Сборник лекций по пм 02, мдк 02. 01, Раздел Хирургия Для студентов 2,3 курса
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
ТЕМА: ПУНКЦИИ. Пункция – это прокол полости, органов, тканей полой иглой или троакаром с лечебной или диагностической целью. Участие м/с в проведении пункции: подготовка инструментов и перевязочного материала участие м/с в проведении пункции: обработка рук, операционного поля, подача инструментов для обезболивания и пункции, сбор материала для лабораторного исследования, подача медикаментов при лечебной пункции, накладные повязки. Пункции проводят в чистой перевязочной, операционной или процедурном кабинете, по указанию врача в гнойной перевязочной (больным с гнойными процессами). С соблюдением строжайшей асептики. Спинномозговая пункция. Цель – диагностическая и лечебная. Накануне пункции очистительная клизма и гигиеническая ванна. Положение больного сидя на стуле, спина согнута, голова наклонена вперёд. Чаще используется положение больного на боку, ноги подтянуты к животу, голова наклонена вперёд. Инструменты: шприц ёмкостью 10 мл., иглы для анестезии, игла для пункции, две стерильные пробирки, специальный манометр, спирт, хлорэтил или 0,5-0,25% новокаин. Область пункции: £3-£4 поясничные позвонки. Оснащение: 1. антисептик для обработки кожи. 2. Перевязочный материал. 3. шприц-новокаин 4. игла для спин. мозга 5. 2 стерильные пробирки После пункции асептическая повязка, 2-3 часа лежат на животе без подушки, затем 2 суток постельный режим. Пункция грудины или стернальная пункция. Цель: диагностическая (взять костный мозг, для диагностики заболеваний кроветворной системы). Данная пункция относится к малым операциям и проводится в стерильных условиях. Инструментарий: новокаин 1%, йодонат 1%, спирт 70%, шприц и игла для анестезии кожи, игле Кассирского, шприц для взятия костного мозга, перевязочный материал, предметные стёкла. Положение больного на спине с запрокинутой головой. Зона для пункции средняя треть грудины по её средней линии. Оснащение: 1,2,3 см. выше 4. игла Кассирского (для взятия костного мозга) синего цвета 5. Предметное стекло. После пункции стерильную повязку. Пункция перикарда: Цель – лечебная, для эвакуации жидкости, сдавливающей сердце и для введения антибиотиков при гнойном экссудативном перикардите. Положение больного на стуле сидя лицом к врачу, откинувшись на спинку стула. Зона для пункции: грудино-рёберное сочленение 7 ребра слева у основания мечевидного отростка грудины. Оснащение:1,2,3, см. выше 4. шприц и длинная игла для пункции (игла 10-15 см) Под местной анестезией длинную иглу вкалывают снизу вверх под углом 45º через кожу, п/к клетчатку, фасцию, затем вверх параллельно грудине, при этом прокалывают сухожильные пучки диафрагмы и попадают в полость перикарда. Жидкость скапливается в нижних отделах перикарда, поэтому ранить сердце сложно. Инструментарий: шприц и игла для анестезии, шприц и длинная игла для пункции, перевязочный материал, 1% йодонат, 70% спирт, 0,25% новокаин. Пункция сустава. Цель: лечебная, для промывания полости сустава и введения в неё лекарственных средств, диагностическая с целью исследования пунктата и уточнения диагноза. Пункция противопоказана при наличии гнойного воспаления кожи в месте пункции. Условия для пункции стерильные. Инструменты: шприц и игла для анестезии, 0,5% новокаин, шприц 10-20 мл. для пункции. Игла 7-10 см. Ø 1-2 мм. При скоплении в суставе крови лучше использовать троакар Ø 3-4 мм. Завершают пункцию введением в полость сустава антибиотиков, после пункции асептическая повязка и гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении. Положение больного при пункции, лёжа, в подколенную ямку подкладывают клеёнчатую подушечку. Оснащение: см. выше 1,2,3 Особенности ухода за больными после пункции. следить за выполнением режима двигательной активности своевременные перевязки для предупреждения инфицирования пункционной ранки, при пункции плевры следить за тем, чтобы повязка была герметичной. о любых возникающих жалобах больного связанных с пункцией немедленно сообщать врачу. Плевральная пункция (торакоцентез) Цель: получение плевральной жидкости с лечебной или диагностической целью. Показания: скопление жидкости в плевральной полости (плеврит) Противопоказания: 1. Тяжелое общее состояние пациента. 