неврология. НЕВРА.docx. Стволе головного мозга, спинном мозге. Кортикомышечный путь
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Оценка речевых ф-ий: 1) Экспрессивная речь Спонтанная речь. Больному предлагают подробно рассказать о своем заболевании, работе/семье. Если он не м/т выполнить это задание, обследование ведется с помощью диалога: больной должен давать краткий ответ на конкретный вопрос, касающийся его болезни, работы/семьи. Повторная речь. Повторение гласных и согласных звуков по одному, по парам. Необходимо подбирать звуки, сходные по месту/способу образования, например: б, п, г, к – взрывные, ш, з, щ, х – щелевые, т, д, н, л, – переднеязычные, м, п, б – губно-губные. Пары согласных звуков для повторения: б-п, т-д, г-к, л-л. Пары согласных слогов: ба-па, да-та. Повторение простых (изба, лес) и более трудных для артикуляции слов (полковник, кораблекрушение). Повторение фраз (По небу летит самолет) и скороговорок (На дворе трава, на траве дрова). Автоматизированная речь. Счет, перечисление дней недели, месяцев (в прямом и обратном порядке). Называние показываемых предметов по картинкам с их изображениями, называние действий на картинках. 2) Импрессивная речь Фонематический слух. Больному предлагают для различения близкие фонемы: ба-па, да-та с предварительной инструкцией их повторить, если у больного не нарушена экспрессивная речь, или поднять правую руку на слог ба, за, если затруднена моторика речи. Понимание смысла слов. Больному предлагают показать называемые врачом картинки/части тела по одному либо по парам (пирог—телефон, ухо—нос). Дается задание разъяснить значение таких слов, как гусеница, заусеница, бочка, дочка. Понимание смысла сложных логико-грамматических конструкций: сравнительных (Оля темнее Сони, но светлее Кати. Кто самый светлый?), возвратных (Земля освещается Солнцем или Солнце освещается Землей?), атрибутивных (Отец брата и брат отца – одно и то же?). Фраз, смысл кот выражен с помощью предлогов или предложных окончаний (Нарисуйте круг над треугольником, покажите ручку карандашом). 102 Понимание и выполнение простых и сложных инструкций. (Постучите по столу 3 раза, положите карандаш под книгу). 84. Исследование двигательной порции тройничного нерва. Двигательные ядра тройничного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Поражение двигательных волокон 3 ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза/паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти. При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. При этом нарушается/совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Выражено нервно-психическое напряжение. Нижнечелюстной рефлекс – при слегка открытом рте ударяют несколько раз молотком, следуя сверху вниз по подбородку, сначала на одной, потом на другой стороне. Можно также наносить удары по дистальной фаланге обследующего, приложенной к подбородку. В ответ на эти раздражения происходит сокращение жевательных мышц и нижняя челюсть поднимается кверху. 85. Проверка иннервации лицевой мускулатуры. Исследование функций лицевого нерва начинают с осмотра. Часто в покое заметна асимметрия мимических мышц: разная ширина глазных щелей, неодинаковая выраженность лобных и носогубных складок, перекашивание угла рта. Для оценки силы круговой мышцы глаза предлагают больному сильно зажмурить глаза; обследующие старается приподнять верхнее веко, определяя силу сопротивления. Сила круговой мышцы рта: больному предлагают надуть щеки, врач надавливает на них. При слабости круговой мышцы рта на пораженной стороне воздух выходит из угла рта. Положительный симптом Хвостека - при ударе молоточком по коже впереди слухового прохода на 1,5- 2 см ниже скуловой дуги возникает сокращение мимических мышц. При периферическом параличе обнаруживается реакция дегенерации и удлинение хронаксии, а также понижение роговичного и надбровного рефлекса. Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови; при этом молоточек следует держать не перпендикулярно и не косо по отношению к линии глазной щели, а параллельно, чтобы избежать дополнительных воздействий на орган зрения. Ответная реакция – легкое сокращение круговой мышцы глаза. Для определения степени потери сознания исследуют назопальпебральный рефлекс: удар молотком по корню носа вызывает сокращение круговых мышц глаза, если сознание не сохранено. 