Скарлатина острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом и мелкоточечной сыпью на коже, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера. Этиология
 Скачать 330.58 Kb.
|
|
Кл и н и к а Выраженность клинических проявлений M. pneumoniae–инфекции весьма вариабельна и может характеризоваться как субклиническим, так и манифестным течением. Манифестные формы респираторного микоплазмоза у детей наиболее часто проявляются острыми воспалительными изменениями верхних дыхательных путей (ВДП). Ведущим клиническим вариантом инфекции при этом является фарингит. Реже развиваются микоплазменные ринит, синуситы, средний отит, мирингит (воспаление барабанной перегородки). Инфекция начинается остро, с подъема температуры тела до фебрильного. Лихорадка, как правило, купируется в течение 3–5 дней, но субфебрилитет может сохраняться еще на протяжении 1–2 недель. Катаральные симптомы заболевания в подавляющем большинстве случаев регрессируют в течение 7–10 дней, однако выделение возбудителя с носоглоточным секретом может отмечаться еще длительное время – до нескольких недель . M. pneumoniae–инфекция нижних отделов органов дыхания сопровождается развитием воспаления бронхов (микоплазменный бронхит) и легких (микоплазменная пневмония). При этом наиболее частой клинической формой заболевания является бронхит. Однако при эпидемическом подъеме заболеваемости частота развития микоплазменных пневмоний значительно возрастает. Установлено, что в этот период до 40–60% всех пневмоний у детей школьного возраста имеют M. pneumoniae–этиологию. Клинический дебют микоплазменной пневмонии напоминает развитие M. pneumoniae–инфекции верхних дыхательных путей . Однако более длительно сохраняется фебрильная лихорадка. При этом симптомы интоксикации обычно выражены неярко, что является одним из немногих специфических признаков микоплазменной пневмонии. Кроме этого, через несколько дней от начала заболевания появляется сухой, навязчивый и/или приступообразный кашель, который сохраняется в течение длительного времени – от нескольких недель до нескольких месяцев. У более старших детей и подростков кашель постепенно становится продуктивным. В легких при этом могут выслушиваться рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Примерно у 10% детей с микоплазменной пневмонией отмечают преходящую макулопапулезную сыпь. Лабораторная диагностика Учитывая отсутствие специфических клинических признаков M. pneumoniae–инфекции, верификацию заболевания проводят на основании результатов лабораторного обследования. Обследование на микоплазмоз следует проводить в случаях: -длительно протекающего заболевания с кашлем; -длительной субфебрильной температурой. В настоящее время для быстрой и достоверной идентификации M. Pneumoniae применяют методики, направленные на выявление его антигенов с помощью иммунофлюоресценции (ИФ) или его генома, используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР). При этом ПЦР характеризуется наибольшей специфичностью и чувствительностью. Среди серологических (иммунологических) методов диагностики M. pneumoniae–инфекции наиболее часто на современном этапе используется иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Материалом для исследования служит сыворотка крови. Диагностическим титром в реакции РПГА следует считать 1:32. В реакции агрегации гемагглютинации (РАГА)-1:8. Наличие специфического инфекционного процесса подтверждается также 4–кратным и более нарастанием концентрации IgG антител к M. pneumoniae при исследовании «парных сывороток» пациента. При этом выявление IgM антител к M. pneumoniaeв ИФА свидетельствует о текущей или недавно перенесенной инфекции. Желательно первую пробу исследовать в первые 7 дней заболевания, вторую через 10-14 дней. Лабораторная диагностика респираторного микоплазмоза считается оптимальной, если используется комбинация методов, направленных на выявление в исследуемых материалах (назо–фарингеальная слизь, мокрота, плевральный экссудат и др.) антигенов возбудителя методом ИФА или его генома при помощи ПЦР, а также характеризующих иммунный ответ пациента на M. pneumoniae, выявляя специфические антитела классов IgМ и IgG при постановке ИФА. Л е ч е н и е Этиотропная терапия респираторного микоплазмоза показана при пневмонии, тяжелых бронхитах, а также при поражении ВДП у детей из группы риска (пациенты с синдромом Дауна, иммунодефицитными состояниями, серповидно–клеточной анемией, тяжелыми кардио–респираторными заболеваниями). M. pneumoniae устойчива: -к природным и