Сборник лекций по пм 02, мдк 02. 01, Раздел Хирургия Для студентов 2,3 курса
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
ТЕМА: ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Время от поступления больного в ЛПУ до начала операции называется предоперационным периодом. Продолжительность зависит от характера заболевания. Основные задачи предоперационного периода: установить диагноз определить показания, срочность и характер операции подготовить больного к операции. Основная цель предоперационного периода и подготовки больного – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Подготовка больного к операции: определяют показания, срочность операции, выявляют противопоказания, у женщин сроки менструации. Сбор анамнеза, аллергоанамнеза, выявление вредных привычек. проводят необходимые дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выявления состояния жизненно важных органов и систем. психологическая подготовка больного. осуществляют подготовку органов и систем. провести профилактику эндогенной инфекции. В зависимости от выбранного метода обезболивания, провести премедикацию. осуществить предварительную подготовку операционного поля. транспортировать больного в операционную. уложить больного на операционный стол.(посмотреть в учебнике Барыкина, стр.128) Психологическая подготовка: при поступлении в стационар разрешают общаться с родными и сопровождающими и близкими людьми. обращение к больному максимально-предупредительное, по имени отчеству или фамилии. диагноз сообщается только врачом. мед. документация должна быть ограниченно доступна для больного. следить за соблюдением больным режима. необходимо считаться с особенностями характера больного, проявлять такт, выдержку, терпение, душевную теплоту. соблюдать лечебно-охранительный режим. соблюдение медперсоналом личной гигиены и требований к спецодежде. Подготовка органов и систем. Нервная система – мучительные переживания по поводу предстоящей операции, травмирует психику пациента, нарушает его сон и затрудняет процесс выздоровления.(беседы врача об операции и осложнениях) Различают интравертов (пациент, который все переживает в себе) и экстраверты (которые все спрашивают, выносят мозг) Борьба с болью является важным этапом в подготовке больного к операции. Для этого м/с должна обучить пациента релаксации и при отсутствии эффекта врач назначит медик. тер-ю. Подготовка ССС: пациенты с варикозным расширением вен требуют наложения эластичных бинтов на нижние конечности или компрессионное белье для профилактики тромбоэмболических осложнений.( утром, не вставая с постели надеть белье) больные с ГБ требуют специал. подготовки (обязательная консультация терапевта), ЭКГ, ограничивают физ. нагрузку, рекоменд. постельн. режим, назнач. диету с огранич. солей и жидк., + гипотензивные препараты иногда мочегонные. при ↓ АД проводится коррекция водно-электролитного баланса назначают кровезаменители, гормоны и в/в жидкости. Контроль PS и AD Подготовка дыхательной системы: Всем плановым больным обязательно иметь ФЛ, при заболеваниях легких – рентген – снимок легких при гнойных заболеваниях легких исследовать мокроту на микрофлору и чувств. к а/б любые ОРВИ являются противопоказанием к плановой операции при любых операциях заранее обучить пациента правильному дыханию( при операциях на грудной клетке- абдоминальному дыханию и наоборот: грудному при операциях на брюшной полости) и откашливанию (профилактика пневмонии – муколитики, физиопроцедуры) Подготовка ЖКТ для профилактики аспирации, заранее, предупрежд. пациента, чтобы он утром не ел, не пил при операции на желудке проводят его промывание, особенно если выраж. застойные явления при операции на толстом кишечнике ставят клизмы (фортранс) вечером и утром за 2 часа до операции, при ↑ газообраз. назначают безшлаковую диету за 3 дня и препараты ↓ метеоризм. Подготовка мочевыделительной системы за 30-40 до операции напомнить пациенту, чтобы помочился при некоторых операциях напоминать пациенту, чтобы он не мочился при длительных операциях ставят катетер в мочевой пузырь, чаще на операционном столе. Профилактика эндогенной инфекции плановые операции противопоказаны при гнойничковых заболев. кожи, особенно в обл. операцион. поля санация хрон. очагов инф., а/б терапия для подавления сопрафитной флоры при операциях на к-ке Проведение премедикации премедикацию назначает анестезиолог в зависимости от вида обезболивания, ее проводит постовая м/с, если в состав входят наркотики, вызвать сестру с наркопоста. Проводят за 