впап. Методические. рекомендации для студентов (Педиатрия). Система организации медицинской помощи детям в условиях
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
ТЕМА: Хранение и раздача лекарственных средств. Способы и методы применения лекарственных средств Цель занятия: изучить порядок хранения и учета лекарств, способы и методы применения лекарственных средств. Вопросы для самоподготовки: 1. Правила выписки и хранения лекарственных средств 2. Правила хранения и использования ядовитых и наркотических лекарственных средств 3. Способы введения лекарственных средств (наружный, энтеральный, ингаляционный, парентеральный) 4. Правила раздачи лекарственных средств для перорального введения. Особенности техники введения лекарств у детей грудного возраста. ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Этапы занятия Время Место Оснащение 1 Подготовительный 1. Контроль исходного уровня знаний 3. Разбор основных вопросов темы 8.00-8.05 8.05-8.25 ДРКБ Учебная комната Вопросы для тестового контроля 2 Основной этап 1. Самостоятельная работа у постели больного. 2.Работа на посту медицинской сестры 8.25-8.45 8.45-9.05 ДРКБ 3 Заключительный 1.Контроль конечного уровня знаний с решением ситуационных задач 2.Заключение по занятию, задание на дом 9.10-9.25 9.25-9.30 Ситуационные задачи 4 Самостоятельная работа 1. Работа с литературой по подготовке рефератов и подготовке домашнего задания 9.30-9.45 Литература Аннотация темы. Правила хранения лекарств в отделении. Правила хранения и учета ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств. Ядовитые и наркотические лекарственные средства должны храниться в отдельном металлическом или деревянном шкафу под замком с надписью «А» и перечнем ядовитых лекарственных средств с указанием высших разовых и суточных доз в приемном отделении больницы. Сильнодействующие лекарственные средства списка «Б» должны храниться в отдельных шкафах для внутреннего и наружного употребления на разных полках. Ответственными за хранение и выдачу больным ядовитых, наркотических и сильнодействующих средств является заведующий отделением и старшая медицинская сестра. Требования и книга учета, по которым были получены и отпущены ядовитые и сильнодействующие вещества, сохраняются в отделении в течение 3-х лет и уничтожаются е присутствии комиссии с составлением акта об уничтожении. Выдача лекарств, содержащих ядовитые и наркотические средства, должна производиться отдельно от прочих медикаментов. Хранение медикаментов в отделениях должно быть организовано в запирающихся шкафах. Обязательно деление лекарств на группы: «наружные», «внутренние», «инъекционные», «глазные капли». Кроме того, в каждом отделении шкафа порошки, микстуры, ампулы размещаются отдельно, причем порошки хранятся на верхней полке, а растворы - на нижней. Пахучие и красящие вещества должны быть выделены в отдельный шкаф. Хранение лекарств в процедурной организуется в остекленных шкафах.Каждый флакон, содержащий лекарства, должен иметь соответствующуюэтикетку, на которой указано название и дата изготовления, срок годности. В местах хранения медицинских препаратов должны соблюдаться температурный и световой режим. Некоторые препараты должны храниться только в холодильниках Сроки хранения:2 суток для инъекционных средств, отваров, глазных капель; 3 суток - для эмульсий. Остальные лекарственные средства - не более 10 суток. Запрещается: 1. Дезсредства,растворы для обработки рук, инструментов, мебели, белья хранитьвместе с медицинскимипрепаратами, предназначенными для лечения больных. 2. В отделениях и на постах расфасовывать, развешивать, переливать, перекладывать лекарства из одной упаковки в другую,заменять этикетки. 3. Выдавать лекарства без назначения врача, заменять одни средства другими. 4. Выписывать, оформлять и хранить лекарства под условными, сокращенными названиями,не утвержденными Фармакопейным комитетом. Во избежание ошибки перед вскрытиемампулы, упаковки следует прочесть название препарата, дозировку, сверить с назначением итолькопосле этого отпустить больному. Различают следующие способы введения лекарственных средств. 1. Наружный способ: • на кожу; • в уши; • на конъюнктиву глаз, слизистую оболочку носовой полости и влагалища. 2. Энтеральный способ: • внутрь через рот (per os); • под язык (sub lingua); • за щеку (trans bucca) • через прямую кишку (per rectum). 