Экз.задачи. ЗАДАЧИ ЭКЗ. Ситуационные задачи 1
 Скачать 195.28 Kb.
|
|
Комплект разноуровневых задач (заданий) по теме «Гемотрансфузия» Задача № 1 У больного травматическая ампутация ног, тяжелый шок, большая кровопотеря. По паспорту у него А(II) группа крови. Женщина-врач 0(I), многократно благополучно рожавшая, предлагает для переливания свою кровь. Возможно ли переливание ее крови? Ответ: Ситуация, когда донор имеет 0(I) группу крови, а пациент А(II), допускает переливание крови. Задача № 2 Больному с группой крови А(II), Rh+ многократно переливалась одногруппная кровь донора без реакций. Для очередного переливания крови того же донора следует ли терять время для проб на совместимость? Ответ: нет, не следует. «12. При совпадении результатов определения антигенов эритроцитов C, c, E, e, антигена K, проведенных дважды в одной медицинской организации, антигены эритроцитов C, c, E, e, антигена K реципиента считаются установленными и в дальнейшем не определяются.» - выдержка из Приказа Минздрава РФ от 20.10.2020 № 1134н. «Порядок медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов». Задача № 3 Пациенту с AB(IV) и Rh - отрицательной кровью с аденомой предстательной железы больших размеров предстоит операция аденомэктомия, в ходе которой возможна значительная кровопотеря. Запасов AB(IV) Rh- отрицательной крови нет. Каким образом можно выйти из сложившейся ситуации? Ответ: донором для реципиента AB(IV) Rh- группы крови могут служить все группы крови с Rh – отрицательным показателем. Задача № 4 На контейнере с эритроцитной массой имеется подсохший сгусток крови. Перельете ли эту трансфузионную среду больному? Ответ: нет. Наличие сгустка крови является противопоказанием к применению гемотрансфузии. Задача № 5 У больного 80 лет анемия. Нв – 30 г/л, АД 140/90 мм рт. ст., пульс 88 в минуту, ритмичный, диурез 1500 мл. При капельном переливании эритроцитсодержащей среды внезапно появились одышка, цианоз лица, тахикардия - 120 в минуту, АД снизилось до 80/40 мм рт. ст. Ваш диагноз? Каковы неотложные меры лечения? Ответ: острая волемическая перегрузка, гиперволемия, обусловленная резким повышением ОЦК вследствие трансфузии компонентов крови или коллоидов типа альбумина. Терапия: прекращение трансфузии, перевод больного в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных. Если же признаки гиперволемии не проходят, возникают показания к экстренному плазмаферезу. Задача № 6 Через 2 часа после гемотрансфузии температура тела больного 40° С, потрясающий озноб, субиктеричность склер, петехии на коже, пульс 140 в мин., с экстрасистолами. АД 80/40 мм рт. ст., моча розовая. Ваш диагноз? Какие лечебные меры необходимы? Ответ: бактериальный шок. Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Терапия: немедленно прекратить переливание. Исследованию на наличие бактерий подлежат кровь реципиента, подозреваемая трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы. Терапия включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным применением вазопрессоров и/или инотропных средств с целью быстрой нормализации АД, коррекцию нарушений гемостаза. Задача № 7 Четыре месяца назад перелита кровь и плазма. У больного недомогание, желтушность покровов, кал белый, увеличена печень. Ваш диагноз? Возможна ли связь болезни с трансфузией? Ответ: Отсроченные гемолитические реакции на фоне повышенного распада эритроцитов. Комплект разноуровневых задач (заданий) по теме «Шоки» Задача № 1 Мужчина, 25 лет, попал в ДТП. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, ограничение движений из-за болевого синдрома, при осмотре ссадина и кровоточащая рана в области 3-4 ребер по передне-подмышечной и средне-подмышечной линии, расширенные набухшие шейные вены. При перкуссии легочных полей тимпанический звук, при аускультации - отсутствие дыхательных шумов на пораженной стороне. ЧСС 100 уд. в мин., АД 80/60 мм рт. ст. Симптом белого пятна более 2 секунд. Отмечается олигурия. Ответ: диагноз: острая кровопотеря. Вид шока: гиповолемический (геморрагический) в острой фазе. Для подтверждения диагноза: 1. Ректально-кожный градиент температуры (РКГТ)> 7° С. 2. Отсутствие гипоксических изменений в миокарде (по данным ЭКГ). 