Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 121
|
2—4 года и сопровождается положительными серологическими реакциями. Вторичный сифилис имеет волнообразное течение со сменой активных и скрытых (бессимптомных) периодов. Продолжительность каждого из них индивидуальна, в среднем 1,5—2 мес.
|
|
Эффективность проведенного лечения
Осмотр
внешний осмотр
|
Лечение не проводилось или было малоэффективным
Возможны розеолезная и папулезная сыпь (ладони, подошвы, туловище и др.), пустулезная сыпь (кожа лица, туловища и др.), пигментные сифилиды — сифилитическая лейкодермия (на боковых и особенно на задней поверхности шеи) и сифилитическое облысение (диффузное и мелкоочаговое) — гнездная плешивость
|
Диагноз не был установлен вовремя
Клиническая картина заболевания изменяется в результате ослабления гуморального и нарастания клеточного иммунитета
|
Регионарные лимфатические узлы
|
В начале вторичного периода сифилиса (сифилис вторичный свежий) сохраняются склераденит и полиаденит. В последующем, во время скрытого периода сифилиса и его рецидивов лимфатические узлы приходят в норму и могут не пальпироваться
|
|
Осмотр полости рта
осмотр слизистой оболочки рта
сифилис вторичный свежий
скрытый период
вторичный рецидивный сифилис
|
Большое количество розеолезно-папулез-ных высыпаний, остатки твердого шанкра в полости рта
Полное отсутствие клинических проявлений. Диагноз в этот период может быть поставлен только при помощи серологических реакций
Немногочисленные группирующиеся в кольца, дуги папулы и розеолы на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах, языке по линии смыкания зубов, десне и др. В этот период высыпания во рту могут быть единственным клиническим проявлением болезни
|
Происходит генерализация инфекции
|
Особенности клинических проявлений на слизистой оболочке рта
пятнистый сифилид
|
Локализуется чаще всего на дужках, мягком небе, языке и миндалинах симметрично, образуется в результате розеолезных высыпаний в этой области. Красные, резко отграниченные пятна, сливающиеся в эритему, которую называют эритематозной ангиной. Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, и четкие границы. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и болезненность при глотании
|
При эритематозной ангине определяется незначительный воспалительный периваскулярный инфильтрат в сосоч-ковом слое, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Сосуды расширены, отмечается гиперплазия эндотелия
|
4.5. Сифилис
папулезный
|
Самая частая форма поражения полости рта при
|
Сифилитическая папула обусловлена
|
сифилид
|
сифилисе. Обычно локализуется на миндалинах,
|
воспалительным инфильтратом из
|
|
дужках, мягком небе, языке, слизистой оболоч-
|
плазматических клеток, лимфоцитов и
|
|
ке щек (особенно по линии смыкания зубов), гу-
|
гистиоцитов, располагающихся диф-
|
|
бе, десне. Сначала папула имеет вид резко отгра-
|
фузно под эпителием в сосочковом
|
|
ниченного темно-красного очага поражения
|
слое собственно слизистой оболочки.
|
|
диаметром 1—2 см с небольшим инфильтратом в
|
Сосуды расширены, их эндотелий ги-
|
|
основании. Со временем папула становится плотным, круглым безболезненным элементом размером 3—10 мм, серовато-белого цвета, резко отграниченным от окружающей слизистой оболочки гиперемированным и инфильтрированным венчиком. Папула может быть плоской или значительно возвышаться над уровнем слизистой оболочки. При поскабливании поверхности таких папул мацерированный эпителий удаляется, обнажая мясо-красную эрозию, в отделяемом которой обнаруживается бледная тре-понема. Часто папулы на слизистой оболочке полости рта находятся на различных стадиях развития (ложный полиморфизм). Иногда папулы изъязвляются, и тогда появляется значительная болезненность
|
перплазирован
|
|
Сифилитическая заеда образуется при локализа-
|
Нитевидные и грибовидные сосочки
|
|
ции папул в углах рта. В основании таких папул
|
языка атрофируются, образуя гладкие
|
|
плотный специфический инфильтрат. Кожа и слизистая оболочка углов рта растягиваются, образуя глубокие, болезненные, кровоточащие, покрытые корками трещины. Нитевидные и грибковые сосочки языка атрофируются, образуя гладкие поверхности
Папулы на спинке языка имеют вид больших кольцеобразных дисков. Возникают как бы отполированные овальные гладкие блестящие поверхности чуть ниже уровня слизистой оболочки — «лоснящиеся папулы» (симптом «скошенного луга»)
