ВОП ОБЩИЙ ВСЕ. Седа 1 врач общей практики назначил больному 40 лет, прикрепленному к его участку и отсутствующему на дучете, антропометрию, измерение артериального давления, уровень сахара в крови, холестерина, измерение экг
 Скачать 2.03 Mb.
|
|
К ребенку с гипертермией в возрасте 5 лет поступил вызов. Вес 17 кг. После контакта с братом, который остро болел, болел ОРВИ. Ребенок беспокойный, руки и ноги холодные, тело горячее, кашель, как будто собака лает,струя воды из носа. Одышки нет. При осмотре температура тела 38,6 ºС. Миндалины и дуги гиперемированы. Везикулярное дыхание в легких, хрипов нет. ваша тактика и эпид в данной ситуации.меры ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-4,6,8,11-17]: На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой степенью тяжести и со среднетяжелыми формами ОРВИ (старше 5 лет). Дети должны находиться в теплом, хорошо проветриваемом помещении. Для смягчения боли в горле и облегчения кашля рекомендуется теплое питье. Прочищать нос нужно чаще, особенно перед кормлением и сном. Медицинский работник должен обучить мать или ухаживающего за ребенком в возрасте до 5 лет признакам немедленного визита в медицинское учреждение: · не может пить или сосать грудь; · состояние ребенка ухудшается; · лихорадка не снижается; · учащенное дыхание; · затрудненное дыхание. Немедикаментозное лечение: [1,2,6]: Режим: · режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки). · диета: Стол №13, дробное теплое питье (молочно-растительная диета). · гигиена больного – уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа. Закапывать в нос 0,9 % раствор NACL по 1-3 капли; очищать отделяемое из носа нужно с помощью турунды или отсасывать грушей. Медикаментозное лечение [1-4,6,8,11-17]: · Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С: - парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот. · При развитии бактериальных осложнений антибактериальные препараты назначаются в зависимости от предполагаемого и/или выделенного возбудителя. · При легком крупе (стеноз гортани 1 степени): – будесонид ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора: дети старше 1 месяца – 0,25-0,5мг, после года – 1,0 мг в виде разовой дозы; повторить ингаляцию через 30 минут; доза может повторяться каждые 12 часов до улучшения состояния. · При обструктивном синдроме: – ингаляции сальбутамола из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер. NB! Направить распылительную головку ингалятора в спейсер и нажать 2 раза (200 мкг). Затем приложить отверстие спейсера ко рту ребенка и подождать, пока он сделает 3–5 нормальных вдохов. Эту процедуру можно быстро повторить несколько раз до тех пор, пока ребенок в возрасте до 5 лет не получит через спейсер 600 мкг сальбутамола (6 нажатий на головку ингалятора), а ребенок старше 5 лет – 1200 мкг (12 нажатий). После этого оценить лечебный эффект и повторять ингаляции до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится. В тяжелых случаях можно делать по 6 или 12 нажатий на головку ингалятора несколько раз в час в течение короткого промежутка времени. При отсутствии эффекта направить в стационар. Спейсер можно сделать из пластиковой бутылки из-под минеральной воды емкостью 750 мл. Ингаляции сальбутамола через небулайзер - 0,5 мл 0,5% раствора сальбутамола и 2 мл стерильного физиологического раствора в емкость небулайзера и проводите ингаляцию до тех пор, пока почти вся жидкость не будет израсходована, три цикла с интервалом 20 минут. После каждой ингаляции мониторинг состояния: ЧДД, астмоидное дыхание, втяжение нижней части грудной клетки. В дальнейшем ингаляция сальбутамола три раза в день в течение 5 дней. Дальнейшее ведение [1-4,6]: · при крупе мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания, состояние голоса, окраска кожи. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа, затем 4 часа. При наличии стридора в покое ребенок направляется на стационарное лечение; · при астмоидном дыхании после трех ингаляций сальбутамола, если сохраняется учащенное дыхание, ребенок направляется на стационарное лечение; · повторный осмотр детей с ОРВИ участковым врачом через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже (в возрасте до 5-х лет): не может пить или сосать грудь, учащенное дыхание, затрудненное дыхание и лихорадка свыше 380 С; · последующий визит через 5 дней, если нет улучшения. Индикаторы эффективности лечения [1-4,6]: · исчезновение симптомов интоксикации; · отсутствие затрудненного дыхания; · нормализация ЧДД; · отсутствие бактериальных осложнений. ЭПид мероприятия - ограничение контакта из людьми, оповещение медработника дошколной организации. 2. Ваш диагноз ОРВИ. О.ларингит средней степени тяжести. Мама пришла с ребенком на прием во ФЛ. Ребенку 6 лет. На учете у кардиолога д с таким диагнозом :ас. Открытое боталловое ядро, капа, недостаточность кровообращения I степени. Вес 27 кг. Пришел в 1 класс с целью прохождения медицинского осмотра. Задание: каких специалистов должен пройти данный пациент Педиатр, хирург, ЛОР, офтальмолог, невропатолог, стоматолог какова форма контроля и обучения на участке Д-учет и домашняя форма обучения Больной А., 43 года, из-за высокой температуры тела вызвал мобильную бригаду. Острая боль, два дня назад температура тела повышалась до 39,1°с, появился сухой кашель. Не обращался за медицинской помощью, самостоятельно применял жаропонижающие препараты. На третий день болезни ощущение нехватки воздуха, ощущение компрессии в груди, температура тела-38,9°С. вызвали скорую помощь и доставили в приемное отделение областной инфекционной клинической больницы. Эпид.данные-за последние два месяца не выезжали за пределы РК. 7 дней назад вернулся с работы из Костаная. Чем: - состояние средней степени тяжести. Беспокоит сухой кашель, ощущение сдавления в груди. Температура 38,6 ºС, пульс-96 ударов / мин, ритм, белый 120/80 мм.рт.ст., ЧП 20 / мин. Кожные покровы чистые. Склера без инъекций. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зверь гиперемирован. Язык покрыт белым налетом. Аускультативное дыхание, хрипы отсутствуют на всех площадках. Тоны сердца четкие, ритм правильный, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Моча и кал в норме. Задание: диагностируйте прогноз ОРВИ. Коронавирусная инфекция CОVID-19(Вирус не идентифицирован). Какие лабораторно–инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Каковы особенности специальной лабораторной диагностики данного заболевания? Лабораторные исследования [4,21] общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ; общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит); биохимический анализ крови: электролиты (К+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубин (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП), глюкоза (повышение - вирусное поражение поджелудочной железы), общий белок и альбумин (снижение), мочевина и креатинин (повышение- вирусное поражение почек), лактатдегидрагеназа (повышение при тяжелом течении заболевания). исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при тяжелом течении): коррелирует с тяжестью воспалительного процесса исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SрO2 менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки); Д-димера для оценки риска развития венозных тромбоэмболий (повышается в 2 и более раз, у лиц старшего возраста и беременных может быть повышенным без COVID-19); ПВ, МНО и АЧТВ (по показаниям: пациентам с тяжелым течением); определение кетоновых тел в моче (по показаниям у больных с СД); посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис); посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа (если пациент на ИВЛ)при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии прокальцитониновый тест для дифференциальной диагностики сбактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается); креатинфосфокиназа, тропонин повышается при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события; Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС; Ферритин -резкое повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома. Лабораторная диагностика специфическая: Детекция РНКSARS CoV-2 COVID-19методом ОТ-ПЦР. Отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения с использованием СИЗ. Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР- исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара по показаниям. Биологические материалы: мазок из носоглотки и ротоглотки(важно соблюдение техники отбора биоматериала),мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля, либо отрицательного результата ПЦР анализа, взятого из носоглотки и ротоглотки, рекомендуется провести ПЦР исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется (в связи с риском образования аэрозоля).Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными. Категорически запрещается проведение бронхоскопии с диагностической целью. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить вхолодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов. В случае отрицательного результата ПЦР анализа мазка из носоглотки и ротоглотки, и при наличии характерной для COVID 19 рентгенологической/КТ картины в легких, рекомендуется (по возможности) проведение ПЦР мокроты (при наличии) идополнительных методов диагностики (ИФА,ИХЛ, ЭХЛ) для обнаружения антител (IgM/ IgG) или антигенов вируса SARSCoV2. Иммунологический метод диагностикиCOVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюмиинесцентного) анализа. Результаты ИФА могут быть использованы (по возможности) для решения следующих клинических задач: 1) для диагностических целей у больных с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР; 2) для оценки напряженности иммунитета при отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов (приоритетное значение имеет обнаружение и уровень иммуноглобулинов класса G); Инструментальные исследования (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ): пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии.Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате в течение 6 мин.) ; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии жалоб и клинических проявлений. Основные рентгенологические признаки (COVID-19-ассоциированной пневмонии): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» или консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы»; компьютерная томография органов грудной клетки (высоко информативна(Приложение 11)критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии. Объем поражения < 25% - КТ1, 25-50% – КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема – КТ4.У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать[22]. КТ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям во время беременности [23, 24]. Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КТ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [25]. Пациентке 60 лет, на приеме ВОП боли в области сердца, незначительная физ.жалуется на вздутие живота после нагрузки,частый ночной диурез, снижение чувствительности в ногах, появление отеков. Наблюдается наследственность в сторону сердечно-сосудистого и сахарного диабета. Придерживается здорового образа жизни, мало подвижные, не курить. В анамнезе-СД 2 типа, инсулинозависимый. Диабетическая микроангиопатия, макроангиопатия (ИБС, нагрузочная стенокардия . ФК III). Вес 105 кг, Рост 165, обхват талии 100 см. Голени опухшие. ЧП 18 раз мин. ПСЖ 120, ПС 90.мин, пульс дефицит 30. белый 165/90. Все относительные границы сердца увеличены. Глюкоза 8,7 ммоль / л, ВХ-7,5 ммоль/л. Задание: Определите факторы риска Таблица 8. Стратификация риска пациентов с ОКСбпST на основании наличия клинических факторов риска и количественной оценки риска по шкале GRACE
Сокращение: КШ - коронарное шунтирование, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ИМ - инфаркт миокарда, GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events - Всемирный регистр острых коронарных событий. определить тактику ведения больных в рамках программы наблюдения(ПУЗ) Дальнейшее ведение: Таблица 12. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типа:
|