2. Повышенная кровоточивость. 3. Поражение кожи в месте прокола (пиодермия) Оснащение: 1. Стерильная игла L 7-10 см среднего диаметра с острым срезом (простейший плевроаспир.) 2. Стерильные резиновая трубка L – 20 см 3. Стерильные шприцы емк., 12,5,10,20,мм и несколько инъекцион. игл 4. кровоостанавливающий зажим 5. 0,5% р-р новокаина 6. 2-3 чистые сухие пробирки 7. спирт, йод, хлоргексидин 8. лоток со стерильной пеленкой для стерильных инструментов 9. Бикс со стерильным перевязочным материалом 10. Стерильный пинцет 11. Мерный сосуд для плевральной жидкости. Техника выполнения: 1. Приготовить все необходимое для простейш. обраб. рук. врача антисепт. 2. Дополнительно обработать свои руки, приготовить все необходимое для выполнения манипуляции на стерильной пеленке на лотке. 3. Пациента усадить на стул лицом к спине, а спиной к источнику света. Туловище пациента слегка наклонить в здоровую сторону. Руку на стороне пункции положить на голову или здоровое плечо. В таком положении расширятся межреберные промежутки, что облегчит процедуру и уменьшит возможность осложнений. 4. Место пункции определяет врач перкуторно и рентгенологически. Чаще всего это 7-8 межреберье по среднелопаточной линии. 5. Обработать место пункции спиртом дважды: сначала больную площадь, затем малую. Если нет переносимости йода – второй раз можно обработать йодом. 6. Врач выполняет послойную анестезию 0,5% р-р новокаина. Для этого м/с подает ему шприц 10 мм с новокаином. 7. Иглой, прочно соединяющей, с резиновой трубкой, на свободном конце, которой наложен зажим и надета канюля для шприца, врач выполняет прокол по верхнему краю ниже лежащего ребра, для того чтобы не повредить сосуды и нервы, которые проходят в межреберье. 8. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение попадания в пустоту, т.к. прекращается сопротивление тканей. 9. К канюле в резиновой трубке прочно подсоединить шприц 20 мл. 10. М/с осторожно снимает зажим, а врач, потягивая поршень шприца на себя, аспирирует жидкость. 11. При набирании врачом достаточного количества жидкости в шприц м/с накладывает зажим, а врач, убедившись в том, что зажим наложен, снимает шприц с трубки и переливает содержимое шприца в приготовленную пробирку для исследования. 12. Затем набирание жидкости в шприц повторить до получения необходим. ее кол-ва. Кол-во извлеченной жидкости может достигнуть 1,5 л. Жидкость переливается из шприца в мерную емкость. 13. По окончании процедуры наложить зажим к месту прокола приложить стерильный ватный шарик, смоченный спиртом, извлечь иглу. 14. На место прокола наложить оклюзионную повязку (салфетка стерильная + клеенка) 15. Пациента на каталке доставить в палату, т.е. процедура выполняется в процедурном кабинете. Примечание: 1. При обмороке дать для вдыхания раствор аммиака. 2. При резкой сосудистой недостаточности ввести сосудистые средства по назначению врача, для этого приготовленные шприцы емк. 2,0 и 5,0 мл. 3. Для аспирации жидкости из плевральной полости можно использовать плевроаспиратор или электроотсос, соединить их с резиновой трубкой. Абдоминальная пункция (парацентез или лапароцентез). прокол брюшной стенки с лечебной или диагностической целью. Показания: асцит Противопоказания: 1. Тяжелые заболевания ССС, легких. 2. Тяжелые формы анемии. Оснащение: 1. Троакар для прокола диаметром 3-4 мм. с остроконечным мандреном (стилетом). 