впап. Методические. рекомендации для студентов (Педиатрия). Система организации медицинской помощи детям в условиях
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
ТЕМА: Катетеризация периферических вен, инфузионные порт-системы, уход за ними. Цель занятия: изучить сестринский процесс при периферической катетеризации вен, уходе за внутривенными катетерами. Вопросы для самоподготовки: 1.Виды периферических внутривенных катетеров. Выбор вены для постановки ПВК. 2.Стандартный набор для катетеризации периферической вены 3.Техника постановки периферического венозного катетера: 4. Уход за ПВК, подключенным катетером, инфузионными порт-системами 5. Техника удаления венозного катетера: ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Этапы занятия Время Место Оснащение 1 Подготовительный 1. Контроль исходного уровня знаний 3. Разбор основных вопросов темы 8.00-8.05 8.05-8.25 ДРКБ Учебная комната Вопросы для тестового контроля 2 Основной этап 1. Работа в симуляционном классе 8.25-8.45 ДРКБ (отработка на фантомах техники внутривенных инъекций и инфузий) 2. Самостоятельная работа у постели больного, работа в процедурном кабинете 8.45-9.05 Симуляционный класс 3 Заключительный 1.Контроль конечного уровня знаний с решением ситуационных задач 2.Заключение по занятию, задание на дом 9.10-9.25 9.25-9.30 Ситуационные задачи 4 Самостоятельная работа 1. Работа с литературой по подготовке рефератов и подготовке домашнего задания 9.30-9.45 Литература Аннотация темы. Внутривенные катетеры для установки в периферические вены предназначены для более длительного внутривенного вливания. Внешне это индивидуально упакованное изделие, которое имеет прозрачный верх из тонкого пластика, через который виден катетер и находящаяся внутри него игла. В отличие от игл “бабочек” в сосуде остается катетер, а не игла. Больной или медицинский персонал может перемещать руку с катетером, не беспокоясь о повреждении вены. Длительность пребывания такого катетера в вене определяется материалом, из которого он изготовлен, мерами ухода за катетером и растворами, которые вливаются. Обычно — более 3 суток. Основные области применения — общая практика при всех видах хирургического вмешательства — на период проведения операции или родов. Внутривенные катетеры для установки в центральные вены предназначены для длительного внутривенного вливания растворов. Эти изделия должны поставляться в наборах с иглой, катетером, проводником для катетера, возможны и другие вспомогательные приспособления. Длительность пребывания катетера в вене определяется теми же факторами, что и у обычного периферического катетера. Следует отметить: чем крупнее вена для установки катетера, тем больше вероятность развития осложнений, связанных с нахождением катетера в вене. В этом случае возрастает роль материала, из которого изготовлен катетер, и мер по уходу за ним. Основные области применения — отделения реаимации, кардиохирургия и онкология. Внутривенные катетеры для установки из периферических вен в центральные вены позволяют производить установку катетера в периферической вене и провести его по ходу периферической вены в центральную. В этом случае растворы попадают в центральную вену, а катетер находится в периферической вене. Таким образом, снижается вероятность появления осложнений, которые встречаются при установке катетера в центральную вену. Такие катетеры устанавливаются больным, которым требуется длительное время для стабилизации параметров жизнедеятельности. Основные области применения— неонатология (родовые травмы), реанимация, онкология и отделения интенсивной терапии Портованные катетеры имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительной пункции. С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии. Размер катетера определяется в G (гейчах). В соответствии с размерами производится цветовая маркировка катетеров, единая для всех производителей, которые соблюдают стандарты. Данная величина обратно пропорциональна диаметру, т.е. чем больше G тем тоньше катетер. . Приоритеты по выбору вены для пункции: • Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями. • Вены с не доминирующей стороны тела ( у правшей - левая, у левшей - правая). • Сначала использовать дистальные вены • Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь • Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству. • Вены с наибольшим диаметром. • Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли. Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны (тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья). Считаются непригодными для канюляции следующие вены: • Вены нижних конечностей (низкая скорость кровотока в венах нижних конечностей приводит к повышенной опасности тромбообразования). • Места изгибов конечностей (околосуставные области). • Ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда). • Вены, расположенные близко к артериям (возможность проведения пункции артерии). • Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti). Пункция данной вены по протоколам допустима в 2-х случаях - забор крови на анализ, при оказании экстренной помощи и плохой выраженности остальных вен. • Вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов). • Вены на конечности, на которой проводились хирургические вмешательства или химиотерапия. • Вены поврежденной конечности. • Плохо визуализируемые поверхностные вены. • Хрупкие и склерозированные вены. • Области лимфааденопатии. • Инфицированные участки и участки повреждения кожи. • Глубоко лежащие вены. Стандартный набор для катетеризации периферической вены • стерильный лоток • лоток для мусора • шприц с гепаринизированным раствором 10 мл (1:100) • стерильные ватные шарики и салфетки • лейкопластырь и/или клеящая повязка • кожный антисептик • периферические внутривенные катетеры нескольких размеров • переходник и/или соединительная трубка или обтуратор • жгут • стерильные перчатки • ножницы • лангета • бинт средний • 3% раствор перекиси водорода Алгоритм постановки периферического венозного катетера вымойте руки; соберите стандартный набор для катетеризации вены, включая несколько катетеров различных диаметров (Таблица 2); проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования; убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация вены; обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удобное положение; разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера; приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов; вымойте тщательно руки и просушите их; наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации; попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью; выберите вену путем пальпации, принимая во внимание характеристики инфузата; снимите жгут; подберите наименьший катетер, учитывая: размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата; повторно обработайте руки, используя антисептик, и наденьте перчатки; наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны; обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд и дайте высохнуть самостоятельно; НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера; возьмите катетер выбранного диаметра и снимите защитный чехол. Если на чехле расположен дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки; введите катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере; при появлении крови в индикаторной камере уменьшите угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров введите иглу в вену; зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла- стилет полностью из катетера пока не удаляется); снимите жгут НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ пережмите вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера; утилизируйте иглу с учетом правил безопасности; снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер или присоедините инфузионную систему; зафиксируйте катетер на конечности; зарегистрируйте процедуру катетеризации вены согласно требований лечебного учреждения; утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно- эпидемиологического режима. Ежедневный уход за катетером Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору оборудования, процессу постановки катетера и качественный уход за ним являются главными условиями успешности проводимого лечения и профилактики осложнений. Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. -необходимо избегать многократного прикосновения руками к оборудованию; строго соблюдать асептику, работать только в стерильных перчатках; чаще менять стерильные заглушки, никогда не пользоваться заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована; -сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывать катетер небольшим количеством физиологического раствора; -для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывать катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями; после введения физиологического раствора ввести гепаринизированный раствор; -следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости; регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений; при появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов необходимо поставить в известность врача и удалить катетер; -при смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему; -для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (например, “Траумель”, “Гепариновая”, “Троксевазин”). -внимательно следить за маленьким ребенком, который несознательно может снять повязку и повредить катетер; -при появлении побочных реакций на препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъем t) - вызовите врача; -информацию об объеме введенных препаратов в течение суток, скорости их введения необходимо регулярно вводить в карту наблюдения за пациентом для контроля эффективности проводимой инфузионной терапии; -место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа. Алгоритм удаления венозного катетера • вымойте руки • прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется) • обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки • от периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц • медленно и осторожно удалите катетер из вены • осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут • место катетеризации обработайте кожным антисептиком • наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем • проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача). • зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера • утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно- эпидемиологического режима Набор для удаления венозного катетера • стерильные перчатки • стерильные марлевые шарики • лейкопластырь • ножницы • тромболитическая мазь • кожный антисептик • лоток для мусора • стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на инфицирование катетера) • Рекомендуемая литература • Основная: • 1.Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми: учебное пособие 4-е изд., перераб. и доп. 2013. - 416 с. : ил. • 3. Горбатов В.А.Общий уход за детьми / В.А. Горбатов, Л.А. Балыкова, С.А. Ивянский, С.В. Гарина, Е.И. Науменко. – Саранск, 2012. – 102 с. • ТЕМА: Первая медицинская помощь при гипертермическом синдроме, судорожном синдроме, анафилактическом шоке, обмороке у детей. Цель занятия: изучить сестринский процесс и научить оказывать первую медицинскую помощь при судорожном синдроме, гипертермическом синдроме, анафилактическом шоке, обмороке у детей Вопросы для самоподготовки: 1.Определение гипертермии, виды лихорадок, причины развития гипертермии 2.Доврачебную помощь при гипертермическом синдроме 3.Роль медицинской сестры при оказании доврачебной помощи детям с судорожным синдромом. 4.Причины развития анафилактического шока, первые признаки анафилактический шок у детей. 5.Доврачебную помощь при анафилактический шок у детей 6.Доврачебная помощь при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс) у детей ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Этапы занятия Время Место Оснащение 1 Подготовительный 1. Контроль исходного уровня знаний 3. Разбор основных вопросов темы 8.00-8.05 8.05-8.25 ДРКБ Учебная комната Вопросы для тестового контроля 2 Основной этап 1. Работа в симуляционном классе (отработка на фантомах алгоритма и методики доврачебной помощи при судорожном синдроме, гипертермическом синдроме, анафилактическом шоке, обмороке у детей) 8.25- 9.00 ДРКБ Симуляционный класс 3 Заключительный 1.Контроль конечного уровня знаний с решением ситуационных задач 2.Заключение по занятию, задание на дом 9.10-9.25 9.25-9.30 Ситуационные задачи 4 Самостоятельная работа 1. Работа с литературой по подготовке рефератов и подготовке домашнего задания 9.30-9.45 Литература Аннотация темы Гипертермия - самый частый симптом заболевания у детей. В настоящее время известно, что гипертермия – защитно-компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как: - возрастает бактерицидность крови, - повышается активность лейкоцитов, - повышается выработка эндогенного интерферона, - усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает ускоренное поступление питательных веществ к тканям. Классификация гипертермии Тип гипертермии Показатели температуры Субфебрильная 37-38°С Умеренная 38-39°С Высокая 39-41°С Гиперпиретическая более 41°С Виды гипертермии Вид Механизм Клиника Розовая гипертермия Теплопродукция равна теплоотдаче. 1. Кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные. 2. Общее состояние страдает незначительно. Белая гипертермия Теплопродукция превышает теплоотдачу, так как происходит спазм периферических сосудов. 1. Ощущение холода, озноб. 2. Бледность кожных покровов. 