|
Экзаменационный билет № 4
|
1.Физико-механические свойства стоматологических восстановительных материалов и их значение для восстановления функциональных свойств зубов и зубочелюстной системы.
Требования к стоматологическим материалам:
гигиенические - материалы не должны ухудшать гигиену полости рта,в частности,меньше создавать ретенционных пунктов для образования зубного налета
токсикологические — быть безвредными для организма и биосовместитыми:не иметь раздражающего, токсико-аллергического действия и бластомогенного(способствующего образованию опухолей)
физико-механические — иметь высокие прочночтные свойства,линейно-объемное и химическое постоянство, износоустойчисвость и антикоррозийность
обладать достаточной адгезией к тканям зуба и материалу протеза, не растворяться под действием ротового содержимого
технологические - удобство простота и легкость изготовления и обработки
эстетические — создание полной имитации естесственных зубов
Исходя из требований стом материалы должны обладать определеными механическими физическими, химическими, технологическми и биологческими свойтвами:
прочность — способность материала без разрушения сопротивляться действию внешних сил, вызывающих деформацию. Минимимальая сила при которой наступает разрушение материала и является показателем его прочности. Отношение показателя прочности к площади поперечного сечения материла-это предел его прочности.
эластичность(упругость) — свойство материла восстанавливать свою форму после прекращения действия внешних сил, вызвавших изменение его формы. Подругому способность противостоять деформации. Количестенная храктеристика выражается модулем упругости.(модуль юнга)
Пластичность — свойство обратное упругости- способность материала принимать без разрушения под действием внешних сил новую форму и сохронять ее после прекращения действия этих сил (синоним ковкость)
деформация — изменение формы и объема тела под действием внешних сил. Делят на упргую и пластическую(остаточную). Виды деформации: растяжение, сжатие, изгиб , кручение
Твердость - сопротивление тввердого тела вдавливанию или царапанию
текучесть — свойство материала заполнять созданную форму, эта величина связана с пластичностью и обратна вязкости
вязкость — способность жидкостей и газов противостоять действию внешних сил, вызывающих их течение
усталость — свойство материала разрушаться под влиянием часто повторяющихся знакопеременных сил за счет образования больго количества микротрещин
истираемость — изнашиваемость протеза имеет важное значение при шлифовании, полировании и других видах обработеи
плотность — масса вещества в единице объема
усадка — делится на объемную и линейную — сокращение размеров тела при переходе из одного агрегатного состояния в другое
|
2. Методы восстановления анатомической формы коронки зуба пломбировочными материалами.
Методы восстановления анатомической формы коронки зуба пломбировочными материалами
Для достижения хорошей фиксации композита, получения надежного краевого прилегания и высокой пространственной стабильности пломбы, предупреждения осложнений применяются различные технические приемы, которые условно можно подразделить на четыре группы:
1. Бондинг-техника.
2. Адгезивная техника.
3. Сандвич-техника.
4. Техника слоеной реставрации.
Адгезивная техника
Применять адгезивную технику реставрации целесообразно во всех случаях пломбирования композитами, так как это позволяет улучшить краевое прилегание пломбы, уменьшить негативные последствия полимеризационной усадки пломбировочного материала, снизить риск развития осложнений. Особенно показано применение адгезивной техники при плохих условиях для фиксации пломбы (пришеечные полости, клиновидные дефекты, изготовление адгезивных облицовок и т.д.).
Этапы наложения композитной пломбы с использованием адгезивной техники реставрации:
1) Очищение поверхности зуба.
2)Планирование построения реставрации и выбор оттенка пломбирочного материала
3) Препарирование кариозной полости.
Препарирование полостей под композиты проводят с максимальным сохранением тканей зуба, при этом руководствуются принципом «профилактического пломбирования», отступают от классических правил Black. Кроме того, обязательно создается скос эмали под углом 45 градусов для улучшения фиксации и краевого прилегания композитной пломбы. При пломбировании композитом полостей на жевательной поверхности моляров, некоторые фирмы-производители пломбировочных материалов (например, «Кеrr») делать скос не рекомендуют.