2. Дренажная трубка длиной до метра. 3. Зажим. 4. Шприц емк. 5-10 мл. 5. 0,5 % р-р новокаина. 6. Емкость для асцитической жидкости (таз или бедро) 7. Стерильные пробирки, перчатки. 8. Стерильный пинцет, иглы с шовным материалом, скальпель. 9. Лейкопластырь. 10. Широкое длинное полотенце. 11. Перевязочный материал. Зона пункции: в середине между лобком и пупком, отступа в сторону (лево или право) на 2 см. Техника выполнения: 1. Врачу и м/с обработать руки как перед операцией, надеть перчатки. 2. Накануне пациента предупредить, что манипул. выполн. натощак утром, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. 3. За 20-30 до прокола провести премедикацию. (1 мл 0,1% р-ра атропина п/к) 4. Пригласить пациента в процедурный кабинет и усадить на стул со спинкой или уложить на кушетку на правый бок (в тяж. случ. прокол выполн. в палате) 5. Обработать место пункции спиртом и йодом. 6. Провести инфильтрационную анестезию в месте прокола. 7. Сделать прокол троакаром (не извлекая мандрена) иногда в месте прокола сначала делают точечный разрез скальпелем. 8. Извлечь мандрен, соединить троакар с резиновой трубкой и зажимом, подставить под нее таз, снять зажим. Выпускать жидкость медленно, 1л. за 5. Для регуляции скорости выдел. жидкости ниже места прокола стягивают полотенцем (чтобы больной адаптировался к внутрибрюшному давлению, и не возникло нарушения кровообращения). 9. После удаления жидкости на кожу вместе наложить швы, асептическую давящую повязку. Приложить пузырь со льдом. Назначить строгий постельный режим. Примечание: 1. Лапароцентез – врачебная манипуляция. 2. Для профилактики септических осложнений соблюдаются все правила асептики. 3. При сосудистой недостаточности ввести сосудистые средства по назначению врача. 4. При необходимости транссудат берут в стерильную пробирку на исследование. ТЕМА: ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (анестезия) Общая (наркоз) по учебнику Местная Преимущества местной анестезии: 1. не нужно дорогостоящую аппаратуру 2. простота проведения 3. хороший обезболивающий эффект 4. безвредность 5. малый % осложнений. Противопоказания: 1. категорический отказ больного. 2. индивидуальная непереносимость. 3. психические заболевания. 4. операции связанные с нарушением газообмена Медикаментозные Л.С. 1. Новокаин 0,5%, 1%, 2%, 5% 2. тримекаин 3. лидокаин 2%, 10% 4. ультракаин 5. совкаин 6. ксикаин, маркаин 7. наропин, декаин – местный анастетик Способы местного обезболивания 1. Орошением или смазыванием 2. Инфильтрационная – в основе лежит пропитывание тканей анестезир. раствором в области операции. 3. Футлярная (по Вишневскому) это введение анестетика в виде тугого ползучего инфильтрата, распространяющего по фасциям. 4. В/костная либо в излом кости, либо где тонкая надкостница, вводятся анестетики. 5. Проводниковая – выключается из чувствительности проводящий нервный ствол, анестетик вводится в нерв или периневральную клетчатку. По Оберсту – Лукашевичу, межреберная анестезия, спинно-мозговая. 6. Комбинированная (это сочетание выше описанных) ТЕМА: ГЕМОСТАЗ. - Кровотечение - вытекание крови из сосуда в ткани, полости или во внешнюю среду; - кровоизлияние - диффузное пропитывание тканей кровью; - гематома - скопление крови, ограниченное тканями; Кровотечение в полости: гемоторакс - в плевральную; гемоперитонеум в брюшную; гемартроз - в полость сустава; гемоперикард- в полость сердца. По отношению к внешней среде: наружное и внутреннее. Классификация кровотечений: 1. По механизму возникновения а) механические б) при нарушении системы свертывания крови (гемофилия) в) при патологическом изменении сосудистой стенки (язвенное кровотечение) 2. По месту излития а) наружные б) внутренние явные (рвота кровью, кровохарканье, черный стул, красная моча) в) внутренняя скрытая в полости г) Оккультные (лаб. анализ Грегерсена), наличие эритроцитов в моче, анемия 3. По виду поврежденного сосуда 1. артериальное кровотечение опасно для жизни, характерно фонтанированием и алым цветом крови. 