Учебник по 3-му модулю. Соматический и вегетативный
 Скачать 3.58 Mb.
|
|
Пищевод (esophagus). Кровоснабжение грудной части пищевода осуществляется из многих источников, подвержено индивидуальной изменчивости и зависит от отдела органа. Так, верхний отдел грудной части крово- снабжается преимущественно за счет пищеводных ветвей нижней щитовидной артерии, начина ю- щейся от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis), а также ветвей подключичных артерий. Сред- няя треть грудной части пищевода всегда получает кровь от бронхиальных ветвей грудной части аор- ты и относительно часто от I-II правых межреберных артерий. Артерии для нижней трети пищевода возникают из грудной части аорты, II-VI правых межреберных артерий, но преимущественно от III, хотя в целом межреберные артерии участвуют в кровоснабжении пищевода лишь в 1/3 случаев. Основными источниками кровоснабжения пищевода являются ветви, отходящие непосредстве н- но от грудной части аорты. Наиболее крупными и постоянными являются пищеводные ветви ( rami esophagei), особенностью которых является то, что они обычно некоторое расстояние проходят вдоль пищевода, а затем делятся на восходящие и нисходящие ветви. Артерии всех отделов пищевода х о- рошо анастомозируют между собой. Наиболее выраженные анастомозы имеются в самом ниж нем отделе органа. Они образуют артериальные сплетения, располагающиеся преимущественно в м ы- шечной оболочке и подслизистой основе пищевода. Венозный отток. Венозная система пищевода отличается неравномерностью развития и разл и- чиями в строении венозных сплетений и сетей внутри органа. Отток венозной крови от грудной части пищевода осуществляется в систему непарной и полунепарной вен, по анастомозам с венами ди а- фрагмы – в систему нижней полой вены, а через вены желудка – в систему воротной вены. В связи с тем что отток венозной крови из верхнего отдела пищевода происходит в систему верхней полой в е- ны, венозные сосуды пищевода являются связующим звеном между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами). Лимфоотток от грудной части пищевода происходит в различные группы лимфатических узлов. От верхней трети пищевода лимфа направляется в правые и левые паратрахеальные узлы, а часть с о- судов несет ее в предпозврночные, латеральные яремные и трахеобронхиальные узлы. Иногда н а- блюдается впадение лимфатических сосудов этого отдела пищевода в грудной проток. От средней трети пищевода лимфа направляется прежде всего в бифуркационные, затем в трах еобронхиальные узлы и далее в узлы, находящиеся между пищеводом и аортой. Реже 1 -2 лимфатических сосуда от этого отдела пищевода впадают непосредственно в грудной проток. От нижн его отдела пищевода лимфоотток идет в регионарные узлы желудка и органов средостения, в час тности в околосердечные узлы, реже – в желудочные и панкреатические. Иннервация пищевода осуществляется за счет блуждающих нервов и симпатических стволов. Верхняя треть грудной части пищевода иннервируется ветвями возвратного гортанного нерва ( n. laryngeus recurrens dexter), а также пищеводными ветвями, отходящими непосредственно от блуж- дающего нерва. Благодаря обилию связей эти ветви формируют сплетение на передней и задней стенках пищевода, которое по своей природе является вагосимпатическим. Средний отдел пищевода в грудной части иннервируется ветвями блуждающего нерва, количес т- во которых позади корней легких (в месте прохождения блуждающих нервов) колеблется от 2 -5 до 10. Другая значительная часть ветвей, направляющаяся к средней трети пищевода, отходит от лего ч- 129 ных нервных сплетений. Пищеводные нервы так же, как и в верхнем отделе обра зуют большое число связей, особенно на передней стенке органа, что создает подобие сплетений. В нижнем отделе грудной части пищевод иннервируется также ветвями правого и левого блу ж- дающих нервов. Левый блуждающий нерв образует переднебоковое, а правый – заднебоковое спле- тения, которые по мере приближения к диафрагме формируют передний и задний блуждающие ств о- лы. В этом же отделе нередко можно обнаружить ветви блуждающих нервов, отходящие от пищ е- водного сплетения и направляющиеся непосредственно к чревному сплетению через аортальное от- верстие диафрагмы. Симпатические волокна берут начало от 5-6 верхних грудных сегментов спинного мозга, пере- ключаются в грудных узлах симпатического ствола и подходят к пищеводу в виде висцеральных ве т- вей. КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗА- БРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Основным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение переднебоковой стенки живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства является брюшная аорта (aorta abdominalis), которая расположена в забрюшинном пространстве. Непарные висцеральные ветви брюшной аорты кров о- снабжают органы брюшой полости, а ее парные висцеральные ветви несут кровь к органам забр ю- шинного пространства и половым железам. Основные венозные коллекторы представлены v. cava inferior (для забрюшинного пространства) и v. portae (для органов брюшной полости). Имеются мно- гочисленные анастомозы между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и во- ротной венами). Основными источниками соматической иннервации переднебоковой стенки живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются нижние 5-6 межреберных нервов и поясничное сплетение. Центры симпатической иннервации представлены nuc. intrmediolateralis Th 6 - Th 12 , L 1 -L 2 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают грудных узлов симпатического ствола и не переключаясь формируют n. splanchnicus major et minor, которые прохо- дят через диафрагму и становятся постганглионарными в вегетативных узлах второго порядка брюш- ной полости. Преганглионарные волокна от поясничных сегментов достигают поясничных ганглиев симпатического ствола и формируют nn. splanchnici lumbales, которые следуют к вегетативным спле- тениям брюшной полости. Центрами парасимпатической иннервации являются вегетативные ядра X пары черепно-мозговых нервов и nuc. parasympathicus sacrslis S 2 -S 4(5) сегментов