Следует учитывать, что при адгезивной технике реставрации происходит укрепление твердых тканей зуба за счет прочного связывания их адгезивной системой с пломбировочным материалом, поэтому в данном случае на участках, не подвергающихся окклюзионным нагрузкам, допускается оставление эмали без подлежащего дентина.
4) Изоляция зуба от слюны.
5) Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
6) Наложение прокладки.
При применении современных адгезивных систем изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как гибридный слой обеспечивает надежную изоляцию пульпы от токсического действия компонентов пломбировочного материала и бактериальной инвазии.
При глубоких кариозных полостях на участок, ближайший к пульпе зуба, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (например «Dycal») и покрывается изолирующим материалом, лучше - гибридным стеклоиономерным цементом (например «Vitrebond»). Наложение изолирующей прокладки в данном случае является обязательным, потому что адгезивные системы содержат компоненты (кислоты, спирт, ацетон), разрушающие материал лечебной прокладки. Изолирующая прокладка при применении дентинных адгезивов накладывается только на дно, без перехода на стенки
7) Применение адгезивной системы.
Адгезивная система применяется в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Техника и особенности применения адгезивной системы различны в зависимости от механизма связывания ее с дентином.
8) Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного материала.
Композиты химического отверждения из-за дефицита «рабочего» времени вносятся в полость одной - двумя порциями, а моделируются, как правило, уже после отверждения при помощи абразивных инструментов.
«Традиционные» светоотверждаемые композиты вносятся в полость послойно с учетом возможности направленной полимеризации каждой порции. Оптимальная толщина каждого такого слоя составляет 1,5-2 мм. Каждый слой полимеризуется отдельно.
Расстояние между излучателем и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. Луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 секунд необходимо направлять на материал через эмаль или режущий край, а затем - с ближайшего к пломбе расстояния.
При наложении последнего (поверхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части зуба (бугры, бороздки, валики и т.д.).
После наложения, отверждения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы рекомендуется дополнительно осуществить светооблучение межзубного промежутка со щечной и язычной (небной) стороны по 20 секунд.
Расстояние между излучателем и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. Луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 секунд необходимо направлять на материал через эмаль или режущий край, а затем - с ближайшего к пломбе расстояния.
При наложении последнего (поверхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части зуба (бугры, бороздки, валики и т.д.).
После наложения, отверждения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы рекомендуется дополнительно осуществить светооблучение межзубного промежутка со щечной и язычной (небной) стороны по 20 секунд.
9) Окончательная обработка пломбы.
Шлифование и полирование пломбы - важный этап реставрации зуба, от тщательности их проведения во многом зависит конечный результат.
10) «Ребондинг» («постбондинг»).
Бондинг-техника
Бондинг-техника исторически была первой технологией, позволявшей добиться микромеханического сцепления композита с тканями зуба. Название ее происходит от английского слова «bond»- связь. Она применяется при наличии хороших условий для фиксации пломбы, а также при отсутствии дентинных адгезивов и прокладочных стеклоиономерных цементов. Обязательным условием для ее проведения является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру, т.е. она малоэффективна при стертости эмали на жевательной поверхности, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня.
Многие этапы пломбирования зубов методом бондинг-техники выполняются также, как при адгезивной технике, поэтому, чтобы избежать повторений, мы подробно остановимся лишь на тех этапах проведение которых имеет какие-либо отличия и особенности.
Следует иметь в виду, что бондинг-техника обеспечивает меньшую силу сцепления материала с тканями зуба по сравнению с адгезивной техникой, поэтому в данном случае необходимо запланировать проведение манипуляций, направленных на улучшение фиксации пломбы (создание дополнительных площадок, ретенционных пунктов, применение штифтов и т.д.)
При формировании полости руководствуются принципом «профилактического пломбирования». Желательно создание опорных пунктов и дополнительных ретенционных нарезок. Учитывая тот факт, что сцепление пломбы с тканями зуба в данном случае происходит только в области контакта материала с эмалью, для увеличения площади их соприкосновения необходимо создание скоса эмали под углом 45 градусов.
