Практические вопросы. практика. Шошлики Зачет по производственной практике
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
35. Особенности ухода за пожилыми и маломобильными пациентами 1. У пациентов пожилого возраста редко бывает одно заболевание, чаще всего 2-3 заболеваний, а иногда и больше. Сопутствующие заболевания нередко усложняют уход. 2. Многие распространенные заболевания могут протекать скрыто, без четких клинических симптомов, но с наклонностью к развитию осложнений, например, инфекционно-воспалительные заболевания протекают без температуры, язвенная болезнь может протекать бессимптомно, проявляясь желудочным кровотечением. Это необходимо иметь ввиду человеку, осуществляющему уход, и внимательно контролировать состояние подопечного. 3. Сам больной не может часто провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя недомогание возрастными причинами. 4. Не редко затруднено полноценное обследование из-за сопутствующих заболеваний, поэтому сложно установить точный диагноз. 5. Ухудшается всасывание препаратов, что снижает лечебный эффект, снижение функции почек и печени приводит к медленному выведению препаратов, их накапливанию в организме и появлению побочных заболеваний. 6. Все восстановительные процессы протекают гораздо медленней, чем в среднем возрасте. Это увеличивает сроки реабилитации больных. Однако, надо всегда понимать, что при упорстве и правильном терпеливом подходе со стороны ухаживающего человека можно добиться очень хороших результатов. 7. Правильная организация питания. У пожилых людей интенсивность обменных процессов снижена. Необходимо уменьшить калорийность пищи, предпочтение отдавать продуктам богатыми клетчаткой. Ограничить потребление соли. Жидкость ограничивать не следует, необходимо выпивать до 1,5 литров в сутки. Ограничение жидкости может привести к усилению запоров. 8. У пожилых людей в силу тех или иных заболеваний возникает недержание мочи, а в тяжелых случаях и кала. Необходимо очень тщательно следить за гигиеной тела, не допуская опрелостей и раздражения кожи. Вовремя менять памперсы не реже трех раз в день. 9. При уходе за лежачими больными пожилого возраста необходимо проводить своевременно дыхательную гимнастику, они очень подвержены возникновению застойной пневмонии. Кроме этого важно следить за состоянием кожи и не допустить появление пролежней. Вылечить потом их очень сложно, так как все очень медленно заживает. Общий уход за лежачими больными состоит из ряда необходимых действий: выполнения всех необходимых гигиенических процедур; приготовления пищи и оказания помощи во время ее приема; помощи при выполнении естественных отправлений; проведения профилактических процедур для предотвращения образования пролежней; если все-таки пролежни имеют место — их лечения; наблюдения за состоянием больного и своевременного информирования врача об изменениях; поддержания чистоты в помещении. Также к общему уходу относится умение создать вокруг находящегося в беспомощном состоянии человека атмосферу заботы и внимания. Сюда входят такие моменты, как уютная и комфортная обстановка, отсутствие раздражителей и, конечно же, благожелательное общение, поскольку ограничение нормального образа жизни для таких пациентов подчас важнее самого заболевания. 36 Особенности ухода за больными в предоперационном периоде • Объем и характер ухода за больными в приемном отделении зависит от вида заболевания, необходимости экстренной или плановой операции, от наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, возраста и др. факторов. Как правило, при плановой госпитализации больные поступают в удовлетворительном состоянии. Они полностью или почти полностью обследованы в поликлинических условиях. Поэтому после осмотра их врачом-хирургом младшая сестра (студент): -- заполняет на них паспортную часть медицинской карты стационарного больного, в том числе температурный лист и лист назначений, --проводит санитарную обработку и сопровождает их в палаты. Наибольшего внимания и ухода требуют больные, нуждающиеся в экстренных операциях. Это обусловлено тем, что экстренные операции выполняются по жизненным показаниям и санитарная обработка выполняется в минимально отведенные сроки. Обычно это самые тяжелые больные с выраженным болевым синдромом, явлениями интоксикации или шока, или вообще в бессознательном состоянии, а поэтому без помощи медицинского персонала они обойтись не могут. Кроме того, в приемное отделение такие больные поступают необследованными. Поэтому их надо полностью обследовать, причем в самый короткий срок. Основная роль в обследовании и наблюдении за такими больными принадлежит дежурному хирургу. !!! Младшая медсестра (студент) выполняет его указания по контролю за состоянием больного, участвует в обследовании и оказании медикаментозной лечебной помощи. Младшая медсестра (студент): -- измеряет температуру тела, --заполняет бланки для анализов крови, мочи, биохимических исследований, - -- вызывает лаборантов и врачей-консультантов, --помогает больному собрать мочу, --транспортирует или сопровождает больных в диагностические кабинеты (рентгеновский, эндоскопический, смотровой и др.), в перевязочную, в комнату санитарной обработки, --ассистирует врачу при выполнении перевязок и врачебных манипуляций (подает инструменты, перевязочный материал, перчатки для ректального и вагинального исследования, ставит очистительные клизмы и т.