дерма. ШПОРЫ ПО ДЕРМЕ. Строение кожи
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Облигатный физический(химический) дерматит – возникает, как правило, вследствие самолечения пациентов: прижигания (даже окурками сигарет), смазывания агрессивными химическими препаратами (кислоты, щѐлочи и т.п.), ванночек с нерастворѐнными кристаллами перманганата калия и т.д. 72. Твердый шанкр. Дифференциальная диагностика. • Классический твѐрдый шанкр представляет собой эрозию или язву с округлыми или овальными очертаниями, блюдцеобразной формы, с чѐткими ровными краями, находящимися на уровне окружающих тканей или слегка приподнятыми над ними. • Дно – гладкое, блестящее, «лакированное», розово- красного, мясо-красного или желтовато-розового цвета. • На поверхности первичной сифиломы, как правило, имеется лимфоидное отделяемое – серум, в котором содержится большое количество бледных трепонем. • Возбудителя всегда больше в отделяемом эрозивных шанкров, по сравнению с язвенными; в периферической зоне по сравнению с центральной. • Характерно отсутствие островоспалительных явлений в окружающих тканях. • Шанкр безболезненный – анестезирующий эффект бледной трепонемы на нервные окончания в области шанкра. • При пальпации в основании определяется инфильтрат хрящевидной плотности. • Заживают шанкры без лечения обычно через 4-6 недель, оставляя после себя рубчик («печать дьявола») если он был в виде язвы, или бесследно – если в виде эрозии. • Разновидности твёрдых шанкров: 1. По виду дефекта: эрозивный, язвенный. 2. По числу шанкров: одиночный, множественные 3. По размерам: классический (типичный, стандартный); карликовый – 1-3 мм в диаметре; гигантский – более 3 см в диаметре. 4. По локализации: генитальный; экстрагенитальный, биполярный • При расположении твѐрдых шанкров на соприкасающихся поверхностях могут наблюдаться шанкры-отпечатки («целующиеся» шанкры), возникающие за счѐт аутоинокуляции бледных трепонем в прилегающую зону. • При наличии у пациента генитальных и экстрагенитальных шанкров говорят о биполярных твѐрдых шанкрах. • Дифференциальная диагностика 1. твердого шанкра 2. Пузырьковый лишай 3. Мягкий шанкр 4. Эрозивный баланит и баланопостит 5. Шанкриформная пиодермия 6. Чесоточная эктима 7. Гонококковые и трихомонадные язвы 8. Туберкулезная язва 9. Карцинома кожи 10. Эритроплазия Кейра 11. Острая язва вульвы 12. Эрозии, вследствие травм 73. Атипичные твердые шанкры. Кроме классических (типичных) выделяют атипичные твёрдые шанкры. Атипичными они называются не по своему расположению, а по клиническим проявлениям. • Шанкр индуративный отѐк – представляет собой выраженный безболезненный плотный лимфатический отѐк тканей с богато развитой лимфатической сетью: препуциального мешка, мошонки у мужчин и больших и малых половых губ у женщин. Островоспалительных изменений нет. Углубления после надавливания не остаѐтся. Цвет очага может быть телесным, но чаще – застойно-красный. • Шанкр-амигдалит – одностороннее увеличение нѐбной миндалины без дефектов, гнойных пробок на еѐ поверхности. Миндалина безболезненна. В отличие от банальной ангины отсутствуют островоспалительные явления, лихорадка, выраженное нарушение общего состояния пациентов. Характерен односторонний специфический подчелюстной и шейный лимфадентит. • Шанкр-панариций – возникает на пальцах кистей на местах микротравм, царапин, заусениц в результате проникновения через них возбудителя сифилиса при контакте с острозаразными высыпаниями больного человека (источника заражения) во время секса, или при выполнении профессиональных манипуляций (медицинские работники). Характерно увеличение кубитальных лимфатических узлов на стороне поражения. • Эрозивный баланит (баланопостит) Фольмана – возникают поверхностные эрозии с полициклическими, иногда географическими, очертаниями. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, выглядит лакированной из-за обильного серума. Элементы склонны к слиянию, но весьма характерно наличие островков здоровой кожи между ними. В отличие от типичных шанкров при данной разновидности первичной сифиломы практически нет уплотнения в основании шанкра. 