Системы крови
 Скачать 7.82 Mb.
|
|
2) Формирующиеся вследствие прекращения афферентной импульсации, оказывающей тормозящее («сдерживающее», «депрессорное») влияние на тоническую прессорную активность кардиовазомоторного центра. В норме даже незначительные колебания АД вызывают либо увеличение (при его повышении), либо уменьшение (при снижении АД) «депрессорной» импульсации. Рецепторы «сдерживания», реагирующие на их растяжение, расположены в различных регионах сосудистой системы, но в наибольшей мере – в области дуги аорты (от этой зоны отходит «депрессорный» нерв Людвига-Циона) и разветвления сонной артерии – каротидного синуса (отсюда отходит «депрессорный» нерв Геринга). Длительное снижение или прекращение импульсации от указанных и других зон «высвобождает» кардиовазомоторный центр от сдерживающих влияний и может обусловить развитие АГ. Основными причинами снижения импульсации от барорецеп- торов являются:1) повреждение барорецепторов дуги аорты и/или каротидного синуса (например, в результате интоксикации, травмы, инфекции); 2) адаптация («привыкание») барорецепторов к длительно повышенному АД, которое они начинают воспринимать как нормальное; 3) снижение растяжимости стенок аорты или сонной артерии при функциональной сохранности барорецепторов (например, вследствие атеросклеротических изменений или кальцификации стенок сосудов); 4) нарушение проведения афферентной депрессорной импульсации к сосудодвигательному центру в результате повреждения нервных стволов (например, опухолью, при травме или воспалении). Эндокринные АГ Развиваются, как правило, на базе двух основных механизмов:
Первый путь чаще всего ведет к формированию соответствующей эндокринной АГ (например, тиреоидной, стероидной, катехоламиновой, вазопрессиновой, эндотелиновой), второй – к «закреплению», стабилизации повышен- ного уровня АД при гипертензиях другого происхождения, включая гипертоническую болезнь. При хроническом течении АГ оба механизма реализуются, как правило, содружественно и приводят к повышению общего периферического сосудистого сопротивления, ОЦК и сердечного выброса крови. АГ при патологии надпочечников Выявляются примерно у 0,5 % всех пациентов с АГ. Надпочечники являются главным эндокринным органом, обеспечивающим регуляцию системного уровня АД. Основные гормоны надпочечников (кортикостероидные и катехолами- новые) имеют более или менее выраженное отношение к регуляции АД, а в патологии участвуют как в формировании, так и закреплении повышенного АД. Кортикостериоидные надпочечникоовые АГ «Кортикостериоидные» АГ включают две их клинико-биохимические разновидности, вызванные гиперпродукцией преимущественно минералокортикоидов, либо глюкокортико- идов. В связи с этим АГ обозначают, соответственно как минералокортикоидные и глюкокортикоидные. Минералокортикоидные АГ Обусловлены гиперпродукцией главным образом альдостерона, котрый является основным минералокортикоидом у человека. Отчетливыми минералокортикоидом эффектами обладают также кортикостерон и дезоксикортикостерон, хотя их гипертензивная «дееспособность» значительно ниже (например, у кортикостерона она примерно в 25 раз меньше, чем у альдостерона). Причинами гиперпродукции альдостерона являются: гиперплазия и/или опухоль клубочковой зоны коры надпочечников. Альдостеронизм такого генеза впервые был описан в 1955 г. A.Conn и получил название первичного (или синдрома Конна). В отличие от этого, вторичный альдостеронизм развивается как следствие патологических процессов, протекающих в других органах и их физиологических системах (например, при сердечной, почечной, печеночной недостаточности). При этих и некоторых других формах патологии вторично стимулируется образование альдостерона клубочковой зоной коры обоих надпочечников. Гиперальдостеронизм любого генеза сопровождается, как правило, повышением АД. В основе патогенеза минералокортикоидных АГ, обусловленных гиперальдостеронизмом, лежит реализация двух эффектов: а) почечного (ренального) и б) внепочечного (экстраренального). Ренальный эффект альдостерона реализуется вследствие: 1) гиперпродукции альдостерона, 2) реабсорбции избытка ионов натрия (в обмен на ионы калия) из провизорной мочи в дистальных отделах канальцев почек, 3) увеличения