемов. Препараты АС, вакцины АКДС, АДС и пр. Ребенок у нас считается первично привитым. 1 раз в каждые 10 лет пожизненно положена ревакцинация взрослых. Анаэробная инфекция - это специфическая хирургическая инфекция вызываемая клостридиями. Указанный вид микробов относится к анаэробам. Широко распространены в природе, особенно в почве, кишечнике животных и человека. Вызывают тяжелое осложнение раневого процесса в виде газовой гангрены. Поэтому раны, наиболее опасные в отношении газовой гангрены, это глубокие раны загрязненные почвой, с массивным повреждением мягких тканей. Профилактика: 1. Ранняя адекватная хирургическая обработка открытых повреждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и проточное промывание (постоянное или фракционное) растворами, отдающими кислород (окислители: марганцовокислый калий, перекись водорода). Иммобилизация. 2. Введение больших доз антибиотиков: тиенам (1,5-2,0 г в сутки), пенициллин (3-5 млн. ед. 6 раз в сутки), полусинтетические пенициллины (ампицилин, оксацилин, ампиокс – до 6-8 г.); линкомицин (1.8 – 2.0 г.). 3. Введение поливалентной противогангренозной сыворотки, профилактическая доза 30 тыс. МЕ (по 10 тыс. ед. против Сl. Perfringens, Cl. Novi, Cl. Septicum). 4. Бактериофаг анаэробный 100 мл. разбавляется 100 мл. 0,5% раствора новокаина, производится инфильтрация тканей вокруг раны. Экстренная профилактика столбняка, профилактика бешенства. СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ. ТРАВМЫ. ТРАВМА - внезапное воздействие внешней среды на ткани, органы или организм в целом, приводящие к анатомо-физиологическим изменениям, сопровождающимся местной и общей реакцией организма. ТРАВМАТИЗМ — совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени. По результату действующего фактора: Изолированная травма - повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом плеча). Множественная травма - ряд однотипных повреждений конечностей, туловища, головы (одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата, множественные раны). Сочетанная травма - повреждения опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг (перелом костей таза и разрыв печени, перелом бедра и ушиб головного мозга). Комбинированная травма - повреждения, возникающие от воздействия механических и одного и более не механических факторов — термических, химических, радиационных (перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные поражения). Различают открытые и закрытые повреждения. Обследование травматологических пациентов проходит с тщательным сбором анамнеза, выяснением механизма травмы, времени, способа транспортировки, выявления изменения конфигурации тела и оказанная помощь. Классификация травм. Непроизводственная: транспортная, бытовая, спортивная. Производственная: промышленная и сельскохозяйственная. Умышленная, военная и прочая. По виду агента: механическая, термическая, химическая, электрическая, лучевая, операционная и т.д. Термические повреждения ОЖОГИ Термические ожоги. Понятие об ожоговой болезни. Ожогами наз. повреждения тканей, вызванные воздействием высокой температуры, хим.веществами,лучевой энергии, эл.тока. Тяжесть ожога определяется глубиной и площадью. Если площадь и степень не велики, говорят о местных изменениях. Если площадь и степень велики, то развивается ожоговая болезнь. Степени ожогов: -Iст. повреждение поверхностных слоёв эпидермиса, гиперемия, боль, жжение; через 3-5дн. - заживление. -IIст. происходит отслойка рогового слоя эпидермиса; пузыри с прозрачной жидкостью, заживление 7-10дн., без рубцов, с пигментацией до 1 года. - III ст. – появление струпа; - IIIА ст. - частичная гибель росткового слоя, в сальных железах и волосяных луковицах сохраняются зачатки эпителия, поэтому возможно самостоятельное заживление; - IIIБ ст. ростковый слой гибнет полностью, самостоятельное восстановление невозможно; - IV ст. гибель кожи и других глубжележащих тканей. Определение площади ожога: 1. правило «9»(голова+шея-9%; в\к по 9%, н\к 18%, живот, грудь, спина, ягодицы по 9%, промежность 1%) 2. правило ладони; ладонь - 1-1,2% всей кожи; 3. поверхность тела S=16000смкв._+ 500смкв.; 1%=160смкв. Глубокие ожоги - IIIБ, IV ст. Поверхностные - I, II, IIIА ст. Первая помощь при ожогах: -прекратить действие агента, - осуществить обезболивание, -охлаждать поражённый участок холодной водой -одежду срезать по контуру; - наложить асептическую повязку, при обширных использовать простыню, полотенце; -внутрь давать жидкость (на 1л воды 1ч.