74. Клинические проявления регионарного лимфаденита при сифилисе. • Развивается через 7-10 дней после возникновения шанкра) Бывает односторонним (чаще на стороне поражения, но может быть и перекрѐстным или двухсторонним. • При расположении шанкра на наружных половых органах вовлекаются паховые лимфатические узлы; на шейке матки, слизистой прямой кишки далее 4-5 см от наружного сфинктера – тазовые; на слизистой полости рта – подчелюстные, шейные; на пальцах кистей – кубитальные Регионарный лимфаденит • плеяда Рикора – ближайший к очагу лимфатический узел более крупный, по мере удаления – меньше. • Лимфатические узлы при сифилисе плотные, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Регионарный лимфангит • Воспаление лимфатических сосудов на протяжении от твѐрдого шанкра до регионарных лимфатических узлов. • При расположении шанкра на головке полового члена, в области венечной борозды данный симптом определяется пальпацией в виде плотных безболезненных тяжей на спинке полового члена (дорсальный лимфангит). • Через 3 недели после возникновения твѐрдого шанкра вследствие распространения возбудителя по лимфатической системе может возникнуть системная гиперплазия лимфатических узлов или полиаденит 75. Поражение кожи при вторичном периоде сифилиса. • Развивается вследствие гематогенной диссеминации возбудителя, который попадает в кровь из лимфатической системы. Наблюдается транзиторная спирохеттемия. Бледные трепонемы оседают на сосудистой стенке, тканях и органах, в том числе на коже и слизистой оболочке. • Розеолѐзная сыпь: 1. Представляет собой сосудистые пятна диаметром 0,5-1 см с нерезкими очертаниями, округлой или овальной формы, не шелушащиеся и не возвышающиеся над уровнем окружающей кожи. 2. Цвет на начальном этапе – розово-красный или красный, при регрессе и на более поздних этапах сифилитической инфекции – бледно-розовый. 3. Исчезает при надавливании. Разновидности сифилитической розеолы: возвышающаяся (элевирующая, уртикарная, экссудативная), шелушащаяся, фолликулярная (зернистая, точечная),сливная розеола. Дифференциальная диагностика розеолезной сыпи: следует дифференцировать с розовым лишаем, крапивницей, разноцветным лишаем, токсикодермией, корью, скарлатиной, краснухой, сыпным и брюшным тифом, укусами насекомых и др. Папулѐзный сифилид: разновидность папул • милиарные – диаметр 0,1-0,2 мм; • лентикулярные – диаметр 0,3-0,9 мм; • нумулярные (монетовидные) – диаметр 1-3 см; • бляшковидные (бляшки) – диаметр более 3 см. Клиника папулезного сифилида Папулы обычно плотно-эластической консистенции, плоской или полушаровидной формы, возвышаются над уровнем окружающих тканей. Цвет сначала розово-красный, позднее – синюшно- красный. Может появляться шелушение, причѐм в центре папул оно быстро прекращается, что приводит к формированию довольно типичного для сифилиса симптома – ободка периферического шелушения вокруг папул или «воротничка Биетта». Если папулы возникают как проявление первой манифестации вторичного периода сифилиса, то они располагаются симметрично или беспорядочно на любом участке тела больного. Размеры обычно небольшие (милиарные и лентикулярные папулы). Элементы не склонны к слиянию, группировке и периферическому росту. Клинические разновидности сифилитических папул: себорейные папулы, псориазиформные папулы, кокардный папулѐзный сифилид, бризантный (коримбиформный) папулѐзный сифилид, эрозивные, мацерированыые папулы, широкие кондиломы (вегетирующие папулы),ладонно- подошвенный папулѐзный сифилид. Дифференциальная диагностика папулезного сифилида: Псориаз, Парапсориаз,Красный плоский лишай, Вегетирующая пузырчатка,Остроконечные кондиломы и др. Пустулѐзная сыпь: разновидности: импетигинозный сифилид, угревидный (акнеиформный) сифилид, оспенновидный сифилид, сифилитическая эктима, сифилитическая рупия. Дифференциальная диагностика пустулезного сифилида: вульгарное импетиго, вульгарная эктима, угри,ветряная оспа и др. 76. Сравнительная характеристика клинических проявлений свежего и рецидивного вторичного сифилиса. Вторичный свежий сифилис. Развивается вследствие гематогенной диссеминации возбудителя, который попадает в кровь из лимфатической системы. Бледные трепонемы оседают на сосудистой стенке, тканях и органах, в том числе на коже и слизистой оболочке. разновидности высыпаний: пятнистые высыпания; папулёзные высыпания; пустулёзные высыпания; нарушения пигментации; выпадения волос. постепенное развитие, без существенных субъективных ощущений; расположение на любом участке кожи и слизистой оболочки; волнообразность течения: периоды наличия высыпаний сменяются периодами их отсутствия; доброкачественность – регресс элементов без разрушения кожи и слизистой оболочки; полиморфизм высыпаний; высокая заразительность эрозивных, мацерированных и язвенных элементов сыпи; склонность с спонтанному разрешению проявлений на коже и слизистой оболочке. У 60-80% пациентов наряду с высыпаниями вторичного периода сифилиса выявляются эпителизирующийся (рубцующийся) твёрдый шанкр или его следы (вторичное пигментное пятно, свежий рубчик), а также регионарный лимфаденит. Особенности вторичного свежего сифилиса: обильность элементов сыпи; симметричность их расположения; яркость высыпаний, цвет – розово-красный, красный; размеры – мелкие; элементы сыпи не склонны к слиянию и группировке. Сифилис вторичный рецидивный. Дифференциальная диагностика. • уменьшение количества элементов сыпи с каждым рецидивом; • увеличение размеров высыпаний (иногда за счѐт их периферического роста); • склонность сифилидов к слиянию и группировке (в ряде случаев с образованием разнообразных фигур); • преимущественная локализация сыпи – в места давления, трения, мацерации. Клинические разновидности папулёзного сифилида: *себорейныйе *псориазиформные *эрозивные *широкие кандиломы *ладонно-подошвенный. Дифф: псориаз, парапсориаз, КПЛ, вегетирующая пузырчатка, кандиломы. 