Стоматология Экзаменационный билет 1

• Название: Стоматология Экзаменационный билет 1
• Дата: 23.10.2022
• Размер: 5.4 Mb.
• Имя файла: Stomatologia_55555 (5).doc
• Тип: Документы; #750503
• страница: 38 из 38

Определение осложнения

Лечение и профилактика
Обморок – это внезапная кратковременная потеря сознания вследствие острой гипоксии мозга, которая развивается на фоне падения кровяного давления и нарушения мозгового кровообращения		Срочно уложить больного, поднять кверху нижние конечности, расстегнуть верхнюю одежду, обеспечить приток свежего воздуха в кабинет, дать вдохнуть пары нашатырного спирта. Можно применить массаж в области "анатомической табакерки", у основания перегородки носа. В тяжелых случаях подкожно вводят 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл кордиамина; 0,5 мл 0,15% раствора атропина сульфата. Стоматологические вмешательства могут быть продолжены после выведения больного из обморочного состояния с принятием профилактических мер: лечение больного в горизонтальном положении под защитой премедикации с адекватной местной анестезией
Коллапс – это одна из форм острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса (особенно венозного) и резким снижением артериального давления.		Придать больному горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. Обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода. До приезда скорой помощи необходимо ввести подкожно 2 мл кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина, 1 мл 1% раствора мезатона. В тяжелых случаях показано медленное внутривенное введение преднизолона (60-90 мг) или дексазона (8-16 мг). Стоматологическое вмешательство в поликлинике должно быть отложено и проведено в условиях стационара после консультации и необходимой подготовки пациента врачом-терапевтом. Больные, перенесшие коллапс, нуждаются в стационарном обследовании и лечении в терапевтическом отделении
Анафилактический шок – самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции немедленного типа, возникшее в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют решающего значения		Срочный вызов скорой помощи. До приезда бригады реанимации необходимо: 1. Прекращение введения препарата, вызвавшего ЛАШ; 2. Введение в/в или в/м 1,0 мл 0,1% раствора адреналина. 3. В/в или в/м введение 2 мл 2% р-ра супрастина; 4. В/в струйное вливание 0,5-1,5 л 5% раствора глюкозы (под контролем АД); 5.В/в введение преднизолона (60-120 мг) или дексаметазона (10-20 мг); 6. При бронхоспазме – в/в вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина
Утверждаю Зав.кафедрой «Стоматологии»___________А.Г. Климов (подпись) «__» ___________ 20__года
ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ Кафедра стоматологии
Экзаменационный билет № 30
1. Структура керамики, влияние состава и технологии получения на свойства керамики. Преимущества и недостатки стоматологической керамики. Методы упрочения керамики. Фарфор — керамический продукт, получаемый в результа­те обжига фарфоровой массы, приготовленной из основных компонентов — каолина, полевого шпата, кварца и красителей. Фарфор относится к группе материалов, представляющих собой смесь, содержащую глинистые вещества. В этой смеси каолин как глинистый материал играет главную роль связующего вещества, скрепляющего частицы наполните­ля — кварца. Оба эти вещества образуют твердую основу фар­фора, отдельные зерна которого цементируются во время об­жига третьим элементом — полевым шпатом. Каолин — белая или светлоокрашенная глина, которой содер­жится в фарфоровой массе от 3 до 65%. При этом чем больше в смеси каолина, тем меньше прозрачность и тем выше темпе­ратура обжига фарфоровой массы. Каолин ока­зывает влияние на механическую прочность и термическую стойкость фарфора. Полевой шпат — это безводные алюмосиликаты калия, на­трия или кальция. Чем больше в сме­си полевого шпата (и кварца), тем прозрачнее фарфоровая мас­са после обжига. При обжиге фарфоровой массы полевой шпат как более легкоплавкий компонент, понижает температуру плавления смеси. Кварц (SiO2) — минерал, ангидрид кремниевой кислоты. Он упрочняет керамическое изделие, придает ему большую твер­дость и химическую стойкость. Кварц уменьшает усадку и сни­мает хрупкость изделия. зависимость прочности