д.), --выполняет подкожные и внутримышечные инъекции (при наличии навыков), -- осуществляет санитарную обработку больных. +Санитарную обработку больных проводят в зависимости от общего состояния больных и вида заболевания. !!!Обязательно всех больных осматривают на педикулез (наличие вшей). При обнаружении вшей необходимо удалить волосы с головы, сбрить волосы на лобке и в подмышечных впадинах, а также в других местах (грудь) при наличии оволосения. Все эти места обрабатывают мылом «К» или мылом ДДТ в течение 30 минут. Белье и верхнюю одежду больного помещают в специальный мешок и отправляют в дезкамеру. После этого больного купают. Если вшей не обнаружили, то больных сразу моют. Пациенты в удовлетворительном состоянии купаются в ванной самостоятельно или под душем с мылом и губкой. Если больной не в состоянии мыться сам, то его моет санитарка (студент) под душем. Больной при этом может стоять или сидеть на скамейке. Во время мытья необходимо следить за состоянием больного, так как он может упасть, получить травму или захлебнуться водой. Больным в тяжелом состоянии санитарную обработку проводят путем обтирания частей тела мыльной водой или другими моющими средствами. Больным, нуждающимся в экстренных операциях, санитарная обработка может вообще не проводиться (если у них имеется непосредственная угроза жизни, например, при ранении сердца) или проводиться в сокращенном варианте: обмывание загрязненных участков тела, осмотр на педикулез, подготовка места операции путем бритья волос. Волосяной покров в области планируемого операционного поля обычно удаляют безопасной бритвой сухим способом далеко за пределами предполагаемого разреза, так как по ходу операции разрез может быть расширен (продлен). Так, при операциях на брюшной полости бреют всю переднюю брюшную стенку, при операциях на печени и желудке захватывают и нижний отдел груди, при вмешательствах на нижнем отделе живота — переднюю поверхность бедер. После бритья операционное поле обрабатывают спиртом (спирт — фурациллином) или другим антисептиком. После санитарной обработки больной одевает чистое белье, а также брюки, пижаму (мужчины), халат (женщины). Младшая медсестра (студент) помогает больному одеться. Верхнюю одежду и обувь обычно забирают родственники, если их нет, то после описания одежду сдают на склад. С собой в хирургическое отделение больной может взять только предметы личной гигиены. После одевания больного, нуждающегося в экстренной операции, необходимо транспортировать в операционную или палату для интенсивной предоперационной подготовки (1—2 часа), а в ряде случаев в реанимационное отделение. Плановые больные сопровождаются в палаты хирургического отделения с листом назначений и температурным листом. Вид транспортировки больного в палату решает врач (на кресле- каталке или на носилках-каталке). В хирургическом отделении больного передают палатной сестре. Палатная медицинская сестра определяет место больному (кровать, постельные принадлежности, тумбочку и т.д.), знакомит с условиями и режимом работы отделения, осуществляет лечение и оформление заявок на обследование согласно листа . назначений. В процессе обследования, санобработки, предоперационной подготовки и транспортировки больного в операционную или палату медицинский персонал должен сделать все возможное, jчтобы морально подготовить больного к операции. За 20-30 минут до 'операции выполняется премедикации. Клизмы при многих острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости противопоказаны (только по назначению врача!). Если желудок переполнен, его освобождают с помощью jжелудочного зонда В ряде случаев (экстренная подготовка к операции, послеоперационный период, некоторые заболевания — острая кишечная непроходимость, отравления различными ядами и др.) с лечебной или диагностической целью необходимо выполнить промывание желудка. Промывание желудка выполняется врачом или средним медперсоналом и обычно является технически несложной процедурой. Для этого необходимо иметь