При использовании бондинг-техники, т.е. при применении гидрофобного связующего агента, не имеющего адгезии к дентину, накладывается лайнерная прокладка из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного цемента или изолирующего лака на дно и стенки кариозной полости до эмалево-дентинной границы.
При глубоких кариозных полостях под изолирующую прокладку накладывается какой-либо препарат на основе гидроксида кальция, например, «Dycal»(Caulk/Dentsply)
Эмалевый бонд-агент (Adhesive) наносится тонким слоем при помощи кисточки на протравленную поверхность эмали и прокладку. Затем осторожно уменьшают толщину слоя, используя воздушную струю или кисточку.
Проводится светооблучение всей поверхности внесенного бонд-агента в течение времени, рекомендованного фирмой-изготовителем (обычно -10 -20 секунд). Допускается также фотополимеризация бонд-агента вместе с первым слоем внесенного композита.
Сандвич-техника
Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости композитные пломбы имеют ряд недостатков. В первую очередь это - полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени.
Следует отметить также недостаточную биосовместимость композитов. Для уменьшения этих негативных явлений была разработана сандвич-техника. В основе ее лежит наложение двухслойной пломбы (sandwich /англ./-бутерброд). При этом дентин восстанавливается стеклоиономерным цементом, а эмаль - композитом.
Сандвич-техника рассматривается как альтернатива адгезивной технике. Ее можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, больших объемах кариозной полости, восстановлении депульпированных зубов. Этому методу следует отдать предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы. Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости.
В более широком смысле под сандвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов: стеклоиономерный цемент - композит; компомер - композит; гибридный композит - микронаполнен-ный композит.
Существуют два варианта наложения прокладки из СИЦ:
а) «Закрытый» сандвич - прокладка не доходит до краев кариозной полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта.
б) «Открытый» сандвич - прокладка перекрывает какую-либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения композита со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей II класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Обращаем внимание, что контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом.
|
3. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика кариеса зубов.
Этиология и патогенез кариеса зубов.
Кариес-патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий в результате сочетанного воздействия неблагопритных внешних и внутренних, общих и местных факторов, начинающийся очаговой деминерализацией эмали, приводящий при прогрессировании заболевания к деструкции эмали и дентина с образованием дефекта(кариозной полости) и вызывающий при отсуствии лечения развитие воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта.
Необходимые 3 условия для возникновения кариеса:
наличие бактериального зубного налета(биопленки)-колоний карисогенной микрофлоры (Str.mutans, Str.sanguis, Lactobacillus и др.),фиксированных на поверхности эмали зуба.
Поступление с пищей и задержка на поверхности эмали зубов легкоусвояемых углеводов.
Снижение индивидуальной кариесрезистентности-устойчивости тканей зуба и организма в целом к воздейтвию кариесогенных факторов.
Клиническая картина:
Стадия пятна (macula cariosa). Деминерализация начинается с потери естественного блеска эмали и появления матовых, белых, светло-коричневых и тёмно-коричневых пятен.
У белого кариозного пятна в зависимости от остроты процесса могут быть 2 пути развития:
1) белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) в дальнейшем превращается в поверхностный кариес за счёт нарушения целостности поверхностного слоя 2) процесс замедляется, стабилизируется, и вследствие проникновения органических красящих веществ меняет цвет. Следует понимать, что стабилизация временная и рано или поздно на месте пигментированного пятна возникнет дефект тканей. Кариес в стадии пятна обычно протекает бессимптомно, очень редко при остром течении процесса (белое пятно) может возникнуть чувствительность на химические и термические раздражители. Поверхностный кариес (caries superficialis) / средний кариес (caries media).Возникает на месте белого или пигментированного пятна в результате деструктивных изменений эмали зуба. Для поверхностного и среднего кариеса характерно возникновение кратковременной боли от холода и от химических раздражителей - сладкого, солёного, кислого. При осмотре зуба обнаруживается дефект (полость). При поверхностном кариесе дефект находится в пределах эмали, при среднем кариесе в процесс вовлекается дентин. Глубокий кариес (caries profunda). При этой форме кариозного процесса имеются значительные изменения дентина, что и обуславливает жалобы. Больные указывают на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, проходящие после их устранения. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягчённым дентином. Зондирование дна полости болезненно. Из-за того, что дентин более податлив для кариозного процесса, полость в дентине обычно более обширна, чем эмалевый вход. В некоторых случаях могут появляться признаки пульпита: ноющая боль в зубе после удаления раздражителя.
