Сборник лекций по пм 02, мдк 02. 01, Раздел Хирургия Для студентов 2,3 курса
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
ТЕМА: ОСТРЫЙ ЖИВОТ; ТРАВМЫ В ОБЛАСТИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ; ГРЫЖИ ПРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ОСТРЫЙ ЖИВОТ Острый живот - клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшенного пространства, при этом требуется экстренная медицинская помощь. «Острый живот» - не является окончательным диагнозом, а лишь сигнал, заставляющий медицинского работника принять меры для экстренной госпитализации. Причины острого живота: -повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства; -воспалительные заболевания органов брюшной полости; -перфорации полого органа; -внутренние кровотечения; -кишечная непроходимость; -острые нарушения кровообращения в брыжейке; -воспалительные гинекологические заболевания. Симптомы «острого живота»: -боль – характер боли, локализацию, иррадиацию, время; -тошнота – практически из всех заболеваний; -рвота – характер рвоты, частота, имеется ли облегчение после рвоты; -температура – от нормы до фибрильных, субфибрильных; -стул – задержка стула чаще и реже однократный жидкий обычный стул, характер, имеется ли облегчение после стула; -метеоризм – отходят ли газы или нет, но чаще вздутие живота; -болезненность брюшной стенки; -напряжение мышц брюшной стенки; -для уточнения лабораторные и инструментальные методы. Медицинская тактика при подозрении на «острый живот»: -уложить пациента; -местно применить холод; -не поить и не кормить; -анальгетики не вводить; -экстренно госпитализировать, транспортировать осторожно. Повреждение передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Классификация. Повреждения бывают: открытые и закрытые; Открытые: проникающие и непроникающие; Проникающие ранения могут быть: с повреждением внутренних органов и без повреждения. Закрытые повреждения могут быть: с повреждением внутренних органов и без их повреждения Закрытые повреждения. Чаще развиваются в результате удара или падения на живот. Травма без повреждения внутренних органов могут быть в виде ушиба передней брюшной стенки; разрыва мышц. Характеризуется следующими признаками: боль в области живота; в месте ушиба гематома, напряжение мышц; возможна рефлекторная рвота, задержка мочеиспускания; при разрыве мышц - под кожей прощупывается щелевидный дефект. При травме с повреждением внутренних органов происходит следующее: При разрыве полых органов их содержимое попадает в брюшную полость, вследствие чего развивается перитонит. При разрыве паренхиматозных органов возникает внутреннее кровотечение и острое малокровие. Клинические проявления. При разрыве полого органа возникают резкие боли в животе, напряжение мышц, иногда «доскообразный живот»; как правило, развивается шок. При разрыве паренхиматозного органа отмечается боль в месте повреждения, умеренное напряжение мышц брюшной стенки; определяется притупление перкуторного звука, которое смещается при изменении положения тела; нарастают симптомы острого малокровия. При подозрении на травму внутренних органов проводятся следующие дополнительные обследования: -лапароскопия; -обзорная рентгенография; -методика «шарящего катетера»; -анализ крови в динамике. Неотложная помощь: -холод местно; -транспортировка в горизонтальном положении; -внутрь ничего не давать; -при необходимости противошоковые мероприятия. Лечение: при ушибе передней брюшной стенки – консервативное лечение( вначале холод местно, затем физиотерапия; гематомы опорожняются); при разрыве мышц проводится ушивание. Если выявлено повреждение внутренних органов - срединная лапаротомия; ушивание повреждённых органов, при необходимости - удаление; в дальнейшем проводится лечение как при перитоните. Открытые повреждения передней брюшной стенки. При непроникающих ранениях повреждаются кожа, подкожная клетчатка, мышцы. Клинические признаки непроникающего ранения такие же, как при ранении покровов тела в любой другой области. При проникающих ранениях инфицируется брюшная полость и возможно повреждение внутренних органов. Клинические проявления проникающих ранений: -очень часто развивается шок; -местно определяется рана, характер которой зависит от механизма нанесения травмы (колотая, резаная, рваная и т.