толстый желудочный зонд (1-1,3 см в диаметре), стеклянную или пластмассовую воронку, полиэтиленовый фартук, стерильный глицерин или вазелиновое масло, воду комнатной температуры или 2% раствор гидрокарбоната натрия, кувшин для наливания воды в воронку, емкость для сливания промывных вод. Ведение зонда осуществляется в положении больного сидя (голова несколько наклонена вперед) или лежащему на боку при тяжелом или бессознательном состоянии. Перед выполнением зондирования необходимо обратить внимание на наличие зубных протезов и, если они имеются, снять. Роль среднего медперсонала, проводящего желудочное зондирование, чрезвычайно велика. При этом важны не только их медицинская квалификация, но и умение найти контакт с больным, создать спокойную обстановку при проведении процедуры. Больной должен быть уверен в безопасности исследования, понимать его необходимость. Рис. It. Ориентировочный контроль глубины введения зонда. Медицинская сестра располагается справа от больного и правой рукой вводит толстый зонд (обработанный вазелиновым маслом) по задней стенке зева к корню языка. Вслед за этим больного просят сделать глотательное движение или сказать «а» и глубоко дышать носом. Мягкими ритмичными движениями медсестра (студент) проталкивают зонд через пищевод в желудок (рис. 11). В редких случаях при введении зонда наблюдается выраженный рвотный рефлекс, в связи с чем приходится выполнять анестезию слизистой оболочки зева и глотки (дикаин, совкаин). При проведении зонда на 50 см (метка на зонде) от уровня зубов он обычно достигает места перехода в трубку, его плавно опускают до уровня колен или ниже и ждут поступления в воронку желудочного содержимого. Если этого не происходит, необходимо промыть зонд с помощью шприца Жане. Сам процесс промывания состоит из двух этапов. На первом этапе в наружный конец зонда вставляют воронку и, держа левую руку на месте соединения зонда с воронкой, правой рукой опускают воронку до уровня колен больного. Помощник наливает в воронку промывную жидкость в объеме 1 литра и при этом медленно поднимает воронку, примерно на 25 см выше рта больного. Жидкость быстро перемещается в желудок, но нельзя допускать полного перехода жидкости из воронки в желудок, так как после жидкости насасывается воздух (сифон), который затрудняет процедуру промывания желудка. Необходимо держать воронку несколько наискось (рис. 10 в)* так как при вертикальном ее положении в нее вовлекается много воздуха, вследствие возникновения в центральной части быстрого вращательного движения при переходе в желудок воды. Если же воронке придать наклонное положение, то столб воздуха направляется на стенку воронки и, не доходя до места перехода в трубку, разбивается на пузырьки, поднимаясь кверху. На втором этапе воронку, уровень воды в которой спустился до места перехода в трубку, плавным движением вновь опускают до уровня колен больного или ниже (в положении сидя) и смывают промывные воды в таз или ведро. Затем воронку опять поднимают, наполняют промывающим раствором и повторяют процедуру до появления чистой воды. Для лечебного промывания желудка обычно используют 8-10 л воды или промывающего раствора (марганцовокислый калий, бикарбонат натрия). В хирургической деятельности нередко возникает необходимость после операции на желудке промывать его тонким зондом (3,0-5,0 мм), введенным через носовой ход. Введение зонда через нос занимает несколько минут и обычно легко переносится больным. Предварительно убедившись в отсутствии патологических дефектов носа (искривление носовой перегородки и др.), смазывают конец тонкого эластичного зонда вазелиновым маслом и вводят его в более широкий носовой ход. Дойдя до задней стенки глотки, зонд примет отвесное положение и, при глотательных движениях (предварительно набрав в рот воды) проходит в пищевод и желудок. Наружный конец зонда фиксируется к коже у наружного отверстия носового хода лейкопластырем. Затем, с помощью шприца Жане, осуществляют промывание желудка. Тонкие и толстые зонды после зондирования желудка подвергаются тщательному промыванию и, после стерилизации (кипячение, стерилизация в антисептиках или парами формалина), могут быть вновь использованы по назначению. Если больной перед операцией не может самостоятельно помочиться - мочу выводят катетером. В отдельных случаях больного берут на операцию с оставленным в мочевом пузыре постоянным катетером. В операционную больной подается без одежды, ' на каталке. 37.Физическая и психологическая подготовка больного к оперативному вмешательству Психологическая подготовка Операция - важнейшее событие в жизни больного. Решиться на такой шаг нелегко. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлён о возможности неблагоприятных исходов. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией. Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства. Следует, не вникая в технические детали, рассказать о том, что планируется сделать, и как пациент будет жить и чувствовать себя после операции, изложить возможные её последствия. При этом во всём, безусловно, следует делать акцент на уверенности в благоприятном исходе лечения. Врач должен «заразить» больного определённым оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат в отделении. Для проведения психологической подготовки можно использовать фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты. Необходимо получить согласие больного на хирургическую операцию.Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. При этом факт согласия фиксирует лечащий врач в истории болезни - в предоперационном эпикризе. Кроме того, в настоящее время необходимо, чтобы больной дал письменное согласие на операцию. Соответствующий бланк, оформленный по всем юридическим нормам, обычно вклеивают в историю болезни. +Выполнить операцию без согласия больного можно, если он находится без сознания или недееспособен, о чём должно быть заключение психиатра. В таких случаях имеют в виду операцию по абсолютным показаниям. Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении), и в результате этого отказа погибает, то юридически вины врачей в этом нет (при соответствующем оформлении отказа в истории болезни). Однако в хирургии существует неофициальное правило: если больной отказался от операции, выполнить которую было необходимо по жизненным показаниям, то в этом вино- ват лечащий врач. Почему? Да потому, что все люди хотят жить, и отказ от операции связан с тем, что врач не смог найти нужный подход к больному, подобрать правильные слова для того, чтобы убедить пациента в необходимости хирургического вмешательства. В психологической подготовке к операции важный момент - беседа оперирующего хирурга с больным до операции. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хорошем физическом и эмоциональном состоянии хирурга. Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками больного. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди могут влиять на настроение пациента и, кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь. При этом нельзя забывать, что сообщать родственникам информацию о болезни пациента в соответствии с законом можно только с согласия самого больного. Общая физическая подготовка Общая соматическая подготовка базируется на данных обследования и зависит от состояния органов и систем пациента. Её задача - добиться компенсации нарушенных в результате основного и сопутствующих заболеваний функций органов и систем, а также создания резерва в их функционировании. При подготовке к операции проводят лечение соответствующих заболеваний. Так, при анемии возможно проведение предоперационной гемотрансфузии, при артериальной гипертензии - гипотензивной терапии, при высоком риске тромбоэмболических осложнений проводят лечение дезагрегантами и антикоагулянтами, корригируют водно- электролитный баланс и т.д. Важный момент общей соматической подготовки - профилактика эндогенной инфекции. Для этого необходимы полное обследование для выявления очагов эндогенной инфекции и их санация в предоперационном периоде, а также антибиотикопрофилактика. 38. Принципы подготовки больных к плановым и экстренным операциям К плановой: Непосредственная подготовка производится вечером до и в день операции, и включает: Гигиенические процедуры – пациента необходимо тщательно умыть, побрить волосяной покров там, где будет производиться операция. Очищение кишечника – в день операции обязательно проводится очистительная клизма, а также опорожняется мочевой пузырь. Общие принципы подготовки больного к плановой операции включают: опорожнение желудка; опорожнение кишечника; опорожнение мочевого пузыря; подготовку операционного поля; премедикацию. При наполненном желудке после введения больного в наркоз возможно попадание содержимого в пищевод, глотку, ротовую полость, а затем в дыхательные пути с развитием асфиксии, которая может привести к летальному исходу или развитию в послеоперационном периоде аспирационной пневмонии. К экстренной: 1.Осмотр на педикулез: при обнаружении- бритье машинкой. 2.Обтирание тела гигиеническим салфетками. 3.При сильном загрязнении операционного поля-обмывание кожи бензином или 0,5% раствором нашатырного спирта. 4.Очистительная клизма, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря- если позволяет состояние больного и время. 5.Бритье операционного поля и обработка антисептикомю 6.Надеть чистое белье. 7. Транспортировать в операционную. |