103 При поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе паралич мимических мышц сочетается с сухостью глаза, нарушением вкуса на передних двух третях языка и глухотой на это ухо. Поражение лицевого нерва в лицевом канале над уровнем отхождения n. stapedius сопровождается слезотечением, гиперакузией и нарушением вкуса. Поражение лицевого нерва выше отхождения барабанной струны приводит к прозоплегии, слезотечению и нарушению вкуса на передних двух третях языка. При поражении лицевого нерва на уровне выхода через шилососцевидное отверстие клиника складывается т/о из паралича мимических мышц и слезотечения. При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич только нижней мимической мускулатуры на противоположной очагу стороне. Это может сочетаться с центральным параличом половины языка (фацио-лингвальный паралич) или языка и руки (фацио- лингво-брахиальный паралич), или всей половины тела (центральная гемиплегия). 86. Проверка остроты и полей зрения. Острота зрения - способность глаза раздельно воспринимать 2 точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии. Проверяется с помощью таблиц Сивцева и Головина со знаками различной величины. Поле зрения проверяется с помощью периметра. Он представляет собой черную металлическую полосу, изогнутую в форме полукруга, со шкалой, градуированной от 0 до 180°, укрепленную шарниром на вертикальной стойке. В середине этого полукруга находится белый неподвижный объект, служащий для испытуемого точкой фиксации взгляда. Вращение дуги вокруг оси позволяет произвести исследование поля зрения в разных меридианах. Голова обследуемого фиксируется на специальной подставке в таком положении, чтобы глаз находился в центре кривизны дуги периметра напротив фиксационной точки. Другой глаз закрывается повязкой. В качестве подвижных объектов применяются белые и цветные кружки (диаметр 5 мм). Обследующий медленно передвигает метку по шкале периметра от периферии к центру, отмечая на шкале угол, при котором появляется метка. Затем объект передвигают от центра к периферии и отмечают момент его исчезновения. Углы появления и исчезновения метки при хорошем внимании испытуемого почти совпадают и являются границей поля зрения для данного меридиана. 87. Проверка иннервации наружных и внутренних мышц глаза. Изучение функции глазодвигательных нервов начинают с осмотра больного; при этом обращают внимание на ширину глазных щелей, форму и ширину зрачков, положение глаз в глазнице, наличие косоглазия. Затем проверяют зрачковые реакции и движения глазных яблок. Исследования функции поперечно-полосатых мышц глаза производят, предлагая больному следить взглядом за движениями молоточка во все стороны. При этом сравнивают объем движений каждого глаза в стороны. Ограничение подвижности глаза кнаружи возникает при поражении отводящего нерва, кнаружи и книзу – блокового. В этих случаях м/о наблюдать сходящееся косоглазие, кот усиливается при движении глаз. 104 Глазодвигательный нерв иннервирует мышцы, поворачивающие глаз кнутри, кверху и частично книзу. Поражения этого нерва вызывают птоз и отведение глаза кнаружи (отчасти книзу) – возникает расходящееся косоглазие. Самый частый симптом нарушения функции мышц глаза – диплопия. Если предъявлена жалоба на диплопию, необходимо уточнить следующие обстоятельства. В какой плоскости (горизонтальной, вертикальной) возникает диплопия; при взгляде в какую сторону она возникает или усиливается; когда диплопия возникает или усиливается – при взгляде вдаль или вблизи. Еще отчетливее диплопия выявляется когда больного просят следить взглядом за перемещаемым предметом, при этом один глаз прикрывают цветным стеклом. 