д.) -наружное кровотечение могут быть разной степени интенсивности; -выражена боль; -достоверные признаки проникающего ранения: появление в ране внутренних органов (например, петель кишечника) или их содержимого (желчь, кишечное содержимое) -признаки повреждений внутренних органов такие же, как и при закрытой травме. Для уточнения диагноза проводится лапароскопия, возможно рентген, а также лабораторные методы обследования. Неотложная помощь: -временный гемостаз; -обезболивание; -туалет кожи вокруг раны; -наложение асептической повязки; -выпавшие внутренние органы не вправлять, обложить салфеткой, смоченной антисептиком, вокруг наложить ватно-марлевое кольцо и фиксировать его бинтом не туго. -инородные тела из раны не удалять; Внутрь ничего не давать; -тепло укутать одеялом; -госпитализировать в горизонтальном положении. Лечение. Первичная хирургическая обработка раны; лапаротомия с ревизией внутренних органов; ушивание повреждённых органов, при необходимости - удаление; в дальнейшем лечение как при перитоните. Грыжи передней брюшной стенки. Грыжей называется выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной через врождённые или приобретённые дефекты брюшной стенки под кожу. Классификация грыж: врождённые и приобретённые; по локализации: паховые, бедренные, околопупочные, грыжи белой линии живота. Элементы грыжи: Грыжевые ворота - место, где врождённо или приобретённо ослаблена брюшная стенка; Грыжевой мешок - выпячивание париетального листка брюшины; Грыжевые оболочки - предбрюшинная клетчатка, истончённые мышечные волокна, элементы семенного канатик; Содержимое грыжи- петли толстой и тонкой кишки, матка, придатки, сальник. Клинические проявления грыж. Иногда субъективных ощущений может не быть; боли, как правило, появляются при физической нагрузке, при кашле, чихании; может быть изжога, тошнота. При осмотре в определённом месте – припухлость, которая меняет свои очертания, эластична, безболезненна; при пальпации определяется мышечный дефект; может быть симптом «кашлевого толчка»; выпячивание легко вправляется в брюшную полость, иногда с урчанием. Осложнения грыж. 1.Невправимость грыжи; 2.Воспаление грыжевых оболочек; 3.Ущемление грыжи - внезапное сжатие грыжевого содержимого в воротах; ущемляются петли кишечника, сальник, придатки; всегда выраженная боль, выпячивание увеличивается в размерах, напряжено, не вправляется в брюшную полость. Принцип лечения грыж. Неосложнённые грыжи лечат в плановом порядке оперативно; операция- грыжесечение; возможно лапароскопическим путём. Консервативное лечение возможно при пупочных грыжах впервые 2-3 года жизни; рекомендуется массаж и гимнастика; общеукрепляющее лечение. При ущемлённой грыже - экстренная операция; При воспалении грыжевых оболочек - разрез, рана дренируется. Особенности ухода в послеоперационном периоде: -предупреждение кашля; -метеоризма; -запоров; -дыхательная гимнастика; -раннее вставание; -ограничение физической нагрузки на 1месяц. Ношение бандажа рекомендуется в тех случаях, когда оперативное лечение противопоказано. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Острый аппендицит- воспаление червеобразного отростка. В возникновении аппендицита играют роль следующие факторы: нейротрофический, сосудистые расстройства в стенке отростка, инфекция, фактор питания. Особенности червеобразного отростка, благоприятствующие развитию воспаления: относительная мощность кругового мышечного слоя; скудная артериализация, мощность лимфатического слоя. Классификация острого аппендицита: -катаральный; -флегмонозный; -деструктивный: -перфоративный или гангренозный -аппендикулярный инфильтрат Симптоматика острого аппендицита: -главный признак - боль в животе, возникающая внезапно, в любое время суток; вначале может локализоваться в эпигастральной области затем перемещается в правую подвздошную область; -температура в первые часы нормальная или субфебрильная; -отмечается