концентрации натрия в плазме крови, 4) гиперосмии крови, 5) активации осморецепторов сосудов, 6) стимуляции процесса нейросекреции АДГ в ядрах гипоталамуса и выхода его в кровь, 7) реабсорбции жидкости в канальцах почек, пропорциональная гиперосмии, 8) нормализации (временной) осмотичекого гомеостаза, 9) увеличения объёма циркулирующей и внеклеточной жидкости, 10) увеличения сердечного выброса, 11) повышения АД (в результате увеличения ОПСС, ОЦК, сердечного выброса). Экстраренальный эффект альдостерона включает следующие этапы: 1) гиперпродукция альдостерона, 2) повышение проница- емости мембран клеток (включая мышечные клетки сосудов и сердца) для ионов натрия, 3) накопление избытка натрия в клетках тканей и органов, сочетающееся с уменьшением в них уровня калия и повышением его концентрации во внеклеточной жидкости, 4) набухание клеток, в том числе – стенок сосудов, 5) сужение их просвета 6) повышение тонуса стенок артериол, 7) увеличение чувствительности миоцитов сосудов и сердца к действию агентов с гипертензивным действием, 8) повышение АД (вследствие увеличения ОПСС, ОЦК, сердечного выброса). Глюкокортикоидные АГ Обусловлены гиперпродукцией глюкокортикоидов (главным образом, кортизона и гидрокортизона). Это сочетается, как правило, с увеличением в крови и уровня альдостерона. Основными причинами гиперсекреции глюкокортико- стероидов являются: гиперплазия или гормональноактивные опухоли коры надпочечников – кориткостеромы. Различные формы гиперкортицизма, обусловленные преимущественной активизацией клеток пучковой зоны коры надпочечников, продуцирующей в основном глюкокортикоиды, получили название синдрома Иценко-Кушинга. АГ встречается у 80 % пациентов с данным синдромом. Показано, что в коре надпочечников у большинства пациентов с синдромом Иценко-Кушинга 62-85 % кортикостероидов составляет гидрокортизон, 5-12 % - кортизон, 4-12 % - кортикостерон и гидрооксиандростендиол. Нередко развитие эндокринной стероидной АГ является следствием длительного введения пациентам больших доз глюкокортикоидов (например, при пересадке гомотранстплантата, лечении диффузных поражений соединительной ткани иммуноагрессивного генеза: системной красной волчанки, склеродермии и др.). Патогенез АГ при синдроме Иценко-Кушинга глюкокортикоиды могут оказывать как непосредственное гипертензивное действие, так и опосредованное (без изменения уровня натрия в крови и клетках органов и тканей). Показано, что в условиях высокой концентрации глюкокортикоидов в плазме крови наблюдаются: а) повышение чувствительности сосудов к вазоконстрикторному действию катехоламинов; б) увеличение продукции ангиотензиногена в печени; в) активация синтеза прессорного амина – серотонина. Кроме того, глюкокортикоиды обладают определенным минерало- кортикоидным (подобным альдостерону) действием, а кортикостеромы обычно продуцируют избыток не только глюко-, но и минералокортикоидов. Таким образом, развитие АГ при синдроме Иценко-Кушинга является результатом гипертензивного действия как глюко-, так и минералокортикоидов. В совокупности кортикостероиды обуслав- ливают гипертензивный эффект за счет увеличения ОЦК, тонуса резистивных сосудов и сердечного выброса. «Катехоламиновые» надпочечниковые АГ Развиваются в связи со значительным хроническим увеличением в крови уровня катехоламинов – адреналина (А) и норадреналина (НА), вырабатывающихся в мозговом веществе надпочечников. Последнее представляет собой эквивалент нервного ганглия симпатической нервной системы. Однако между ними имеются и отличия: если в симпатических нейронах биосинтез катехоламинов идет преимущественно до стадии норадреналина, то в мозговом веществе надпочечников лишь часть клеток продуцирует норадреналин. В других клетках, содержащих фермент метилтрансферазу, осуществляется превращение норадреналина в адреналин. Основные причины значительного и стойкого увеличения уровня катехоламинов в крови относятся: 1) опухоль мозгового вещества надпочечника – феохромоцитома (примерно у половины больных с феохомоцитомой АД повышено постоянно, а у половины отмечаются периодические гипертензивные кризы с очень высоким повышением АД); 2) гиперплазия мозгового вещества; 3) опухоли вненадпочечниковой хромафинной ткани (хромафиномы), также