У больного Н., 40 лет, правая половина грудной клетки в ее задненижнем отделе несколько уменьшена в объеме, отстает при дыхании, межреберья слегка втянуты, перкуторный звук от угла лопатки притупленно тимпанический,
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Синдром Кригера-Найяра- с равной частотой встречается у мальчиков и девочек. Синдром Криглера-Найяра 1-го типа характеризуется тяжелым и стремительным течением – первые признаки гипербилирубинемии в виде желтухи обнаруживаются уже через несколько часов после рождения. Со временем к ним присоединяются неврологические нарушения - нистагм, судорожные приступы, иногда возникает опистотонус. Желтуха сохраняется на протяжении всей жизни ребенка, его умственное развитие резко отстает от такового у сверстников. Обычно больные синдромом Криглера-Найяра 1-го типа умирают на протяжении первого года жизни из-за интоксикации билирубином и поражения базальных подкорковых ядер. Комментарий: в 3 вопросе нужно было описать только синдром Ротора)) Оценка 4 1. Дайте определение синдрому «хроническая печеночная недостаточность». 2. Назовите заболевания, которые наиболее часто становятся причиной хронической печеночной недостаточности. 3. Назовите симптомы хронической печеночной недостаточности. 4. Назовите методы лабораторной диагностики, которые обычно используются для выявления хронической печеночной недостаточности (метод – ожидаемый результат). 5. Назовите методы инструментальной диагностики, которые обычно используются для выявления хронической печеночной недостаточности (метод – ожидаемый результат). 1.Хроническая печеночная недостаточность- развивается медленно, по мере прогрессирования заболеваний, значительно повреждающих ткани печени. В печени развиваются дистрофические изменения, участки которых со временем омертвевают и замещаются плотной фиброзной тканью. 2. Хронические гепатиты (вирусные, алкогольный, токсический ), цирроз печени, рак печени, паразитарные болезни печени( лямблиоз, эхинококкоз). 3. К ранним симптомам относятся: постепенное развитие отвращения к пище, тошнота и потеря аппетита; усталость и недомогание; диарея. По мере прогрессирования заболевания симптоматика нарастает, а больной нуждается в неотложной помощи. К таким симптомам относятся: желтушная окраска кожных покровов и склер из-за накопления в крови билирубина; зуд кожных покровов; появление кровоподтеков на коже при незначительных травмах из-за нарушения производства факторов свертывания крови. В серьезных случаях появляются: легочные и желудочные кровотечения, боли в животе и увеличение его объема, отеки на ногах, почечная недостаточность, дистрофия внутренних органов, кахексия, кома. 4. Клинический анализ крови - может определяться увеличение количества лейкоцитов, а также снижение количества эритроцитов, тромбоцитов и уменьшение уровня гемоглобина. Биохимический анализ крови - обращают внимание на уровни билирубина, АЛаТ и АСаТ, щелочной фосфатазы, креатинина. Коагулограмма - снижение протромбинового индекса крови. 5. УЗИ органов брюшной полости- Выявляет гепатомегалию, позволяет оценить состояние паренхимы и портальных сосудов, выяснить причину хронической печеночной недостаточности. Электроэнцефалография - проводят при появлении признаков печеночной энцефалопатии. Замедление ритма и уменьшение амплитуды регистрируемых волн может предупредить о надвигающейся печеночной коме. Биопсия печени- позволяет определить причину хронической печеночной недостаточности и назначить патогенетическое лечение . Оценка 5 У больной В., 49 лет отмечает вздутие живота, ноющие боли в эпигастрии после еды, вздутие живота. Отмечает постепенное похудание. Эти жалобы отмечаются в течение 6-7 лет, постепенно нарастая. Визуально – бледность кожи. 1. Какие методы лабораторной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 2. Какие методы инструментальной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 3. Какая патология может протекать с такой клиникой? 1. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на содержание эритроцитов и на Helicobacter pylori. 2. Фиброгастродуоденоскопия, суточное мониторирование рН в нижней части пищевода и желудка, взятие образца ткани на биопсию: взятый материал изучается на определение бактерии Helicobacter pylori, рентгенография пищевода, желудка с бариевой смесью. 3. Гастрит. Комментарий: Гастрит, или язва??? Оценка 5 1. Опишите проявления гиперосмолярной комы, которая может возникать при сахарном диабете 2 типа. 2. Выберите лабораторные методы исследования, которые необходимо использовать для диагностики этого варианта комы (метод исследования и его изменения, характерные для диабетической комы). 3. Назовите основные отличия гиперосмолярной комы от гипергликемической комы. 1. Развитие гиперосмолярной комы провоцирует дегидратация и инсулиновая недостаточность. Дегидратацию, в свою очередь провоцируют такие состояния, как рвота, диарея, острый панкреатит или холецистит, кровопотери, длительное применение диуретических препаратов, нарушение функции почек концентрационного характера. К усилению дефицита инсулина при сахарном диабете приводят разнообразные травмы, хирургические вмешательства, длительный прием стероидных препаратов. При осмотре: сухость кожных покровов и видимых слизистых, заостренные черты лица, снижен тургор ткани, тонус глазных яблок, изменен мышечный тонус ,дыхание поверхностное, частое. Снижение АД, частый пульс, температура часто поднимается до высоких цифр, ацетоновый запах изо рта отсутствует . 2.В крови отмечается крайне высокий уровень гликемии и осмолярности, кетоновые тела не определяются. 3.Гипергликемическая кома -вызвана повышением уровня гликемии. Её подразделяют на кетоацидотическую, гиперосмолярную и лактацидемическую комы. Гиперосмолярная кома возникает на фоне такого острого состояния, как гиперосмолярный гипергликемический синдром. У больного повышается уровень глюкозы и концентрация электролитов в плазме , сгущается кровь и утрачивается жидкость, приводя к выраженному обезвоживанию. В результате таких изменений нарушается микроциркуляция в головном мозге. При этом уровень кетонов не превышает норму, а pH крови не уменьшается. Оценка 4 1. Опишите клиническую картину гипертиреоидного криза (гипертиреоидной комы): a) Жалобы b) Осмотр c) Перкуссия d) Пальпация e) Аускультация 2. Какие ситуации провоцируют гипертиреоидный криз? 3. План лабораторного обследования. Кратко напишите, для чего проводится каждое исследование. 4. План инструментального обследования. Кратко напишите, для чего проводится каждое исследование. 1. Жалобы: тревожность, пациенты эмоционально неустойчивы (плачут, проявляют агрессию, смеются), гиперактивны, возможно развитие психоза. По мере прогрессирования криза такое состояние сменяется заторможенностью, эмоциональным отупением, крайней мышечной слабостью; снижение тонуса и быстрая утомляемость мышц шеи, лопаточной области, рук и ног. Симптомы расстройства желудочно-кишечного тракта включают тошноту, рвоту, снижение аппетита, спастические боли в животе, частую дефекацию, диарею и, как следствие, потерю веса. Осмотр: лихорадка, состояние нервного возбуждения. При пальпации живота отмечается болезненность. 2. Передозировка тиреоидных гормонов. Обычно это либо следствие врачебной ошибки, либо результат приёма гормонов с целью похудания. Невротические состояния, сопровождающиеся избыточным образованием тиролиберина. Тяжелые сопутствующие заболевания: развитие криза бывает связано с нарушением мозгового кровообращения, тромбоэмболией легочной артерии, острым гастроэнтеритом. Хирургические процедуры способны спровоцировать усиление выработки йодированных гормонов. Риск повышается при использовании эфирного наркоза. 3.Проводятся исследования гормонов и уровня глюкозы крови. Для криза характерно повышение содержания тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3); уменьшение концентрации тиреотропина (ТТГ) и кортизола. Часто обнаруживается гипергликемия, сниженный уровень холестерина. 