учащение пульса не соответствующее температуре; -тошнота и рвота, чаще однократная; -стул обычно в норме, но может быть и задержка; -язык влажный, а при деструктивных формах сухой -в анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; анализ мочи без изменений; -пациенты, как правило, лежат на правом боку или на спине; -при лёгкой перкуссии боль в правой половине живота; -напряжение мышц правой подвздошной области; -при ректальном обследовании отмечается болезненность тазовой брюшины. Встречаются атипичные формы расположения червеобразного отростка, при которых нарушается типичная клиническая картина: ретроцекальное расположение; тазовое; подпечёночное. Осложнения острого аппендицита: -перитонит; -периаппендикулярный абсцесс; -забрюшинная флегмона; -тромбофлебит вен брыжейки; -поддиафрагмальный абсцесс; -лёгочные осложнения. Достоверные симптомы 1. Щеткина-Блюмберга – это симптом раздраж. брюшины (при глубокой пальпации в правой подвздошной области и резком отпускании руки, боль ↑ в момент отпускания руки). 2. Образцова – при поднятии правой выпрямленной ноги (лежа) боль усил. в правой подвздошной. 3. Воскресенского («рубашки») – при резком проведении рукой по животу сверху вниз боль усиливается в правой подвздошной области. 4. Ровзинга – при надавливании на левую подвздошную область боль усиливается справа. 5. Ситковского – в положении пациента на левом боку боль усиливается в правой подвздошной области. ОАК – ↑ λ и ↑ СОЭ ОАМ (изменение быть не должно) Лечение оперативное, в сомнительных случаях проводят лапароскопию. Особенности острого аппендицита у беременных (после 16 недель): нетипичная локализация болей, т.к. отросток смещён вверх и кзади; слабовыраженные боли; мышечное напряжение может отсутствовать; симптом Щёткина и др. симптомы стушёваны. Особенности острого аппендицита у детей: неспецифичность клинической картины, преобладают общие нарушения в виде повышения температуры, многократной рвоты, дисфункции кишечника, беспокойство, нарушение сна, деструкция развивается быстрее. Особенности острого аппендицита у стариков: характерные симптомы могут отсутствовать, боли слабо выражены, разлитого характера, часто тошнота и рвота, плохо выражено напряжение мышц, часто нет лейкоцитоза. Лечение острого аппендицита. При подозрении на острый аппендицит проводится экстренная госпитализация. Предоперационная подготовка по общим правилам подготовки к экстренной операции. Операция - аппендэктомия; может проводиттся лапароскопически. В послеоперационном периоде вставать и принимать пищу можно на 2-е сутки. После выписки должно быть наблюдение хирурга поликлиники. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Холецистит - воспаление желчного пузыря. Причины холецистита: застой желчи, который возникает при запорах, беременности, анатомических нарушениях, малоподвижном образе жизни; играет роль обильное потребление жирной пищи (происходит нарушение холестеринового обмена; при нарушенном обмене идёт камнеобразование; играют роль заболевания поджелудочной железы, когда происходит заброс панкреатического сока в желчные пути, вызывая их воспаление; застой желчи создаёт условия для проникновения инфекции из печени и 12-перстной кишки. Классификация холецистит: -катаральный; -флегмонозный; -гангренозный; -перфоративный. Симптоматика холецистита. Провоцирующим фактором для возникновения приступа может быть обильный приём пищи, эмоциональные переживания, тряска во время езды, у женщин месячные. Боль локализуется в месте проекции желчного пузыря, сильная, постоянная, иррадиирует в подреберье, над ключицей, под лопатку, в правое плечо; нередко отмечается боль в области сердца, аритмии, коллапс. Рвота чаще многократная без облегчения с примесью желчи; Температура, как правило, субфебрильная; возможна дисфункция кишечника. При пальпации живота определяется боль в правом подреберье, положительный симптом Ортнера, Мёрфи, френикус-симптом; при переходе воспаления на брюшину положителен симптом Щёткина, усиление при глубоком вдохе –Кера, Мерфи- непроизв.