продуцирующие катехоламины. Патогенез «катехоламиновых» надпочечниковых АГ обусловлен действием катехоламинов за счет одновременного увеличения как тонуса сосудов, так и работы сердца. НА стимулирует в основном -адренорецепторы и, в меньшей мере, -адренорецепторы. Это приводит к повышению АД, главным образом за счет сосудосуживающего эффекта. А воздействует в большей степени как на -адренорецепторы., в меньшей - на -адренорецепторы. В связи с этим, наблюдаются: - вазоконстрикция (и артериол и венул), возрастание работы сердца (за счет положительного хроно- и инотропного эффектов) и выброса им крови в сосудистое русло. В совокупности это и обусловливает развитие АГ. Сама по себе АГ вследствие гиперпродукции катехоламинов феохромоцитомой, как правило, преходяща. Это связано с тем, что А и НА быстро разрушаются ферментами: моноаминооксидазой и ортометилтрансферазой. В связи с этим повышение АД при феохромоцитоме имеет важную особенность – оно носит транзиторный характер (в течение нескольких минут, максимум – часов). Однако катехоламины, вызывая повторное сужение приносящих артериол клубочков почек и снижая перфузионное давление в них, активируют систему «ренин – ангиотензин – альдостерон – АДГ». Последнее потенцирует гипертензию и может придать ей стабильный характер. АГ при гипертиреоидных состояниях Основные причины: гиперпродукция гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) при опухолях железы, гипертрофии, диффузном токсическом зобе и/или повышение чувствительности сердца и др. органов к тиреоидным гормонам. В патогенезе АГ при гипертиреоидных состояниях важное значение принадлежит кардиотоническому эффекту (значительному увеличению минутного выброса сердца) тироксина и трийодтиронина. Это достигается благодаря: выраженной тахикардии (в связи с положительным хронотропным эффектом) и увеличению ударного выброса (за счет положительного инотропного эффекта). Именно в связи с этим АГ при гипертиреоидных состояниях носят гиперкинетический характер. Наряду с высоким систолическим АД при этих разновидностях АГ часто наблюдается нормальное или даже пониженное диастолическое давление. Это обусловлено двумя факторами: компенсаторным (в ответ на увеличение сердечного выброса) расширением резистивных сосудов и прямым повреждающим действием избытка тиреоидных гормонов на ткань сосудистых стенок (равно как и на другие ткани). Последнее сопровождается ослаблением их тонуса и снижением сопротивления резистивных сосудов. АГ при расстройствах эндокринных функций гипоталамо-гипофизарной системы Наибольшее клиническое значение имеет АГ, развивающаяся при значительном и длительном увеличении в крови уровня АДГ. Причиной этого является увеличение секреции АДГ нейронами супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса, выброс его «запаса» из задней доли гипофиза в кровь. Наиболее часто это обусловлено их гормональноактивной опухолью или гиперплазией. В патогенезе АГ, обусловленной избытком количества и активности АДГ важное значение принадлежит активности процесса реабсорбции жидкости из первичной мочи в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках почек. Это реализуется при взаимодействии АДГ с рецепторами эпителия канальцев и собирательных трубочек нефрона, содержащих аквапорины – интегральные белки плазмолеммы, обеспечивающие реабсорбцию воды. В связи с этим увеличивается ОЦК, т.е. развивается гиперволемия. Это, уже само по себе, обусловливает увеличение уровня АД. Одновременно повышается величина сердечного выброса, что вызвано увеличением притока крови к сердцу в связи с гиперволемией. Избыток крови, растягивая миокард, увеличивает (согласно закону Франка-Старлинга) силу его сокращений и, как следствие, - величину сердечного выброса и уровень АД. АДГ (вазопрессин) стимулирует соответствующие рецепторы гладкомышечных клеток стенок артериол, что приводит к сужению их просвета, повышению сосудистого сопротивления и уровня АД. АГ при гиперпродукция кортиколиберина (КЛ) и АКТГ Развивается наредко и является компонентом сложного симптомокомплекса, получившего название болезни Иценко-Кушинга. Причиной болезни Иценко-Кушинга является первичная или вторичная повышенная продукция АКТГ базофильными клетками передней