ВОП ОБЩИЙ ВСЕ. Седа 1 врач общей практики назначил больному 40 лет, прикрепленному к его участку и отсутствующему на дучете, антропометрию, измерение артериального давления, уровень сахара в крови, холестерина, измерение экг
 Скачать 2.03 Mb.
|
|
обязательные: ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости ; СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А); Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B); Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B). УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии; · УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп; · рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы; · микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии; · электромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии. Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С); Показания для консультации специалистов: консультация невропатолога – при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии; консультация офтальмолога – для выявления гипертонической, диабетической ретинопатии, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения; консультация нефролога – исключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.; консультация эндокринолога – при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета; консультация сосудистого хирурга – при признаках аневризмы, диссекции аорты и др. назовите оздоровительные мероприятия в соответствии с группой риска. Коррекция коррегируемых факторов риска Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA); Диета №9 – ораничение употребления простых углеводов. · Ограничение употребления алкоголя: – менее 14 ед*/нед для мужчин (УД – IA); – менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA); *-1 алкогольная единица = 125 мл вина или 250 мл пива · Рекомендуется избегать запоев (УД – IIIC); · Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности (УД – IA); · Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР (УД – IA); · Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A); · Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения Ведение дневника самонаблюдения за АД, за гликемией. Участие в ПУЗ по СД и АГ. Тематика: Профилактика и скрининг заболеваний (Задача) На прием ВОП пришла первая беременная женщина 30 лет. Беременность 36-37 недель. Жалоб нет. Анамнез: соматически здоровый. Прибавила в весе 6 кг за 30 недель беременности. Две недели назад наблюдался отек конечностей и повышение АД до 130/90 мм рт.ст. Валериан принятия таблеток. Объективно: пульс 80 плуг./ мин., ритм. Белый 170/100, 170/110 мм рт.ст., выраженный отек конечностей, передней брюшной стенки. Положение плода продольное, головка расположена. При анализе мочи - протеинурия 2,32 г / л. Задание: прогноз поставить диагноз и обосновать его. Преэклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев; · систолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥160 mmHg (есть у пациента); · диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.; · высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +); · головная боль, нарушение зрения; · боль под грудиной или под правым подреберьем; · увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ); · синдром HELLP; · олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.); · отек легких; · недостаточный рост плода; · внезапно 2.Какую тактику вы применяете к этому пациенту возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии; · отслойка плаценты; · ДВС.. Экстренная госпитализация в стационар. Диагностика: Лабораторно: ОАК – признаки гемоконцентрации. Является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении могут быть занижены, в том случае, если развивается гемолиз. Нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения (снижение менее 100*109 /л свидетельствует о развитии тяжелой преэклампсии. ОАМ Б/х анализ крови: Повышение креатинина и мочевины ассоциирован с неблагопрятными перинатальными исходами. Повышение АЛТ, АСТ –признак тяжелой ПЭ. Повышение ЛДГ – признак гемолиза. Снижение альбуминов. Повышение билирубина вследствии гемолиза или поражении почек. Гемостазиограмма – Признаки ДВС синдрома. Суточная протеинурия - более 300 мг белка в суточной моче. Проба Реберга –повышение/снижение скорости клубочковой фильтрации, в сочетании с олигоурией, указывает на наличие тяжелой преэклампсии. Инструментально: ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга. Обследование состояния плода (Фетометрия плод, доплерометрия сосудом пуповины и матки, ИАЖ). При тяжелой преэклампсии фетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно. Консультация. терапевт (кардиолог); · невролог; · офтальмолог. NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,7,8]. · рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению. · пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно (I-A) [1,7,8]; · все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены (II-2B) [1,7,8]; · рекомендуется созревание шейки матки при планировании вагинального родоразрешения (1-А) [1,7,8]; · во время родов необходимо мониторировать жизненные функции женщины (AД, SpO2, почасовой диурез) и состояние плода, в третьем периоде родов назначить окситоцин. В случае послеродового кровотечения эргометрин вводить не рекомендуется; · в случае выполнения кесарева сечения, рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии противопоказаний все виды анестезии считаются приемлимыми (УД А) [1]; · после родов женщина в течение 24–48 ч., наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, по потребности даются антигипертензивные медикаменты. Скорость инфузии – не более 85 мл в час. Необходима профилактика тромбоза. Немедикаментозное лечение Диета: · диета богатая витаминами, микроэлементами, белками. Режим: · достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон; · постельный режим и кислород при приступах одышки; · умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим); · не рекомендуются переохлаждение и работа ночью; · индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента; · избегать стрессовых ситуаций; · отказ от табакокурения и употребления алкоголя. Медикаментозное лечение:
В целях профилактики ПМСП проводится специальный этап медицинского обследования. Мальчику 13 лет. Рост 162 см. Вес 61,5 кг. Обхват грудной клетки 83 см. Жировой слой на животе 2,5 см. Жизненная емкость легких 3000 мл. Мышечная сила в руках: правая 40 кг, левая 30 кг. Пульс 90 уд. / мин. Белый 125/90 мл.С. Б. Б. оцените физическое развитие ребенка. Центильный интервал по росту – 75-90%, по весу – 90%, обхват грудной клетки – 90% - значения выше средних. По формулам долженствующий рост - В 8 лет рост ребенка равен 130см, на каждый на каждый последующий год прибавляется 5см.130 +5 х (n-8) 130+5*(13-8)= 155см, у ребенка рост 162 12-16 лет: ДМТ =5n-20, где n – число лет. 5*13-20= 45кг, у ребенка 61,5. Окружность груди в 10 лет составляет 63 см, на каждый последующий прибавляется по 3 см. 63 + 3 х (n-10) 63+3*(13-10) = 72см, у ребенка 83см. Норма ЖЕЛ с 12-15 лет: 1975 -2600, у ребенка 3000мл3 Жировой слой на животе Мышечная сила в руках в норме в 13 лет, в правой руке – 16,6кг, в левой руке – 15,0, у пациента 40 кг и 30кг соответтсвенно. 1 группа – здоровый ребенок. 2.какого специалиста или специалиста лучше направить ребенка на консультацию. – Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 685. Об установлении целевых групп лиц, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, а также правил и периодичности проведения данных осмотров http://adilet.zan.kz/rus/docs/V090005918_
Ребенку 1 год. Ребенок родился от 2-й беременности, перенесенной токсикозом, весом 3050 г, ростом 52 см. Новорожденный период без особенностей. Все насаждения получил своевременно. В 8 месяцев заболела ОРВИ. Были приглашены на очередное направление на вакцинацию детей. 2 дня назад у ребенка была температура тела 38,9 С, небольшой симптом интоксикации, снижение аппетита. Мать вылечила самостоятельно, парацетомол, обильное насморк, физраствор в носу.использовала каплю с раствором. По словам матери, старший сын кашлял, а у этого ребенка на третий день появились выделения из носа и кашель. При осмотре: температура тела 37,5, слизистые выделения из носа, сухой редкий кашель, хрипота. 1.Диагностика. Тактика ведения ребенка на основе ПМСП в соответствии с клиническим протоколом МЗ РК. ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОРВИ В УСЛОВИЯХ ПМСП ОРВИ. Острый ринофарингит. Средней степени тяжести.
Жалобы: · повышение температуры тела; · кашель; · заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа; · головная боль; · слабость, вялость, недомогание; · сухой лающий кашель, осиплость голоса; · саднение за грудиной; · судороги; · увеличение лимфоузлов; · слезотечение.
Лабораторные исследования [1,2]: · ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз; · МФА – метод флюоресцирующих антител, выявление антигена вирусов группы ОРВИ. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования: · ПЦР (мазки из носа и зева, взятые в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни) для расшифровки этиологии гриппа; · коагулограмма – при геморрагическом синдроме; · анализ ликвора – при подозрении на менингит и энцефалит; · пульсоксиметрия – при дыхательной недостаточности (измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд); · рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии). ЛЕЧЕНИЕ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-4,6,8,11-17]: На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой степенью тяжести и со среднетяжелыми формами ОРВИ (старше 5 лет). Дети должны находиться в теплом, хорошо проветриваемом помещении. Для смягчения боли в горле и облегчения кашля рекомендуется теплое питье. Прочищать нос нужно чаще, особенно перед кормлением и сном. Медицинский работник должен обучить мать или ухаживающего за ребенком в возрасте до 5 лет признакам немедленного визита в медицинское учреждение: · не может пить или сосать грудь; · состояние ребенка ухудшается; · лихорадка не снижается; · учащенное дыхание; · затрудненное дыхание. Немедикаментозное лечение: [1,2,6]: Режим: · режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки). · диета: Стол №13, дробное теплое питье (молочно-растительная диета). · гигиена больного – уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа. Закапывать в нос 0,9 % раствор NACL по 1-3 капли; очищать отделяемое из носа нужно с помощью турунды или отсасывать грушей. Медикаментозное лечение [1-4,6,8,11-17]: · Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С: - парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот. · При развитии бактериальных осложнений антибактериальные препараты назначаются в зависимости от предполагаемого и/или выделенного возбудителя. · При легком крупе (стеноз гортани 1 степени): – будесонид ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора: дети старше 1 месяца – 0,25-0,5мг, после года – 1,0 мг в виде разовой дозы; повторить ингаляцию через 30 минут; доза может повторяться каждые 12 часов до улучшения состояния. · При обструктивном синдроме: – ингаляции сальбутамола из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер. Направить распылительную головку ингалятора в спейсер и нажать 2 раза (200 мкг). Затем приложить отверстие спейсера ко рту ребенка и подождать, пока он сделает 3–5 нормальных вдохов. Эту процедуру можно быстро повторить несколько раз до тех пор, пока ребенок в возрасте до 5 лет не получит через спейсер 600 мкг сальбутамола (6 нажатий на головку ингалятора), а ребенок старше 5 лет – 1200 мкг (12 нажатий). После этого оценить лечебный эффект и повторять ингаляции до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится. В тяжелых случаях можно делать по 6 или 12 нажатий на головку ингалятора несколько раз в час в течение короткого промежутка времени. При отсутствии эффекта направить в стационар. Спейсер можно сделать из пластиковой бутылки из-под минеральной воды емкостью 750 мл. Ингаляции сальбутамола через небулайзер - 0,5 мл 0,5% раствора сальбутамола и 2 мл стерильного физиологического раствора в емкость небулайзера и проводите ингаляцию до тех пор, пока почти вся жидкость не будет израсходована, три цикла с интервалом 20 минут. После каждой ингаляции мониторинг состояния: ЧДД, астмоидное дыхание, втяжение нижней части грудной клетки. В дальнейшем ингаляция сальбутамола три раза в день в течение 5 дней. |