фарфора от изменения (нарушения) технологии обжига: 1) начало обжига должно совпадать с началом разряжения атмосферы рабочей камеры печи; 2) при достижении оптимальной температуры обжига дол­жен быть достигнут полный вакуум; 3) увеличение количества обжигов снижает прочность фар­фора из-за его остекловывания; 4) обжиг при температуре, превышающей оптимальную, уменьшает прочность из-за недостатка количества стеклофазы; 5) обжиг при температуре ниже оптимальной для данной массы снижает прочность из-за чрезмерного увеличения стек­лофазы; 6) время обжига в вакууме при достижении оптимальной температуры обжига не превышает 2 мин (при увеличении вре­мени выдержки в вакууме даже при оптимальной температуре прочность фарфора уменьшается). Плюсы: 1)У них очень высокая биологическая совместимость с организмом человека 2)Обладают таким же светопреломлением и светопроводимостью, что и натуральные зубы (световые лучи равномерно проходят через все слои коронки, не встречая на своем пути препятствия тем самым достигается более высокий уровень эстетики реставрации). 3)Прекрасно подходят для мостовидного протезирования (когда для опоры используются расположенные по обе стороны соседние зубы), так и для цементирования на титановом штифте при зубной имплантации. 4)Обладают идеально гладкой поверхностью (образуется меньше зубного налета). 5)Точно прилегают к культе зуба и не усаживаются (тем самым снижается возможность возникновения вторичного кариеса). 6)Они легкие. Не подвержены действию различных красителей. Минусы: 1)У керамических коронок невысокая прочность 2)Они хрупкие. Склонны к трещинам 3)Сложны в ремонте в случае поломки конструкции. Недолговечны. 4)Керамическая реставрация зубов гораздо дороже металлокерамической два основных направле­ния в поиске путей повышения прочности фарфора: за счет но­вых технологий обжига, включая и разработку соответствую­щего оборудования и инструментария; за счет изменения ре­цептуры фарфоровой массы. Так, например, введение в стекло или фарфор кристалли­ческих частичек высокой прочности и эластичности, имеющих одинаковый коэффициент термического расширения со стеклом или фарфором, приводит к значительному повышению прочно­сти. При этом ее увеличение происходит пропорционально рос­ту кристаллической фазы. Добавление частичек оксида алюминия к некоторым сор­там, то есть использова­ние глиноземного (алюмооксидного) фарфора, приводит к уве­личению механической прочности сплавленного оксида алюми­ния в 7 раз.
2. Методы обтурации корневых каналов. Эндодонтические инструменты, последовательность использования. 1. Пломбирование одной пастой +: простота выполнения, относительная дешевизна и возможность при искривленных, узких каналах зубов -: он не гарантирует надежной обтурации канала Метод применяется для временного пломбирования. Стенки канала при помощи бумажного штифта смазывают веществом, на котором замешивали пасту. На кончике К-файла или К-римера в канал до верхушки корня вносят небольшое количество пасты, конденсируют пасту с помощью ватной турунды, намотанной на рабочую часть эндодонтического инструмента. Так продолжают до полной обтурации канала, избыток пасты над устьем продавливают в канал ватным шариком. Также можно заполнить каналонаполнителем. 2.Метод одного штифта Берем штифт размером с мастер-файл (последний размер, которым обрабатывали апикальную часть канала) вводим в канал, фиксируем рабочую длину. Вводим пасту в канал К-файлом или К-римером 2-3 порции не плотно, для облегчение введения штифта вводим в канал до верхушки К-ример меньшего диаметра, чем подобранный штифт. Штифт покрывается пломбировочным материалом и вводится в канал на рабочую длину (медленно с возвратно-поступательными движениями, чтоб вытеснить пузырьки воздуха). Выступающую часть штифта срезают разогретой гладилкой. Рентгенологический контроль. Накладываем повязку. 