доли гипофиза и инкреция его в кровь (в отличие от синдрома Иценко-Кушинга, развивающегося в результате гиперпродукции кортикостероидов при гиперплазии или опухолевом поражении коры надпочечников). Как правило, это наблюдается при гиперплазии базофильных клеток аденогипофиза, опухолях из этих клеток, а также при увеличении выработки КЛ нейронами (особенно мелкоклеточными) переднего гипоталамуса. Патогенез болезни Иценко-Кушинга обусловлен повыше- нием уровня АКТГ в крови, взаимодействием его со специфическими рецепторами клеток коры надпочечников, гиперпродукцией глюко- и минералокортикоидов (соответственно, в пучковой и клубочковой зонах коры надпочечников). Реализация гипертензивных эффектов избытка кортикостероидов (механизмы см. выше: раздел «АГ при эндокринопатиях надпочечников») приводит к увеличению ОЦК, тонуса резистивных сосудов и выброса сердцем крови. АГ при других эндокринопатиях Их «удельный вес» среди всех причин АГ весьма мал. Они представлены, как правило, двумя видами опухолей (гиперплазий). Гормонально активные опухоли из аргентофильных, энтерохромаффинных клеток кишечника (Кульчицкого) продуцируют избыточное количество серотонина, вызывающего (помимо других эффектов) сокращение мышц стенок сосудов. Повышение тонуса артериол обусловливает существенное увеличение периферического сосудистого сопротивления и повышение уровня АД. Опухоли или гиперплазия -клеток островков Лангерганса приводят к гиперпродукции глюкагона. Последний, взаимо- действуя с рецепторами мышц стенок сосудов и сердца, активирует (при участии G-белков) аденилатциклазу и приводит к повышению внутриклеточного уровня цАМФ. Избыток цАМФ стимулирует транспорт ионов Са2+ в миоциты и потенцирует их сократимость. Это обусловливает увеличение тонуса стенок артериол, повышение сердечного выброса и, как следствие – уровня АД. Метаболические АГ К метаболическим АГ (син.: «органно-ишемические», «гипоксические») относят те, в основе патогенеза которых лежат нарушения метаболизма, возникающие в результате расстройств кровообращения и гипоксии различных внутренних органов. Гипоксия органов обусловливает: - гиперпродукцию и/или активацию метаболитов с гипертензивным (прессорным) действием. К числу наиболее действенных среди них относят: 1) ангиотензины (в наибольшей мере – ангиотензин II); 2) биогенные амины (серотонин, тирамин); 3) простагландины группы F2; 4) тромбоксан А2; 5) эндотелин; 6) циклические нуклеотиды (в основном цАМФ); - торможение процессов образования и/или инактивацию метаболитов с гипотензивным (депрессорным) эффектом. К последним относят: 1) кинины (особенно, брадикинин и каллидин); 2) простагландины групп Е, I; 3) аденозин ; 4) ацетилхолин; 5) натрийуретические факторы (особенно предсердный); 6) гамма-аминомасляная кислота; 7) оксид азота (NО); - повышение чувствительности рецепторов стенок сосудов и миокарда к прессорным агентам и снижение чуствительности к депрессорным факторам. Наиболее частыми клиническими разновидностями АГ данной группы являются: почечные гипертензии и цереброишемическая гипертензия. Почечные АГ Почкам принадлежит существенная роль в регуляции системного уровня АД. Они принимают участие в работе прессорно-гипертензивной и депрессорно-гипотензивной систем организма. Именно поэтому многие хронические почечные заболевания часто сопровождаются развитием АГ. Они составляют 3-5 % от всех разновидностей АГ. При почечной недостаточности АГ выявляется примерно у 85-90 % пациентов. Кроме того, при большинстве АГ другого происхождения (включая гипертоническую болезнь) почечные системы регуляции АД участвуют в качестве потенцирующих формирование гипертензии механизмов. Выделяют две разновидности почечных АГ: вазоренальную и ренопривную. Вазоренальная АГ Вазоренальная (реноваскуарная, почечно-ишемическая) АГ диагностируется примерно у 1 % больных с АГ. Причиной вазоренальной АГ являются: 1) сдавление магистральных почечных артерий извне (опухолью, рубцом); 2) сужение или полное закрытие их изнутри атеросклеротической бляшкой, тромбом, эмболом, опухолью (в 2/3 случаев вазоренальная гипертензия является результатом атеросклероза почечных артерий); 3) гиповолемия (постгеморрагическая, при ожоговой болезни); 4) компрессия ветвей почечной артерии в самой почке при воспалительных процессах в её паренхиме (например, при гломерулонефрите). Механизм развития вазоренальной АГ представлен на схеме 2 Снижение давления и объёма притекающей крови воспринимается специализированными рецепторами – волюморецепторами (англ. volum – объём, величина) клеток юкстагломерулярного аппарата (ЮГА). Это стимулирует биосинтез ренина. В наибольшей мере наблюдается при сни- жении давления в приносящих артериолах клубочков почек менее 100 мм рт.