2. капиллярное – кровоточит вся раневая поверхность (гемофилии) 3. венозное – вытекает равномерной струей, кровь темного цвета, т. к. СО2 4. паренхиматозное (печень, почки, селезенка, легкие) анатомическое строение, кровоточит вся раневая поверхность 4. Про времени возникновения а) первичные б) вторичные – спустя несколько часов или дней Компенсаторная реакция организма на кровопотерю 1. Реакция сосудодвигательного центра Пусковой механизм - уменьшение ОЦК приводит к спазму артериол, это поддерживает АД. Происходит перераспределение крови органах: уменьшается кровоток в мышцах, коже, зато поддерживается кровоток в сердце, головном мозге, надпочечниках. В других тканях и органах - гипоксия. В конечном итоге может наступить и гипоксия мозга и сердца. Выносливость к кровопотере различна. Повышают чувствительность: болевая травма, электротравма, повышение температуры окружающей среды, охлаждение, ионизирующая радиация, переутомление; очень чувствительны грудные дети и пожилые люди. 50% кровопотеря-опасна для жизни; 60% - смертельна. При ранении магистральных сосудов смерть может быть и при более низком % кровопотери, т.к. очень велика скорость кровопотери, и быстро наступает гипоксия мозга. 2. Учащение дыхания (насыщает кровь О2) 3. Повышение свертывающей системы крови 4. Приток в кровеносное русло тканевой жидкости 5. Выброс эритроцитов из депо (костный мозг, селезенка, печень) Диагностика кровотечений Недостоверные признаки вялость слабость, сонливость головокружение тошнота зевота мелькание мушек перед глазами бледность кожных покровов отдышка частый пульс пониженное давление нарушение сознания (от обморока до коллапса и шока) Достоверные признаки Кровотечение из ЖКТ: рвота кровью или кофейной гущей выделением дегтеобразного стула, крови или прожилок крови на кале Неотложная помощь при желудочном кровотечении: - покой, горизонтальное положение - холод на живот - кислород кальция, дицинон, амбен; кровезаменители Кровотечение из легких: кровохарканье выделение пенистой мокроты розового цвета Неотложная помощь при лёгочном кровотечени: - положение полусидя - не сдерживать кашля - внутрь - натрий хлор10% - препараты: аминокапроновая кислота, викасол, дицинон, фибриноген, гемофобин; кровезаменители. Кровотечение из мочеполовой системы: микрогематурия макрогематурия выделение крови из влагалища При кровотечении в брюшную полость: боли в животе; положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина). Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Для подтверждения диагноз самым достоверным является лапороскопия, лапароцентез При кровотечении в плевральную полость: нарушение дыхания; смещение сердца в противоположную сторону; притупление перкуторного звука Для подтверждения диагноз – плевральная пункция, торокоскопия. При кровотечении в черепную коробку (внутричерепные кровотечения): нарушение сознания (отсутствие дых.шумов); тахикардия → брадикардией; неврологические симптомы Для подтверждения диагноз – спинно-мозговая пункция Определение количества кровопотери: Индекс Альговера ЧСС___ = 0,5 (это потеря крови в 500 мл), не требует возмещения. сист. АД если =1,0 (то 1 л. крови, это уже требует переливания) По специальным таблицам. Во время операции по взвешиванию салфеток и перевязочного материала или количеству крови в электроотсосе. По ЦВД – центральное венозное давление (№ 5-10-15 см) По введению радиоактивных изотопов или красителей. По анализам крови: - Нв, Еr, Нt (гаметокрит) норма = 47-37% - газовому составу крови О2 и СО2 – это более достоверный показатель - по удельному весу крови (плотности) норма = 1057-1044 Степени кровопотери. 