4. При ЭКГ: синусовая тахикардия и фибриляция предсердий, увеличение амплитуды зубцов T и QRS. Иногда определяется нарушенная внутрижелудочковая проводимость. Комментарий: Аускультация? Перкуссия? Оценка 4 1. Опишите клиническую картину ревматоидного артрита. 2. Чем он клинически отличается от ревматического артрита? 3. Напишите методы лабораторной диагностики ревматоидного артрита (метод исследования – характерный результат). 4. Назовите методы инструментальной диагностики при этом варианте артрита (метод – результат). 5. Какой прогноз при данной патологии суставов? 1.Ревматоидный артрит характеризуется симметричными артритами (припухлость, болезненность, покраснение, локальное повышение температуры) мелких суставов, чаще кистей и стоп, также могут поражаться крупные суставы. Характерна симметричность поражения. Утренняя скованность больше часа, общая утомляемость, недомогание, могут иметь подкожные ревматоидные узелки (уплотнения под поверхностью кожи), как правило, располагающиеся на сгибательных поверхностях суставов. Формируется остеопороз костей рядом с пораженными суставами. Может развиваться сухость слизистой глаз и ротовой полости. 2. Ревматоидный артрит развивается медленно и бессимптомно на начальных стадиях и приводит к сильной деформации костной и мышечной тканей. Ревматический артрит протекает остро, проявляется резко и негативно сказывается на мелких суставах и работе сердечно-сосудистой системы. Ревматический артрит излечим, а ревматоидный нет, но при правильном назначении лечения можно замедлить его проявления. 3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, повышенный уровень ревматоидного фактора, повышенное содержание С-ревматоидного белка при артрите. 4. Рентгенография суставов, УЗИ суставов, МРТ суставов. 5. Ревматоидный артрит сокращает продолжительность жизни человека: увеличивается риск сердечных заболеваний, это вызвано наличием хронического воспаления. Ухудшить ситуацию может сопутствующая патология,(диабет, ожирение, алкоголизм). Частая причина смерти - почечная недостаточность. В среднем ревматоидный артрит сокращает жизнь на 3 - 7 лет из-за высокого риска развития инфекций и желудочно-кишечных кровотечений. Оценка 5 1. Дайте определение синдрому «воспалительное поражение позвоночника» (анкилозирующему спондилиту). 2. Назовите типичные для этого синдрома жалобы. 3. Приведите примеры заболеваний, для которых характерно воспалительное поражение позвоночника. 4. Напишите план лабораторного обследования при синдроме воспалительного поражения позвоночника. 5. Напишите план инструментального обследования при синдроме воспалительного поражения позвоночника. 1. Анкилозирующий спондилит- хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. 2. Боль в спине, снижение подвижности позвоночника, болезненность и отек в местах прикрепления сухожилий . 3. Остеомиелит позвонков, инфекция межпозвоночных дисков ( пиогенная), энтеробактериальный спондилит . 4.Клинический и биохимический анализ крови-высокие показатели СОЭ, уровень С-реактивного белка. 5.Рентгенография, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия. Оценка 4 Баллов: 3,00 из 5,00 Текст вопроса Больной З, 45 лет, жалуется на одышку при ходьбе и в покое. Объективно: Правая половина грудной клетки в нижнем отделе уменьшена в объеме, межреберья втянуты. Перкуторно – тупой звук, дыхание отсутствует. 1. О какой патологии органов дыхания идет речь? Обоснуйте ответ. 2. Каковы правила проведения аускультации легких? 3. При каких изменениях в органах дыхания отмечается ослабление везикулярного дыхания? Обоснуйте ответ. 1. Гидроторакс, т.к. у пациента одышка, перкуторно - тупой звук, межреберья втянуты и правая половина грудной клетки в нижнем отделе уменьшена в объеме 2. 1) аускультацию проводят в симметричных точках грудной клетки 2) во время аускультации просят обследуемого дышать через рот 3) аускультацию в каждой точке проводят в течение как минимум одного полного дыхательного цикла (т.е. вдоха и выдоха) 4) аускультацию проводят сверху вниз, т.