ст. Этот же эффект обеспечивается и другими воздействиями: 1) уменьшением содержания ионов Na+ в крови; 2) увеличением уровня К+ в ней; 3) повышением концентрации вазопрессина; 4) гиперкатехоламинемией; 5) снижением уровней ангиотензина II и/или альдостерона. Ренин взаимодействует с 2-глобулином плазмы крови – ангиотензиногеном (он синтезируется в печени). Протеолизис ангиотензиногена при участии ренина приводит к образованию декапептида ангиотензина-I (АТ-I), который не влияет на тонус сосудов. Однако, ангиотензин-I трансформируется под действием связанного с плазмолеммой клеток эндотелия кининазы II – ангиотензин – превращающего (син.: ангиотензин – конвертирующего) фактора в октапептид с гипертензивным действием - ангиотензин-II (АТ-II). Этот процесс осуществляется в основном в легких (примерно 50 % образующегося АТ- II), в плазме крови и интерстициальной ткани почек (около 10-20 % АГ II). АТ-II инактивируется под влиянием комплекса ферментов окислительного и протеолитического характера (ангиотензиназ). Ангиотензин-II реализует свой гипер- тензивный эффект. К числу наиболее значимых путей его гипертензивного действия относятся: а) прямое вазоконстрикторное действие (сокращение гладких мышц артериол); б) повышение сократительной функции сердца и, как следствие, – сердечного выброса (обусловлено повышением уровня Са2+ в кардиомиоцитах); в) активация высвобождения катехоламинов из везикул постганглионарных симпатических волокон и вазоконстрикторных пептидов – эндотелинов из клеток эндотелия; г) увеличение чувствительности стенок артериол к вазоконстрикторным агентам (катехоламинам, серотонину, тромбоксану А2, простагландинам F2 и др.); д) стимуляция выработки и выхода в кровь из клеток гломерулярной зоны коры надпочечников альдостерона. Альдостерон реализует свои эффекты по двум путям: «почечному» и «внепочечному». Почечный (ренальный) путь заключается в стимуляции реабсорбции в кровь из первичной мочи ионов натрия в дистальных отделах канальцев почек и экскреции в мочу ионов калия (этот процесс осуществляется благодаря активации фермента сукцинатдегидрогеназы). В результате существенно возрастает осмоляльность плазмы крови, что активирует осморецепторы сосудистого русла. Это потенцирует синтез и нейросекрецию АДГ. Под влиянием АДГ стимулируется транспорт жидкости в почках из первичной мочи в кровь. Считают, что этот эффект достигается за счет активации гиалуронидазы, которая участвует в гидролизе основного вещества базальной мембраны канальцев. АДГ активирует движение воды при его взаимодействии с аквопоринами – интегральными мембранными белками. Они образуют так называемые водные каналы в плазмолемме эпителия канальцев и собирательных трубочках нефрона. Кроме того, АДГ взаимодействует с V1 а - рецепторами гладких мышц артериол. Это вызывает сокращение их стенок и, в результате – повышение АД. Развивающаяся гиперволемия обусловливает увеличение диастолического АД и возрастание притока венозной крови к сердцу. В результате повышается минутный выброс крови и систолическое давление. Формируется стойкая АГ. Внепочечный (экстраренальный) путь проявляется стимуляцией транспорта избытка ионов натрия в клетки тканей, в том числе – сосудов. Последнее обусловливает ряд эффектов: а) набухание стенок артериол; б) повышение тонуса их мышечного слоя; в) увеличение чувствительности стенок сосудов к вазоконстрикторным агентам (катехоламинам, АТ- II, вазопрессину, простагландину F и др.). Описанные выше эффекты обеспечивают: 1) сужение просвета сосудов, повышение общего периферического сосудистого сопротивления и, следовательно – диастолического АД; 2) повышение ОЦК; 3) увеличение ударного и сердечного выброса крови. Все это способствует нарастанию АД и развитию АГ. |