л. соли+0,5 ч.л. соды); -перед транспортировкой укутать. Лечение ожогов. I, II, IIIА ст.- консервативно; IIIБ ст. и IV-оперативно. Консервативное лечение: 1. ПХО ожоговой поверхности – обработка кожи спиртом 70%, открытые участки перекисью водорода 3%, пузыри подсекают на 3-4 день. 2. Закрытый способ-лечение под повязками 3. Открытый способ - повязки не накладывать, способствовать формированию струпа. Оперативное лечение: IIIБ - ранняя некрэктомия и пластика- пересадка кожи(аутодермопластика); IV ст. - ампутации, операции на внутренних органах. Ожоговая болезнь. Ожоговая болезнь. Периоды, характеристика, симптомы. Глубокие ожоги с площадью поражения более 10% поверхности тела протекают в виде ожоговой болезни. Она характеризуется общими расстройствами, проявляющимися ожоговым шоком, острым отравлением организма продуктами распада поврежденных тканей, ожоговым истощением. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода (стадии): - I ст. - ожоговый шок, обычно, при ожогах II-IV ст. и площадью более 15%; продолжительность до 72 часов, развитие связано с большой плазмопотерей; - II ст. - токсемия, результат отравления организма продуктами распада тканей; проявляется резким подъёмом температуры, полиурией, возбуждением, бредом, бессонницей, продолжительность 10-15дн. - III ст. - септикотоксемия, развивается в связи с присоединением инфекции, возможны различные инфекционные осложнения; - IV ст. - реконвалесценция, формируются рубцы, почти полная эпителизация Первый период - ожоговой шок - является результатом общей реакции организма на сверхсильный болевой раздражитель, массивную плазмопотерю и сгущение крови. Возникает чаще при ожогах IIIВ-IV степени с площадью поражения более 10% от площади кожного покрова и при ожоге I- II степени с поражением более 50% поверхности тела. Достоверным критерием при оценке тяжести ожогового шока служит величина почасового диуреза. Он позволяет не только определить прогноз, но и своевременно вносить коррекцию в проводимое лечение. Ожоговый шок продолжается до 2 суток, в его течении различают эректильную и торпидную фазы. Ожоговый шок - острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней. Доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока - гемоконценрации и олигурии. В отличие от травматического шока уровень артериального давления не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока. Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным в прогностическом отношении. К легковыявляемым симптомам ожогового шока относятся: 1. Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано, реже - отсутствует. 2. Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь. 3. Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь. 4. Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз. 5. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета (проявление олигурии); может приобретать запах гари. 6. Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта. Второй период - острая ожоговая токсемия- длится до 2-х недель. При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3-4 суток гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока. Всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо - и диспротеинемии, метаболическому ацидозу, бактериемии. Третий период - ожоговая септикотоксемия – длится до заживления ран. Интоксикация, начавшаяся во II фазе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. В ране появляется гной. Нарастают анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20 -40%.