е. от верхушек к нижним отделам легких, перемещая фонендоскоп на 3-4 см 5) аускультацию проводят вначале спереди, а затем сзади 3. 1) увеличение толщины грудной стенки, приводящее к ухудшению проведения звуков к месту аускультации 2) уменьшение расправления легочной ткани или увеличение расстояния от легочной ткани до места аускультации 3) ограничение количества воздуха, поступающего в альвеолы 4) поражение альвеол 5) ограничение расправления альвеол при их фиброзе 6) малая амплитуда движения альвеол при их избыточном расширении Комментарий: 1. Неверно - см. Правая половина грудной клетки в нижнем отделе уменьшена в объеме, межреберья втянуты Баллов: 3,00 из 5,00 Текст вопроса Границы относительной тупости сердца: правая - на 3,5 см кнаружи от правого края грудины; левая - на I см медиальнее левой срединноключичной линии, верхняя - верхний край II ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая - на I см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см внутрь от левой срединноключичной линии; верхняя - верхний край III ребра. 1)Опишите методику определения правой границы относительной тупости сердца. Оцените полученные результаты правой границы сердца, сравните их с показателями нормы (относительной и абсолютной тупости). 2) Какой отдел сердца расширен (правое предсердие, левое предсердие, правый желудочек, левый желудочек)? Обоснуйте ответ. 3)При какой патологии может быть подобное расширение границ (перечислите заболевания/состояния)? 1. Определяется по правому краю грудины на 0,5-1 см кнаружи. Перкуторный удар средней силы. Правая граница относительной тупости сердца в норме на 1,5-2 см кнаружи от правого края грудины. Поэтому у нас правая граница увеличена. 2. Расширен правый желудочек из-за того, что при относительной тупости сердца правая граница увеличена и при абсолютной тупости она имеет патологию. При абсолютной тупости левая граница увеличена. 3. Недостаточность трёхстворчатого клапана, хроническое заболевание легких, легочное сердце, митральный стеноз, врожденные пороки сердца, легочная гипертензия. Баллов: 3 из 5 Текст вопроса Больная К., 40 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, сердцебиение. Болеет около двух месяцев, заболевание развивалось постепенно, ранее к врачам не обращалась. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Повышенного питания. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируются. ОАК: эритроциты – 2,35*10 Т/л, Hb- 67 г/л, ЦП - ? лейкоциты – 1,0*10 Г/л, эозинофилы – 0%, сегментоядерные – 33%, лимфоциты – 60%, моноциты – 6%. ретикулоциты – 0,1%, тромбоциты – 45*10 Г/л, СОЭ – 52 мм/ч. 1. Определите цветовой показатель. 2. Укажите изменения в показателях крови, лейкоцитарной формуле. 3. Какого характера изменения красной крови? 4. Что говорит в данном случае о регенераторных возможностях костного мозга в отношении эритропоэза? 5. О каком поражении костного мозга можно думать? 1. ЦП=(3*67)/235=0,85 2. количество эритроцитов понижено, гемоглобин понижен, количество лейкоцитов понижено, эозинофилы- понижено, сегментоядерные- понижено, лимфоциты- повышено, моноциты- в норме, ретикулоциты- понижено, тромбоциты- понижено, СОЭ- повышено 3. анемия (железодефицитная) 4. регенераторные возможности костного мозга понижены 5. из-за дефицита веществ угнетаются клетки костного мозга Комментарий: для железодефицитный анемии слишком маленький срок - 2 мес. При этом снижены все три ростка- и тромбоциты, и лейкоциты. ЦП- норма. Какая это может быть анемия??? Баллов: 4 из 5 Текст вопроса У больной, 15 лет, с раннего возраста отмечается склонность к образованию синяков при незначительных травмах. Дед по отцовской линии страдал кровоточивостью, умер от желудочного кровотечения, у отца часто бывают носовые кровотечения. Результаты исследований: проба жгута (Кончаловского) – 14 петехий; Тромбоциты – 160х109 /л; агрегация тромбоцитов – 20% (снижена); ретракция кровяного сгустка – снижена, время кровотечения (ВК) по Дуке - 12 мин., активированное частично (парциально) тромбопластиновое время (АЧТВ) – 90 сек. Международное нормализованное отношение (МНО) – 1,8 протромбиновое время (ПВ) – 15 сек. тромбиновое время (ТВ) – 15 сек. концентрация фактора Виллебранда и его активность снижены. Фибриноген – 3 г/л, продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) – 15 мкг/мл, D -димеры – 300 нг/мл Вопросы: 1.