3. Ингаляционный способ - через дыхательные пути. 4. Парентеральный способ: • внутрикожно; • подкожно; • внутримышечно; • внутривенно; • внутриартериально; • в полости; • внутрикостно; • в субарахноидальное пространство. Общие правила применения лекарственных средств Медицинская сестра без ведома врача не имеет права назначать или заменять одни лекарства на другие. В случае если лекарственный препарат выдан больному ошибочно или превышена его доза, медсестра обязана немедленно информировать об этом врача. Раздача лекарств осуществляется по записям в листе врачебных назначений. Следует помнить и соблюдать следующие правила: 1. Лекарства раздаются в строго определенное время. 2. Необходимознать лекарствапо цвету, величине, запаху, вкусу, чтобы избежать возможных ошибок. 3. Прием лекарств больным ребенком происходит в присутствии медицинской сестры. 4. При раздаче лекарств у медицинской сестры должны быть: графин с водой, пинцет для раздачи пилюль и таблеток, чистые пипетки для капель и чистыемензурки для жидких лекарств. 5. Свечи вводятся только медицинской сестрой. 6. Перед раздачей лекарств медицинская сестра моет руки. 7. Необходимо предупреждать детей старшего возраста о возможном побочном действии лекарств или влиянии лекарств на изменение цвета мочи и кала (прием препаратов висмута, железа, хинолиновых производных). Прежде чем дать пациент лекарство, необходимо тщательно вымыть руки, внимательно прочитать надпись на этикетке, проверить срок годности, назначенную дозу, затем проконтролировать приём пациентом лекарственного препарата (он должен принять лекарство в присутствии медсестры). Когда больной примет лекарство, следует отметить в истории болезни (листе назначений) дату и время, название лекарства, его дозу и способ введения. 6 • Если лекарственный препарат назначен для приёма несколько раз в день, с целью поддержания постоянной концентрации его в крови следует соблюдать правильные временные интервалы. Например, если пациенту назначен бензилпенициллин 4 раза в сутки, необходимо обеспечить его введение каждые 6 ч. • Лекарственные препараты, назначенные для приёма натощак, нужно раздать утром за 30-60 мин до завтрака. Если врач рекомендовал принимать лекарство до еды, больной должен получить его за 15 мин до приёма пищи. Лекарство, назначенное во время еды, пациент принимает с пищей. Средство, назначенное после еды, больной должен выпить через 15-20 мин после приёма пищи. Снотворные лекарственные препараты выдают пациентам за 30 мин до сна. Ряд препаратов (например, таблетки нитроглицерина) должны постоянно находиться у больного на руках. • При выполнении инъекции необходимо тщательно вымыть и обработать дезинфицирующим раствором руки, соблюдать правила асептики (надеть стерильные перчатки и маску), проверить надпись на этикетке, проверить срок годности, проставить дату вскрытия на стерильном флаконе. После введения препарата следует отметить в истории болезни (листе назначений) дату и время, название лекарства, его дозу и способ введения. • Хранить лекарства следует только в упаковке, отпущенной из аптеки. Нельзя переливать растворы в другую посуду, перекладывать таблетки, порошки в другие пакеты, делать свои надписи на упаковке лекарств; необходимо хранить лекарства на отдельных полках (стерильные, внутренние, наружные, группа А) Существует несколько способов раздачи лекарственных средств в условиях детского отделения. Можно пользоваться лотками, разделенными на ячейки с указанием фамилий больных. В них заранее раскладывают лекарственные средства. Прежде чем положить лекарственное средство в ячейку, следует сверить название, указанное на упаковке, с названием лекарственного средства в медицинской карте стационарного больного или сестринском листе. Затем медицинская сестра обходит с лотком все палаты. Другой способ — использование передвижного столика, на котором разложены лекарственные средства для приема внутрь, графин с водой, мензурки, ложки, чистые пипетки. Этот столик медицинская сестра вкатывает в палату и поочередно перемещает к кровати каждого больного, если тот находится на постельном режиме. Ходячие больные самостоятельно подходят к столику, где под контролем сестры принимают лекарственные средства. При раздаче порошков бумажку, в которую упакован порошок, разворачивают и, придав ей форму