77. Поражение слизистых при вторичном периоде сифилиса. Поражения слизистой оболочки полости рта при вторичном сифилисе Проявляется в основном пятнистыми и (или) папулёзными высыпаниями. Сифилиды слизистой полости рта имеют важное эпидемиологическое значение ввиду высокой заразительности. Разновидности поражений слизистых полости рта сифилитический ларингит папулёзые сифилиды слизистой языка, щёк, нёба отличаются разнообразием проявлений. Выделяют: «лоснящеся» папулы или феномен «скошенного луга»;гипертрофичекие папулы; «опаловые» папулы ; сифилитическая заеда; сифилитическая ангина; катаральная (эритематозная) сифилитическая ангина; папулёзная сифилитическая ангина. Поражения слизистой оболочки полости рта следует дифференцировать с афтозным стоматитом, красным плоским лишаем, пузырчаткой, ангиной и др. Разновидности поражений слизистых полости рта • сифилитическая ангина - катаральная (эритематозная) - сифилитическая ангина • папулѐзная сифилитическая ангина Поражения слизистой оболочки полости рта следует дифференцировать с афтозным стоматитом, красным плоским лишаем, пузырчаткой, ангиной и др. 78. Сифилитическая алопеция и лейкодерма. алопеция Чаще локализуется на коже теменной и височных областей. Процесс возникает и прогрессирует довольно быстро. Разновидности сифилитического облысения (алопеции) • мелкоочаговая алопеция – характеризуется появлением множества мелких очагов выпадения волос. Выпадают не все волосы в очагах. Из-за этого волосистая часть головы становится похожа на «мех, изъеденный молью». Кроме волосистой части головы мелкие очаги выпадения волос могут быть в области бровей (латеральное поражение бровей); ресниц (из-за частичного выпадения и последующего отрастания они имеют различную длину, напоминают ступеньки) – признак Пинкуса. • диффузная алопеция в течение короткого промежутка времени возникает общее поредение волос без других субъективных и объективных симптомов. Выпадать могут волосы на любом участке тела, включая пушковые. • смешанная форма сифилитической алопеции - у одного и того же больного сифилисом могут наблюдаться обе формы выпадения волос. Под влиянием лечения выпадение волос прекращается в течение 1-5 дней, а спустя 1,5-2 месяца волосы полностью восстанавливаются. Сифилитическая лейкодерма: Типичная локализация – заднебоковые поверхности шеи, поэтому иначе данный сифилид называют «ожерельем Венеры». Участки гипопигментации чередуются с гиперпигментированными пятнами. В зависимости от соотношения указанных участков различают следующие формы сифилитической лейкодермы: пятнистая; сетчатая; мраморная. Продолжительность наличия высыпаний – 6 и более месяцев, затем цвет кожи восстанавливается. Её развитие может быть связано с длительным воздействием токсинов бледных трепонем на симпатические шейные ганглии, что приводит к нарушению регуляции меланиногенеза. 79. Скрытый сифилис: классификация. Злокачественный сифилис (клинические проявления). Трансфузионный сифилис. 1). Ранний - давность инфицирования не более 2 лет 2). Поздний - инфицирование более 2 лет. Менее опасен, чем ранний, т.к. он может проявляться поражением ЦНС, внутренних органов. Показана пункция спинного мозга, чтобы посмотреть возбудителя в ликворе. 3). Неуточненный - дату инфицирования установить не удается. Злокачественный сифилис - редкая форма вторичного сифилиса. Изредка она возникает как рецидив на 5-6 мес болезни. Особенностью клинических проявлений злокачественного сифилиса является сравнительно частая склонность твердого шанкра к некрозу и периферическому росту, сокращение первичного периода до 3-4 нед, преобладание на коже и слизистых пятнистых, папулезных, пустулезных сифилоидов. Высыпания на слизистых склонны к изъязвлению. Специфический полиаденит отсутствует. Серологические реакции на сифилис иногда бывают отрицательны. Для злокачественного сифилиса характерны нарушения общего состояния больного, длительная лихорадка, интоксикация. У нелеченных больных в течение многих месяцев патологический процесс не имеет склонности переходить в скрытое состояние, рецидивы заболевания возникают один за другим, почти без латентных периодов. Тяжелое течение злокачественного сифилиса связывают с резким снижением защитных сил организма под влиянием общих заболеваний интоксикаций, алкоголизма. Возможно так же, что у больных злокачественным сифилисом имеется гиперергическая реакция на бледную трепонему. 