30-40 до операции. Подготовка операционного поля после полной или частичной сан. обработки за 30-40 до операции операционное поле бреют широко сухим способом с послед. Обработкой антисептиком заранее можно использ. депиляционные кремы. Обязательно снимают зубные протезы, линзы, удалить лак с ногтей и помаду с губ, снять ювелирные украшения. Слуховой аппарат оставляем. Транспортировка в операционную пациента на лежачей каталке отд-я трансп. в зону ограниченного режима, пациента переодевают, переклад. на каталку операц. блока и трансп. к операц. столу. Подготовка больного к экстренной операции: Готовят в кратчайший срок, делают необходимые срочные анализы крови, мочи и др. исследования. Производят частичную сан. обработку (обмывание, обтирание). Желудок опорожняют с помощью толстого зонда. При низком АД – в/в растворы, кровезаменители, гормоны. Больным с перитонитом – коррекция водно-электролитного обмена в ближайшие часы. Кожу бреют сухим способом намыливания. Опорожнение мочевого пузыря. Премедикация в операционной . При наличии раны: повязку снимают рану накрывают стерильной салфеткой кожу вокруг раны протирают спиртом, волосы сбривают сухим способом, от раны. Подготовка больного к срочным операциям проводится также как к плановым, но, по возможности, в сжатые сроки. На проведение операции требуется письменное согласие больного, для детей – родители,опекуны если больной в бессознательном состоянии, такое согласие должны дать родственники, при их отсутствии и когда операцию отложить нельзя, решение принимается на консилиуме врачей( не менее 3-х), о чём делается соответствующая запись в ИБ. Перечень исследований для плановой операции: ОАК, ОАМ, биохимия крови(билирубин, мочевина, глюкоза), группа крови и резус фактор, на антитела к ВИЧ и гепатитам, ЭКГ, ФЛГ, терапевт, гинеколог а также дополнительные обследования. Вспомнить забор анализов и подготовку больным к инструментальным исследованиям, промывание желудка пассивное, активное, клизмы. Повторить обследование дыхательной, ЖКТ, функции почек. При подготовке к операции термометрия 2 раза в сутки, при необходимости чаще. Назначается специальная диета. Повторить диетпитание. Особенности подготовки к операции детей: дети плохо переносят голод, поэтому последний приём пищи за 4-5 часов до операции. дети плохо переносят переохлаждение как при подготовке к операции, во время неё, так и в послеоперационный период. Особенности подготовки больных пожилого возраста (старше 60-65 лет) к операции: Необходимо учитывать возрастные изменения в организме, наличием хронических заболеваний. Данная категория больных очень чувствительна к кровопотере и неподвижному положению в постели. В этом возрасте чаще бывают послеоперационные осложнения. Поэтому м/с должна очень пунктуально выполнять все назначения врача. ТЕМА: ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Задачи: профилактика и лечение послеоперационных осложнений; ускорение процесса регенерации; восстановление трудоспособности. Период от окончания операции до выписки из хирургического отделения, восстановления трудоспособности или перевода на инвалидность называется послеоперационным периодом. - послеоперационный период делится на ранний – 3-5 суток после операции (реанимационный); - поздний послеоперационный период – после 2-3 недель до выздоровления или перевода больного на инвалидность; – период реабилитации до 3 месяцев. Транспортировка больного из операционной: Из операционной больного транспортируют на каталке операционной -м/с, анестезиолог или дежурная м/с. Транспортируют осторожно. - Постель в послеоперационной палате готовится заранее, бельё свежее, при необходимости её согревают грелками, а у детей и пожилых обязательно. Повторить: транспортировку больных, способы перекладывания, смены белья, профилактика пролежней, уход за кожей, промежностью, полостью рта, носа, ушами, глазами. Положение оперированного на кровати: - После наркоза положение на кровати на 2 часа без подушки. Наблюдение до пробуждения и восстановления рефлексов. Положение на спине более частое. Полусидячее положение после операции на органах грудной клетки. После операций на конечностях с возвышенным положением конечностей. После операции на позвоночнике – на животе. Смена положений в постели каждые 2 часа. Ранние послеоперационные осложнения связаны с наркозом и операцией: Чаще в раннем послеоперационном периоде возникает остановка дыхания и кровотечение. Общая реакция организма на операцию – боль в ране, повышенная t до субфибрильных цифр в течение . В послеоперационном периоде возникают разные отклонения со стороны различных систем организма из-за операционного стресса: 1. повышение температуры из-за нарушения терморегуляции; 2. увеличение количества лейкоцитов; 3. нарушение водного обмена с развитием обезвоживания – жажда и сухость во рту – назначают в/в вливания жидкостей; 4.