Укажите тип кровоточивости. 2. Дайте оценку показателей, отражающих сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. 3. Дайте оценку показателей, отражающих коагуляционный гемостаз. 4. Каким заболеванием страдает больная? 1. Смешанный (микроциркуляторно-гематомный) 2. Количество тромбоцитов - понижено, агрегация тромбоцитов - снижена, ретракция кровяного сгустка - снижена, время кровотечения - удлинено. 3. АЧТВ - удлинено, МНО - повышено, ПВ - в норме, ТВ - в норме, фибриноген - в норме, ПДФ - повышено, D-димеры - повышено. 4. Болезнь Виллебранда Баллов: 4 из 5 Текст вопроса 1. Дайте определение синдрому «Митральная недостаточность». Укажите основные заболевания, приводящие к его развитию. 2. Дайте описание клинической картины (жалобы, данные объективного исследования, результаты основных лабораторно-инструментальных исследований) у пациента с выраженной митральной недостаточностью. 3. Опишите механизм развития лёгочной венозной гипертензии при митральной недостаточности. Назовите потенциальные осложнения, связанные с её развитием. 4. Опишите подробно аускультативную мелодию митрального стеноза. 5. Назовите наиболее диагностически ценный метод инструментальной диагностики и его принципиально важные данные, позволяющие диагностировать митральный стеноз. 1. Митральная недостаточность - вид приобретённого порока сердца, нарушение функции митрального клапана, при котором во время систолы желудочков происходит обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. - ревматический эндокардит - инфекционный эндокардит - системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия) - инфаркт миокарда с дисфункцией, реже с разрывом сосочковых мышц, - иногда наблюдается травматическое повреждение клапана вследствие тупой травмы грудной клетки или внутрисердечных манипуляций. 2. Жалобы: одышка, удушье, кашель, сердцебиение, боли в области сердца, кровохарканье Объективное исследование: усиление верхушечного толчка, смещение его влево вниз и увеличение площади; смещение относительной тупости сердца влево и вверх, сглаживание талии сердца Лабораторно-инструментальные исследования: ослабление первого тона, усиление второго тона над легочной артерией, усиление третьего тона, шум систолический 3. Гемодинамические нарушения при митральной недостаточности обусловлены возвратом части крови из ЛЖ в левое предсердие, что вызывает перегрузку объемом левого предсердия и ЛЖ, которая зависит от объема регургитации. Порок длительное время компенсируется мощным ЛЖ, в дальнейшем развивается дилатация левого предсердия, и оно начинает функционировать как полость с низким сопротивлением. Со временем по не до конца установленным причинам ЛЖ прогрессивно расширяется, повышается диастолическое давление и снижается ФВ. Повышается давление заклинивания в легочных капиллярах и развивается легочная гипертензия и дисфункция ПЖ. При развитии легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия. 4. Митральный стеноз диагностируют на основании характерной мелодии тонов и шумов сердца. Усиленный (хлопающий) первый тон на верхушке сердца и тон открытия митрального клапана (щелчок открытия), появляющийся через 0,08-0,11 с после второго тона, создают характерную мелодию митрального стеноза - ритм перепела. Хлопающий первый тон выслушивается только при отсутствии грубых деформаций створок (при отсутствии фиброза и кальциноза клапана). Тон открытия митрального клапана сохраняется и при возникновении фибрилляции предсердий. 