80. Клинические проявления третичного периода сифилиса. Третичный сифилис развивается не ранее 3-5 лет после заражения. Переходу сифилитической инфекции в третичный период способствуют: • отсутствие или неполноценное лечение ранних форм сифилиса; • острые и хронические заболевания, сопровождающиеся первичным и вторичным иммунодефицитом (туберкулѐз, гепатиты и т.д.); • хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания, токсикомания), в том числе – промышленные; • хронические авитаминозы; • пожилой возраст пациентов; • физические и психические травмы: сифилиды при третичном сифилисе чаще возникают в местах ударов, ожогов. Общие особенности третичного периода сифилиса: • локализация высыпаний на ограниченных участках кожи или слизистой оболочки; • сифилиды характеризуются образованием глубокого инфекционного инфильтрата плотноэластической консистенции, представляющего собой инфекционную гранулему, располагающуюся в дерме (бугорки) или в подкожной клетчатке (гуммы); • третичные сифилиды развиваются медленно, не имеют признаков острого воспаления и обычно не сопровождаются субъективными ощущениями. Длительность активных проявлений на коже и слизистых – до 1,5 лет; • склонность сифилидов к изъязвлению с образованием в исходе рубца или разрешению малозаразительность высыпаний (бледные трепонемы обнаруживаются с большим трудом и в незначительном количестве); • наряду с проявлениями на коже и слизистой оболочке часто имеет место поражение и внутренних органов, двигательного аппарата, центральной нервной системы; • при развитии объѐмных процессов в головном или спинном мозге (гуммы) возможно злокачественное течение заболевания; • –стандартные серологические реакции у больных третичным сифилисом бывают положительными у 50-70% больных, РИФ и РИБТ – у 100%; • –сравнительно быстрое разрешение третичных сифилидов под влиянием специфического лечения.сухим путѐм с формированием участка рубцовой атрофии; 81. Гуммозный сифилид, клинические разновидности, исход, дифференциальный диагноз. • Сначала представляет собой безболезненный узел размером до лесного ореха, плотно- эластичной консистенции, подвижный, не спаянный с окружающими тканями и кожей. Кожа над узлом не изменена, а сам он располагается глубоко в подкожной жировой клетчатке, реже в мышце или в кости. Вскоре узел увеличивается в размерах до куриного яйца, теряет подвижность, спаивается с окружающими тканями, приподнимает кожу, которая над гуммой становится синюшно-красной, багровой. В центре появляется размягчение, флюктуация, гумма вскрывается с выходом через свищевое отверстие ничтожно малого количества (1-2 капли) вязкого кровянистого отделяемого. • Постепенно формируется кратерообразная язва с омозолелыми краями, дно которой представлено гуммозным стержнем (масса омертвевшего инфильтрата, некротический распад с неприятным запахом). По мере отхождения стержня язва заполняется грануляциями. После заживления дефекта формируется звёздчатый рубец. • Субъективные ощущения зависят от локализации: от полного отсутствия до сильных болей (если гумма давит на нервное сплетение). • Локализация гумм на ранее поврежденных участках (голени, лицо; слизистая полости рта – у любителей очень горячей пищи и т.д.). Разновидности гуммозного сифилида: • гуммозные инфильтрации • "площадкой". Дифференциальная диагностика гуммозного сифилида: • липома • раковая язва • твердый шанкр • глубокий бластомикоз • актиномикоз • кожный лейшманиоз • скрофулодерма • язвенный туберкулез кожи 82. Бугорковый сифилид, клинические разновидности, дифференциальный диагноз. Бугорковый сифилид – элементы сыпи полушаровидной формы, размером до горошины. Эволюция бугорков может идти двумя путями: через изъязвление с последующим образованием мозаичного рубца или сухим путём с формированием рубцовой атрофии. Разновидности бугоркового сифилида: *сгруппированный *серпигинирующий (ползучий)* карликовый *бугорковый сифилид площадкой (диффузный бугорковый сифилид) . Дифференциальная диагностика бугоркового сифилида: • туберкулезная волчанка • красные (розовые) угри • лепра (туберкулоидный тип) • саркоидоз • базалиома. 