|
|
лекции по слизистой оболочке полости рта. Строение слизистой оболочки рта
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 77
собностью генома вируса встроиться в геном клетки. ВИЧ имеет сродство к клеточному рецептору CD4, а клетками-мишенями для ВИЧ являются преимущественно Т-лимфоциты хел-перы, на плазматической мембране которых находятся сотни рецепторов CD4. Кроме Т-хелпе-ров, такие рецепторы имеются у макрофагов, эпидермальных клеток Лангерганса, эпителиальных клеток, фолликулярных дендритных клеток лимфатических узлов и некоторых других клеток организма.
Попадая в организм, ВИЧ проникает в кровь. Период вирусемии длится 2—4 нед., после чего происходит взаимодействие ВИЧ с поверхностью клеток. Мембраны вируса и клетки сливаются, и вирус внедряется внутрь клетки. В цитоплазме зараженных клеток освобождается вирусная РНК, и с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы) информация с нее переписывается на ДНК клетки-хозяина. При помощи вирусной РНК синтезируется ДНК-копия, которая включается в ДНК клетки-хозяина, образуя провирус.
В дальнейшем при делении клеток каждая новая клетка содержит вирусную ДНК. В инфицированной клетке происходит репликация структурных элементов ВИЧ, из которых формируются новые вирусы, которые, высвобождаясь из клетки, разрушают ее и поражают новые клетки-мишени. Развиваются глубокие необратимые нарушения иммунной системы, ведущие к возникновению различных оппортунистических инфекций.
Клиника ВИЧ-инфекции. Первичная ВИЧ-инфекция проявляется острым ретровирусным синдромом, как правило, в виде мононуклеозоподоб-ного заболевания с лихорадкой, фарингитом, лим-фаденопатией и сыпью. У части инфицированных клинические проявления сначала могут отсутствовать. В дальнейшем у одних больных процесс приобретает длительное непрогрессирующее течение, у других быстро развертывается клиника тяжелейшей болезни со смертельным исходом.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (В.И. ПОКРОВСКИЙ, 2001)
Стадия инкубации.
Стадия первичных проявлений. А. Бессимптомная стадия.
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.
Латентная стадия.
Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
Фазы:
прогрессирование (без противоретрови-русной терапии, на фоне противоретро-вирусной терапии);
ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.
Фазы:
прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);
ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой ретровирусной терапии, на фоне противоретровитрусной терапии).
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внеле-гочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражение центральной нервной системы различной этиологии.
Фазы:
прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);
ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия.
Приведенная классификация позволяет провести диагностику, прогнозировать течение заболевания и определить тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов.
•jKrJ
78 4.2. Вич-инфекция
1. Стадия инкубации
Стадия инкубации — период от момента заражения до первичных клинических проявлений. На стадии инкубации диагноз может быть только предположительным, так как он базируется на косвенных эпидемиологических данных: половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, переливание крови от серопозитивного по ВИЧ донора, парентеральное введение наркотиков нестерильными шприцами и т.д.
В этой стадии происходит активное размножение вируса без каких-либо клинических проявлений. Отсутствуют также антитела к ВИЧ.
Диагноз ВИЧ-инфекции, кроме эпидемиологических данных, должен базироваться на обнаружении в сыворотке крови пациента ВИЧ, его антигенов и нуклеиновых кислот.
Инкубационный период при заражении ВИЧ длится от 2—3 нед. до нескольких месяцев, в отдельных случаях от 1 года до нескольких лет.
ВИЧ-инфицированный может попасть на прием к стоматологу на любой стадии заболевания. Это могут быть пациенты, не знающие о своем заболевании или скрывающие его. В плане передачи ВИЧ-инфекции представляют опасность больные в стадии инкубации.
Порядок
|
Выявленные
|
Патогенетическое
|
Диагностика
|
обследования
|
симптомы
|
обоснование симптомов
|
Опрос
|
Жалобы, характерные
|
Активное размножение
|
Эпидемиологические данные
|
жалобы
|
для ВИЧ-инфекции,
|
вируса
|
На стоматологическом приеме
|
|
отсутствуют
|
|
существует опасность заражения
|
Анамнез
пол
возраст
|
Болеют как мужчины, так и женщины
Преимущественно мо-
|
|
как врача, так и пациента. Чтобы избежать инфицирования, стоматолог обязан соблюдать меры предосторожности и неукоснительно выполнять правила де-
|
|
лодые люди
|
|
зинфекции и стерилизации ме-
|
Перенесенные и сопутствующие заболевания
|
Нет специфики в отношении ВИЧ-инфекции
|
Сопутствующая патология (герпетическая инфекция, грибковые поражения слизистой оболочки, болезни пародонта и т.д.) может обусловить более агрессивное течение ВИЧ-инфекции
|
дицинского инструментария
|
Осмотр
|
внешний осмотр и осмотр полости рта
|
Клинически эта стадия никак не проявляется.
|
|
|
|
Кариес и его осложнения, болезни пародонта и слизистой оболочки полости рта не связаны с ВИЧ-инфекцией
|
|
2. Стадия первичных проявлений
А. Бессимптомная стадия — возможно небольшое увеличение лимфатических узлов. Организм от-
вечает на внедрение вируса только выработкой антител. Длительность бессимптомной стадии составляет от 1—2 мес. до нескольких лет, чаще около 6 мес.