задержка дыхания при надавливании на правое подреберье. При закупорке общего желчного протока может развиться желтуха (механическая). Принципы лечения холецистита. Нарастающий или стихающий характер холецистита определяется впервые 3-е суток от начала приступа, в течение этого срока решается вопрос об операции. С целью снятия болевого приступа и в качестве предоперационной подготовки назначается: голод, холод местно; спазмолитики - атропин, папаверин, платифиллин; вводится промедол; инфузионная терапия; антибиотики. Если операция проводится в плановом порядке, то за 4-5 дней до неё назначается бесшлаковая диета, накануне операции ставятся 2 клизмы до чистых вод. Операция - холецистэктомия с ревизией печёночных протоков. После операции со 2-х суток назначается стол 5-А; Дренаж из брюшной полости удаляется через 2-3 дня, после чего можно вставать; дренаж в общем желчном протоке стоит 12-20 дней. В послеоперационном периоде необходима профилактика лёгочных осложнений. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа продуцирует ферменты, участвующие в пищеварении. Воспалительный процесс провоцируется тем, что ферменты не доходят до двенадцатиперстной кишки, активизируются в железе и начинают разрушать орган, переваривая клетки и ткани. Развивается острый панкреатит. Активизирующиеся ферменты содержат вещество трипсин, схожий по действию со змеиным ядом. Болезнь осложняется, когда энзимы и токсины попадают в кровь, повреждают другие органы, развивается тяжелая интоксикация. Причины: 1. Пищевые и алкогольные перегрузки. 2. Камни в общем желчном протоке, заброс желчи. 3. Травмы, нарушения кровообращения. Классификация: 1. Отек поджелудочной железы. 2. Геморрагический панкреатит. 3. Некроз поджелудочной железы. Клиника: заболевание от 30 до 60 лет. Чаще всего, после погрешности в диете, появляется интенсивная, тупая распирающая боль в эпигастрии, сопровождающая неукротимой рвотой, без облегчения, вначале пищей затем желчью Боль носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину (симптом Мейо – Робсона). В начале заболевания температура в норме, затем повышается до субфебрильной. Интоксикация приводит к бреду, тахикардия, цианоз слизистых, понижение давления, реже бывает иктеричность (желтизна) кожи и гл. яблок. Отмечается вздутие живота, может быть парез кишечникака, задержка стула и газов. При ферментативном панкреатите могут быть признаки клиники перитонита, положительный симптом Щеткина. В анализе крови Лейкоцитоз, резкое повышение диастазы в моче, резкое повышение амилозы в крови, может повышаться гематокрит за счет обезвоживания. ПМП – холод, голод, покой. Лечение: консервативное и при панкреонекрозе – оперативное. ПРОБАДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-ТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ. Прободение желудка – дефект между желудком и брюшной полостью. Причины: 1. Пищевые и алкогольные перегрузки. 2. Физическое напряжение. Клиника: в момент прободения появляется резкая боль в эпигастрии (боль кинжальная), иррадиация в надплечье. Эта боль заставляет пациента принять характерное положение: НА ПРАВОМ БОКУ приведенные к животу ноги, редко сопровождается рвотой, а тошнота всегда. При пальпации живот напряжен (доскообразный), больной бледен, испуган, покрыт холодным липким потом, ЯЗЫК СУХОЙ, дыхание поверхностное, тахикардия, понижение давления (может быть коллапс). Конечности холодные. Печеночная тупость не определяется, за счет скопления газа под диафрагмой (попадает из желудка). На обзорном снимке брюшной полости виден газ (серповидная полоса) под диафрагмой, что является достоверным симптомом пробадения, положительный симптом Щеткина, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, перистальтика резко ослаблена и отмечается задержка стула и газов. Эта клиника соответствует фазе шока, длится примерно 5-6 часов, от 6-12 часов – клиника мнимого благополучия, после 12 часов – клиника перитонита. Подтверждается диагноз триада симптомов: язвенный анамнез кинжальная боль доскообразный живот. ПМП: 1. холод, голод, покой. 2. зонд в желудок. Лечение: оперативное. Желудочно-кишечное кровотечение Причины: 1. язвенная болезнь желудка и 12п кишки. 