Ситуационные задачи к образовательным модулям по клинической патофизиологии
 Скачать 1.5 Mb.
|
Задача 274Пациент С., 50 лет, жалуется на тупую ноющую боль в эпигастрии (больше справа) опоясывающего характера, кожный зуд, одышку при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца, слабость. С. длительное время злоупотребляет алкоголем. 10 лет назад впервые появилась схваткообразная боль в животе, диспепсия (горечь во рту, тошнота). Около 6 лет назад С. стал замечать неприятные ощущения за грудиной при значительной физической нагрузке, купирующиеся в покое. 3 года назад впервые возник приступ сердечной аритмии (пароксизмальная форма мерцания предсердий), в связи с чем он прекратил прием алкоголя. Однако в последнее время С. стал вновь употреблять алкоголь, после чего стали беспокоить «перебои» в работе сердца. Настоящее ухудшение длится около 1 нед. При осмотре: беспокойный, раздражительный, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки сухие, желтушные, десны кровоточат. На коже множественные расчесы, «сосудистые звездочки», признаки «печеночных ладоней». ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС 96 уд./мин, дефицит пульса 8 в минуту. АД 110/70 мм рт ст. Отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме за счет асцитической жидкости. На передней брюшной стенке расширенные вены («caput medusae»). Кал обесцвечен. Анализ крови без изменений. Анализ мочи: темная, сильно вспенивается при встряхивании. Биохимический анализ крови: общий билирубин 599 мкмоль/л (норма 5–21 мкмоль/л), прямой билирубин 462 мкмоль/л (норма 0–4,5 мкмоль/л), непрямой билирубин 137 мкмоль/л (норма 2–17 мкмоль/л), АлАТ 124 ЕД/л (норма 0–45 ЕД/л), АсАТ 267 ЕД/л (норма 0–35 ЕД/л), альбумин 29 г/л (норма 35–55 г/л), -глобулины 26 г/л (норма 10–19 г/л), мочевина 1,86 ммоль/л (норма 1,5–8 ммоль/л), холестерин 5,89 ммоль/л (норма 3–5,2 ммоль/л), -амилаза 143 ЕД/л (норма 28–100 ЕД/л). Антитела к HBsAg, HCV отрицательные. Протромбиновый индекс 70 % (норма 80–100 %). При ЭхоКГ: умеренное расширение обоих предсердий, нарушение диастолической функции левого желудочка. Фракция выброса 48 %. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у С.? Какая из них, по Вашему мнению, является основной? Обоснуйте Ваше заключение. 2. Есть ли этиопатогенетическая и хронологическая связь между названными Вами формами патологии у С.? Обоснуйте Ваш ответ. 3. Каковы этиология и патогенез основной формы патологии у С.? Аргументируйте Ваш ответ. 4. Назовите и охарактеризуйте механизмы развития симптомов, выявленных у С. Задача 275Пациент В., 46 лет, обратился к врачу с жалобами на постоянную боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, часто — понос, общую слабость, утомляемость. В 7-летнем возрасте перенес желтуху. При осмотре: кожные покровы и склеры желтушны, АД 110/75 мм рт. ст., ЧСС 86 уд./мин, печень увеличена, при пальпации ее край мягкий, безболезненный, селезенка значительно увеличена, кал обычного цвета, моча темная. Анализ крови: гемоглобин 92 г/л, эритроциты 3,15 1012/л, ретикулоциты 11 %, лейкоциты 3,7 109/л, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ 9 мм/ч. В мазке крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз, сфероцитоз эритроцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Биохимический анализ крови: общий белок 50 г/л, общий билирубин 126 мкмоль/л, прямой билирубин 2,2 мкмоль/л, обнаружен уробилин, АсАТ 52 ЕД/л, ГПК 5,6 ммоль/л. Анализ мочи: суточный диурез 1450 мл, удельная плотность 1028, белок и глюкоза не обнаружены, реакция на Hb положительная. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у В.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваше заключение. 2. Есть ли этиопатогенетическая и хронологическая связь между названными Вами формами патологии у В.? Обоснуйте Ваш ответ. 3. Каковы этиология и патогенез основной формы патологии у В.? Аргументируйте Ваш ответ. 4. Есть ли у В. признаки печеночной недостаточности? Ответ аргументируйте данными из условия задачи. 5. Могут ли сочетаться изменения содержания в крови желчных пигментов с: ахолией? холемией? Обоснуйте Ваши ответы. Задача 276Мужчина Н., 43 года, поступил в больницу с жалобами на периодически возникающую тяжесть в правом подреберье, особенно после приема жирной пищи; иногда — на появляющуюся желтушность склер и кожи при физической перегрузке. При осмотре: избыточная масса тела, болезненность в зоне желчного пузыря. Печень увеличена, при пальпации мягкая, малоболезненная, при УЗИ гетерогенна. Слизистые и склеры слегка иктеричны. Стул нормальный. Анализ крови: гемоглобин 145 г/л, эритроциты 4,3 1012/л, ретикулоциты 0,5 %, лейкоциты 9,5 109/л, СОЭ 18 мм/ч. Биохимическое исследование крови: белок 72 г/л, глюкоза 5 ммоль/л, общий билирубин 42 мкмоль/л, свободный билирубин 2,5 мкмоль/л, АсАТ, АлАТ 25 ЕД/л. Повышен уровень хиломикронов, ЛПОНП. В моче глюкозы и желчных кислот нет. В анамнезе тропическая малярия, перенесенная 5 лет назад. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у Н.? Какая из них, по Вашему мнению, является основной? Обоснуйте Ваше заключение. 2. Есть ли патогенетическая и хронологическая связь между названными Вами формами патологии у Н.? Обоснуйте Ваш ответ. 3. Каковы у Н. этиология и патогенез той формы патологии, которую Вы считаете основной? 4. Можно ли заключить, что у Н. имеется дислипопротеидемия? Если да, то какого типа? 5. Какой тип(ы) желтухи мог возникнуть у Н.? Какие дополнительные данные необходимы Вам для окончательного заключения? |