3. Отсутствие признаков гипоксии мозга. 4. Нормальное или несколько сниженное ЦВД. Лечение: обезболивание, кристаллоидные и коллоидные растворы с целью коррекции ОЦК, препараты, активно снижающие общее периферическое сопротивление. Задача № 2 Мужчина, 51 год, в анамнезе аневризма аорты в грудном отделе. Жалобы на слабость, боли в области сердца, снижение артериального давления, повышение венозного давления, сначала учащение, затем замедление пульса, нарушение его ритмичности. При осмотре наблюдаются набухшие шейные вены, бледность кожных покровов, обильный холодный пот, ЧСС 92 уд. в мин., АД 70/50мм рт ст., при перкуссии расширение границ абсолютной и относительной тупости сердца, при аускультации выслушиваются глухие сердечные тоны. Кожно-ректальный градиент 8ºС. Ответ: диагноз: аневризма аорты в грудном отделе. Вид шока: обструктивный в декомпенсированной обратимой фазе. Для подтверждения диагноза: наблюдается снижение вольтажа зубцов ЭКГ в стандартных и грудных отведениях, а также депрессия сегмента SТ ниже изоэлектрической линии, сглаживание зубца Т. Лечение: обезболивание, препараты, активно повышающие общее периферическое сопротивление. Задача № 3 Женщина, 54 года. Укус осы в область левого уха. В анамнезе анафилактическая реакция на укусы насекомых. При осмотре ухо отечно, увеличено в размере в 1,5 раза, реакция развилась за 10-15 минут. Больная жалуется на жар в области уха, слабость, вялость. ЧСС 88 уд в мин., АД 100/60мм рт.ст. Ответ: диагноз: анафилаксия. Вид шока: прераспределительный. Для подтверждения диагноза: определение уровня сывороточной триптазы (15 минут – 3 часа после возникновения симптомов), определение уровня сывороточного гистамина (15 – 60 минут после возникновения первых симптомов). Лечение: обезболивание, препараты, активно повышающие общее периферическое сопротивление, гормонотерапия. Задача № 4 Женщина, 24 года, попала в ДТП. Жалобы на боли за грудиной, не связанные с актом дыхания, головную боль, слабость, вялость. При осмотре на груди определяется геморрагический след от руля машины, кожные покровы бледные, перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости, аускультативно — глухие тоны сердца. Отмечается брадикардия (ЧСС 45 уд. в мин.), АД = 80/60 мм рт. ст. На ЭКГ определяются инверсия зубца Т, элевация ST – инфарктоподобная кривая. Олигурия, кожно-ректальный градиент 6ºС. Ответ: диагноз: ушиб сердца с острой ишемией миокарда. Вид шока: кардиогенный в декомпенсированную фазу. Для подтверждения диагноза: запись ЭКГ во время и между приступов, УЗИ сердца. Лечение: обезболивание, препараты, активно понижающие общее периферическое сопротивление, гормонотерапия. Комплект разноуровневых задач (заданий) по теме «Шоки» Задача № 1 Гражданин N. попал под машину. При первичном осмотре больной без сознания, анизокория больше слева, левосторонний паралич верхней и нижней конечностей, скальпированная рана лица. Кожные покровы бледные, отчетливый акроцианоз. Дыхание Чейн-Стокса. АД-60/20 мм рт.ст., пульс 140 уд.в 1 мин, нитевидный, периодически возникают односторонние судороги. Обширная гематома на спине, перелом правого бедра. Во время транспортировки у больного произошла остановка дыхания. 1. Ваш диагноз. 2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь. Ответ: диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, перелом основания черепа, внутримозговое кровоизлияние, перелом костей таза, перелом позвоночника, перелом бедра справа. Травматический шок. Терапия: • Очистка верхних дыхательных путей. • Седуксен 1,0 и 0,1% раствор атропина 0,7 в/в или в мышцы полости рта. • 100% кислород через маску аппарата КИ-3 в течение 1-2 минут. • Интубация трахеи возрастной трубкой. • ИВЛ с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1). • Доступ к вене. • Инфузия кристаллоидов со скоростью 20-40 мл/кг в час и выше, с поддержанием АДсис на 10-15 мм рт. ст. выше достаточной для транспортировки (не менее 95 мм рт.