3. Цианотичный оттенок ногтевых лож, губ. 4. Похолодание конечностей. Согласно национальным рекомендациям, жаропонижающие средства рекомендуется давать в следующих случаях: ранее здоровым детям в возрасте старше трех месяцев при температуре тела выше 39 0 С и/или мышечной ломоте и головной боли, детям с фебрильными судорогами в анамнезе и детям первых трех месяцев жизни при температуре тела выше 38 0 С, детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре тела выше 38,5 0 С. У ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция, как правило, носит благоприятный характер ( «розовая лихорадка»), если температура не превышает 39 0 С, от использования лекарственных средств следует воздержаться. Показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения ( ребенка следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры, одежда должна быть свободной, легкой, температура в комнате не более 20 0 С, возможно применение лечебной ванны с температурой на 2 0 С ниже температуры тела. Физическое охлаждение с помощью льда Цель: добиться снижения температуры. Оснащение: - пузырь для льда, кусковой лед, - деревянный молоток, вода 14-16°С, пеленки (3-4 шт., флаконы со льдом, часы. Обязательное условие: при проведении гипотермии необходимо осуществлять контроль температуры через 20-30 минут и проводить коррекцию мероприятий с учетом данных повторной термометрии. Перед проведением процедуры: необходимо объяснить маме (ребенку) цель и ход проведения процедуры, получить согласие в целях обеспечения права на информацию, участие в процедуре. Подготовить необходимое оснащение, вымыть и осушить руки. Выполнение процедуры: 1. Поместить кусковой лед в пеленку, разбить его на мелкие части (размером 1-2 см) деревянным молотком (измельченный лед более равномерно распределяется в пузыре), наполнить пузырь льдом на ½ объема и долить холодной воды до 2 / 3 его объема (тающий лед поддерживает температуру воды 10-12°С). Вытеснить воздух из пузыря нажатием руки, расположив его на твердой поверхности в целях обеспечения свободного пространства для воды, образующейся во время таяния льда. Плотно закрыть пузырь крышкой и перевернуть пробкой вниз, с целью и проверки на герметичность. Завернуть пузырь со льдом в сухую пеленку для профилактики обморожения кожи. 2. Приложить пузырь со льдом к голове ребенка на расстоянии 2-3см (предупреждение местного обморожения). Проверить расстояние между пузырем и головой ребенка, расположив между ними ребро ладони (оно должно свободно проходить). 3. Флаконы со льдом приложить на области крупных сосудов, предварительно прикрыв их пеленкой (подмышечные области, паховые складки, подколенные ямки), что улучшит теплоотдачу, предупредит местное обморожение. 4. Зафиксировать время для исключения вероятности возникновения патологических состояний, связанных с длительным местным спазмом сосудов. Примечание: длительность процедуры – не более 20-30 минут. При необходимости ее повторения перерыв должен составлять не менее 10-15 минут. 5. По мере таяния льда сливать воду из пузыря и подкладывать в него новые кусочки льда, менять флаконы. Завершение процедуры: 1. Через 20-30 минут убрать пузырь и флаконы и перемерить температуру тела ребенку для определения эффективности проведения процедуры. Если мероприятия эффективны, температура должна снизиться на 0,2-0,3°С. 2. Провести коррекцию мероприятий с учетом данных повторной термометрии. При снижении температуры через 20-30 минут на 0,2-0,3°С проводимые мероприятия прекращаются, при отсутствии положительной динамики или при повышении температуры необходимо перейти на следующий этап снижения гипертермии. Физическое охлаждение с помощью спирта. Цель: добиться снижения температуры. Оснащение: флакон с этиловым спиртом 70%, ватные шарики, вода 14-16°С, часы, почкообразный лоток. Обязательное условие: При проведении гипотермии необходимо осуществлять контроль температуры через 20-30 минут и проводить коррекцию мероприятий с учетом данных повторной термометрии. Перед проведением процедуры необходимо: объяснить маме (ребенку) цель и ход проведения процедуры, подготовить необходимое оснащение для обеспечения четкости выполнения процедуры, вымыть и осушить руки. Раздеть ребенка (необходимое условие для проведения процедуры). Осмотреть кожные покровы ребенка, не должно быть повреждений кожи. Выполнение процедуры: 1. В целях обеспечения теплоотдачи ватным тампоном, смоченным в спирте, протереть места, где крупные сосуды близко расположены к поверхности тела: а) височную область, б) область сонных артерий, в) подмышечную область, г) локтевые, подколенные и в последнюю очередь паховые складки. 