5. ЭхоКГ - точный метод диагностики митрального стеноза, позволяющий определить анатомический тип поражения (комиссуры, створки, хорды), выявить органические поражения других структур (дилатация ПЖ и ЛЖ, вегетации, сопутствующие поражения аортального, трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии) и оценить гемодинамику (легочная гипертензия). Комментарий: 2 вопрос- при выраженной митральной недостаточности уже будет поражение ПЖ, поэтому появится недостаточность по БКК- отеки, увеличение печени, набухание вен… Баллов: 4 из 5 Текст вопроса 1. Дайте определение понятию «аортальный стеноз». 2. Перечислите основные причины, приводящие к развитию данного порока. 3. Опишите гемодинамические изменения при аортальном стенозе. Когда и как развивается относительная митральная недостаточность? Почему ее сложно выявить аускультативно? 4. Какие проявления порока можно выявить при обследовании пациента (жалобы, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация): 1) в стадии компенсации порока; 2) в стадии декомпенсации порока? 5. Напишите план инструментального обследования больного. Какие изменения по данным ЭхоКГ обнаруживают при аортальном стенозе? Укажите наиболее информативный метод диагностики данной патологии. 1. Аортальный стеноз - это сужение устья аорты на уровне аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в восходящую аорту во время систолы. 2. Стеноз возникает при сращении створок аортального клапана либо появляется вследствие рубцового сужения аортального отверстия. Самая частая причина АС у взрослых - кальцификация cтворок нормального трехстворчатого аортального клапана или врожденного двустворчатого аортального клапана. Наблюдается при инфекционном эндокардите, но не из-за спаек между створками, а вследствие препятствия кровотоку, создаваемому вегетациями и тромботическими массами; при ревматических заболеваниях. 3. При уменьшении площади отверстия до 0,8-1 см^2 возникают гемодинамические проявления порока и регистрируется систолический градиент давления между аортой и левым желудочком. Основные гемодинамические изменения: концентрическая гипертрофия левого желудочка; диастолическая дисфункция; фиксированный ударный объем; нарушения коронарной перфузии; декомпенсация сердца. Относительная митральная недостаточность развивается в отсутствие повреждения клапанного аппарата при дилатации полости левого желудочка и расширении фиброзного кольца. 4. С наступлением декомпенсации появляются жалобы на одышку при физических напряжениях, а затем и при покое, сердцебиения, неприятные ощущения и боли в области сердца. При выраженной декомпенсации больные жалуются на отёки ног, тяжесть и боли в правом подреберье, связанные с отёком печени и растяжением её капсулы. При осмотре в состоянии компенсации порока, ни каких особенностей не выявляется. По мере прогрессирования порока становится видимым на глаз, смещённый влево верхушечный толчок. Если порок развивается в раннем детском возрасте, то при осмотре взрослого больного может выявляться сердечный горб и пульсация слева от края грудины. Часто определяется цианоз губ, нарастающий параллельно декомпенсации порока. На поздних стадиях декомпенсации порока, когда развивается вторичная правожелудочковая недостаточность, могут выявляться набухшие яремные вены, появятся отёки на ногах. Пальпаторно при недостаточности митрального клапана определяется усиленный верхушечный толчок в 5 или 6 межреберье. Он часто смещён вниз и кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой и резистентный. Пальпаторно на верхушке сердца можно ощутить систолическое дрожание, возникающее в результате систолического сброса крови в левое предсердие. При перкуссии сердца отмечается увеличение границ сердца вначале влево, а затем и вверх. Влево сердце расширяется за счёт гипертрофии и тоногенной дилятации левого желудочка. Несколько позже расширяется левое предсердие, т.