Порядок обследования
|
Выявленные симптомы
|
Патогенетическое обоснование симптомов
|
Диагностика
|
Опрос
жалобы
|
Жалобы, характерные для ВИЧ-инфекции, отсутствуют. Возможны жалобы на увеличение лимфатических узлов
|
В лимфатических узлах отмечается высокая концентрация вируса как в клетках, так и вне их. Содержание ВИЧ в крови относительно низкое
|
Обнаружение антител к ВИЧ при помощи ИФА и иммунобло-тинга (ИБ). Стоматолог должен сохранять настороженность в отношении ВИЧ-инфицирования
|
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 19
Анамнез
|
|
Уровень репликации ви-
|
|
пол
|
Болеют как мужчины, так и жен-
|
руса в этой стадии высо-
|
|
|
щины
|
кий, что приводит к снижению количества
|
|
возраст
|
Преимущественно молодые люди
|
С04+-лимфоцитов. Если
|
|
перенесенные
|
Нет специфики в отношении
|
их количество падает ни-
|
|
и сопутствующие
|
ВИЧ-инфекции
|
же 500 в 1 мкл крови, бо-
|
|
заболевания
|
|
лезнь переходит в следую-
|
|
Осмотр
|
|
щую стадию
|
|
внешний осмотр
|
Клинических проявлений нет.
|
|
|
и осмотр полости
|
Клинические симптомы не связа-
|
|
|
рта
|
ны с ВИЧ-инфекцией. У некоторых больных может наблюдаться увеличение лимфатических узлов
|
|
|
Острая стадия ВИЧ-инфекции также может протекать без вторичных заболеваний (вариант Б) и может осложняться присоединением вторичных заболеваний (вариант В).
ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ БЕЗ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Порядок
|
Выявленные
|
Патогенетическое
|
|
обследования
|
симптомы
|
обоснование симптомов
|
Диагностика
|
Опрос
|
На повышение температуры тела
|
Транзиторное снижение
|
Возможно определение
|
жалобы
|
до 37,5—38 °С. Иногда заболева-
|
количества С04+-лим-
|
вируса в плазме. Начало
|
|
ние протекает по типу ОРВИ.
|
фоцитов.
|
этой стадии, как прави-
|
|
Диарея, высыпания на коже. Яз-
|
|
ло, опережает появле-
|
|
вы на слизистой оболочке пище-
|
|
ние антител. В начале
|
|
вода, гениталий, иногда на сли-
|
|
острой стадии в сыво-
|
|
зистой оболочке рта. Увеличение
|
|
ротке крови антитела
|
|
лимфатических узлов. Беспри-
|
|
могут отсутствовать.
|
|
чинная слабость, утомляемость,
|
|
Для диагностики целе-
|
|
головная боль, тошнота, рвота
|
|
сообразно использовать
|
Анамнез
|
|
|
ПЦР, позволяющую об-
|
пол
|
Болеют как мужчины, так и женщины
|
|
наружить вирусную РНК или антиген р24. При
|
возраст
|
Преимущественно молодые люди
|
|
определении количества С04+Т-лимфоцитов от-
|
перенесенные
|
Возможны перенесенные и со-
|
|
мечается их транзитор-
|
и сопутствующие
|
путствующие заболевания, не
|
|
ное снижение. Стомато-
|
заболевания
|
связанные с ВИЧ-инфекцией. В
|
|
лог может заподозрить
|
|
этой стадии сопутствующие
|
|
ВИЧ-инфекцию на осно-
|
Осмотр
|
ВИЧ-инфекции вторичные за-
|
|
вании сочетания острой
|
болевания не отмечаются
|
|
корекраснухоподобной
|
внешний осмотр
|
Папулезная, петехиальная, урти-
|
|
или мононуклеозоподоб-
|
и осмотр полости
|
карная сыпь на лице, туловище,
|
|
ной симптоматики с
|
рта
|
конечностях. Сыпь сходна с высыпаниями при кори и краснухе. Возможны увеличение селезенки, печени, язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, гениталий. Лимфаде-нопатия.Чаще всего увеличиваются подмышечные, затылочные и шейные лимфатические узлы. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с
|
|
лимфаденопатией
|
|
окружающими тканями. Диаметр лимфатических узлов в сре-
|
|
|
|
днем 2—3 см
|
|
|
80
4.2. Вич-инфекция
ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ С ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Порядок
|
Выявленные
|
Патогенетическое
|
Диагностика
|
обследования
|
симптомы
|
обоснование симптомов
|
Опрос
|
Повышение температуры до
|
Происходит интенсив-
|
Возможно определение
|
жалобы
|
38°С. Диарея, высыпания на ко-
|
ная диссеминация виру-
|
вируса в плазме. Начало
|
|
же. Язвы на слизистой оболочке
|
са. Резервуаром вируса
|
этой стадии, как прави-
|
|
пищевода, гениталий, иногда
|
являются лимфатиче-
|
ло, опережает появление
|
|
слизистой оболочке рта. Увели-
|
ские узлы, селезенка,
|
антител к ВИЧ. В начале
|
|
чение лимфатических узлов.