1ст. – легкая - сост. ближе к удовлетворительному, сознание сохранено, пульс учащён незначительно(до 100), АД-норма или имеет снижение, гематокрит- 30-40%, гемоглобин 100г/л, дефицит ОЦК до 20% приблизительно 1 литр, диурез в норме, с тенденцией к олигурии, кожа бледная, конечности холодные, ЦВД норма. Явлений гипоксии нет. 2ст. – средней тяжести, бледность, одышка, акроцианоз, головокружение, при попытке встать – обморок, пульс 110-120, АД 90/60 и ниже, гематокрит – до 30%, гемоглобин 80г/л, дефицит ОЦК 20%-30% приблизительно 1,5л, ЦВД снижено, олигурия. 3ст. - тяжёлая, практически в 100% случаях, даже при адекватной помощи развивается синдром – полиорганной недостаточности, пульс нитевидный, сознание нарушено, АД ниже 80 мм. рт. ст., гемоглобин меньше 80 г/л, дефицит ОЦК-30%, гематокрит- 30-22, резкий цианоз, вены спавшиеся даже при опущенных конечностях. ЦВД- 0. Олигурия переходящая в анурию. 4ст. - сост. терминальное, пульс и АД не определяются, гемоглобин меньше 50%, дефицит ОЦК больше 30%, гематокрит меньше 22. Способы остановки кровотечения Механический временный способ– это пальцевое прижатие, давящая повязка, тампонада раны, сдавление сосуда на протяжении наложения зажима, методах сгибания конечности, наложение жгута. Правила наложения жгута: - не накладывать на голое тело - накладывать выше места кровотечения - не закрывается одеждой - под жгут записку с точным указанным временем наложения жгута - летом жгут – на 2 часа зимой – на 1 час - не накладывают на среднюю треть плеча, может привести к повреждению нерва - на нижнюю треть бедра, сдавливается большая мышечная масса. - на голень нельзя Окончательный механический способ: -перевязка сосудов (лигирование); -прошивание сосуда на протяжение; -наложение сосудистого шва; -протезирование сосудов; Физические способы: -Низкая температура вызывает спазм сосудов; применяют местно холод, криотерапия. -Высокая температура способствует коагуляции белка и тромбообразованию; -применяют горячий физ. р-р 50градусов; электрокоагуляцию; -лазер Химические способы: 1. Сосудосуживающие средства: адреналин 0,1%-местно, андроксон 0,025%-местно и внутримышечно по1мл и в табл., гемофобин 1,5%-для инъекций, 2. вызывающие спазм гладкой мускулатуры (пищевод, матка) окситоцин, питуитрин. 3. Повышающие свёртываемость крови: хлорид кальция 10%-внутривенно и внутрь, дицинон 12,5%-внутривенно, внутримышечно, глюконат кальция 10% внутривенно, внутримышечно и внутрь, глюкоза 40%, аминокапроновая кислота 5%-внутривенно капельно и внутрь, криопреципитат - при гемофилии, викасол 1%. Биологические способы. 1. Препараты общего действия: -нативная плазма -фибриноген -тромбоцитарная масса -эритроцитарная масса - кровь -криопреципитат 2. Препараты местного действия: -тромбин -губка желатиновая -фибринная пленка -гемостатическая губка -желпластин -тахокомб Кровезаменители 1. Противошоковые или гемодинамического действия: - полиглюкин - реополиглюкин - инфукол - волекам - декстран - плазмодекс - желатиноль 2. Дезинтоксикационные средства: - гемодез - полидез - неогемодез - перистон - субтезан -плазмозан 3. Препараты для парентерального питания а) белковые: – гидролизин - аминопептид - аминон - аминозол - гидрализат казеина б) амино-кислотные смеси: - альвезин - вамин - полиамин - фриамин в) жировые эмульсии: - липофундин - интралипид - липокаин - липомайн - фатген г) сахара и спирты: - спирт - глюкоза 5%, 10%, 40% - сорбит 4. Водно- электролитные растворы: - физ. р-р 0,9% Na Cl - гипертон. р-р 10% NaCl - Рингера - Рингера-Локка - K Cl - лактасол - маннит и маннитол 5. С функцией переноса (транспорта) кислорода: - перфукол - перфторан 6. Комплексного действия: - полиоксидин - поливисолин - аминодез - экринол - сормантол - реоглюман |