ст.). • Преднизолон 3 мг/кг, кокарбоксилаза 20 мг/кг, раствор трисамина 5,0 мл/кг. • Кеталар 1-2 мг/кг в/в. • Иммобилизация правой конечности и футлярная блокада области перелома бедра. Задача № 2 К девушке 16 лет на дом вызвана бригада скорой помощи. Около 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, полиморфную сыпь по всему телу с зудом. Установлено, что за 30 минут до прибытия бригады скорой помощи больной по поводу двусторонней очаговой пневмонии была сделана первая инъекция ампициллина внутримышечно. В возрасте 2-х лет при лечении оспеном по поводу острого гнойного отита была реакция в виде кратковременной аллергической сыпи. На момент осмотра девушка беспокойна. На коже лица, туловища, конечностей уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный, липкий пот. Затруднен выдох. Частота дыхания – 30 в 1 мин. Аускультативно дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные сухие хрипы. Перкуторно - звук с коробочным оттенком. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. АД- 80/40 мм рт.ст., пульс - 120 уд/мин, нитевидный. Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь. Ответ: диагноз: медикаментозный анафилактический шок (на ампициллин). Терапия: • Придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами. • Полость рта и дыхательные пути очистить от слизи, повернуть голову ребенка набок для предупреждения аспирации. • Измерение АД каждые 2-3 минуты. • Предупредить потери тепла; • Адреналин в/м 150 мкг; • Доступ к вене; • Оксигенотерапия FiО2=1,0; • Преднизолон 3 мг/кг; • При сохранении явлений бронхоспазма – ингаляция сальбутамола 1,25 мг или беродуала 20 капель с помощью небулайзера; • Инфузионная терапия – 0,9% раствор натрия хлорида– 300,0 мл (20,0 мл/кг в час); • При необходимости через 10-15 минут повторное введение адреналина 1,5 мл в разведении 1:10! в/в более 2 минут (10 мкг/кг); • Если на этом фоне в течение 15-20 минут сохраняется артериальная гипотензия АД менее 70 мм рт.с. АД - повышение скорости введения до 40,0 мл/кг и, далее, при необходимости микроструйное введение допамина 5-10 мкг/кг/минуту или адреналина 0,1-1 мкг/кг в минуту; Задача № 3 Падение подростка 14 лет спиной на железную ограду. Потери сознания, со слов друзей, не было. При осмотре несколько заторможен. Отвечает, но речь смазанная. Лежит на спине. Кожа бледная. Дыхание 20 в 1 минуту. Пульс 52 в 1 минуту. АД 65/0. Болезненность при пальпации остистого отростка Th6. Живот мягкий, безболезненный. Тетраплегия. Черепно-мозговые нервы в норме. 1. Ваш диагноз. 2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь. Ответ: диагноз: травма грудного отдела позвоночника. Нейрогенный шок. Терапия: Терапия: • Доступ к вене • Инфузионная терапия 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы 10-20 мл/кг/час с подключением микроструйного введения норадреналина 0,5 мкг/кг/мин при отрицательной динамике параметров гемодинамики • Экстренная госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации травматологического стационар. Задача № 4 Вызов врача неотложной помощи в школу. Мальчик 15 лет после окончания матча по баскетболу почувствовал неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, резкую слабость, головокружение. В момент осмотра: кожные покровы бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Мраморность кожных покровов, симптом «белого пятна» 7 секунд. При аускультации легких дыхание везикулярное, равномерное, границы сердца в пределах нормы, тоны акцентированы, шумов нет. ЧД 34 в 1 минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения более 200 ударов в 1 минуту. Артериальное давление 65/20 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. 1. Ваш диагноз. 2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь. Ответ: диагноз: остановка кровообращения. Желудочковая тахикардия без пульса. Терапия: • Сердечно-легочная реанимация, соотношение компрессий и • вентиляций 15:2 • Дефибрилляция, доза разряда 4 Дж/кг • Обеспечение в/к и/или в/в доступов • Введение адреналина в дозе 10 мкг/кг, антиаритмического • препарата (амиодарон 5 мг/кг или лидокаин 1 мг/кг, далее 20 мкг • кг/мин) • Интубация/установка супраглоточных устройств для ИВЛ. Задача № 5 У женщины второй день многократная рвота, расстройство в виде частого, жидкого стула. Жалобы на вялость. Больная заторможена, адинамична. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, мраморность, эластичность снижена. Слизистые сухие, язык покрыт белым налетом, тургор тканей снижен. АД-80/40 мм рт.