желоба, высыпают порошок на язык ребенка, затем предлагают запить его водой. Не следует выдавать лекарственные средства ребенку на руки, тем более по несколько таблеток сразу. Важно соблюдать последовательность приема лекарственных средств. Проглотив таблетку, надо запить ее жидкостью, делая небольшие, но частые 7 глотки. Это объяснено тем, что таблетка проходит через пищевод в течение 2—5 мин. Если делать большой глоток, то вода быстро проходит мимо таблетки и последняя может остановиться в пищеводе. Частые небольшие глотки воды или комки пищи способствуют более быстрому прохождению лекарственного средства в желудок. В настоящее время выпускается большое количество лекарственных средств в сиропе. Дети, особенно младшего возраста, с большой охотой принимают их. Таблетки дети глотают с трудом, а дети моложе 3 лет практически никогда не могут проглотить их. Поэтому перед приемом таблетки размельчают. Таблетку или порошок иногда приходится растворять в сладкой воде, сиропе, давать порошок вместе с едой и т.д. Детям грудного возраста назначенную дозу лекарственного средства в жидкой форме часто вводят дробно, чтобы ребенок не поперхнулся. Если ребенок не хочет принимать лекарственное средство, то приходится насильно открывать рот следующим образом: 1) двумя пальцами осторожно нажимают на щеки; 2) зажимают нос и в этот момент ребенок открывает рот. Некоторые микстуры (не раздражающие слизистую оболочку рта) детям первых месяцев жизни можно давать из соски. Микстуры, отвары дают в градуированных стаканчиках с делениями 5, 10, 15, 20 мл. При отсутствии градуированной посуды учитывают, что водного раствора в чайной ложке около 5 мл, в десертной — 10 мл, в столовой — 15 мл. Спиртовые настои, а также жидкие экстракты отмеряют с помощью чистых пипеток одноразового пользования. Использование одной и той же пипетки для раздачи разных лекарственных средств запрещается. Некоторые сердечные препараты (валидол, нитроглицерин) принимают под язык. При невозможности введения лекарственных средств через рот их вводят в виде свечей в прямую кишку. Свечи детям вводят только медицинские сестры. При лечении заболеваний органов дыхания активно используется ингаляционный способ введения лекарственных средств, имеющий многочисленные варианты в виде аэрозолей и спреев, предусматривающих наличие специальной упаковки и клапанно-распределительной системы. Особенности техники введения лекарств у детей грудного возраста. Обычно используют мерную ложку, которую кладут на край нижней губы ребенка и наклоняют ее так, чтобы лекарство постепенно перетекло в рот. Лекарство можно вводить при помощи специального шприца. Для этого кончик шприца кладут в уголок рта и сироп направляют к внутренней стороне щеки, но не в горло. Процедуру выполняют медленно, чтобы ребенок успевал заглатывать содержимое. Кроме того, лекарство можно вводить через специальную соску. Такое приспособление позволяет одновременно лечить ребенка и успокаивать. По показаниям медицинской сестре приходится применять наружные способы введения лекарственных средств: закапывание капель, введение мази или вдыхание порошка в нос, закапывание капель в ухо, закапывание капель в конъюнктивальный мешок глаз или закладывание мази за нижнее веко, наложение мазей на кожу. Все эти манипуляции выполняются индивидуально и обычно по времени отделены от раздачи лекарственных средств, также как парентеральные процедуры, связанные с инъекциями лекарственных средств. Тем не менее, их выполнение строго регламентировано и требует от медицинской сестры постоянного внимания и контроля. Рекомендуемая литература Основная: 1.Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми: учебное пособие 4-е изд., перераб. и доп. 2013. - 416 с. : ил. 3. Горбатов В.А.Общий уход за детьми / В.А. Горбатов, Л.А. Балыкова, С.А. Ивянский, С.В. Гарина, Е.И. Науменко. – Саранск, 2012. – 102 с. ТЕМА: Организация и режим работы процедурного кабинета Цель занятия: изучить вопросы организации медицинского процесса процедурной медицинской сестры Вопросы для самоподготовки: 1.Оснащение процедурного кабинета 2.Организация сестринского процесса 3. С анитарно - эпидемиологический режим процедурного кабинета 4.Профилактика профессионального заражения при выполнении инъекций и манипуляций 5.Психологический контакт с ребенком и его родителями перед проведением процедуры. 