3. Метод латеральной конденсации Берем штифт размером с мастер-файл и припасовываем в канале, не доходя до физиологической верхушки на 1 мм. Берем спредер того же размера что и мастер-файл, длина на 1-2 мм короче рабочей длины канала. Вводим материал К-файлом или К-римером не плотно. Штифт покрываем пломбировочным материалом и вводим на рабочую длину (медленно с возвратно-поступательными движениями), далее вводим спредер и совершаем движения подобные подзаводке наручных часов, спредер оставляем на 1 минуту. Спредер выводи и сразу же замещаем дополнительным штифтом(такого же размера или меньше), перед этим смазав его эндогерметиком. Каждый раз спредер вводим на 2 мм меньше, чем в предыдущий раз. Повторяем до полной обтурации кканала. В конце срезаем нагретой гладилкой. Рентгенологический контроль и временная повязка 4. Пломбирование с использованием системы «термафил» Система состоит из нескольких элементов 1)эндодонтический обтуратор «термафил» 2) верификатор для определения параметров корневого канала перед пломбированием. 3) печь для разогрева эндообтураторов 4) эндогерметик Анестезия. Механическая и медикаментозна обработка корневого канала( создать апикальный упор воронкообразной формы). Калибровка канала верификатором и подбор эндообтуратора. Разогрев эндообтуратора и введение в корневой канал эндогерметика (его надо равномерно распределить по стенкам). Введение эндообтуратора «термафил» в корневой канал (не следует вращать его в канале). Срезают ручку обтуратора твердосплавным бором. Рентгенологический и наложение повязки. Эндодонтические инструменты, по их предназначению, подразделяются на следующие группы: · Эндодонтические инструменты для диагностики (корневая игла Миллера, верифер) · Эндодонтические инструменты для расширения устья корневого канала (gates, largo) · Эндодонтические инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала (пульпэкстрактор) · Эндодонтические инструменты для прохождения корневого канала ( К-ример) · Эндодонтические инструменты для расширения корневого канала ( К-файл, Н-файл) · Эндодонтические инструменты для пломбирования корневого канала (каналонаполнитель, спредер) Протокол инструментации 1. Поиск корневых каналов 2. Расширение устьев канала 3. Определение длины корневого канала (апекс-локатор или рентгенологически) 4. Ковровая дорожка К-файл 5. Обработка Ni-Ti Постоянная ирригация для предотвращения обтурации канала опилками
3. Анатомо-физиологические особенности периодонта. Этиология, патогенез апикального периодонтита. Классификация периодонтита. Периодонт- комплекс тканей, находящихся в щелевидном пространстве между цементом корня зуба и пластинкой альвеолы. Его средняя ширина составляет 0,20-0,25 мм. Наиболее узкий участок периодонта находится в средней части корня зуба, а в апикальном и маргинальном отделах его ширина несколько больше. Основу периодонта составляет соединительная ткань. Ее главной структурой являются коллагеновые волокна. Они составляют основу периодонтальной связки и соединяют цемент зуба с костной тканью альвеолы. Участки волокон, проникающие в цемент и костную ткань альвеолы, носят название прободающих - шарпеевских волокон. Кроме типичных коллагеновых волокон в периодонте имеются незрелые - эластические - окситалановые. Они достигают в длину нескольких миллиметров и идут параллельно цементу корня зуба, пересекая пучки коллагена под прямым углом. Этим волокнам приписывают значительную роль в процессе регуляции и распределения кровотока при физической нагрузке на периодонт. Основное вещество периодонта занимает 60% от всех других компонентов соединительной ткани. Причем около 70% гелеобразного аморфного вещества составляет вода. Такое необычно большое процентное содержание основного вещества со значительным количеством воды играют важную роль в процессе амортизации нагрузки. Клеточные элементы, входящие в периодонт чрезвычайно разнообразны. Наибольшую популяцию клеток представляют фибробласты. Они располагаются по ходу коллагеновых волокон. В процессе жизни часть из них может дифференцироваться в стационарные клеточные элементы - фиброциты, другая - в миофибробласты, способные к сократительной активности. Другую популяцию клеток составляют цементоциты и цементобласты, последние непосредственно прилежат к поверхности цемента корня зуба и участвуют в построении вторичного цемента. Остеобласты располагаются по поверхности альвеол и выполняют функцию образования кости. Кроме того, в тканях периодонта в небольшом количестве встречаются остеокласты, одонтокласты, макрофаги и клеточные элементы специфического звена иммунной системы. Кровоснабжение периодонта осуществляется по