Учебник по 3-му модулю. Соматический и вегетативный
 Скачать 3.58 Mb.
|
|
Венозный отток от печени осуществляется системой печеночных вен (vv. hepaticae), которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени. Чаще всего встречается 3-4 печеночные вены. Лимфоотток от печени осуществляется в первую очередь в лимфатические узлы, распол оженные у ворот печени (nodi lymphatici hepatici), в желудочные правые/левые (nodi lymphatici gastrici dex- tri/sinistri), чревные (nodi lymphatici coeliaci), предаортальные (nodi lymphatici preaortici), предкаваль- ные (nodi lymphatici precavales), посткавальные (nodi lymphatici postcavales), нижние диафрагмальные (nodi lymphatici phrenici inferiores) и поясничные (nodi lymphatici lumbales) узлы, из которых через truncus lumbalis в ductus thoracicus. В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из указанных источников форми- руются переднее и заднее печеночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно - тканным прослойкам распространяются по всему органу. Желчный пузырь (vesica fellea) Кровоснабжение желчного пузыря обеспечивается пузырной артерией (a. cystica), которая чаще всего отходит от правой печеночной артерии. Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую, как правило, в правую ветвь воротной вены. Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузыря в лимфатические узлы первого по- рядка, расположенные у ворот печени (nodi lymphatici hepatici). Иннервация желчного пузыря обеспечивается элементами печеночного нервного сплетения. Поджелудочная железа (pancreas) Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется из бассейнов общей печеночной, сел е- зеночной и верхней брыжеечной артерий. А. раncreaticoduodenalis superior, являющаяся ветвью желу- дочно-двенадцатиперстной артерии, делится в свою очередь на переднюю и заднюю ветви, которые соединяются конец в конец с аналогичными ветвями нижней поджелудочно-двенадцатиперстной ар- терии, берущей начало от верхней брыжеечной, и образуют переднюю и заднюю артериальные дуги. От них отходит от 3 до 7 артерий, кровоснабжающих головку pancreas и двенадцатиперстную кишку. Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает им от 2 до 9 панкреатических ветвей (rr. pancreatici). Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно- двенадцатиперстные и селезеночную вены. Следует отметить, что вены тела и хвоста поджелудочной железы хорошо связаны с венами левого надпочечника и забрюшинного пространства, т.е. с сист емой нижней полой вены. 133 Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (nodi lymphatici pancreaticoduode- nales supe-riores et inferiores, pancreatici superiores et inferiores, splenici, retropylorici), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы (nodi lymphatici coeliaci). Иннервацию поджелудочной железы осуществляют симпатические волокна большого и малого внутренностных нервов, которые прерываются в ганглиях чревного сплетения и подходят к железе. Парасимпатические нервные волокна от блуждающих нервов (преимущественно от лев ого) являются преганглионарными. Кроме того, в иннервации pancreas участвуют верхнее брыжеечное, селезеноч- ное, печеночное и левое почечное нервные сплетения. Большинство нервных стволов вступает в п а- ренхиму железы равномерно по ее периметру. Селезенка (lien, splen) Кровоснабжение селезенки обеспечивается селезеночной артерией – ветвью чревного ствола. Артерия проходит влево вдоль верхнего края поджелудочной железы, отдавая ей rr. раnсгеаtici. Вбли- зи ворот селезенки селезеночная артерия отдает короткие желудочные и левую желудочно - сальниковую артерии. Иногда эти артерии отходят в область ворот селезенки от ветвей селезено чной артерии. Венозный отток. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располаг а- ется в большинстве случаев ниже ее. Пройдя слева направо вдоль задней поверхности поджелудоч- ной железы, селезеночная вена сливается позади головки pancreas с верхней брыжеечной веной, фор- мируя основной ствол воротной вены. Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки (nodi lymphatici splenici). Регионарными узлами второго порядка являются чревные лимфатические узлы, находящиеся вокруг корня чревного ствола. В иннервации селезенки принимают участие чревное, левое диафраг-мальное, левое надпочеч- ное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение вокруг селезеночной артерии Тонкая кишка (intestinum tenue) Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной части аорты на уровне L 1 позвонка. Пройдя позади поджелудочной железы, а затем впе- реди горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, верхняя брыжеечная артерия входит в бр ы- жейку тонкой кишки и опускается между ее листками вниз и влево по направлению к правой по д- вздошной ямке. От брыжеечной артерии последовательно отходят 10-16 тощекишечных (aa. jejunales) и подвздошно-кишечных артерий (aa. ileales). Они дихотомически делятся, и их соседние ветви, со- единяясь между собой, образуют вначале артериальные дуги (аркады) первого порядка. Отходящие от этих дуг ветви соединяются с соседними, образуя артериальные дуги вт орого порядка. Таким же путем образуются дуги третьего, а иногда и более высоких порядков. Дистально расположенные а р- териальные дуги находятся непосредственно у брыжеечного края тонкой кишки вдоль area nuda. От них берут начало прямые ветви, вступающие в стенку тонкой кишки. Венозный отток. Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют vv. jejunales et vv. ileales, а из последних образуется верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior). В корне брыжей- ки верхняя брыжеечная вена располагается справа одноименной артерии и, пройдя вместе с ней вп е- реди горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, направляется за головку поджелудочной ж е- лезы, где участвует в образовании воротной вены. Лимфоотток. Лимфатические сосуды тонкой кишки формируют так называемые млечные сос у- ды, которые прерываются в многочисленных брыжеечных лимфатических узлах (их число составляет около 170-200). Лимфатические узлы располагаются в брыжейке тонкой кишк и в 3-4 ряда. Централь- ными регионарными лимфатическими узлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие в количестве 4-5 вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной жел е- зы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы (trunci intestinales), которые впадают в грудной проток (ductus thoracicus). Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения. Симпатические, парасимпатические и чувствительные нервные волок на принимают участие в образовании связей с нервными сплетениями, заложенными в различных слоях кишки. Толстая кишка (intestinum crassum) 134 Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется двумя магистральными сосудами, отход я- щими от брюшной части аорты, – верхней и нижней брыжеечными артериями (аа. mesenterica supe- rior et inferior). От верхней брыжеечной артерии отходит a. ileocolica, которая отдает ветви к терми- нальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку (а. арpendicularis) и слепой кишке. Второй ветвью верхней брыжеечной артерии, направляющейся к ободочной кишке, явл яется правая ободочная артерия (а. соlica dextra). Она делится на нисходящую ветвь, анастомозирующую с восхо- дящей артерией – ветвью подвздошно-ободочной артерии, и восходящую, образующую анастомоз с нисходящей ветвью средней ободочной артерии (a. colica media) – третьей ветвью верхней брыжееч- ной артерии. Вторичные ветви средней ободочной артерии кровоснабжают поперечную ободочную кишку до левого ободочного изгиба. Нижняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке левую ободочную (a. colica sinistra), сигмовидные (аа. sigmoideae) и верхнюю прямокишечную артерии (a. rectalis superior). Левая ободоч- ная артерия направляется, как правило, к селезеночному углу, где делится на восходящую и нисхо- дящую ветви. Восходящая ветвь соединяется с левой ветвью средней ободочной артерии, образуя с ней артериальную дугу в пределах mesocolon. Нисходящая ветвь образует анастомозы с сигмовид- ными артериями, которые в количестве 2–4 проходят в брыжейке сигмовидной кишки. Первая из них соединяется с левой ободочной артерией, последняя – с верхней прямокишечной, которая крово- снабжает конечный отдел сигмовидной кишки и начальный отдел прямой кишки. Венозный отток ободочной кишки формируется из вен, которые обычно сопровождают одно- именные артерии. Венозные ветви сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. При этом от попереччой ободочной кишки венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней брыжеечных вен, а в итоге – в систему воротной вены. В области разветвления верхней прямокишеч- ной вены веточки ее соединяются с веточками средних прямокишечных вен, образуя внутристено ч- ные портокавальные анастомозы. Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по х о- ду сосудов: аппендикулярные (nodi lymphatici appendiculares), предслепокишечные (nodi lymphatici precaecales), заслепокишечные (nodi lymphatici retrocaecales), подвздошно-ободочные (nodi lymphatici ileocolici), правые/средние/левые ободочные (nodi lymphatici colici dextri/medii/sinistri), околоободоч- ные (nodi lymphatici paracolici), сигмовидные (nodi lymphatici sigmoidei), верхние прямокишечные (nodi lymphatici rectales superiores), а также верхние и нижние брыжеечные (nodi lymphatici mesenterici superiores et inferiores). Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюши н- ного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты. Выносящие лимфатические сосуды впадают в грудной проток (ductus thoracicus). Источниками симпатической иннервации ободочной кишки являются верхнее и нижнее брыже- ечные сплетения (plexus mesentericus superior et inferior), брюшное аортальное (plexus aorticus abdomi- nalis), верхнее и нижнее подчревные сплетения (plexus hypogastricus superior et inferior). Парасимпатическая иннервация обеспечивается нервными проводниками из блуждающих нервов и тазовыми внутренностными нервами (nn. splanchnici pelvini) из nuc. parasympathicus sacrslis S 2 -S 4(5) сегментов спинного мозга. Почки (ren) Кровоснабжение почки осуществляется отходящей от брюшной части аорты почечной артерией (a. renalis). Вблизи ворот почки артерия делится, образуя переднюю и заднюю ветви. Колл атерали почки, расположенные вне ее, выражены слабо и представлены сосудами надпочечника, диафрагмы и забрюшинной клетчатки. Встречается рассыпная форма строения почечной артерии, когда она дели т- ся на несколько ветвей тотчас же после отхождения от аорты. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. Довольно часто (в 30 % случаев) встречают ся добавочные почечные артерии к одному или обоим концам почки. Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены. Лимфоотток от почек осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатиче- ских сосудов. Поверхностная сеть собирает лимфу от фиброзной капсулы почек, глубокая – от па- ренхимы. Сливаются лимфатические сети в области ворот почек. Дальше лимфа идет в цепочку н е- больших лимфатических узлов, расположенных на протяжении почечной ножки, по отводящим сосу- дам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, и в цистерну грудного протока ( cis- terna chyli) Иннервация почек – за счет почечного нервного сплетения (plexus renalis), в образовании кото- рого принимают участие большой и малый внутренностные нервы и другие ветви симпатического 135 ствола. Ветви plexus renalis оплетают сосуды почечной ножки, располагаясь в основном кпереди от них. По ходу почечного сплетения выделяют верхний и нижний почечно-аортальные и другие мелкие нервные узлы. Почечное сплетение имеет многочисленные связи с чревным, верхним брыжеечным и аортальным сплетениями. Парасимпатическая иннервация обеспечивается ветвями n. vagus. Надпочечники (gll. suprarenales) Кровоснабжение надпочечников осуществляется тремя источниками: a. suprarenalis superior, от- ходящей от нижней диафрагмальной артерии, a. suprarenalis media, отходящей непосредственно от брюшной части аорты, и a. suprarenalis inferior, являющейся ветвью почечной артерии. Вены надпочечника сливаются в одну v. suprarenalis, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредственно в нижнюю полую вену. Лимфоотток в лимфатические узлы, лежащие у аорты и нижней полой вены. Иннервация надпочечников за счет n. splanchnicus major (через plexus coeliacus и plexus renalis), а также небольших веточек диафрагмальных нервов. Мочеточник (ureter) Кровоснабжение мочеточников в верхнем отделе осуществляется от почечной артерии, в сре д- нем – от аорты, в нижнем – от верхней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Венозный отток происходит в основном по системам почечной и внутренней подвздошной вен. Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника – в лимфоузлы ворот почек, от среднего – в пара- аортальные и ретрокавальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы. Иннервация. Источниками симпатической иннервации мочеточников являются брюшное ао р- тальное (plexus aorticus abdominalis), верхнее и нижнее подчревные сплетения (plexus hypogastricus superior et inferior). Парасимпатическая иннервация обеспечивается из блуждающих нервов. КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ ОРГАНОВ ТАЗА Основной артерией малого таза является внутренняя подвздошная артерия ( a. iliaca interna). Она берет начало от общей подвздошной артерии, проходит кнутри от m. psoas major и направляется вниз и кпереди. Ствол артерии короткий (3-4 см) и отдает париетальные и висцеральные ветви. Парие- тальные ветви внутренней подвздошной артерии: подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis); латеральные крестцовые артерии (аа. sacrales laterales); запирательная артерия (a. obturatoria); верхняя (a. glutea superior) и нижняя ягодичные артерии (a. glutea inferior). Висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии: пупочная артерия (a. umbilicalis), отдаю- щая верхние мочепузырные артерии; нижняя мочепузыр-ная артерия (a. vesicalis inferior); маточная артерия (a. uterina); средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media); влагалищная артерия (a. vaginalis); внутренняя половая артерия (a. pudenda interna). Висцеральные ветви предназначены для кровоснабжения внутренних органов, располагающихся в полости малого таза, о чем свидетельств у- ют и их наименования. Париетальные ветви кровоснабжают мышцы таза и ягодичной области. Вены. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии сопровождаются одной, чаще дву- мя, одноименными венами. Висцеральные ветви образуют вокруг органов хорошо выраженные в е- нозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis), пред- стательной железы (plexus venosus prostaticus), матки (plexus venosus uterinus), влагалища (plexus venosus vaginalis) и прямой кишки (plexus venosus rectalis). Вены от прямой кишки, в частности v. rec- talis superior, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную вену, vv. rectales mediae et inferiores – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портокавальные анастомозы. Другие венозные сплетения, формируя отводящие вены, вливаются в систему нижней полой вены. Нервы. Крестцовое нервное сплетение расположено на грушевидной мышце и образовано пе- редними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов. Из сплетения воз- никают короткие мышечные ветви (rr. musculares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus. Эти нервы из полости малого таза через над- и подгрушевидное отвер- стия выходят в ягодичную область. Вместе с ними через foramen infrapiriforme выходит половой нерв (n. pudendus), который, пройдя короткое расстояние вместе с одноименными сосудами, возвращается 136 в полость таза через foramen ischiadicum minus. Половой нерв возникает из I-IV крестцовых нервов и дает ряд ветвей, иннервирующих наружный сфинктер заднего прохода, мышцы промежности, кожу задней поверхности мошонки и больших половых губ, glans penis (clitoridis). N. pudendus – сложный нерв, так как в его составе кроме соматических волокон есть симпатические и парасимпатические. На боковой стенке таза, ниже linea terminalis, проходит запирательный нерв (n. obturatorius). Он возника- ет из поясничного сплетения (L II-IV ), проникает в запирательный канал и далее на бедро, иннервируя тазобедренный сустав, все приводящие мышцы бедра и кожу над ними. Симпатическая иннервация органов таза осуществляется от крестцовых узлов симп атического ствола; центром парасимпатической иннервации является nuc. parasympathicus sacralis S 2 -S 4 сегмен- тов спинного мозга. Крестцовые узлы симпатического ствола представлены 4 узлами, лежащими вдоль медиального края передних крестцовых отверстий. От них отходит ряд ветвей, образующих вместе с ветвями нижнего брыжеечного сплетения нижнее подчревное, или тазовое, сплетение (plexus hypogastricus inferior, s. plexus pelvinus). Из этого сплетения возникают вторичные сплетения, иннер- вирующие мочевой пузырь (plexus vesicales), предстательную железу (plexus prostaticus), се- менные пузырьки и семявыносящий проток (plexus deferentialis), пещеристые тела полового члена (nn. саvernosi penis), прямую кишку (plexus rectalis), у женщин – матку, яичники, влагалище (plexus uterovaginalis). Парасимпатическая иннервация представлена волокнами, входящими в состав передних коре ш- ков II–IV крестцовых спинно-мозговых нервов, образующих plexus sacralis. Эти волокна отделяются от сплетения в виде внутренностных нервов таза (nn. splanchnici pelvini) и направляются к plexus hy- pogastricus inferior, иннервируя с последним тазовые органы. Nn. splanchnici pelvini содержат в себе также сосудорасширяющие волокна – nn. erigentes – для пещеристых тел полового члена (клитора,) обусловливающие эрекцию. |