е. смещается вверх его ушко, а затем, на поздних стадиях, расширяется дуга лёгочной артерии. На поздних стадиях декомпенсации порока наступает гипертрофия и дилятация правого желудочка сердца, приводящая к расширению сердца вправо. Площадь абсолютной тупости сердца и поперечник сердца увеличиваются, а сердечная тупость приобретает округлую форму. Аускультация. Первый тон на верхушке сердца при недостаточности митрального клапана резко ослаблен или даже вообще не определяется вследствие выпадения клапанного компонента и переполнения кровью левого желудочка. Мышца левого желудочка приходит в состояние максимального напряжения систолы относительно медленно. Второй тон акцентирован на лёгочной артерии вследствие повышения давления в малом круге кровообращения. 5. Изменения на электрокардиограмме подтверждает гипертрофию левого предсердия и правого желудочка. Эхокардиографическое исследование позволяет выявить следующее: - неполное систолическое раскрытие створок аортального клапана - фиброз и кальциноз створок - наличие систолического градиента на аортальном клапане - увеличение толщины миокарда левого желудочка (до 15 мм и более) - увеличение переднезаднего размера левого желудочка (систолического - более 40 мм, диастолического - более 60 мм) Комментарий: почему в 4 вопросе ты начала писать о митральной недостаточности, если у нас основной порок по заданию- аортальный стеноз? Баллов: 4 из 5 Текст вопроса 1. Опишите нарушения гемодинамики при стенозе клапана легочной артерии. Назовите этиологические факторы для развития порока. 2. Опишите клинические проявления порока: Осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация. 3. Какие инструментальные методы можно использовать? Кратко опишите предполагаемые изменения. Каким методам отдать предпочтение? 1. При стенозе отверстия трехстворчатого клапана перемещение крови из правого предсердия в правый желудочек происходит при наличии градиента давления между ними. Скорость движения крови между предсердием и желудочком увеличена, турбулентный характер перемещения крови создает основу для диастолического шума. Компенсация кровообращения в известных пределах происходит за счет расширения и гипертрофии правого предсердия. В дальнейшем относительно слабое правое предсердие быстро дилатирует, когда среднее давление в правом предсердии превышает 10 мм рт. ст., развивается застой в большом круге кровообращения с вовлечением органов брюшной полости. Раннее развитие застоя в венах большого круга кровообращения, характерное для стеноза отверстия трехстворчатого клапана, контрастирует с отсутствием ортопноэ и легочного застоя. Наиболее частой причиной приобретенного порока трехстворчатого клапана является ревматизм, эти пороки часто сочетаются с митральными или аортальными пороками. Среди других причин можно назвать травмы и инфекционный эндокардит. 2. Особенных жалоб больные не предъявляют. При осмотре обращают на себя внимание набухшие яремные вены - один из первых признаков трикуспидального стеноза. В большинстве случаев явно выражена пресистолическая пульсация шейных вен. Венозное давление резко повышено, отмечается артериальная гипотензия. Аускультация: усиленный, громкий хлопающий первый тон у основания мечевидного отростка, после которого выслушивается второй тон, за которым через короткую паузу следует щелчок открытия трикуспидального клапана, одномоментно с которым возникает мезодиастолический (преимущественно убывающий) шум, образующийся в фазу быстрого пассивного наполнения и продолжающийся в период медленного пассивного наполнения, к концу которого он на мгновение исчезает; возникающая сразу вслед за ним систола предсердий приводит к появлению ромбовидного пресистолического шума. 3. ЭКГ, фонокардиография, рентген, ЭхоКГ. На электрокардиограмме характерными признаками порока являются гипертрофия правого предсердия с нерезко выраженной гипертрофией правого желудочка, возможны неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса во многих грудных отведениях. На фонокардиограмме наибольшее диагностическое значение имеет характерный диастолический шум, усиливающийся в первой половине вдоха, уменьшение интервала вторых тон - тон открытия трехстворчатого клапана, расщепление первого тона с усиленными высокочастотными компонентами. При рентгенологическом исследовании определяется увеличение размеров правого предсердия. При эхокардиографическом исследовании определяется типичная картина стеноза отверстия без выраженного фиброза створок. Предпочтения: ЭКГ, ЭхоКГ и фонокардиография. Комментарий: все конечно хорошо)), только в задаче был стеноз клапана легочной артерии, а не трикуспидальный стеноз Баллов: 5 из 5 Текст вопроса Больной М.,50 лет,научный работник.