снижение уровня сахара в крови, которое характеризуется появлением слабости, потливости, сонливости, чувства голода, в тяжёлых случаях возможны дрожь, судороги, потеря сознания – назначают растворы глюкозы в/в; 5. нарушение белкового обмена за счёт кровопотери, нагноительных процессов – в/в кровь или её препараты, гидролизаты, аминокровин; 6. нарушение кислотно-солевого обмена, связанного с наркозом и изменением в питании – проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, бессонницей, в тяжёлых случаях комой – в/в вводят растворы соды (бикарбоната натрия, трисамин), когда можно начать кормление, в рацион вводят продукты, содержащие белки (мясо, творог и т.д.). 7. нарушение обмена веществ и нехватка витаминов – назначают витамины группы С и В. В период пробуждения после наркоза больной, к которому сознание вернулось не полностью, может подняться и сесть, причинив вред операционной ране. Кроме того, может возникнуть рвота, что может вызвать аспирацию рвотными массами и вызвать асфиксию или аспирационную пневмонию. В этот период необходимо внимательное наблюдение за больным для профилактики вышеуказанных осложнений. После операции на желудке в период его паралитического состояния необходимо его промывания. Оно проводится через тонкий желудочный зонд введённый через нос. При возникновении рвоты оказывается необходимая помощь. Послеоперационные осложнения
Наблюдение за повязкой. Уход за кожей, пролежни, бельё, матрац, круги, камфорный спирт, активизация пациента. Наблюдение за повязкой очень важно в раннем послеоперационном периоде, После операции повязку одеялом не закрываем для лучшего наблюдения за ней. обильное промокание повязки или выделение крови через дренаж говорит о кровотечении, необходимо немедленно поставить в известность врача. Подбинтовывать самостоятельно нельзя! для профилактики кровотечения – холод на операционную рану при выбухании повязки и промокании серозно-кровенистым отделяемым нужно думать об эвентрации; При наличии дренажа в операционной ране, следим за его функцией, удаляем дренаж по рекомендации врача учитывать объём – не д.б. перегиб, закупорка, опорожнение с последующей записью кол-ва отделяемого в ИБ. Длительное нахождение дренажа в ране не желательно, может привести к образованию послеоперационной грыжи; при больших послеоперационных ранах, также для профилактики грыжи, рекомендуется носить бандаж; На 6-е сутки возможно нагноение раны: - усиление отека вокруг раны; - гиперемия: - боли - либо повязка промокает гнойным отделяемым. Тогда швы снимают, края раны разводят, рану обильно промывают, при необходимости ставят дренаж и накладывают повязку с гипертоническим раствором или водораствор. мазями (левомеколь, леволен). Наблюдение за общим состоянием больного. Необходимо наблюдать: внешний вид (положение, мимика) окраску кожных покровов - бледный – понижение давления, невосполненное кровопополнение, коллапс. - гиперемия -повышение давления, температура. температуру измерять 2 раза в день, при необходимости чаще, 2-3 дня температура может быть повышенной, как реакция на операционный стресс, затем нормализуется. Если температура не нормализовалась + состояние больного ухудшилось – это говорит о возможных осложнениях за дыханием пульсом жалобами – в раннем послеоперационном периоде жалобы на боль, сухость во рту, жажда. Назначают анальгетики по назначению врача. Пить, если операция не на желудке, разрешают через 2-3 часа, если больной оперирован под наркозом. После операции на желудке 1-2 суток пить не дают, только увлажняют губы и в/в вводят жидкости. Уход за кожей. Для профилактики пролежней – белье, матрац, круги, камфорный спирт, активизация пациента. Наблюдение за ССС. Профилактика кровотечения, тромбоэмболического осложнения – бинтование нижних конечностей, антикоагулянты. Включает наблюдение за АД и пульсом. Наблюдение за пульсом должно отражать все его параметры: частоту, ритм, наполнение, напряжение. Пульс в послеоперационном периоде всегда учащается в связи с повышением температуры тела, кровопотерей, при этом имеется определённая закономерность: повышение температуры на 1 градус сопровождается учащением пульса на 8-10 ударов. Если