Дифференциальная диагностика кариеса
Кариес в стадии пятна. Очевидные различия имеют пятна при кариесе и эндемическом флюорозе. Это касается, как меловидного, так и пигментированного кариозного пятна. Кариозное пятно обычно единичное, флюорозные пятна - множественные. При флюорозе пятна жемчужно-белые, на фоне плотной эмали - молочного цвета, локализуются на так называемых "иммунных участках" - на губных, язычных поверхностях, ближе к буграм и режущим поверхностям зубов, строго симметрично на одноимённых зубах правой и левой стороны, и имеют одинаковую форму и окраску. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях зубов, в области фиссур и шеек зубов. Даже если они образовались на симметричных зубах, отличаются как формой, так и местом расположения на зубе. Кариозные пятна обычно выявляются у людей, подверженных кариесу. Такие пятна сочетаются с другими стадиями кариеса, а для флюороза характерна выраженная устойчивость к кариесу. В отличие от кариеса, флюорозные пятна особенно часто обнаруживаются на резцах и клыках, зубах, устойчивых к кариесу. Диагностике помогают окрашивание зубов раствором метиленового синего: прокрашивается только кариозное пятно.
Необходимо дифференцировать от гипоплазии эмали. При гипоплазии видны стекловидные пятна белого цвета на фоне истончённой эмали. Пятна располагаются в виде "цепочек", опоясывающих коронку зуба. Такие цепочки бывают одиночными, но могут располагаться по несколько на разных уровнях коронки зуба. Идентичные по форме пятнистые поражения локализуются на симметричных зубах. В отличие от кариозных пятен, гипопластические не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями. Формируется гипоплазия ещё до прорезывания зуба, её размеры и окраска в процессе роста зуба не изменяются.
Поверхностный кариес. Его дифференцируют с начальным кариесом. В отличие от начального кариеса, при котором видно пятно, а целостность поверхности эмали не нарушена, для поверхностного кариеса характерен дефект эмали. кариес зуб деминерализация
Также необходимо производить диагностику с эрозией эмали. В отличие от поверхностного кариеса, эрозия эмали имеет форму овала, длинник которой расположен поперечно на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки. Дно эрозии гладкое, блестящее, плотное. Границы дефекта белесоватые, имеют тенденцию к распространению вширь, а не вглубь, как при кариесе. Эрозия эмали чаще наблюдается у людей среднего возраста, одновременно поражая несколько зубов, обычно иммунных к кариесу. Нередко процесс захватывает и симметричные зубы. Из анамнеза выясняется чрезмерное употребление цитрусовых, соков и фруктов, кислой пищи.
Эрозивная форма эндемического флюороза, как и поверхностный кариес, характеризуется дефектом в пределах эмали. Различия дефектов очевидны. При флюорозе дефекты эмали локализуются, как правило, на вестибулярной поверхности коронок передних зубов, иммунных к кариесу. Эрозии, расположенные хаотично на фоне изменённой (пятнистой) эмали, отличаются строгой симметричностью поражения, которая не сочетается с кариесом. Таким зубам не свойственна гиперестезия. Поскольку эрозивная форма эндемического флюороза формируется лишь при употреблении воды с очень высоким содержанием фтора (более 3 мг/л), то и признаки флюороза наблюдаются у большинства жителей региона.
Средний кариес дифференцируют с клиновидным дефектом, который локализуется у шейки зуба, имеет плотные стенки и характерную форму клина, протекает бессимптомно; с хроническим верхушечным периодонтитом, который может протекать также бессимптомно, как и средний кариес: отсутствие болевых ощущений при зондировании по эмалево-дентинной границе, отсутствие реакции на температурные и химические раздражители. Препарирование зуба при среднем кариесе болезненно, а при периодонтите нет, так как пульпа некротизирована. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на силу тока 2-6мкА, а при периодонтите - на ток силой более 100мкА. На рентгенограмме при хроническом верхушечном периодонтите обнаруживается равномерное расширение периодонтальной щели, деструктивные изменения в костной ткани в области проекции верхушки корня.