ст., пульс 120 ударов в 1 мин, частота дыхания - 26 в 1 мин. 1. Ваш диагноз. 2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь. Ответ: диагноз: кишечная инфекция неясной этиологии, острый гастроэнтерит. Гиповолемический (ангидремический) шок. Терапия: • Доступ к вене • Коррекция метаболического ацидоза и осмолярности плазмы струйным введением трисамина 5 мл/кг со скоростью до 1 мл\кг\минуту до момента улучшения параметров гемодинамики • Реополиглюкин или желатиноль в/в 10 мл/кг, вначале со скоростью 3-4,0 мл в минуту, а после повышения систолического АД до 80 мм рт.ст. переход на капельное введение по 1,0 -1,5 мл/минуту • Преднизолон 3 мг/кг, ККБ 20 мг / кг, вит. ―С‖ 150 мг Комплект разноуровневых задач (заданий) по теме «Ожоги» Задача № 1 Возгорание гаража. Водитель 40 лет получил ожоговую травму. Пострадавший в сознании, возбужден. На вопросы отвечает с трудом из-за одышки. Жалуется на сильные боли в ожоговых ранах. Кожа лица, предплечий, кистей покрасневшая, покрыта пузырями, заполненными прозрачной жидкостью. Неповрежденная кожа бледная, холодная. Дыхание частое, поверхностное, постоянно подкашливает. Тахикардия. Масса тела – 85 кг. 1. Поставьте диагноз. 2. Определите площадь и глубину поражения. 3. В данном случае имеется ли ожоговая болезнь? Какие стадии ожоговой болезни выделяют? 4. Ваш прогноз с помощью прогностических индексов. 5. В данном случае имеется ли термоингаляционная травма (ТИТ)? Какие стадии ТИТ выделяют? 6. Окажите первую, первичную доврачебную, первичную врачебную медикосанитарную помощь. Ответ: 1) диагноз: ожог II степени, 2) площадь поражения: 18%, глубина поражения: II степени (поверхностный), 3) ожоговая болезнь присутствует, находится в периоде легкого ожогового шока, 4) Правило сотни: 40+18=58 – прогноз благоприятный. Правило Франка: 18 (1% к 1) – прогноз благоприятный. 5) Термоингаляционная травма отсутствует, 6) Первая помощь: Прекращение действия повреждающих факторов на пострадавшего: для предотвращения собственного поражения в очаге горения помощь оказывать в специальных костюмах, накидках с огнеупорной пропиткой или обильно смочить одежду водой; тушение одежды и очагов горения на пострадавшем с использованием воды или подручных средств; вынести пострадавшего из очага горения; снять горящую одежду; бегущего человека в горящей одежде остановить любым способом, включая насильственный; при тушении пламени не накрывать человека с головой из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей; при поражении напалмом тушение водой недопустимо. Определение наличия сознания у пострадавшего. Мероприятия по подробному осмотру пострадавшего в целях выявления признаков травм, отравлений и других состояний, угрожающих его жизни и здоровью. Местное охлаждение (при поверхностных ожогах охладить ожог прохладной водой с температурой 8-20°С (идеальная температура воды 15°С) в течение 15-20 минут, при глубоких ожогах – охладить через повязку гипотермическим пакетом или подручными средствами (пакет со снегом), лед использовать нежелательно, поскольку он вызывает вазоконстрикцию и гипотермию). Применение перевязочных противоожоговых средств на основе гидрогеля (Лиоксазин, Апполо). Наложение стерильной повязки на рану или широкой контурной повязки при ожогах большой площади (табельной или сделанной из подручных средств: простыни, полотенца, пеленки, фрагменты постельного белья), фиксация контурной повязки бинтом. Введение антидота при отравлении угарным газом. Проведение транспортной иммобилизации (с помощью подручных средств, аутоиммобилизация, с использованием изделий медицинского назначения) у пострадавших с обширными ожогами. Придать пострадавшему оптимальное положение, в котором он испытывает наименьшую боль или одну из следующих позиций: при ожогах дыхательных путей - сидя; при отсутствии сознания - стабильное положение на боку; при признаках шока - лежа на спине, поднять ножной конец носилок на 30-45 см. Простейшие приемы обезболивания. Согревание пострадавшего. Прием подсоленной жидкости при отсутствии противопоказаний (нарушение сознания, травма живота) - 1 чайная ложка соли