|
миндалины. Острое те-
|
острой стадии в сыво-
|
|
Беспричинная слабость, утом-
|
чение обусловлено ви-
|
ротке крови антитела
|
|
ляемость, головная боль, тош-
|
русной интоксикацией.
|
могут отсутствовать. Ан-
|
Анамнез
|
нота, рвота
|
Транзиторное снижение
|
титела у ВИЧ-инфици-
|
ПОЛ
|
Болеют как мужчины, так и
|
количества С04+-лим-
|
рованных появляются в
|
|
женщины
|
фоцитов в результате
|
сроки от 3—12 нед. до 5—
|
|
|
диссеминеации вируса
|
8 мес. с момента зараже-
|
возраст
|
Преимущественно молодые люди
|
может обусловить появ-
|
ния. Для диагностики
|
перенесенные
|
Вторичные заболевания различ-
|
ление слабо выражен-
|
целесообразно исполь-
|
и сопутствующие
|
ной этиологии (тонзиллит, бак-
|
ного и кратковременно-
|
зовать ПЦР, позволяю-
|
заболевания
|
териальная пневмония, канди-
|
го герпетического или
|
щую обнаружить вирус-
|
|
дозы, герпетическая инфекция
|
кандидозного стомати-
|
ную РНК или антиген
|
|
и др.), возможны перенесенные
|
та, хорошо поддающе-
|
р24. При определении
|
|
и сопутствующие заболевания,
|
гося лечению
|
количества С04+Т-лим-
|
|
не связанные с ВИЧ-инфекцией
|
|
фоцитов отмечается их
|
Осмотр
|
|
|
транзиторное снижение.
|
внешний осмотр
|
Папулезная, петехиальная, ур-
|
|
На этой стадии больному
|
тикарная сыпь на лице, тулови-
|
|
может быть необходима
|
|
ще, конечностях
|
|
противоретровирусная
|
регионарные
|
Лимфаденопатия.Чаще всего
|
|
терапия. Стоматолог может заподозрить ВИЧ-
|
лимфатические
|
увеличиваются подмышечные,
|
|
инфекцию на основании
|
узлы
|
затылочные и шейные лимфати-
|
|
сочетания острой коре-
|
|
ческие узлы. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, подвижные, не спаяны
|
|
краснухоподобной или мононуклеозоподобной
|
|
|
|
симптоматики с лимфа-
|
|
между собой и с окружающими тканями. Диаметр лимфатических узлов в среднем 2—3 см
|
|
денопатией. Кроме этого, стоматолога должны насторожить поражения
|
осмотр полости
|
На слизистой оболочке полости
|
|
слизистой оболочки по-
|
рта
|
рта могут быть микотические
|
|
лости рта, характерные
|
|
налеты, эрозии, характерные для герпетических поражений
|
|
для кандидоза и герпеса
|
У большинства больных острая стадия переходит в латентную, но у некоторых может сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.
3. Латентная стадия
В этой стадии развитие иммунодефицита замедляется, а его последствия частично компенсируются путем модификации иммунного ответа избыточной выработкой СД4-клеток.
Единственным клиническим проявлением болезни на этой стадии может быть увеличение множества периферических лимфатических узлов — так называемая персистирующая генерализованная
лимфаденопатия. Связи лимфаденопатии с другими патологическими процессами нет. По частоте поражения на первом месте стоят заднешейные, под-нижнечелюстные, надключичные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Прогностически неблагоприятно увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов без патологии полости рта.
Несмотря на отсутствие клинических проявлений, размножение вируса в клетках продолжается, но медленнее.
Латентная фаза может длиться от 2—3 мес. до 15—20 лет, в среднем 6—7 лет.
|
|
|
Скачать 12.12 Mb.