83. Сифилис костной системы. Для сифилиса, в отличие от туберкулеза, характерно преобладание остеосклероза над остеопорозом, что является важным диагностическим признаком при рентгенологическом исследовании. Ограниченные гуммозные узлы и диффузные инфильтрации могут поражать любые кости, но чаще всего страдают большеберцовые кости, реже — кости предплечий, ключиц, черепа. Основными клиническими формами позднего сифилиса костей являются ограниченные и диффузные гуммозные остеопериоститы и гуммозный остеомиелит. •При ограниченном гуммозном остеопериостите в корковом слое кости появляются одиночные или множественные гуммы, которые могут распространяться как снаружи, так и в глубь кости. Клинически это выражается появлением на поверхности кости плотной на ощупь, ограниченной припухлости, значительно возвышающейся над ее уровнем. Больные жалуются на сильную боль в кости, усиливающуюся по ночам и при поколачивании по участку поражения. В дальнейшем гуммозный остеопериостит может рассосаться, подвергнуться замещению соединительной тканью и оссификации, либо он распадается с образованием типичной глубокой гуммозной язвы. •Гуммозная язва отличается глубиной, неровным, покрытым серовато-желтым плотным налетом дном. Она окружена валом плотного инфильтрата. При ощупывании дна такой язвы зондом ощущается неровная, шероховатая поверхность некротизированной кости. По заживлении остается втянутый спаянный с костью рубец, окруженный костным валиком. На рентгенограммах в начальном периоде видны ограниченные периостальные наслоения и утолщение коркового слоя кости. В более поздних стадиях развития периостита в центре пораженного участка обнаруживается ограниченный остеопороз в виде нежного пятна, окруженного зоной реактивного остеосклероза, дающего на рентгенограмме отчетливое просветление. 84. Поражение внутренних органов, нервной системы и опорно- двигательного аппарата при сифилисе. Сифилитические поражения нервной системы обычно условно делятся на ранний нейросифилис (до 5 лет с момента заражения) и поздний нейросифилис. По симптоматике же различаются мезодермальный нейросифилис, для которого характерно поражение мозговых оболочек и сосудов, и эктодермальный нейросифилис, протекающий в виде спинной сухотки, прогрессивного паралича, амиотрофического сифилиса. Среди поздних висцеральных поражений ведущее место принадлежит сердечно-сосудистой системе(90-94% случаев); у 4-6% больных поражается печень. Во всех случаях поздней висцеральной патологии во внутренних органах образуются ограниченные гуммозные узлы. Из поражений сердечно-сосудистой системы встречаются специфические миокардиты, аортиты и изменения коронарных сосудов. Наиболее распространенная патология – это сифилитический аортит, а в дальнейшем сопровождается осложнениями – аневризмой аорты, недостаточностью аортальных клапанов и (или) стенозом устьев коронарных артерий, которые и определяют клиническую картину заболевания. Исходом аневризмы аорты может быть ее разрыв и мгновенная смерть больного. Сифилитические гепатиты и гепатосплениты, зачастую сопровождаются желтухой. Поражения желудка могут давать симптоматику по типу хронического гастрита, язвы желудка или рака. Поражения легких могут проявляться в виде интерстициальной пневмонии или очагового процесса, который приходится дифференцировать с раком и туберкулезом. Сифилитические изменения почек представляются в виде амилоидоза, нефросклероза или изолированных гумм. Поражения других органов встречаются чрезвычайно редко. К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятся артропатия и гуммозные поражения костей и суставов (коленных, плечевых, локтевых, голеностопных, а так же тела позвонков). Характерны деформации суставов и значительные разрушения костной ткани при хорошем самочувствии больного и сохранении функции суставов. Если гумма прорастает всю толщину кости и достигает костного мозга — развивается остеомиелит. В этот период наблюдается усиление болей и появляются признаки воспалительного процесса — общее недомогание, лихорадка. Артриты на фоне сифилиса характеризуются интенсивными болями в области крупных суставов. Коленные, локтевые и голеностопные суставы деформированы и воспалены. После такого воспаления часто развивается инвалидность. Установление данного диагноза в венерологии считается наиболее сложным и очень ответственным и не должно производиться без подтверждения РИФ и РПГА (иногда такие исследования осуществляют повторно с перерывом в несколько месяцев, а также после санации о При аортите формируется воспалительный процесс в средней и восходящей части аорты. После этого происходит расширение её полости и деформация стенки сосуда. Серьёзным и жизнеугрожающим осложнением сифилиса является аневризма — истончение и расслоение сосудистой стенки, способное привести к разрыву аорты. Миокардит на фоне сифилиса не отличается от миокардитов другого происхождения. Больного беспокоит одышка, ощущение перебоев в работе сердца, периодические боли за грудиной. При осмотре можно обнаружить расширение левой границы сердца и приглушение сердечных тонов. 85. Ранний врожденный сифилис: сифилис плода, грудного возраста, раннего детского возраста (от 1 года до 2-х лет). Клиника. Диагностика. Сифилис плода - малый вес, кожа мацерированная, морщинистая, дряблая. Подкожно-жировая клетчатка недоразвита, увеличение массы плаценты по отношению к плоду 1:3 (в норме 1:6). Поражаются внутренние органы (увеличение печени и селезенки, милиарные сифиломы печени, "белая пневмония"), специфические остеохондриты и остеопериоститы. ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА • выкидыши (чаще на 12-16-й неделе): ранние (до 12 недель) и поздние (до 22 недель); • преждевременные роды (в сроке 22-36 недель беременности); • мертворождения; • рождение детей с ранними проявлениями врожденного сифилиса; • рождение детей без внешних сифилитических инфекций со стойко положительными серологическими реакциями, у которых в последующем появляются признаки позднего врожденного сифилиса (если лечение не проводится) или наступает выздоровление (при адекватном лечении); • рождение здоровых детей (редко). ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ СИФИЛИСА ИЗ ОРГАНИЗМА МАТЕРИ РЕБЕНКУ • через пупочную вену в виде эмбола; • через лимфатическую систему (лимфатические щели пупочных сосудов); • с током крови матери при повреждении плаценты токсинами бледных трепонем (нормальная плацента непроницаема для возбудителя сифилиса). ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ СИФИЛИСЕ ПЛОДА В пораженных сифилисом органах плода преимущественно поражаются капилляры, вокруг которых развивается инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, что приводит к сужению их вплоть до обтурации. Гипертрофия печени (соотношение веса печени и веса плода в норме составляет 1:21,5; при сифилисе-1:14,7). Поверхность гладкая, на разрезе матовая, жирная, коричневато-желтого цвета, с очагами продуктивного воспаления. Гипертрофия селезенки (в норме1:325, а при сифилис плода-1:198). Изменения в легких (явления интерстициальной пневмонии; белой пневмонии; очаговой пневмонии). Изменения со стороны нервной системы (менингоэнцефалит). Изменения со стороны почек (задержка развития почечной ткани, инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов). Изменения со стороны поджелудочной железы (диффузный интерстициальный воспалительный процесс, гиперплазия соединительной ткани, задержка дифференциации паренхимы). Изменения со стороны надпочечников (задержка развития паренхимы, гиперплазия соединительной ткани, очаговые некрозы, инфаркты). Изменения со стороны костной системы. РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС ПРОЯВЛЕНИЯ: Сифилитическая пузырчатка, Сифилитический ринит (диффузный гиперпластический передний ринит по Гохзингеру, coryza syphilitica); сифилитическое поражение рта и зева; гортани Диффузная папулезная сифилитическая инфильтрация кожи Гохзингера, Поражения костей, суставов, Папулезная, розеолезная сыпь, Поражение ногтевых пластинок, Поражение волос, Расстройства пигментации, Поражения внутренних органов: печень, селезенка, кишечник, почки, ссс, легкие, железы внутренней секреции, ЦНС, глаза. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАННЕГО ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 2 ЛЕТ: Папулезная сифилид, Пустулѐзный сифилид (у ослабленных, Гуммозные поражения, Сифилитический ринит, Алопеция, Периоститы длинных трубчатых костей, Поражения печени, селезенки, яичек у мальчиков, Поражения ЦНС, Изменения в ОАК 86. Клинические проявления позднего врожденного сифилиса. ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ - ТРИАДА ГЕТЧИНСОНА: Паренхиматозный кератит Гетчинсоновские зубы Специфический лабиринтит ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОЗДНЕГО ВРОЖДЁННОГО СИФИЛИСА сифилитический хориоретинит врожденный нистагм и сходящееся косоглазие саблевидные голени Вегенера седловидный «козлиный» нос ягодицеобразный череп зубные дистрофии: а) первых моляров: почкообразный зуб, кисетообразный зуб, зубы Муна, «бутонный» зуб б) клыка (щучий зуб) симметричные синовиты коленных суставов Глеттона ложно-белая опухоль крупных суставов радиарные рубцы Робинсона-Фурнье поражения нервной системы: поздняя врожденная гемиплегия, ювенильная спинная сухотка, детский и юношеский прогрессирующий паралич, сифилитическая эпилепсия, умственная отсталость поражение кожи и слизистых (бугорковые и гуммозные высыпания) поражения внутренних органов СТИГМЫ И ДИСТРОФИИ Признак Авситидийского-Гигуменакиса Аксифоидия Дистрофии костей черепа в виде: «олимпийского лба», «пузатого лба», «ладьеобразного черепа», «акроцефалического черепа» Высокое «готическое» или «стрельчатое» твердое небо Инфантильный мизинец Дюбуа-Гиссара Диастема Гаше Бугорок Карабелли Признак Тарновского Гипертрихоз Специфические лимфадениты Изменения эндокринных желез: инфантилизм, гипофизарный нанизм, адипозогенитальные дистрофии. Малозначительные: «копчиковая ямка», выемка в области угла лопатки, паукообразные пальцы (арахнодактилия) 87. Профилактика врожденного сифилиса. Профилактика врожденного сифилиса осуществляется трехкратным серологическим обследованием беременных: в первую