полусинтетическим пенициллинам - цефалоспоринам -карбопенемам -ко-тримоксазолу Препаратами выбора для этиотропной терапии респираторного микоплазмоза у детей в возрасте : -первых 8 лет жизни являются макролиды; -у детей старше 8 лет и у подростков - макролиды, тетрациклины. При выборе препарата необходимо обращать внимание не только на спектр антибактериального действия, но и на профиль его безопасности, а также – на взаимодействие с другими лекарственными средствами. Установлено, что максимальное влияние на ферменты печени оказывает эритромицин, олеандомицин,рокситромицин, кларитромицин. Предпочтение при этом отдается макролидам Макропен ® и др. и азалидам, которые обладают наименьшим ингибирующим влиянием на цитохром Р450. Эритромицин и кларитромицин нецелесообразно использовать и в тех клинических ситуациях, когда дети с респираторным микоплазмозом одновременно получают карбамазепин (эпилепсия, эссенциальная невралгия тройничного и языко–глоточного нервов) в связи с тем, что они снижают метаболизм карбамазепина. В результате этого может наступить передозировка карбамазепина с развитием его токсических эффектов (нарушение сознания, судороги, миоклонус, гипотермия, кардио–респираторные изменения и др.). Следует также отметить, что макролиды нежелательно использовать вместе с антигистаминными препаратами в связи с высоким риском развития при этом желудочковых аритмий. При использовании макролидных антибиотиков серьезные побочные реакции отмечаются крайне редко. Из нежелательных проявлений чаще отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, реже – диарея. Установлено также, что длительное применение макролидов может сопровождаться развитием холестатического гепатита. Таким образом, препаратами выбора для этиотропной терапии респираторного микоплазмоза у детей первых 8 лет жизни являются макролидные антибиотики ( Ма к р о п е н ® и др.) и азалиды . Высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость Макропена ® у детей, начиная с первых недель жизни. У детей с массой тела менее 30 кг Макропен ® назначают в виде суспензии. Режим дозирования зависит от тяжести заболевания. Так, при пневмонии Макропен ® целесообразно использовать в дозе 50 мг/кг/сутки (в 2–3 приема), тогда как при бронхитах и заболеваниях верхних дыхательных путей суточная доза составляет 20–40 мг/кг (в 2 приема). У детей с массой тела более 30 кг Макропен ® назначается по 400 мг (1 табл.) 3 раза в сутки. Макропен ®, как и другие макролиды, противопоказан при тяжелых заболеваниях печени. При лечении респираторного микоплазмоза у детей старше 8 лет, кроме макролидов могут использоваться тетрациклиновые антибиотики. При этом наиболее часто применяется доксициклин и его аналоги. Режим дозирования препарата: в первые сутки– 4 мг/кг, с переходом на 2 мг/кг/сутки – в последующие дни. При использовании доксициклина могут развиться диспептические нарушения, глоссит, эзофагит, анемия, нейтро– и тромбоцитопении, фотосенсибилизация и др. патологические состояния. Одновременное применение доксициклина с барбитуратами, карбамазепином, антацидами, рифампицином приводит к уменьшению его терапевтического эффекта. Кроме возрастных ограничений (до 8 лет), препарат противопоказан также при тяжелых заболеваниях печени, лейкопениях, порфирии . Продолжительность этиотропной терапии при респираторном микоплазмозе, независимо от используемых антибиотиков, не должна ориентироваться на выделение возбудителя из организма и уровни специфических антител. При адекватно подобранной этиотропной терапии курс применения антибиотиков в подавляющем большинстве случаев не превышает 10–14 дней. 61. ВИЧ-инфекция у детей. Этиология, эпидемиология. Патогенез. 62.ВИЧ-инфекция. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы антиретровирусной терапии. Постконтактная профилактика. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • при перинатальном контакте в 1–1,5 месяца жизни и в 3-4 месяцев жизни проводится ПЦР с определением провирусной ДНК или РНК ВИЧ проводится в сроки; ≥ 18 месяцев: • иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА); • иммуноблоттинг; • число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание); • полимеразная цепная реакция на ВИЧ (вирусная нагрузка); • общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ; • биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, глобулины, общий билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина; • активность печеночных ферментов (АЛТ/АСТ). Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg); • ПЦР качественный на РНК ВГС при положительном ИХА/ИФА на anti-HCV; • ПЦР качественный на ДНК ВГВ при положительном ИХА/ИФА на HBsAg; • тест на беременность у девочек-подростков; • уровень глюкозы натощак; • рентгенография органов грудной клетки; • ЭКГ; • УЗИ органов брюшной полости; • тестирование на носительство аллеля HLA-B*5701 перед назначением схем АРТ, содержащих абакавир; • генотипическое исследование устойчивости ВИЧ при неэффективности АРТ. Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне: • ОАК (лейкоцитарная формула, подсчет тромбоцитов и эритроцитов, гемоглобин, СОЭ); • ОАМ; • биохимические показатели функции печени (АЛТ/АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок). Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне: • креатинин, рСКФ; • лактатдегидрогеназа; • ИХА/ИФА на IgМ, IgG-антитела к токсоплазме; • ИХА/ИФА на IgМ, IgG-антитела к цитомегаловирусу; • спинномозговая пункция с микроскопией и бактериологическим исследованием; • рентгенография органов грудной клетки; • посев крови на стерильность. Диагностические критерии постановки диагноза Жалобы на: на длительную лихорадку, потерю веса, увеличение лимфатических узлов. Анамнез: заболевание начинается постепенно. Эпидемиологический анамнез: • передача от матери ребенку (если известно); • потребление инъекционных наркотиков ( у подростков); • половые контакты (гетеро- или гомосексуу альные; тип контактов: оральный, вагинальный, анальный) с ВИЧ-статус партнерами (у подростков); • переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей. Физикальное обследование Общее состояние: • задержка роста; • потеря веса - потеря веса (<10%), сильная потеря веса (>10%), кахексия. Основные физиологические показатели: • температура тела (лихорадка более месяца); • частота дыхания (одышка в покое); • патологическое увеличение лимфатических узлов, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Кожные покровы: дерматиты, герпетические, папулезные высыпания, грибковые поражения кожи и ногтей, контагиозный моллюск, множественные бородавки. Органы зрения: ретинит. Ротоглотка: увеличение околоушных слюнных желез, стоматит, язвенно-некротические поражения (гингивит, периодонтит), разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка, стоматит, язвенно-некротические поражения, разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка. Органы дыхания: кашель, одышка, хрипы, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит), рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции. Сердце: кардиомиопатия. Органы пищеварения: диарея более 1 месяца, увеличение печени и селезенки, дисфагия. Мочеполовая система и перианальная область: признаки следующих заболеваний: нефропатия, инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы половых органов и заднего прохода, рак шейки матки). Неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков неврологические симптомы у детей с энцефалопатией. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, нормальное или повышенное СОЭ; анемия, тромбоцитопения. Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП). Биохимический анализ крови: • иммунохроматографический/ иммуноферментный анализ: обнаружение суммарных антител к ВИЧ; • иммунный блоттинг: обнаружение специфических антител к ВИЧ; • иммунограмма: уменьшение числа лимфоцитов CD4 ниже показателей нормы; • полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ: определяемая вирусная загрузка, обнаружение специфических антител к ВИЧ (ИБ); • определяемая вирусная нагрузка (ПЦР РНК ВИЧ). Инструментальные исследования: Рентгенография органов грудной клетки: внебольничная, пневмоцистная пневмония, туберкулез легких; ФГДС: воспалительные и язвенные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки; Колоноскопия: воспалительные и язвенные поражения слизистой толстого кишечника; МРТ/КТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия, объемные процессы; УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия. Показания для консультации специалистов: • консультация фтизиатра: при признаках/подозрении на туберкулез, МАК-комплекс; • консультация невропатолога: при признаках/подозрении на криптококковый менингит, ВИЧ-энфефалопатию, токсоплазмоз ЦНС, ПМЛ, лимфомы головного мозга, периферической полинейропатии; • консультация психиатра: при признаках/подозрении психического расстройства. ВИЧ-энцефалопатии/деменции; • консультация психотерапевта (психолога): при психологических проблемах; • консультация офтальмолога: при признаках/подозрении на ретинит; • консультация кардиолога: при признаках/подозрении кардиомиопатии; • консультация онколога: при признаках/подозрении на злокачественное новообразование. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика и критерии дифференциальной диагностики: проводится с оппортунистическими инфекциями (ОИ) и другими вторичными заболеваниями по результатам консультаций специалистов. Таблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции
63 Врожденная ВИЧ-инфекция. Диагностика, критерии постановки диагноза. Профилактика вертикальной передачи. Понятие «ВИЧ – экспонированный ребенок» – ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, ВИЧ-статус которого не определен. Все ВИЧ-экспонированные дети являются позитивными на антитела к ВИЧ, в связи с трансплацентарной передачей антител от матери к плоду во время беременности. В связи с этим определение антител к ВИЧ для диагностики перинатальной инфекции у новорожденных не применимо! Лишь у ребенка старше 18 месяцев присутствие антител к ВИЧ подтверждает диагноз ВИЧ-инфекции. Однако это уже поздняя диагностика так как у 20% ВИЧ-инфицированных детей СПИД и обусловленная им смерть может развиться уже на 1 году жизни ребенка. В связи с этим у детей должны использоваться методы диагностики, позволяющие выявить ВИЧ в ранние сроки после рождения ребенка. Генетические методы исследования - определение провирусной ДНК или РНК ВИЧ в плазме крови ребенка методом ПЦР. ПЦР следует проводить не позднее чем через 48 часов жизни ребенка, а также в возрасте 1—2 и 3—6 месяцев. Иногда установить диагноз на раннем сроке позволяет дополнительное исследование в возрасте 14 суток. Предпочтительный метод диагностики — ПЦР на провирусную ДНК. В первые 48 ч жизни этот метод дает положительный результат у 38% ВИЧ-инфицированных новорожденных, к 14-му дню жизни - у 93% ВИЧ-инфицированных детей, к 28-му дню жизни - у 96%. Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции требуется два положительных результата ПЦР. Для исключения перинатальной ВИЧ-инфекции требуется получить 2 отрицательных результата ПЦР, полученные у ребенка в возрасте 1 месяца и старше, причем один из них — не ранее, чем в 4 месяца. У ребенка с нормальными клиническими и вирусологическими показателями достоверно исключить ВИЧ-инфекцию позволяют два и более отрицательных результата серологических тестов на антитела класса IgG к ВИЧ, полученные с интервалом не менее 1 месяц в возрасте старше 6 месяцев. Отрицательный результат серологических тестов в возрасте старше 12 месяцев указывает на то, что из крови ребенка исчезли полученные внутриутробно материнские антитела. Способы профилактики ПТ ВИЧ Выделяют 3 основных подхода для профилактики ПТ ВИЧ: 1. Первичная профилактика ВИЧ у родителей будущего ребенка; 2. Профилактика нежелательной беременности у ВИЧ-инфицированной женщины; 3. Профилактика ПТ у беременной ВИЧ-инфицированной женщины, которая включает: · добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ всех беременных женщин · грамотное оказание медицинской помощи матери и ребенку начиная с этапа беременности, неонатального периода и включая все последующие этапы наблюдения ребенка, · антиретровирусная профилактика ПТ (АРП). Антиретровирусная профилактика ПТ ВИЧ включает в себя: · назначение АРП беременной · ведение родов методом кесарева сечения · во время родов в/венное введение зидовудина · назначение новорожденному зидовудина в сиропе на 4 недели · отказ от грудного вскармливания Сроки назначения АРП беременным. 1. При отсутствии необходимости лечения ВИЧ-инфекции у беременной АРП назначают с 28 недели беременности, отменяют после рождения ребенка 2. Если беременная находится на той стадии ВИЧ-инфекции, когда ей уже показана ВААРТ, терапия назначается немедленно и продолжается после беременности. Используемые препараты для профилактики ПТ: 1. Зидовудин в монотерапии – при отсутствии возможности комбинированной терапии; 2. Зидовудин+Ламивудин + Калетра Препараты, которые запрещены для использования к АРП у беременных и новорожденных. Эфавиренц (EFV) – при назначении в первом триместре беременности вызывает дефекты формирования нервной трубки Диданозин и ставудин (ddI + d4T) – вызывает лактат ацидоз или гепатотоксичность Невирапин (NVP) - вызывает некроз печени у плода, если назначается во время беременности при уровне CD4+ у матери более 250 кл/мл. 64.Классификация ВИЧ-инфекции у детей. Клинические стадии болезни. Основные оппортунистические инфекции при ВИЧ-инфекции. |