|
поверхности
|
пустулезные
|
Встречаются в полости рта крайне редко, обыч-
|
Соблюдение гигиены полости рта, ре-
|
(язвенные) сифи-
|
но у ослабленных больных. Инфильтрат, перехо-
|
гулярное обращение к стоматологу
|
лиды
|
дящий в болезненную язву с некротическим налетом. Сопровождается лихорадкой
|
|
Осмотр зубных
|
Полость рта санирована
|
Хроническая механическая травма, не-
|
рядов
|
Несанированная полость рта, неудовлетворительное гигиеническое состояние осложняют течение сифилиса
|
достаточный уход за полостью рта приводят к присоединению вторичной инфекции и эрозированию папул — появляется значительная болезненность
|
Дополнительные
|
|
Обнаружение бледной трепонемы
|
методы
|
|
|
исследования
|
|
|
бактериоскопи-
|
Взятие тканевой жидкости с поверхности папул
|
Во вторичном периоде сифилиса в
|
ческое
|
|
крови находится большое количество
|
исследование
|
|
антител к бледной трепонеме
|
серологическое
|
|
Серологические реакции на сифилис
|
исследование
|
|
положительные в различные периоды вторичного сифилиса
|
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 123 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА
|
|
|
Заболевание
|
Общие клинические признаки
|
Отличительные признаки
|
Катаральная ангина
|
Гиперемия миндалин
|
В отличие от эритематозной сифилитической ангины, при катаральной ангине имеются выраженная боль при глотании, повышение температуры тела. Миндалины отечны, ярко-красного цвета. Серологические реакции на сифилис при катаральной ангине отрицательные
|
Высыпания при
|
Яркая гиперемия миндалин
|
Лекарственный фиксированный аллергический стома-
|
медикаментозной
|
|
тит отличает от эритематозной сифилитической ангины
|
аллергии
|
|
обширность поражения (не только дужки, миндалины, но и щеки, язык и др.). Высыпания сопровождаются жжением слизистой оболочки рта, ее отеком. При лекарственной аллергии образуются пузыри, впоследствии оставляющие болезненные эрозии. Часто нарушено общее состояние. После прекращения приема вызвавшего аллергию медикамента элементы поражения исчезают. Серологические реакции на сифилис отрицательные
|
Лейкоплакия,
|
Серовато-белые очаги по-
|
Белесоватый налет с поверхности сифилитической па-
|
плоский лишай,
|
ражения на слизистой обо-
|
пулы снимается при поскабливании. Белесоватый цвет
|
красная волчанка
|
лочке рта
|
очагов поражения при лейкоплакии, плоском лишае, красной волчанке обусловлен гиперкератозом, который соскоблить невозможно. В основе этих очагов нет инфильтрации, они не окружены воспалительным венчиком, не локализуются на миндалинах и мягком небе, имеют более длительное хроническое течение. Серологические реакции на сифилис при этих заболеваниях отрицательные
|
Многоформная
|
Эрозии на слизистой обо-
|
В отличие от эрозированных сифилитических папул,
|
экссудативная эритема
|
лочке рта
|
многоформная экссудативная эритема имеет острое начало, отмечаются изменение общего состояния, сезонность поражения, полиморфизм высыпаний (обязательно пузырь). Все высыпания расположены на фоне разлитой гиперемии. Образуются болезненные эрозии без инфильтрации в основании. На поверхности этих эрозий бледная трепонема не обнаруживается. Сероло-
|
|
|
гические реакции на сифилис при многоформной экс-судативной эритеме отрицательные
|
Вульгарная пузырчатка
|
Эрозии на слизистой обо-
|
Эрозии при вульгарной пузырчатке предшествует обра-
|
|
лочке рта
|
зование внутриэпителиального пузыря. В основании такой эрозии нет инфильтрата, что отличает ее от эрозированных сифилитических папул. Симптом Никольского при вульгарной пузырчатке положительный, на поверхности эрозии при вульгарной пузырчатке обна-
|
|
|
руживают акантолитические клетки, а при сифилисе — бледную трепонему. При вульгарной пузырчатке только кортикостероидная терапия приводит к ремиссии
|
Хронический
|
Эрозии на слизистой обо-
|
Появлению эрозии предшествует высыпание пузырь-
|
герпетический стоматит
|
лочке рта
|
ков, которые быстро лопаются, образуя полициклические эрозии без инфильтрации в основании, склонные к быстрой эпителизации, что нехарактерно для эрозированных сифилитических папул. Серологические реакции на сифилис при простом герпесе отрицательные, бледная трепонема на поверхности эрозий не обнаруживается