половину беременности (при взятии на учет), в сроки 20-24 недели и при получении обменной карты. При получении у беременной положительных результатов КСР необходимо провести исследование сыворотки крови на РИФ и РИБТ. При подтверждении положительных результатов беременная подлежит стационарному обследованию и лечению. При положительных данных КСР, но отрицательных результатов РИБТ и РИФ беременная должна находиться на клинико-серологическом контроле с ежемесячным исследованием КСР, РИФ и РИБТ до родов и в течение трех месяцев после них. При резко положительных КСР и невозможности постановки РИФ и РИБТ, повторяют исследования КСР и при повторном резко положительном результате диагностируют скрытый сифилис. При повторных слабоположительных КСР беременная подлежит клинико-серологическому наблюдению в динамике для дифференцирования ложноположительных результатов КСР, обусловленных беременностью. Беременные, болевшие в прошлом сифилисом, подлежат профлечению во время каждой беременности до снятия с учета. Если все серологические реакции негативировались до наступления беременности, то профилактическое лечение не проводится. После снятия с учета профилактическое лечение проводится при первой беременности только тем женщинам, у которых сохраняется серорезистентность. Женщины, получившие превентивное противосифилитическое лечение, профилактическому лечению в период беременности не подлежат. Если основное специфическое лечение проведено в ранние сроки беременности, то профлечение следует начинать не позднее 6-7 месяца беременности. Если основное лечение проводится в поздние сроки беременности, то профлечение начинают с интервалом не более 2 недель после основного. 88. Основы диагностики сифилиса. Конфронтация. Выделение возбудителя сифилиса обычно не проводят. Основа диагностики сифилиса — методы, направленные на обнаружение возбудителя в материале микроскопией и выявление AT серологическими реакциями. Материал для исследования — отделяемое шанкра, пункта лимфатических узлов, соскобы розеол, кровь, СМЖ. Наиболее оптимальные микроскопические методы — темнопольная и фазово-контрастная микроскопия. Также возможно приготовление гистологических препаратов, импрегнированных серебром по Морозову или Левадити (трепонемы выглядят как чёрные спирали). Для ранней диагностики сифилиса применяют иммунофлюоресцентные методы; наибольшее распространение получила РНИФ с адсорбированной сывороткой. Основное значение в микробиологической диагностике сифилиса имеют серологические методы. Их разделяют на неспецифические и специфические. Основные методы диагностики сифилиса — РСК, предложенная А. Вассерманном, и VDRL— специализированная флоккуляционпая проба на предметных стёклах с использованием кардиолипин-лецитин-холестеринового Аг. В качестве метода экспресс-диагностики применяют тест на реагины плазмы, представляющий собой РА частиц угля, нагруженных кардиолипином. данные так называемой конфронтации (обследование половых партнеров) - выявление у них ранней или поздней формы сифилиса или отсутствие заболевания.8. Основы диагностики сифилиса. Конфронтация. 89. Серологические реакции при сифилисе. Их клиническое значение. Ложноположительные серологические реакции. Для диагностики сифилитической инфекции используют комплекс серологических реакций: RW, РИФ, РИБТ. Реакция Вассермана основана на феномене связывания комплемента и обладает достаточной чувствительностью, становится положительной через 3-4 недели после появления твердого шанкра. Посредством этой реакции определяются в крови антитела (реагины). Реакция Вассермана может давать ложноположительные результаты при некоторых инфекционных заболеваниях при алкогольном опьянении В настоящее время при обследовании больных, на профосмотрах широко применяется микрореакция на стекле, или экспресс-метод. Микрореакция менее специфична для сифилиса, чем реакция Вассермана, но более чувствительна, результат получают через 30-40 мин., а кровь для исследования берется из пальца. Она является отборочной, т.е. положительный ее результат является основанием для углубленного обследования на сифилис. РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем, основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антителами (иммобилизинами), имеющимися в сыворотке крови больного сифилисом, является высокоспецифичной и чувствительной реакцией. Становится положительной во вторичном периоде сифилиса, остается положительной и после полноценного лечения. РИФ - реакция иммунофлюоресценции, основана на выявлении в сыворотке крови антител, обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Может быть использована для диагностики первичного периода сифилиса, но не может быть использована для установления излеченности, т.