верхней и нижней альвеолярным артериям. Лимфатическая система периодонтальной связки представлена слепо начинающимися в соединительной ткани капиллярами и развита относительно слабо. Основная масса лимфатических капилляров идет по ходу периодонтальных венул. Отток лимфы происходит в околоушные (зубы верхней челюсти), подчелюстные (нижние резцы, премоляры) и подъязычные лимфатические узлы. Этим объясняется их увеличение при некоторых заболеваниях периодонта. Иннервация периодонта осуществляется как афферентными, так и эфферентными волокнами тройничного нерва. Афферентные волокна проникают в ткань двумя путями - через костномозговые каналы и отходят от зубного нерва. Особенностью ткани периодонта является высокая скорость ее обновления. Функции периодонта: 1) Анатомическая- удержание зуба в альвеоле 2) Распределительно регулирующая равномерное распределение жевательной нагрузки 3) Защитный обеспечение антигенного гомеостаза 4) Трофическая 5) Пластическая обеспечение репарации тканей периодонта 6) Сенсорная Периодонти́т — это воспаление периодонта, характеризующееся нарушением целостности связок, удерживающих зуб в альвеоле, кортикальной пластинки кости, окружающей зуб и резорбции костной ткани от незначительных размеров до образования кист больших размеров. Этология: микроорганизмы, которые являются причиной периодонтитов включают в себя фузобактерии, стрептококки, пептострептококки, энтерококки, эубактерии, стафилококки. По этиологии периодонтит бывает инфекционный и неифекционный. Этиология неинфекционного периодонтита- травма (механическая, термическая и химическая), а также аллергии. Патогенез: проникновение инфекционного агента происходит интрадентально (из пульпы зуба) при осложненном кариесе (до 90%). При далеко зашедших процессах в пародонте проникновение инфекции возможно экстрадентальным путем. Есть данные, что при иммуносупрессивных состояниях инфекция может попадать в периодонт гематогенно и, реже лимфогенно. Возможно повреждение периодонта циркулирующими иммунными комплексами при аутоиммунных заболеваниях. Классификация 1 Острый периодонтит а. серозный б. гнойный 2 Хронический периодонтит а. фиброзный б. гранулирующий в. Гранулематозный: · Простая гранулема · Кистогранулема · Сложная гранулема
4.Специфические воспалительные процессы области лица, шеи и челюстей. Актиномикоз. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение актиномикоза области лица, шеи и челюстей. Актиномикоз- инфекционное заболевание, возникающие в результате внедрения в организм актиномицетов (лучистых грибов). Этиология: возбудители актиномикоза- лучистые грибы. Культура актиномицетов может быть аэробной и анаэробной, в 90% случаев выделяется анаэробная форма. В развитии актиномикоза значительную роль играет смешанная инфекция – стрептококки, стафилококки и анаэробные микробы, которые помогают проникновению актиномицетов в ткани челюстно- лицевой области и дальнейшему распространению их по клетчаточным пространствам. Патогенез: Актиномикоз возникает в результате аутоинфекции, когда лучистые грибы проникают в ткани ЧЛО, и формируется специфическая актиномикозная гранулема или несколько гранулем. В полости рта актиномицеты находятся в зубном налете, кариозных полостях зубов, патологических зубодесневых карманах, на миндалинах, составляют основную строму зубного камня. Ведущим механизмом развития актиномикоза является нарушение иммунной системы (снижение или нарушение иммунобиологической реактивности организма, фактора неспецифической защиты). Среди общих факторов можно выделить первичные и вторичные иммунодефицитные состояния. Входными воротами для инфекции являются кариозные зубы, патологические зубодесневые карманы, поврежденная или воспаленная СОПР, зева, носа, протоки слюнных желез. От места внедрения распространяются контактным, лимфогенным и гематогенным путями. Для развития заболевания необходимо три фактора: 1) наличие возбудителя 2) снижение иммунной защиты организма 3) травма или обострение хронических очагов инфекции Есть несколько классификаций актиномикоза челюстно-лицевой области, однако наиболее распространенной является классификация Робустовой, которая была предложена в 1992 году. · Кожная форма · Подкожная форма · Слизистая форма · Подслизистая форма · Одонтогенная актиномикозная гранулема · Подкожно-мышечная форма · Актиномикоз лимфоузлов · Актиномикоз периоста челюсти · Актиномикоз кости челюсти · Актиномикоз органов полости рта и других отделов челюстно-лицевой области: язык, слюнные железы, миндалины, верхнечелюстные пазухи, придатки глаз Клиника: при поверхностных поражениях таких как кожных, слизистых, подслизистых и подкожных характеризуются болью и припухлостью в очаге поражения, возможно незначительный подъем температуры. Прорыв истонченного участка кожи или слизистой ведет к её перфорации и выделению тягучей гноевидной жидкости, нередко содержащей мелкие беловатые зерна – друзы актиномицетов. Абсцедирующий актиномикозный лимфаденит характеризуется жалобами на ограниченный, слегка болезненный плотный узел. Заболевание развивается вяло, без повышения температуры тела. Лимфоузел увеличен, постепенно спаивается с прилежащими тканями, вокруг него нарастает инфильтрация тканей. При абсцедировании усиливаются боли, повышается температура тела до субфебрильной, появляется недомогание. После вскрытия абсцесса процесс подвергается обратному развитию, остается плотный рубцово-измененный конгломерат. При Подкожно-мышечной форме поражается подкожно-жировая, межфасциальня, межмышечная клетчатка, развивается контрактура жевательных мышц. Инфильтрат существует до нескольких недель, в последующем нагнаивается, вскрывается, постепенно рубцуется. При костной форме происходит деструкция кости по типу остеомиелита. При актиномикозе очаги мелкие примерно 0,3 см. рентгенограмма имеет мозаичный характер. Диагностика: на основании клинических данных (осмотр и сбор анамнеза), микроскопическое исследования содержимого инфильтрата, серологическая диагностика. Берется друза, помещается на предметное стекло, капается 5--10% раствор калиевой щелочи, чтобы растворить муцин, в который заключены друзы. Дифференциальная диагностика: от абсцесса, флегмоны, опухоли, туберкулеза, сифилиса на основе клинической картина, микробиологических методов обследования. Лечение: вскрытие и обработка антисептиками закрытых очагов инфекции, антибактериальная терапия с предварительным определением чувствительности на антибиотики, санация полости рта, физиотерапия (электрофорез йодида калия 10-12 сеансов), витамины C и B, Введение актинолизата (внутрикожно 2 раза в неделю - всего 20 раз).
5.Пластиночные протезы. Границы базиса съемного пластиночного протеза. Получение оттисков (анатомических и функциональных). Оттискные материалы. Границы наложения базиса протеза отмечает врач на рабочей гипсовой модели. При этом он должен учесть число сохранившихся зубов, особенности их расположения на челюсти, состояние зубов-антагонистов, меру давления последних на протез во время акта жевания, а также степень атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого нёба и торуса, податливости слизистой оболочки ложа протеза, ее подвижности, порог болевой чувствительности, характер профессиональной деятельности пациента. На основании этих данных врач выбирает метод фиксации протеза. В области отсутствующих зубов на щёчной и губной сторонах граница базиса протеза, огибая подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта, располагается на 1–2мм от переходной складки. На верхней челюсти базис протеза охватывает альвеолярные бугры, что обеспечивает устойчивость протеза, а дистальная граница его базиса не доходит до линии А на1–2мм (линия А — участок перехода слизистой оболочки с твёрдого нёба на мягкое). При произнесении звука «а» мягкое нёбо приподнимается, благодаря чему чётко обрисовывается переход неподвижной слизистой оболочки в подвижную. На этой линии располагаются слепые ямки. При минимальном количестве зубов на челюсти дистальная граница базиса удлиняется и совпадает с линией А. При наличии торуса его перекрывают базисом, предварительно изолировав на гипсовой модели челюсти оловянной или другой фольгой. В таких случаях на нёбной поверхности базиса образуется выемка. При наличии большого количества сохранившихся зубов торус можно обойти, не покрывая его базисом. Изменение площади и формы базиса допускается при дефектах I, II, III классов по Кеннеди. При повышенном рвотном рефлексе границу базиса оканчивают в передней трети или на середине