частота пульса опережает температуру или имеется расхождение (температура снижается, а пульс учащается) это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода. Двигательная активность для проф. Тромбозов! Отёк легких проявляется в начале беспокойством и отдышкой, быстрым нарастанием цианоза и появлением влажных хрипов. Наблюдение за дыхательной системой. Осложнения: Отёк гортани, трахеостомия, бронхит, ателектаз, плеврит. Одним из осложнений со стороны дыхательной системы является пневмония, причиной которой является щажение дыхания и сдерживание кашля из-за болей, а также аспирация мокроты и крови, мышечная слабость после введения миорелаксантов, нарушение двигательной активности. Во время кашля для уменьшения боли слегка прижимаем рану рукой. Осложнения зависят от длительного наркоза и травматичности операции. Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика массаж грудной клетки антибиотикотерапия отхаркивающие микстуры ингаляции, шарики полусидячее положение простейшие физиопроцедуры. Когда больной на ИВЛ и дышит через трахеостому или интубационную трубку, у таких больных отсутствует кашель, мокроты скапливается много, поэтому каждые 30-40 минут нужно проводить туалет трахеи с помощью электроотсоса. Наблюдение за пищеварительной системой. Осложнения: Икота, срыгивание, рвота, парез желудка, кишечника Туалет полости рта, профилактика паротита, помощь при метеоризме. Вспомнить все виды клизм. Зонд и промывание желудка в период паралитического состояния. После операции на желудке и кишечнике самое грозное осложнение недостаточность швов анастомоза, что может приводить к развитию перитонита. Для профилактики пореза желудка и кишечника чаще через нос ставят зонд для удаления содержимого. Через тот же зонд можно промывать желудок и через тот же зонд осуществлять кормление (сначала глюкоза, затем детские смеси). Икота длительная свидетельствует о судорожном сокращении диафрагмы, раздражение блуждающего нерва (нервус Вагус может быть одним из признаков начинающегося перитонита). Наиболее часты осложнения после операции на кишечнике – это парез. Для лечения этого состояния вводят: - Прозерин по схеме; - в/в гипертонический раствор; - паранефральная блокада, газоотводка, клизмы При длительных запорах делают клизму или слабительные (если кала нет более 3-х суток). Понос может быть дисбактериоз на фоне а/б-терапии, либо при удалении части толстого кишечника. Наличие метеоризма у больных в послеоперационном периоде в результате того, что вздутый кишечник давит на диафрагму и страдает дыхание, может привести к пневмонии. Если газы из кишечника самостоятельно отходят – это говорит о том, что перистальтика восстановилась. Наблюдение и уход за мочевыделительной системой. В послеоперационном периоде часто возникает острая задержка мочи. Вспомнить помощь при рефлекторной задержке мочи Низкое АД, не восполненная кровопотеря, операционная травма → к развитию анурии и развить ОПН, потенциально требующего гемодиализа. Вспомнить уход за больными при недержании мочи. Наблюдение за нервной системой. В послеоперационном периоде больному необходим полный физический и психический покой, особенно нормальный сон. Отсутствие сна истощает больного, замедляет процессы заживления, необходимо выяснить причину бессонницы – это могут быть неудобная постель, яркий свет в палате, шум, боль. Снотворные и анальгетики даются только после выяснения причины бессонницы. Борьба с болью является важным звеном в уходе за больным. Назначаются анальгетики и наркотики. В норме, начиная с 3-4 дня, боли постепенно уменьшаются, а затем исчезают. Упорные, особенно нарастающие боли указывают на появления осложнения. Психозы в послеоперационном периоде наблюдаются редко, но иногда имеют место в раннем послеоперационном периоде. Больного фиксируют к кровати, назначают транквилизаторы, наркотики, клизмы лечебные с хлоралгидратом. Обычно психозы длятся 1-2 дня, если длительно и позволяет состояние больного, то его могут перевести в психиатрию. Вопрос о вставании больного после операции решает врач. Назначенный режим длительной активности больным должен чётко соблюдаться. Большое значение в послеоперационном периоде имеет ЛФК, она способствует устранению запоров, тромбозов, лёгочных осложнений, спаечных процессов, предотвращает задержку мочи, стимулирует процессы регенерации. Лечебное питание в послеоперационном периоде. Вспомнить диеты: 0 и 1 хирургические, 1, 1а, 1б, 15, 2, 3, 4, 9. Кормление через зонд, через гастростому, через эзофаготрахеостому. |