6. Особенности введения лекарственных препаратов детям в зависимости от возраста, веса 7. Особенности подготовки и техника забора крови на биохимические исследования у детей раннего возраста ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Этапы занятия Время Место Оснащение 1 Подготовительный 1. Контроль исходного уровня знаний 3. Разбор основных вопросов темы 8.00-8.05 8.05-8.25 ДРКБ Учебная комната Вопросы для тестового контроля 2 Основной этап 1. Самостоятельная работа у постели больного, 2. Знакомство с работой процедурного кабинета. 8.25-8.45 8.45-9.05 ДРКБ 3 Заключительный 1.Контроль конечного уровня знаний с решением ситуационных задач 2.Заключение по занятию, задание на дом 9.05-9.25 9.25-9.30 Ситуационные задачи 4 Самостоятельная работа 1. Работа с литературой по подготовке рефератов и подготовке домашнего задания 9.30-9.45 Литература Аннотация темы. Основные задачи процедурного кабинета Основными задачами деятельности медицинского кабинета являются: - выполнение назначенных врачом процедур разрешенных к выполнению средним медицинским работником; - оказание доврачебной медицинской помощи воспитанникам, сотрудникам при различных неотложных состояниях; - подготовка специального материала для работы; - обработка медицинского инструментария; - составление заявок на медикаменты, изделия медицинского назначения, инструментарий, оборудования, дезинфицирующие средства. При работе в процедурном кабинете медицинской сестре следует соблюдать технику безопасности. Запрещается работать с битыми шприцами или шприцами, имеющими трещины, с изношенными прокладками поршней шприцев и другим неисправным инструментарием. Все имеющиеся в кабинете электроприборы должны быть заземлены запрещается в присутствии сотрудников и воспитанников включать открытую лампу бактерицидного облучателя. Следует соблюдать осторожность при работе с сильнодействующими медикаментами и дезинфицирующими средствами, которые могут вызвать ожог или отравление. Необходимо соблюдение правил асептики при выполнении процедур. Иметь в наличии набор медикаментов при анафилактическом шоке, аптечку «Анти- СПИД». Необходимо выполнение санитарно-гигиенического и противоэпидемиологического режимов в процедурном кабинете. Медицинская сестра ведет следующую документацию: - инструкции по оказанию доврачебной помощи; - журнал проведения генеральной уборки; - журнал учета работы бактерицидных облучателей; - журнал учета медикаментов; - журнал учета травматизма; - журнал назначений лекарственных средств Медицинская сестра процедурного кабинета несет ответственность за: Соблюдение техники безопасности при проведении медицинских манипуляций с соблюдением правил асептики и антисептики и санитарно - эпидемиологического режима. Сохранность и эффективное использование имеющегося оборудования, медикаментов и расходного материала. Своевременное и правильное заполнение медицинской документации Оборудование процедурного кабинета 1. шкаф для инструментов и медикаментов; 2. одноразовые шприцы, термометры, тонометр, элекроотсос; 3. холодильник для хранения бактериологических препаратов с маркированными полками; 4. шкаф с набором средств противошоковой терапии; 5. медицинская кушетка; 6. биксы со стерильным материалом; 7. стол или шкаф для хранения медицинской документации; 8. емкости с дезинфицирующими растворами; 9. бактерицидные облучатели; 10. средства противошоковой терапии. Перед началом рабочей смены проводится влажная уборка кабинета в сочетании с дезинфекцией и кварцеванием Процедурная медсестра снимает с рук украшения (часы, браслеты и кольца). Волосы убирает под шапочку, одевает маску проверяет наличие емкостей со свежеприготовленными дезрастворами для дезинфекции использованного инструментария одноразового и многоразового применения, резиновых перчаток, ватных шариков с остатними крови, обработки стола, кушетки, валика, жгута для в/в инъекций, набора чистой ветоши, а так же емкостей для сбора использованной ветоши. Просматривает сроки годности на упаковках со шприцами и капельницами однократного применения, проверяет целостность стерильной упаковки, наличие стерильного материала, а также соответствие лекарства назначению, его срока годности, целостности флакона или ампулы. Двукратно под теплой проточной водой моет руки с мылом не менее 30 сек (используется мыло в виде кусков, гранул, предпочтительнее