твёрдого нёба. По профессиональным показаниям (лекторы, артисты и др.), а также при повышенной болевой чувствительности области резцового сосочка и небных возвышений площадь базиса целесообразно уменьшить в переднем отделе. При короткой губе и хорошо развитом альвеолярном отростке передние зубы ставят на приточке. При длинной губе и выраженной атрофии альвеолярного отростка передние зубы ставят на искусственной десне. В этом случае при улыбке десна прикрывается губой. Оттиски и оттискные материалы Оттиски снимают для получения диагностических, контрольных, рабочих (основных ) и вспомогательных моделей челюстей. В зависимости от того, снимают оттиск с учетом функциональной подвижности тканей, покрывающих протезное ложе, или без учета подвижности и податливости, оттиски подразделяются на функциональные и анатомические. (Классификация Гаврилова ) . Анатомический оттиск (основной и вспомогательный) получают с помощью стандартных оттискных ложек . Основной оттиск снимают с челюсти, на которой будет производиться протез. Вспомогательный - с противоположной челюсти, на которой не будет изготавливаться протез. При получении вспомогательного оттиска допускается охват оттискной массой только зубов к их экваторной части. Анатомические оттиски используются для отображения тканей в полости рта при протезировании вкладками, коронками, мостовидными протезами, частичными съемными протезами и др. Функциональный оттиск снимают с беззубой челюсти и реже челюсти, сохранившей зубы. Использование функционального оттиска при протезировании больных с беззубыми челюстями позволяет определить оптимальное отношение края протеза с тканями, прилегающих к нему. Этим обеспечивается лучшая фиксация протеза, более рационально распределяется жевательное давление между различными участками протезного ложа. Функциональные оттиски получают при использовании функциональных проб, которые позволяют оформить края оттиска относительно положения подвижных тканей полости рта, находятся на границе с протезом. Функциональные оттиски снимают индивидуальными ложками, изготовленными для каждого пациента отдельно. Классификация оттискных материалов И.М. Оксману: 1. Те,что кристаллизируются (гипс, эвгенол, оксидцинкови пасты: Репин(Чехия), дентол(Россия), дендия(Австралия). 2. Термопластичные массы (Стенс, воск, массы Вайнштейна, Керра, адгезиаль, стоматопласт). 3. Эластичные (альгеласт, стомальгин). 4. Полимеризирующие (стиракрил, АКР -100, силиконовые оттискные массы). ТРЕБОВАНИЯ К ОТТИСКНЫМ МАТЕРИАЛАМ : 1. Размягчаться при температуре, не обжегающую слизистую при снятии оттисков. 2. Легко вводиться и выводиться из полости рта. 3. Быстро затвердевать при температуре полости рта. 4. Не деформироваться при выведении оттиска. 5. Не иметь неприятный вкус и запах. 6. Быть гигиеническим, термопластичные оттиски и материалы не должны терять своих свойств при стерилизации. 7 . Быть доступными.
6. Формы лекарственных средств, используемых для аппликационной анестезии. Показания и противопоказания. Аппликационная анестезия основана на проникновении анестетика в ткани через неповрежденную кожу или слизистую оболочку на глубину 2-5 мм и блокаде рецепторов и периферических нервных волокон. Методика проведения анестезии заключается в нанесении раствора, геля, пленки, мази или аэрозоля, содержащего анестетик на обезболиваемую поверхность. Учитывая значительную токсичность аппликационных анестетиков, время экспозиции каждого из них должно строго соответствовать инструкции по их применению. Предпочтительно использовать такие способы нанесения препарата, которые не вызовут передозировки (пленка, маленький ватный шарик). Быстрее других всасываются водорастворимые препараты (пиромекаин, дикаин), что повышает вероятность передозировки. Жирорастворимые препараты всасываются медленнее. Показанием к применению аппликационной анестезии является обезболивание вкола иглы, удаления молочных или сильно подвижных постоянных зубов, вскрытия подслизистых, пародонтальных абсцессов, слизистой оболочки полости рта и т. п. Противопоказания к применению метода: аллергия на местные анестетики, тяжелые заболевания печени и почек, гипотония, миастения, патологические процессы в коже или слизистой оболочке в участке планируемого обезболивания.