Глубокий кариес. Дифференциальная диагностика проводится с теми заболеваниями зубов, которые имеют схожую клиническую картину, а именно: со средним кариесом, для которого характерна менее глубокая кариозная полость, располагающаяся примерно в пределах собственного дентина. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе, тогда как при глубоком кариесе полость - в пределах околопульпарного дентина, зондирование болезненно по всему дну, температурные раздражители вызывают боль, быстро проходящую после устранения раздражителя.
Глубокий кариес также необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, для которого характерны острые самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся вечером и ночью. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, чаще в области проекции очага воспаления пульпы. При глубоком кариесе зондирование дна болезненно равномерно по всей поверхности околопульпарного дентина, самопроизвольные и приступообразные боли отсутствуют.
Следует также проводить дифференциальную диагностику с хроническим фиброзным пульпитом, для него характерно наличие глубокой кариозной полости, заполненной размягчённым дентином. При зондировании дна кариозной полости можно обнаружить сообщение с пульповой камерой, зондирование данного участка резко болезненно, пульпа кровоточит, отмечается снижение возбудимости пульпы на силу тока до 25-40мкА. При глубоком кариесе зондирование болезненно по всему дну, пульпа реагирует на силу тока 2-12 мкА.
Диагностика кариеса
К основным методам относятся:
Опрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни)
Осмотр
Зондирование
Перкуссия
Дополнительные методы:
Окрашивание
Термодиагностика
Рентгенография
Электроодонтометрия
Зондирование:С помощью данного метода, проводимого зондом, исследуют глубину кариозной полости, плотность пораженных тканей и болезненность. Также с помощью зондирования можно определить, не вскрыта ли пульпарная камера – при зондировании пациент отмечает резкую боль в одной точке. Если же определяется чувствительность в области эмалево-дентинной границы стенок и дна полости, то это кариес.
Мягкие стенки кариозной полости говорят об активном кариозном процессе, плотные – о хроническом.
Перкуссия
Перкуссия (постукивание по зубу) при кариесе безболезненна.
Далее описаны дополнительные методы диагностики кариеса:
Витальное окрашивание
Известно, что деминерализованные участки эмали окрашиваются специальными красителями, например 2% метиленовым синим. После чистки зуба от налета, изолирования от слюны и тщательного высушивания наносят вещество на зуб ватным тампоном. Через 3 минуты смывают излишки красителя, кариозные поражения прокрашиваются с различной степенью интенсивности.
Термопроба
Заключается в орошение зуба струей холодной воды. Как правило, кариес вызывает кратковременную болезненную реакцию, которая сразу проходит после контакта воды с зубом. Иногда возникают определенные трудности, когда пациент не в состоянии точно определить зуб с повышенной чувствительностью.
Рентгенография
Данный метод используется для выявления кариеса контактных поверхностей. Чаще всего проводят интерпроксимальную рентгенография (bite-wing), с помощью которой можно обнаружить скрытые кариозные поражения, а также оценить их размер и глубину. Но стоит иметь в виду, что это дополнительный метод обследования, его данные нужно соотносить с визуальным осмотром и зондированием.
Электроодонтометрия (ЭОД)
Тест на определение возбудимости пульпы, которая в различных состояниях (норма, воспаление, некроз) по-разному реагирует на раздражение. Нормальные значения здоровой пульпы – 2-6мкА., для кариеса данный показатель не превышает 8 мкА.
Люминесцентный метод
Заключается в изменении цвета кариозного поражения под ультрафиолетовыми лучами, в отличие от здоровых тканей. Данный метод позволяет определить начальные стадии кариозного процесса, выявить пораженные ткани вокруг пломб (вторичный кариес).
| |
Скачать 5.4 Mb.