2. Сбросить тампон в лоток для отработанного материала. 3. Повторять протирание складок каждые 10-15 минут для обеспечения эффективности процедуры за счет увеличения теплоотдачи. Завершение процедуры: 1. Через 20-30 минут перемерить температуру тела ребенку для определения эффективности проведения процедуры. Если мероприятия эффективны, температура должна снизиться на 0,2- 0,3°С. 2. Провести коррекцию мероприятий с учетом данных повторной термометрии. При снижении температуры через 20-30 минут на 0,2-0,3°С проводимые мероприятия прекращаются, при отсутствии положительной динамики или при повышении температуры необходимо перейти на следующий этап. Неотложная помощь при гипертермии Этапы Обоснование Дозы 1. Уложить ребенка в постель Повышение температуры – признак интоксикации 2. Расстегнуть стесняющую одежду Облегчение экскурсии легких 3. Обеспечить доступ свежего воздуха При гиперемии развивается гипоксия 4. Определить тип гиперемии (белая или розовая). Если белая - перевести в розовую (согреть ребенка, ввести но-шпу, или никотиновую кислоту, или папаверин, которые являются спазмолитиками) Белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи 5. Провести мероприятия в зависимости от показателей температуры: а) 37,0-38°С – назначить обильное питье; б) 38-38,5°С – провести физическое охлаждение; в) 38,5-39°С – энтерально ввести жаропонижающие средства (сначала парацетомол, затем при неэффективности ибупрофен (нурофен)в сиропе, суспензии или в виде ректальных свечей, при «бледной» лихорадке необходимо дать ребенку спазмолитик, например, но-шпу); г) 39°С и выше при неэффективности энтеральных средств– в/м ввести литическую смесь: - анальгин 50% р-р - димедрол - папаверин Повышенная температура не должна снижаться литически Примечание: аспирин, запрещен для детей до 15 лет в связи с возможным развитием синдрома Рея (поражение головного мозга и печени), смертность при котором составляет более 50%. Метамизол (анальгин) до 12 лет можно применять только по назначению врача в критических случаях, в связи с высоким риском возникновения заболеваний крови и нарушений функции почек. Он полностью запрещен к применению в 39 странах Европы и Америки. 0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,1 мл/год 6. Провести кислородотерапию При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде 7. В течение 20-30 минут от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребенка Обеспечение выведения токсинов из организма 8. Через 20-30 минут повторить термометрию Контроль эффективности проведенных мероприятий 9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии Через 20-30 минут температура должна снизиться на 0,2-0,3°С Судороги - непроизвольное мышечное сокращение, вызывающее искажение формы тела и конечностей. Фебрильные судороги возникают при высокой температуре у младенцев и маленьких детей. Афебрильные судороги младенцев чаще всего возникают в результате родовой травмы или повреждения головного мозга. Ритмичные судороги конечностей являются характерными симптомами эпилепсии. Судороги могут быть локальными (распространяются на отдельные группы мышц) и генерализованными (судорожный припадок). Неотложная помощь при судорогах Этапы Обоснование Дозы 1 2 3 1. Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы Профилактика травм 2. Расстегнуть стесняющую одежду Облегчение экскурсии легких 3. Обеспечить доступ свежего воздуха При судорогах возрастает потребление кислорода 4. Между коренными зубами заложить узел салфетки или шпатель, обернутый ватой и бинтом Профилактика прикусывания языка 5. Внутривенно или внутримышечно ввести препараты: реланиум (седуксен) или дроперидол или 25% раствор сернокислой магнезии или ГОМК Подавляют возбудимость ЦНС Помимо вышеуказанного действия, ГОМК повышает устойчивость мозга к гипоксии 0,1 мл/год 0,1 - 0,2 мл/кг 0,1 - 0,2 мл/кг 50 – 100 мг/кг (1мл=200мг) 6. Провести кислородотерапию Прогностически неблагоприятным фактором является выраженная гипоксия, на фоне которой развиваются судороги или к которой они могут приводить 7. Выявить причину судорог и постараться устранить ее Судороги – симптом. Пока существует причина, их вызывающая, судороги могут повторяться. Рекомендуемая литература Основная: 1.Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми: учебное пособие 4-е изд., перераб. и доп. 2013. - 416 с. : ил. 3. Горбатов В.А.Общий уход за детьми / В.А. Горбатов, Л.А. Балыкова, С.А. Ивянский, С.В. Гарина, Е.И. Науменко. – Саранск, 2012. – 102 с. |