спинного мозга. Пре- ганглионарные волокна переключаются в терминальных узлах околоорганных и интрамуральных сплетений. Основными коллекторами лимфы от данных областей являются поясничные стволы (trunci lumbales), а также кишечный ствол (truncus intestinalis), которые впадают в ductus thoracicus,. Переднебоковая стенка живота. Кровоснабжение переднебоковой стенки живота осуществляется поверхностными и глубокими артериями. Поверхностные артерии лежат в подкожной клетчатке. В нижнем отделе живота распол а- гаются поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), направляющаяся к пупку, по- верхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), идущая к подвздошному гребню, наружные половые артерии (аа. pudendae externae), направляющиеся к на- ружным половым органам, паховые ветви (rr. inguinales), располагающиеся в области паховой склад- ки. Перечисленные артерии являются ветвями бедренной артерии (a. femoralis). В верхних отделах живота поверхностные артерии малы по калибру и являются передними ве т- вями межреберных и поясничных артерий. Глубокими артериями являются верхняя и нижняя на д- чревные артерии и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Верхняя надчревная артерия ( a. epigastrica superior) возникает от внутренней грудной (a. thoracica interna). Направляясь вниз, она про- никает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мышцы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией. Нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздо ш- ной артерии. Она направляется вверх между fascia transversalis спереди и париетальной брюшиной сзади, образуя латеральную пупочную складку, и входит во влагалище прямой мышцы живота. По задней поверхности мышцы артерия направляется вверх и в области пупка соединяется с верхней надчревной артерией. Нижняя надчревная артерия отдает артерию мышце, поднимающей яичко ( a. cremasterica). Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), чаще 130 всего является ветвью а. iliaса externa и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню. Пять нижних межреберных артерий (аа. intercostales), возникая из грудной части аорты, идут косо сверху вниз и медиально между внутренней косой и поперечной мышцами живота и соединяются с ветвями верхней надчревной артерии. Передние ветви четырех поясничных артерий (аа. lumbales), из брюшной аорты, также располо- жены между указанными мышцами и идут в поперечном направлении, параллельно одна другой. С о- единяются они с ветвями нижней надчревной артерии. Вены переднебоковой стенки живота также делятся на поверхностные и глубокие. Поверхност- ные вены развиты лучше артерий и глубоких вен, образуя в жировом слое стенки живота, ос обенно в области пупка, густую сеть. Они соединяются между собой и с глубокими венами. Через грудона д- чревные вены (vv. thoracoepigastricae), впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчрев- ную вену (v. epigastrica superficialis), открывающуюся в бедренную вену, осуществляется соединение систем верхней и нижней полых вен (кавакавальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilical, располагающиеся в количестве 4-5 в круглой связке печени и впадаю- щие в воротную вену, соединяют систему v. portae с системой v. cavae (портокавальные анастомозы). Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercos- tales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являю т- ся источниками непарной и полунепарной вен. Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным в поверхностных сл о- ях передне-боковой стенки живота и впадающим из верхних отделов в подмышечные (nodi lymphatici axillares), из нижних – в поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales su- perficiales). Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов стенки живота впадают в ме жребер- ные (nodi lymphatici intercostales), надчревные (nodi lymphatici epigastrici) и средостенные (nodi lym- phatici mediastinales) лимфатические узлы, из нижних – в подвздошные (nodi lymphatici iliaci), пояс- ничные (nodi lymphatici lumbales) и глубокие паховые (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфатиче- ские узлы. Поверхностные и глубокие отводящие лимфатические сосуды соединяются между собой. Иннервация переднебоковой стенки живота осуществляется ветвями шести (или пяти) нижних межреберных, подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus) и подвздошно-пахового (n. ilioinguinalis) нервов. Передние ветви межреберных нервов вместе с одноименными сосудами идут параллельно косо сверху вниз и кпереди, располагаясь между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и ин- нервируя их. Далее они прободают влагалище прямой мышцы, достигают задней поверхности и ра з- ветвляются в ней. Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы являются ветвями поясничного сплете- ния (plexus lumbalis). Подвздошно-подчревный нерв появляется в толще переднебоковой стенки жи- вота на 2 см выше передней верхней подвздошной ости. Далее он идет косо вниз между внутренней косой и поперечной мышцами, снабжая их ветвями, и разветвляется в паховой и лобковой области. N. ilioinguinalis лежит в паховом канале параллельно предыдущему нерву над паховой связкой и выхо- дит под кожу через поверхностное паховое кольцо, разветвляясь в области мошонки или больших половых губ. Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) также берет начало из поясничного сплетения и разде- ляется на две ветви. Первая ветвь – половая (r. genitalis) – прободает заднюю стенку пахового канала и присоединяется к семенному канатику, иннервируя m. cremaster и оболочки яичка, вторая – бедрен- ная ветвь (r. femoralis) направляется к паховой связке, разветвляясь в коже бедра. Желудок (gaster). Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола (truncus coeliacus). Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) отходит от чревного ствола. В кардиальной части артерия подходит к желудку, делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, в свою очередь, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви. Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) значительно тоньше левой, начинается чаще всего от собственной, реже – от общей печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль м а- лой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии. Обе артерии соединяются между собой своими основными ветвями, образуя артериальную дугу малой кривизны желудка. Левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra) является ветвью селезеночной артерии (a. lienaiis) и находится между листками желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной 131 связок вдоль большой кривизны желудка. Веточки артерии идут сверху вниз, слева н аправо, вступая в желудок и большой сальник. Правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra) начинается от желудочно- двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis), начало которой часто находится под верхней ча- стью двенадцатиперстной кишки. Артерия направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии. Обе артерии, соединяясь между собой, образуют вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу. Ветви правой желудочно -сальниковой артерии вступают в стенку желудка в области привратника и частично тела желудка и в правую п о- ловину большого сальника. Короткие желудочные артерии (аа. gastricae breves) в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеноч- ной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают большой кривизны желудка. Короткие артерии кровоснабжают самые верхние отделы тела желудка, достигая ег о дна по большой кривизне. Они образуют анастомозы с ветвями левой желудочной и левой желудочно -сальниковой артерий. Венозный отток. Левая желудочная вена (v. gastrica sinistra) проходит в желудочно- поджелудочной связке правее от левой желудочной артерии и позади головки поджелудочной желе- зы, впадает в воротную вену или, что реже, в один из ее корней. Правая желудочная вена (v. gastrica dextra), пройдя по малой кривизне желудка, а затем в пече- ночно-двенадцатиперстной связке, достигает ворот печени, где впадает в воротную вену. Левая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica sinistra), пройдя влево по большой кривизне желудка к воротам селезенки, впадает в селезеночную вену. Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), реже – непосредственно в воротную вену. Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы перв о- го порядка. Для сосудов малой кривизны желудка такими узлами являются узлы, располо женные в малом сальнике (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri). Лимфатические сосуды большой кривизны желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, находящиеся по большой кривизне ( nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri), у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной же- лезы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола (nodi lymphatici coeliaci). Из них лимфа от- текает в поясничные (nodi lymphatici lumbales) лимфатические узлы, а затем через truncus lumbalis в ductus thoracicus. Между лимфатическими сосудами желудка и окружающих желудок органов суще- ствуют многочисленные и очень вариабельные анастомозы. Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегет ативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпа- тические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих не рвов, которые ниже диафрагмы формируют передний и задний блуждающие стволы. Двенадцатиперстная кишка (duodenum). Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. От желудочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis) отхо- дят задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior et a. pancreaticoduodenalis superior anterior). От верхней брыжеечной артерии (a. mes- enterica superior) отходят нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (аа. pancreaticoduode- nales inferiores), которые идут навстречу двум верхним и соединяются с ними, образуя передние и задние артериальные дуги. Они находятся в борозде между внутренней вогнутой полуокружностью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. Венозный отток. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отво- дят кровь в систему воротной вены. Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы первого поря д- ка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenales superiores et inferiores). Отводящие сосуды от лимфатических узлов первого по- рядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола (nodi lymphatici coeliaci). Из них лимфа оттекает в поясничные (nodi lymphatici lumbales) лим- фатические узлы, а затем через truncus lumbalis в ductus thoracicus. 132 Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическ и- ми проводниками, основными источниками которых являются чревное, верхнебрыжеечное, печеноч- ное, желудочное и панкреатическое нервные сплетения, а также ветви обоих блуждающих нервов. Печень (hepar). Кровоснабжение. Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней до с- тавляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной. Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) является ветвью общей печеночной артерии (a. hepatica communis), а последняя – ветвью чревного ствола. Собственная печеночная артерия про- ходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени. Здесь она делится на правую и левую ветви. Правая ветвь, как правило, отдает к желчному пузырю пузырную артерию (a. cystica) и кровоснабжает правую долю печени, левая ветвь кровоснабжает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Вторым сосудом, приносящим кровь к печени, является воротная вена, которая отводит венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Крупный венозный ствол воротной вены фор ми- руется позади головки поджелудочной железы чаще всего из трех основных вен: селезено чной (v. lienalis), которая несет кровь из селезенки, желудка и поджелудочной железы, верхней брыжеечной (v. mesenterica superior), осуществляющей венозный отток от правой половины толстой и всей тонкой кишки, и нижней брыжеечной (v. mesenterica inferior), отводящей кровь от левой половины толстой кишки. |