2. эрозивный гастрит. 3. полипы. 4. рак. 5. заболевание крови. 6. осложнения лекарственной и гормональной терапии. 7. болезни печени, селезенки. 8. болезнь Крона (заболевание толстой кишки). 9. варикозное расширение вен пищевода. 10. болезнь Мелори-Вейса (разрыв слизистой оболочки пищевода в переходе на желудок). Клиника: кровотечению может предшествовать ухудшение аппетита, дискомфорт в желудке, слабость, головокружение, одышка, к. п. бледные, тахикардия, понижение давления. Иногда заболевание развивается внезапно, среди полного здоровья либо в момент дефекации пациент может потерять сознание, либо пациенты могут отмечать рвоту «кофейной гущей» или кровью и дегтеобразный стул. Боли в животе не выражены. ПМП: Холод на живот Зонд в желудок в\в кап вливания к-ль Hb, Er, Ht Для подтверждения диагноз ФГДС, не делают только при профузном (обильном) кровотечении. Лечение: консервативное и оперативное. Осложнения язвенной болезни. Существуют следующие осложнения язвенной болезни: перфорация язвы; язвенное кровотечение; стеноз привратника; малигнизация язвы (злокачественное перерождение). ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Кишечная непроходимость- нарушение продвижения содержимого по кишечнику. Классификация острой кишечной непроходимости. По причинам: динамическая и механическая. Динамическая: спастическая и паралитическая. Спастическая возникает вследствие локального спазма, при раздражении инородным телом, желчным камнем, аскаридой, при отравлениях, при заболеваниях ЦНС. Паралитическая: при перитоните, при других инфекциях брюшной полости, при почечной колике, инфаркте миокарда. Механическая непроходимость: обтурационная и странгуляционная. При обтурационной происходит закупорка кишки изнутри; может быть вследствие рубцового изменения кишок, закупорки опухолью, инородным телом, клубком глистов. При странгуляционной непроходимости происходит закрытие просвета кишки вследствие сдавления извне; при этом возникает нарушение брыжеечного крово- лимфообращения со сдавлением нервов; это может развиться при завороте кишок, ущемлении, узлообразовании, спайках. На догоспитальном этапе конкретный диагноз поставить трудно, поэтому в направлении пишут низкая кишечная непроходимость или высокая. Клиника: 1. Низкая кишечная непроходимость: пациенты предъявляют жалобы на интенсивные схваткообразные боли по всему животу, носят нарастающий характер, никуда не иррадиируют. Отмечают многократную рвоту без облегчения, вначале съеденной пищей, а в конце с запахом или примесью каловых масс. Отмечается задержка стула и газов, но мо жжет быть однократный нормальный стул, температура в начале нормальная, затем повышение температуры до субфибриальной. Выражены симптомы интоксикации, язык сухой, пульс частый, понижение АД, реже может быть ассиметрия живота. Подтверждается диагноз обзорный снимок брюшной полости, где обнаруживаются чаши Клойбера. Лечение консервативное и оперативное. 2. Высокая кишечная непроходимость: интенсивные, схваткообразные боли в животе, никуда не иррадиируют. Рвота многократная, без облегчения, вначале съеденной пищей, затем примесь желчи. Отмечается вздутие живота, но при этом стул от однократного до многократного, нормальный или жидкий, также признаки обезвоживания: сухой язык, пульс частый, слабый, понижение АД, Т в норме Подтверждение: диагноз обзорный снимок брюшной полости, где имеются 2 газовых пузыря: желудок и 12-ти перстная кишка. Лечение: консервативное и оперативное. Клиническая картина.