88. Проверка менингеального синдрома, объективные и субъективные проявления. Субъективные проявления: Кардиальный менингеальный симптом - головная боль, значительной интенсивности (больные стонут, хватаются за голову, дети кричат), диффузная (болит вся голова) с ощущением распирания. Больные испытывают давление на глаза, уши, затылок. Гол боль м/т усиливается при перемене положения тела, громких звуках, ярком свете. Гол боль сопровождается тошнотой и часто рвотой. Рвота не связана с приёмом пищи, возникает внезапно, фонтаном. Общая гиперестезия: непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже. Объективные проявления: Ригидность мышц затылка проверяют в положении лёжа на спине путём сгибания головы при сомкнутых челюстях. При положительном симптоме больной не достаёт подбородком до грудины, что обусловлено повышением мышечного тонуса в мышцах-разгибателях головы. Слабая выраженность - больной не достаёт подбородком до грудины на 1-2 см, умеренная - подбородок не достаёт до грудины на 3-5 см, резко выраженная - голова не сгибается от вертикального положения или запрокинута назад. Симптом Кернига – невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Симптом Брудзинского, верхний. Больной рефлекторно сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах при приведении головы к грудине, лежа на спине. Дети иногда также сгибают руки в локтях. Симптом Брудзинского, нижний. Больной непроизвольно сгибает ногу при сгибании второй ноги в коленном и тазобедренном суставах. Реактивные болевые феномены: резкая болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, затылочных нервов, при надавливании изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода, перкуссии скуловой дуги, кот выражается в появлении болезненной гримасы. 89. Проверка нистагма. Нистагм – ритмичное подергивание глаз при взгляде в стороны или вверх (тремор глазных мышц). Проверяя движения глаз в разные стороны, можно выявить нистагм, возникающий в результате поражения разных отделов нервной системы (мозжечка и его связей, вестибулярного аппарата, 105 медиального продольного пучка). Различают горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм. Исследование нужно проводить в положении больного не только сидя, но и лежа. В ряде случаев горизонтальный нистагм лучше наблюдается не при крайних отведениях глазных яблок, а при установке их на 20-30° в сторону от средней линии. В ходе исследования движения глаз можно обнаружить парез или паралич взора. 90. Исследование глазного дна: застойный диск зрительного нерва, первичная, вторичная атрофия дисков зрительных нервов. Исследование глазного дна проводится тремя методами: офтальмоскопией, офтальмофотографией, флуоресцентной ангиографией. Офтальмоскопия – с помощью офтальмоскопа, лампы, как источника света и лупы на +13 дптр. Застойный диск зрительного нерва - невоспалительный отек, я-я признаком повышенного внутричерепного давления. Клиника: Застойный диск проявляется его отеком, кот обусловливает нечеткость рисунка и границ диска, гиперемию его ткани. Как правило, процесс двусторонний, но в редких случаях застойный диск м/т развиться только на одном глазу. Иногда односторонний застойный диск зрительного нерва сочетается с атрофией диска и низкими зрительными функциями на другом глазу (симптом Фостера-Кеннеди). Отек возникает сначала по нижней границе диска, потом по верхней, затем последовательно отекают носовая и височная половины диска. Различают начальную стадию развития застойного диска, стадию максимального отека и стадию обратного развития отека. По мере нарастания отека диск зрительного нерва начинает проминировать в стекловидное тело, отек распространяется на окружающую перипапиллярную сетчатку. Диск увеличивается в размерах, происходит расширение слепого пятна, выявляемое при исследовании поля зрения. Атрофия зрительного нерва хар-ся снижением зрительных функций и побледнением диска зрительного нерва. Этиология: Воспаление, дистрофия, отек, нарушение кровообращения, сдавление зрительного нерва, его повреждение, ГБ, атеросклероз. Заб ЦНС (опухоли головного мозга, абсцессы, менингит). Классификация: 1) первичная (простая) атрофия зрительного нерва 2) вторичная атрофия зрительного нерва (послевоспалительная или послезастойная). Клиника при первичной атрофии: Офтальмоскопически отмечается бледный диск зрительного нерва с четкими границами, образование плоской (блюдцеобразной) экскавации, сужение артериальных сосудов сетчатки. Центральное зрение снижено. Поле зрения концентрически сужено, имеются центральные и секторообразные скотомы. Клиника при вторичной атрофии: Офтальмоскопически характеризуется побледнением диска зрительного нерва, имеющего в отличие от первичной атрофии нечеткие границы. В ранней стадии отмечается легкое проминирование диска зрительного нерва и расширение вен, в поздней стадии эти симптомы обычно отсутствуют. Часто 106 наступает апланация диска, границы его сглаживаются, сосуды суживаются. При исследовании поля зрения наряду с концентрическим сужением определяются гемианопические выпадения, наблюдающиеся при объемных процессах в полости черепа (опухоли, кисты). 