|
124 4.5. Сифилис
Хронический
|
Эрозии округлой или оваль-
|
Эрозия при хроническом рецидивирующем афтозном
|
рецидивирующий
|
ной формы, окруженные
|
стоматите болезненная, без инфильтрата в основании
|
афтозный стоматит
|
гиперемированным венчи-
|
обычно эпителизируется в течение 10—12 дней. Поло-
|
|
ком, покрытые белесова-
|
жительные иммунологические реакции на бактериаль-
|
|
тым налетом
|
ный антиген подтверждают этиологическое значение бактериальной аллергии. Серологические реакции на сифилис отрицательные
|
Десквамативный
|
Безболезненные, гладкие,
|
Десквамативный глоссит отличается от сифилитиче-
|
глоссит
|
блестящие участки округ-
|
ского поражения ярко-красным цветом участков деск-
|
|
лых очертаний на спинке
|
вамации, окруженных белой каймой, отсутствием уп-
|
|
языка
|
лотнения в основании, частой миграцией рисунка, стойким хроническим течением, отрицательными серологическими реакциями на сифилис
|
Острый псевдомем-
|
Серо-белый налет, снимаю-
|
При остром псевдомембранозном кандидозе, в отличие
|
бранозный кандидоз
|
щийся при поскабливании
|
от сифилитических папул, после удаления налета обнажается бархатистая неэрозированная поверхность без уплотнения в основании. В соскобе определяются почкующиеся формы бластоспор и нити мицелия гриба Candida. Серологические реакции на сифилис отрицательные
|
Дрожжевая заеда
|
Трещины в углу рта, покры-
|
Дрожжевая заеда чаще встречается у пожилых людей,
|
|
тые серовато-белым нале-
|
пользующихся съемными протезами. В основании та-
|
|
том, который удаляется при
|
кой заеды отсутствует уплотнение. Диагноз подтвер-
|
|
поскабливании. Болезнен-
|
ждается определением в соскобе большого количества
|
|
ность при открывании рта,
|
элементов гриба Candida, их обильного почкования,
|
|
разговоре
|
нитей мицелия или псевдомицелия. Серологические реакции на сифилис отрицательные
|
Стрептококковая заеда
|
Болезненная кровоточащая
|
Наблюдается преимущественно у детей. Очаги пораже-
|
|
эрозия в углу рта, покрытая
|
ния более обширные, распространяются за пределы
|
|
коркой
|
кожной складки, часто появляются на губах, коже подбородка. Течение процесса более активное, обильная экссудация, образование толстых желтых корок. Плотного инфильтрата в основании нет. В отделяемом с эрозии бледная трепонема не обнаруживается, серологические реакции на сифилис отрицательные
|
ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС
Порядок обследования
|
Выявленные симптомы
|
Патогенетическое обоснование симптомов
|
Опрос
жалобы
|
Отсутствуют.
Безболезненные или малоболезненные язвы на слизистой оболочке рта, осиплость голоса, постоянная ноющая боль в слизистой оболочке рта, усиливающаяся при приеме пищи, нарушение речи, гнусавость, насморк с гнойным и сукровичным отделяемым
|
Клиническая картина зависит от локализации гуммозного сифилида, который может возникнуть в любом месте слизистой оболочки рта. Гуммозный сифилид — воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток. В центральной части инфильтрата имеются очаги некроза. Стенки сосудов в области гуммы инфильтрированы, эндотелий в состоянии пролиферации. Инфильтрат располагается в подслизистом слое. В процесс могут вовлекаться внутренние органы, нервная система, костная ткань
|
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 125
Анамнез
развитие настоящего заболевания
длительность заболевания
|
Аналогично первичному и вторичному периодам сифилиса
Возникает через 2—10 лет и более после инфицирования. Исчисляется годами
|
Нарастают реактивность организма, его чувствительность к бледной трепонеме. Третичный сифилис имеет волнообразное течение
|
Эффективность проведенного лечения
|
Лечение не проводилось или было неэффективным
|
|
Осмотр
внешний осмотр
регионарные лимфатические узлы
|
Возможен седловидный нос
Могут не изменяться или быть слегка увеличенными, подвижными, безболезненными
|
Гуммозное поражение слизистой оболочки носа распространяется на костную ткань носовой перегородки, вызывая ее некроз и секвестрацию
|
Осмотр полости рта
осмотр слизистой оболочки рта
гуммозный сифилид
особенности клинических проявлений в полости рта
|