- общая Отличается разнообразием. Главный симптом - боль, обычно интенсивная, часто схваткообразная; локализация боли в месте закупорки или ущемления кишки, но в дальнейшем разлитая по всему животу; при странгуляционной боль обычно появляется остро на коротком отрезке времени, достигает большой интенсивности, может привести к коллапсу; при обтурацинной непроходимости боль обычно менее интенсивна, развивается постепенно, иногда с перерывами. Рвота - чем выше препятствие, тем интенсивнее рвота; вначале рвота остатками пищи, затем появляется примесь желчи, при длительной рвоте она приобретает каловый характер. Важнейшим симптомом является задержка стула; если непроходимость низкая, возникает потребность опорожнить кишечник, но безуспешно; при высокой непроходимости удаётся опорожнить нижний отдел кишечника, могут отходить газы и кал, но облегчения не наступает. Задержка газов характеризуется вздутием живота, часто неравномерным, во время схваткообразных болей можно заметить перистальтику; раздувшуюся выше препятствия кишку можно прощупать в виде валика (симптом Валя), этот симптом существует короткое время, затем возникает распространённое вздутие. Брюшная стенка мягкая, если не успели развиться симптомы перитонита. Важное значение имеет выслушивание брюшной полости: при обтурационной непроходимости в период схваткообразных болей можно прослушать звучные шумы, урчание, симптом «падающей капли»; при толчкообразном надавливании на брюшную стенку можно услышать плеск; полное отсутствие звуков характерно для паралитической непроходимости. Может быть симптом «Обуховской больницы» - ампула прямой кишки пуста, раздута, а сфинктер зияет. Рентгенологическое исследование проводят в вертикальном положении, выявляются горизонтальные уровни- чаши Клойбера (снимок следует делать до постановки клизм). Принципы лечения острой кишечной непроходимости. При подозрении на кишечную непроходимость необходима экстренная госпитализация. При спастической непроходимости осуществляется: введение спазмолитиков, паранефральные блокады, во время операции - согревание физиологическим раствором, введение в брыжейку 0,25% новокаина. При паралитической: зонд в желудок для аспирации, гипертонические клизмы, прозерин, питуитрин, глюконат кальция, введение калия для стимуляции работы кишечника; электростимуляция; продлённая перидуральная анестезия, раннее вставание после операции ЛФК, ранний приём пищи. При длительных задержках стула ставятся сифонные клизмы, если это эффективно, то через 1-2 часа повторяют. При механической непроходимости - операция, как можно, раньше. Инвагинация – это внедрение выше лежащего к-ка в ниже лежащий. Причины: 1. прием слабительных 2. частый жидкий стул 3. у детей до 3-х лет в связи со сменой питания или неправильным введением прикорма или врожденная патология. Клиника у ребенка: На фоне полного здоровья у ребенка меняется резко поведение, боль носит схваткообразный характер по всему животу со светлыми промежутками в 10-15 минут, и поведение ребенка становится прежним, прекращает плакать, затем клиника повторяется вновь, отказ от еды. Рвота многократная, носит рефлекторный характер. Стул жидкий с примесью или прожилками крови. Резко уменьшается количество мочеиспусканий. При пальпации живота можно обнаружить колбасовидное уплотнение в правой половине живота. Отмечаются признаки обезвоживания: пульс частый, слабый, сухой язык, пониженное давление. Если диагноз ставят впервые 12 часов, и ребенок поступает в стационар – лечение консервативное.Обязательно ректальное обследование- кровь на перчатке. Ущемленные грыжи живота – ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Клиника зависит от вида ущемленного органа. Внезапно появляется боль в области грыжи или живота. Грыжевое выпячивание увеличивается в размере, плотное, в положении лежа не вправляется в брюшную полость. Отсутствует «симптом кашлевого толчка», кожа над грыжевым выпячиванием может быть напряжена, багрово-красного цвета, на высоте приступа отмечается рефлекторная рвота. Всегда задержка стула и газов, температура в начале в норме и может повыситься до разных цифр. В зависимости от вовлечения в процесс брюшины и развития признаков перитонита. Диагностика не представляет трудностей. ПМП: холод, голод, покой. Содержимое грыжевого мешка нельзя вправлять. Лечение: только оперативное. Внематочная беременность Клиника: внезапная боль чаще в нижнем отделе живота, реже рефлекторная рвота 1-2 раза, но чаще головокружение, вялость, слабость, пониженное давление, кожные покровы бледные, также задержка стула и газов. Положит симптом Щеткина. Подтверждение диагноза: пункция заднего свода. Лечение только оперативное. |