Рана иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские размеры, рана «съедает» больного. Четвертый период - выздоровление - период восстановления общих и местных изменений. Длится до 6 месяцев. Восстанавливаются функции всех органов и систем. Однако после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени, почек, развиваются рубцовые контрактуры, остеомиелит. Принципы лечения ожоговой болезни. На 1-й стадии - противошоковые мероприятия; На 2-й лечебная детоксикация, гемосорбция, плазмофорез, форсированный диурез; На 3- й ликвидация инфекционных осложнений, На 4-й общеукрепляющее лечение, пластические операции, физиотерапия, ЛФК. ОТМОРОЖЕНИЯ Отморожения – некроз или реактивное воспаление, возник. под действием ↓ температуры. Усугубляющие факторы: - ветер - ↑ влажность - мокрая одежда или обувь - тесная обувь При действии ↓ температ. происходит спазм сосудов с микро-тромбо образованием, замедляющим кровоток. Поэтому различают: -дореактивный период (до согревания) возникает на холоде, когда появляется побледнение кожи и потеря чувствительности; -реактивный (после согревания) появляется синюшность, отёк, зуд, жжение. Площадь пишут по конкретной локализации отмороженного участка Существует 4 степени отморожений: -1-я ст.- побледнение,отсутствие чувствительности, отёк, затем гиперемия и жжение; исчезает через 5-7 дней; сохраняется повышенная чувствительность к холоду; -2-я ст.- пузыри с серозной жидкостью, умеренный отёк,гиперемия, боль, заживление через 2-3 недели, рубцов не бывает; ногтевые пластинки слущиваются, затем отрастают; -3-я ст.- некроз кожи вместе со всеми слоями эпидермиса, дряблые пузыри с геморрагической жидкостью, нечувствительность к боли, затем может появиться струп, к 7-10 дню - демаркационная линия, отторгаются омертвевшие ткани, грануляции, заживление через 1-2 месяца, ногтевые пластины слущиваются и не отрастают; -4-я ст.- некроз охватывает глубжележащие ткани, участок кожи тёмно-багрового цвета, все виды чувствительности утрачиваются, медленно развивается отграничение, затем или мумификация или влажная гангрена. Ознобление. Возникает как результат длительно повторяющегося действия умеренно низких температур, часто кистей, стоп, щёк; как правило, при влажной погоде с ветром; на коже появляются багрово-синюшные пятна, жжение, умеренная боль. Первая помощь при отморожении в дореактивном периоде. В домашних условиях: снять промёрзшую обувь и одежду, поместить конечности в ванну с темп.17-18 град., постепенно в течение часа повышать до 37 град., легкий массаж от периферии к центру, растирание теплой рукой или мягкой тканью, наложение теплоизолир. повязки, дать горячий чай с небольшим количеством алкоголя (на стакан 1 ст. л.) и в постель. Согревание происходит изнутри. В поликлинике: новокоиновая блокада- для уменьшения боли, АС+ПСС,обезболивающие препараты. При озноблении - прекратить действие низких температур, сырости, назначить УФО, парафин, защищать на холоде лицо. Принципы лечения отморожений При 1-й ст. обработка спиртом и асептическая повязка; При 2-й ст.- ПХО, вскрыть пузыри на 3-4 день, наложить повязку; При 3-й и 4-й – продольное рассечение тканей на всю глубину, после формирования демаркационной линии иссекаются омертвевшие ткани, ампутируются участки конечностей, реже пересадка кожи. Возможно лечение открытым способом. Общее замерзание. Возникает в результате общего воздействия низкой температуры на организм. Существует 3 степени: - 1-я – эрект. темп. 33-35град., заторможенность, затруднение речи, озноб, бледность кожи, «гусиная кожа», брадикардия. - 2-я - температура снижена до 32 град., общее окоченение, адинамия, озноб на фоне ступора, кожа синюшная, акроцианоз, пульс-50-30 в 1 мин., дыхание редкое - 8 в 1 мин. - 3-я – судороги, температура 30град., сознание отсутствует, рвота, окоченение, оледенение конечностей, брадикардия, глухость сердечных тонов, АД не определяется, дыхание редкое; При охлаждении до 25-22град. Оживление сомнительно. Первая помощь: термоизолирующие повязки на 4 конечности, внутрь дать чай, кофе, бульон, алкоголь, внести в помещение. Принципы лечения: в\в 40% глюкоза+вит. гр. В, гепарин, реополиглюкин, новокаиновые блокады, аминазин, седуксен, при гипертермии- снижение темп., местное охлаждение, сосудорасширяющие препараты, в дальнейшем борьба с отёком мозга, лёгких, падением АД. Механические повреждения |