91. Роль исследования люмбального ликвора в диагностике нервных болезней. Ликвор (цереброспинальная/спинномозговая жидкость, СМЖ) – биологическая жидкость, необходимая для функционирования ЦНС. Ликвор образуется в сосудистых сплетениях желудочков ГМ. У взрослого человека одновременно в субарахноидальных пространствах и в желудочках мозга циркулирует 110–160 мл ликвора, в спинномозговом канале — 50–70 мл. Ликвор образуется непрерывно со скоростью 0,2–0,8 мл/мин, что зависит от внутричерепного давления. В сутки у здорового человека образуется 350–1150 мл СМЖ. Этапы лабораторного исследования ликвора: - макроскопический анализ - оценка физико-химических свойств (объем, цвет, характер), - подсчет количества клеток, - микроскопия нативного препарата и цитологическое исследование окрашенного препарата; - биохимическое исследование, - микробиологическое исследование (по показаниям). Расшифровка показателей ликвора: Цвет: Нормальная СМЖ бесцветна и порозрачна (как дистиллированная вода). Сероватый/серо-зеленый цвет обусловлен примесью микробов и лейкоцитов. Красный цвет различной интенсивности (эритрохромия) обусловлен примесью эритроцитов, встречающихся при свежих кровоизлияниях/травме мозга. Зеленоватый цвет - (гнойный менингит, абсцесс мозга). Мутность: Мутность м.б обусловлена примесью клеток крови или м/о. При содержании в смж повышенного кол- ва грубодисперсных белков она становится опалесцирующей. Относительная плотность СМЖ, полученной при люмбальной пункции, 1,006–1,007. При воспалении мозговых оболочек, травмах ГМ относительная плотность смж возрастает до 1,015. Уменьшается она при гиперпродукции смж (гидроцефалия). При повышенном содержании в ликворе фибриногена пр-т образование фибринозной пленки или сгустка, наблюдается при туберкулезном менингите. Белок в ликворе: Содержание Б в норме в разл порциях: в вентрикулярном – 0.05-0.15 г/л, цистернальном 0.15-0.25 г/л, люмбальном 0.15-0.35 г/л. Глюкоза в ликворе: Глюкоза содержится в нормальном ликворе в концентрации 2.00-4.18 ммоль/л. Повышенное содержание уровня глюкозы (гипергликоархия) встречается при СД, остром энцефалите, ишемических нарушениях кровообращения. Гипогликоархия при менингитах или асептическом воспалении, опухолевом поражении мозга и оболочек, реже – при герпетической инфекции, субарахноидальном кровоизлиянии. 107 Хлориды в ликворе: Хлориды - содержание в нормальном ликворе - 118-132 ммоль/л. Увеличенние концентрации набл при нарушении их выведения из орг-ма (заболевания почек, сердца), при дегенеративных заболеваниях и опухолях ЦНС. Снижение содержания хлоридов отмечается при энцефалитах и менингитах. Число клеток и цитограмма ликвора: Подсчет клеточных элементов в ликворе (определение цитоза) производят с помощью камеры Фукс- Розенталя, предварительно разводя его реактивом Самсона в 10 раз. Кол-во клеток во всей камере делят на 3, так получают цитоз в 1 мкл. Увеличение содержания клеток (плеоцитоз) появляется при воспалительных заболеваниях, в меньшей степени – при раздражении мозговых оболочек. Выраженный плеоцитоз при бактериальной инфекции, грибковых поражениях мозга и туберкулезном менингите. В окрашенном препарате ведут подсчет клеточных элементов: Нейтрофильный лейкоцитоз сопровождает острую инфекцию (локальные и диффузные менингиты). Эозинофилия смж– при эхинококкозе мозга, эозинофильном менингите. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе при вирусных менингитах, рассеянном склерозе, в хр фазе туберкулезного менингита, после операций на оболочках мозга. При анализе состава ликвора важно оценивать соотношение белка и клеточных элементов |