к. остается продолжительное время положительной и после полноценного лечения. Результаты РИБТ и РИФ позволяют отличить ложноположительные реакции Вассермана. Серологические исследования можно проводить и со спинномозговой жидкостью. ИФА - иммуноферментный анализ заключается в том, что антигенами бледной спирохеты сенсибилизируется поверхность лунки панелей из полистирола или акрила (носитель). Затем в лунки вносится исследуемая сыворотка. При наличии в сыворотке антител к бледным спирохетам образуется комплекс антиген + антитело, связанный с поверхностью носителя. В лунки наливают меченную ферментом сыворотку против глобулинов человека. Меченные антитела взаимодействуют с комплексом антиген + антитело, образуя новый комплекс. Для его выявления в лунки добавляют раствор специального субстрата, который под действием фермента меняет цвет, что указывает на положительный результат реакции. Показания к постановке ИФА такие же, как для РИФ. 90. Принципы лечения сифилиса. Превентивное и профилактическое лечение сифилиса. До начала лечения необходимо уточнить у больного переносимость препаратов пенициллина или других антибиотиков в прошлом. основные принципы: 1.Лечение необходимо назначать как можно раньше, немедленно по установлению диагноза, что обеспечивает наилучший результат терапии, а своевременная изоляция больных с заразными формами сифилиса предотвращает заражение здоровых людей. 2. Лекарственные средства применять в соответствующей дозировке с соблюдением разовых и курсовых доз согласно стадии болезни. 3.Специфическую терапию необходимо сочетать с неспецифической стимулирующей терапией, так как результаты лечения зависят и от общего состояния организма больного. 4.Лечение должно быть индивидуальным с учетом возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов. В процессе лечения необходимо проводить систематический контроль за его эффективностью и переносимостью, клинико - лабораторные обследования с исследованием крови, мочи, серологических реакций в динамике, спинномозговой жидкости. Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса. Профилактическое лечение проводят находящимся на учете беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями. Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда лабораторные данные и клиническая картина не позволяют исключить сифилитическую инфекцию. 91. Мягкий шанкр. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение. Возбудитель - стрептобацилла Ферарра - Петерсона - Дюкрея - Унна. Пути заражения - половой, редко через предметы обихода. Инкубационный период от 2-3 дней до 3 недель у мужчин, у женщин от 2-3 недель до 5 месяцев. Поражаются половые органы, внутренняя поверхность бедер, перианальная область, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. На месте внедрения инфекции образуется пустула, затем язва с подрытыми краями мягкой консистенции с воспалением вокруг. Заживание происходит рубцеванием. Дифференциальная диагностика проводится с эрозивным баланопоститом, герпетическими эрозиями, первичным сифилисом, донованозом, венерической лимфогранулемой. Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя болезни. Лечение. Сульфаниламиды, стрептомицин, тетрациклин, цефалоспорины, фторхинолоны. Профилактика. Использование презерватива, обмывание половых органов с последующим втиранием сульфаниламидной эмульсии. В течение первых 3 часов после полового акта принять внутрь сульфаниламидный препарат 92. Венерическая лимфогранулема (четвертая венерическая болезнь). Эпидемиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Возбудитель – хламидия трахоматис, серотипы Л1, Л2, Л3. Пути заражения - половой, при попадании гноя из очагов поражения на кожу или слизистые здорового человека. Инкубационный период в среднем составляет 1-2 недели, может увеличиваться до 4-х недель. Поражаются преимущественно лимфатические узлы, мягкие ткани аногенитальной области. Болезнь проходит три периода. Первичный период - на месте внедрения возбудителя появляется пузырек, затем эрозия и язва без уплотнения в основании. Вторичный период начинается через 1,5 - 2 месяца. Уплотняются лимфоузлы, спаиваются, нагнаиваются, вскрываются с образованием свищей, заканчивается процесс рубцом. Третичный период наступает через 1-2 года и проявляется в виде генито - аноректального синдрома – фистулезно-спаечного процесса, развивающегося в результате распространения инфекции. Диагностика основывается на данных реакций РИФ, ИФА, ПЦР, посева соскоба из уретры на культуру клеток МсСоу. Дифференциальная диагностика проводится с мягким шанкром, сифилисом, донованозом, глубокими микозами, лепрой, новообразованиями. Лечение. Антибиотики тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, биогенные стимуляторы, физиотерапия, хирургическое лечение. Профилактика идентична другим венерическим болезням. |