На слизистой оболочке безболезненные узлы плотной консистенции с гладкой поверхностью. Слизистая оболочка в области очага поражения умеренно воспалена, имеет застойно-красную, резко ограниченную окраску. После отторжения гуммозного стержня на слизистой оболочке можно обнаружить гуммозную язву, безболезненную, кратерообразной формы, с плотными краями и покрытым грануляциями дном. После эпителиза-ции язвы на слизистой оболочке рта остается втянутый звездчатый рубец
В любом месте слизистой оболочки рта можно обнаружить гумму в разных стадиях развития (инфильтрат, язва, рубец)
|
Развитие гуммозного инфильтрата обусловлено выраженностью аллергической реакции замедленного типа на небольшое количество бледных трепонем. Образуется инфекционная гранулема, состоящая из плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, фибробла-стов, эпителиоидных гигантских клеток. Часто наблюдается казеозный некроз. В сосудах явления эндо-, мезо- и перива-скулита
В организме больного происходит аллергическая реакция замедленного типа. Организм реагирует на сифилитический антиген образованием типичной сифилитической гранулемы
|
Гуммозный сифилид (в зависимости от локализации)
язык
твердое небо мягкое небо
|
Диффузный склерозирующий глоссит. Язык уменьшен, плотный, с бугристой поверхностью, сосочки атрофированы, на спинке — болезненные трещины
На слизистой оболочке твердого неба образуются инфильтрат, язва, возможно, прободение в полость носа
Крупные узловатые язвы (гуммы) насыщенно-багрового цвета. Деформация мягкого неба, его укорочение, сращение со стенками глотки, отсутствие язычка вследствие его разрушения
|
Диффузная инфильтрация языка, в основном плазматическими клетками. Впоследствии инфильтрат замещается рубцовой тканью
Инфильтрат гуммы на слизистой оболочке распадается, подлежащая твердая ткань некротизируется и секвестрируется, образуется прободение в полость носа
Диффузная гуммозная инфильтрация плазматическими эпителоидными гигантскими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами, приводящая к некрозу и последующему фиброзу тканей мягкого неба
|
126 4.5. Сифилис
слизистая оболочка губ
|
Болезненный инфильтрат или язва на фоне отечной и гиперимированной слизистой оболочки
|
|
Бугорковый сифилид
|
На слизистой оболочке рта, чаще на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и небе, обнаруживаются плотные красновато-коричневые бугорки на инфильтрированном основании, не сливающиеся друг с другом. После распада бугорков на слизистой оболочке полости рта образуются глубокие язвы с неровным дном
|
В третичном периоде сифилиса ведущую роль в патогенезе заболевания играют реакции клеточного иммунитета, гиперчувствительности замедленного типа к трепонемному антигену. Проявления третичного сифилиса имеют гистологическую картину инфекционной гранулемы
|
Осмотр зубных радов
|
Полость рта санирована Гигиеническое состояние зубов неудовлетворительное, кариозные полости, дефекты пломб
|
Соблюдение гигиены полости рта Недостаточный уход за полостью рта, хроническая механическая травма
|
Дополнительные методы исследования
бактериоскопическое исследование
цитологическое исследование
серологическое исследование
|
При бактериоскопическом исследовании соскобов с поверхности гуммозных язв бледные трепонемы не обнаруживаются
В соскобе со дна язв — плазматические, эпителиоидные гигантские клетки, гистиоциты, нейтрофилы
РИФ, РИБТ всегда положительны
|
При третичном сифилисе больной практически незаразен. Незначительное количество бледных трепонем
Продукты специфического воспаления при клеточной аллергической реакции замедленного типа
В крови циркулируют антитела к антигену бледной трепонемы
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРЕТИЧНОГО СИФИЛИСА
Заболевание
|
Общие клинические признаки
|
Отличительные признаки
|
Милиарно-язвенный туберкулез
Раковая язва Травматическая язва
Твердый шанкр
|
Слегка болезненные, длительно существующие язвы на слизистой оболочке рта
Язва на слизистой оболочке полости рта
Язва на слизистой оболочке полости рта
Язвы на слизистой оболочке губ, языка
|
Язвы при милиарно-язвенном туберкулезе имеют мягкие неровные подрытые края, дно язв может быть покрыто сосочковыми разрастаниями. В соскобе со дна язвы обнаруживаются микобактерии. Реакция Вассер-мана, РИБТ отрицательны. Больной, как правило, страдает туберкулезом легких или других органов
Уплотнение в области дна и краев язвы. Легкая кровоточивость, неровные вывернутые края язвы. При цитологическом исследовании выявляются атипичные клетки. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны. Регионарные лимфатические узлы увеличены, спаяны с окружающими тканями