использовать жидкое мыло в дозаторах). Проводит гигиеническую антисептику рук с применением 0,5% спиртового раствора гибитана, (хлоргексидин биглюконат) АХД-2000, Кутасепта Ф, 70% этилового спирта и другими кожными антисептиками в соответствии с инструкцией по применению. Поврежденные участки кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем; инъекции выполняются в стерильных резиновых перчатках, со сменой их после каждого пациента; крышки флаконов, ампулы перед вскрытием обрабатываются стерильным тампоном, смоченным 70° этиловым спиртом: кожа в месте инъекции последовательно обрабатывается двумя стерильными ватными тампонами с 70° спиртом: вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции; после инъекции к раневой поверхности прикладывается новый стерильный тампон; на каждую инъекцию используют 2 иглы (для разведения и набора инъекционного раствора и для инъекции); при постановке капельниц место прокола вены должно быть закрыто стерильной салфеткой в течение всей процедуры, недопустимо прижимать стерильные ватные шарики к горлышку флакона со спиртом или отжимать руками смоченный спиртом шарик в общую емкость со спиртом, заранее смачивать спиртом большую партию ватных шариков и хранить их в течение длительного срока; недопустимо возвращать неиспользованный стерильный материал в общую упаковку; при выполнении инъекций у постели больного, шприц с набранным лекарственным препаратом и стерильные ватные тампоны доставляются в палату на лотке между двумя слоями стерильной пеленки. Емкость со спиртом для обработки инъекционного поля ставится в лоток. Использованные шприцы и ватные тампоны возвращаются в отдельном лотке в процедурный кабинет, где подвергаются дезинфекции. В ходе работы с пациентом строго выполняются правила профессиональной безопасности Для профилактики профессионального инфицирования необходимо: при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается; все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др. мед. работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов-перчаток и рук; при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем; если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку - обработать 1% раствора протаргола, на слизистую оболочку рта - полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия, или 1% раствором борной кислоты; при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки; разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания); мед. работники, имеющие раны на руках, эксудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем; бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью; поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут; заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе; запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах; не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур мед.персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных. Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3- кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк, Шарп & Доум», либо «Смят Клейн Бичен», либо «Комбиотек»). В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, мед. работнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидимическим показаниям так же 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 месяцев (тел.: 277-5671). Прививка в этих случаях должна проводится как можно скорее - не позднее 1-2 суток после травмы. Травмы мед.работников должны учитываться в каждом лечебно профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции. Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработника такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие. Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ- инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако, в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфецированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии. Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероятность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска. Рекомендуемая литература Основная: 1.Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми: учебное пособие 4-е изд., перераб. и доп. 2013. - 416 с. : ил. 3. Горбатов В.А.Общий уход за детьми / В.А. Горбатов, Л.А. Балыкова, С.А. Ивянский, С.В. Гарина, Е.И. Науменко. – Саранск, 2012. – 102 с. |