и 0,5 ложки соды на 1 литр воды из расчета 2-3 л на взрослого, 1-1,5 л на ребенка 3-10 лет, до 1 л на ребенка 0-1 года, порциями по 100 мл через каждые 10-15 минут. Контроль состояния пострадавшего (сознание, дыхание, кровообращение) и оказание психологической поддержки. Передача пострадавшего бригаде скорой медицинской помощи. Последовательность мероприятий по профилактике вторичного инфицирования ожоговой раны в зависимости от глубины ожога: при поверхностных ожогах: охладить ожог прохладной водой в течение 15-20 минут; срезать обгоревшую одежду по краю ожоговой раны; наложить на ожоговую рану стерильное перевязочное гидрогелевое средство; наложить широкую контурную повязку; зафиксировать контурную повязку бинтом. при глубоких ожогах: срезать обгоревшую одежду по краю ожоговой раны; наложить на ожоговую рану стерильное перевязочное гидрогелевое средство; наложить широкую контурную повязку; зафиксировать контурную повязку бинтом; охладить через повязку гипотермическим пакетом или подручными средствами. Запрещается прикладывать к поверхности ожога масло, маргарин, мази и бальзамы, обрабатывать ожоги спиртом, йодом, зеленкой, прокалывать, надрезать, удалять пузыри, производить любые манипуляции в ожоговой ране, удалять отслаивающуюся кожу или остатки одежды из раны, откладывать вызов скорой медицинской помощи, применяя домашние средства, пытаться поить пострадавшего, если он без сознания. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь: Согревание. Прием соляно-щелочной смеси. Инфузионная терапия. Устранение нарушений дыхания (введение воздуховода, ингаляция кислорода). Введение ненаркотических анальгетиков, дыхательных и сердечных препаратов, антибиотиков. Первичная врачебная медико-санитарная помощь: Проведение медицинской сортировки и эвакуации: опасные и неопасные для окружающих; нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (пораженные с выраженными нарушениями дыхания (асфиксией), в состоянии ожогового шока, отравлением оксидом углерода) и не нуждающиеся в оказании неотложной помощи. Профилактика и лечение ожогового шока: обезболивание – внутривенное введение ненаркотических анальгетиков; борьба с обезвоживанием – обильное питье соляно-щелочной смеси, инфузионная терапия; защита от охлаждения - согревание. Расчет потребности жидкости на 1-е сутки при ожоговом шоке проводится по формуле: V (мл) = 3 мл x масса тела (кг) x общая площадь ожога (%), в первые 8 ч вводится 50% расчетного объема, оставшиеся 50% - за последующие 16 часов, в 1-е сутки после травмы вводятся преимущественно солевые растворы (раствор Рингер-лактат, дисоль, лактасол, мафусол, 0,9% раствор натрия хлорида) и до 1 л 5% раствора глюкозы в виде поляризующей смеси, введение белковых растворов в 1-е сутки после травмы нецелесообразно, приведенные расчеты применяются при ожогах менее 50% поверхности тела, при большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50% поверхности тела, потребность в жидкости на 2-е сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в 1-е сутки. Предупреждение инфекционных осложнений – введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина, антибиотиков широкого спектра действия. Туалет ожоговой раны не производится. Введение симптоматических средств, направленных на поддержание сердечной деятельности и дыхания. При возможности выполняется катетеризация мочевого пузыря, вводится зонд в желудок. С целью улучшения реологических свойств крови целесообразно введение гепарина под контролем показателей коагулограммы. При поражении дыхательных путей – оксигенотерапия, для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), эуфиллин, антигистаминные препараты, при нарастании отека подсвязочного пространства – коникотомия, интубация трахеи. При отравлении токсическими продуктами горения – внутривенно 40% раствор глюкозы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, ингаляции кислорода. При психомоторном возбуждении, судорогах – внутримышечно седуксен. При отеке легких – полусидячее положение, ингаляция кислорода, пропущенного через спирт, внутривенно сердечные средства, хлористый кальций, преднизолон. Транспортная иммобилизация, коррекция сбившихся повязок. |