При травматической язве можно выявить травмирующий агент. Короткое время существования, болезненность, мягкая консистенция, воспаление вокруг язвы. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В соскобе со дна язвы элементы неспецифического воспаления
Регионарный лимфаденит, в соскобе с поверхности твердого шанкра обнаруживаются бледные трепонемы
|
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 127
Лепра
|
Язвы на слизистой оболоч-
|
В соскобе с поверхности язвы обнаруживаются кисло-
|
|
ке рта
|
тоустойчивые лепрозные палочки. Реакции Вассерма-на, РИФ, РИБТ отрицательны
|
Туберкулезная волчанка
|
Язвы на слизистой оболоч-
|
Развитие медленное, исчисляется годами. Мягкая кон-
|
(с бугорковым
|
ке рта
|
систенция люпомы. На фоне атрофического рубца об-
|
сифилидом)
|
|
наруживаются новые люпомы. Отсутствуют фокусная ячеистость и правильные фестончатые границы. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны
|
Лечение больных сифилисом проводится в кожно-венерологических стационарах и диспансерах курсами антибиотикотерапии. После окончания лечения больные сифилисом в течение 5 лет находятся на диспансерном учете, после чего у них устанавливается излеченность сифилиса.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Больной 66 лет обратился к стоматологу с жалобами на «язву» на языке, затрудненное пережевывание пищи. На протяжении 10 лет отмечает периодически возникающие «язвы» в полости рта. За медицинской помощью не обращался.
Высота нижнего отдела лица уменьшена, запа-дение спинки носа — седловидный нос. Подниж-нечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены, безболезненны, подвижны. Красная кайма губ без видимых изменений. Полная адентия. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умеренно увлажнена. На спинке языка язва округлой кратерообразной формы с плотными выступающими краями, болезненная при пальпации. В области мягкого неба рубцовые изменения, язычок отсутствует.
Установите предварительный диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план обследования и лечения.
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. Состояние регионарных лимфатических уз
лов при вторичном сифилисе оценивается как:
лимфаденит;
склераденит;
полиаденит;
периаденит.
2. Проявления сифилиса в полости рта явля
ются признаками заболевания:
1)локального;
2) генерализованного.
3. Элементы поражения при вторичном сифи
лисе:
бляшка;
папула.
4. В соскобе с твердого шанкра при сифилисе
определяются:
фузобактерии;
бледная трепонема;
клетки Лангханса;
атипичные клетки.
5. При сифилисе поражение кожи:
возможно;
невозможно.
6. Дифференциальную диагностику вторично
го сифилиса проводят с:
1) хронической механической травмой; 2)лейкоплакией;
новообразованием;
лекарственным стоматитом;
абсцессом языка.
7. При обнаружении твердого шанкра на сли
зистой оболочке полости рта показано:
иссечение очага;
эпителизирующая терапия;
антибиотикотерапия.
8. Вакцинация против сифилиса:
показана;
обязательна;
не показана.
9. Приобретенный иммунитет при сифилисе:
развивается нестойкий;
развивается стойкий;
не развивается.
10. При работе без индивидуальных средств
защиты заражение стоматолога от больного сифи
лисом:
возможно;
невозможно.
11. Санация полости рта показана при сифи
лисе:
128 4.5. Сифилис
в разгар заболевания;
при отрицательном результате лабораторного исследования;
по излечении заболевания (или на основании всех критериев излеченности).
12. РИФ, РИБТ при третичном сифилисе:
отрицательные;
положительные.
13. В соскобе с язвы при третичном сифилисе
обнаруживаются:
1) элементы неспецифического воспале
ния;
атипичные клетки;
истиоциты, лимфоциты, гигантские клетки.
14. Регионарные лимфатические узлы при
первичном сифилисе:
увеличены, безболезненны;
увеличены, слегка болезненны, спаяны с окружающими тканями;
увеличены, подвижны, болезненны.
15. Дифференциальная диагностика третичного сифилиса проводится с:
туберкулезной язвой;
твердым шанкром;
травматической язвой;
раковой язвой;
многоформной экссудативной эритемой.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1-2. 2-2. 3-2. 4-2.
5-1. 6-2,4. 7-3.8-3.9-1.
10-1. 11-3. 12-2. 13-3.
14-1. 15-1,2.
 |
Скачать 13.8 Mb.