Жалуется на постоянную головную боль в затылочной области,головокружение,пошатывание при ходьбе,мелькание мушек перед глазами,плохой сон. Болеет 8 лет. Два года назад перенес кровоизлияние в мозг с левосторонней гемиплегией.При осмотре: легкие без патологии, граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии,тоны приглушены,акцент II тона над аортой.АД 170/90 мм.рт.ст. 1.Что можно предположить у данного пациента? 2. Опишите возможные поражения органов-мишеней при данной патологии. 3.Перечислите необходимые лабораторные исследования для данного пациента и возможные изменения в них. 4.Перечислите необходимые инструментальные исследования и ожидаемый от них результат 5.Какие изменения на ЭКГ можно обнаружить? 1. Артериальная гипертензия 2. Органы-мишени: сердце, головной мозг, почки, сетчатка. 3. Обязательные: Кровь: общий анализ, креатинин, глюкоза, холестерин и его фракции,триглицериды, К, Na. Моча: общий анализ, пробы по Зимницкому, Нечипоренко, суточная протеинурия Увеличение эритроцитов, гемоглобина, повышение уровня креатинина, мочевины. Дополнительны: Кровь: мочевая кислота, уровень тиреоидных гормонов, альдостерон,ренин, АКТГ, кортизол, паратгормон. Моча: адреналин, норадреналин, 17-ОКС, ванилилминдальная кислота. 4. Обязательные: измерение АД на руках и ногах, регистрация ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование сердца и легких, УЗИ почек и сердца, исследование глазного дна, суточный мониторинг АД. Дополнительные: УЗИ надпочечников, щитовидной железы, сонных артерий, специальные методы исследования почек (экскреторная урография,радиоизотопное исследование, ангиография, биопсия почек с морфологическим исследованием), компьютерная или МРИ-томография мозга. 5. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова-Лайона >35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение>2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс>28 мм для мужчин и >20 мм для женщин). Комментарий: а какая АГ?? стадия, степень??? Баллов: 4 из 5 Текст вопроса Вы обследуете пациента с инфарктом миокарда. Какие Вы ожидаете получить данные при: 1. Сборе жалоб. 2. Осмотре. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Какие методы исследования необходимо провести. Какие Вы ожидаете изменения? Какие осложнения могут развиться у пациента? Дайте краткий письменный ответ по каждому пункту. 1. Жалобы: интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера, приступ длительный более 15 минут, иррадиация в леву или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область; страх смерти, общая слабость, чувство нехватки воздуха, боли не купируются нитроглицерином. Осмотр: бледность кожных покровов, "холодный пот" на лбу, акроцианоз, возможно повышение температуры. Перкуссия: смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. Пальпация: смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево; при исследовании периферических артерий может обнаружиться извитость и уплотнение, изменения наполнения напряжения пульса. Аускультация: ослабление первого тона на верхушке сердца, появление маятникообразного ритма или "ритма галопа", систолический шум, патологический третий и четвертый тон сердца, шум трения перикарда. 2. Инструментальные методы: ЭКГ, УЗИ сердца, коронарокардиография. Инструментальная диагностика: стандартная ЭКГ, ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой, фармакологические нагрузочные пробы, холтеровский мониторинг, стресс-эхокардиография, коронарография, радионуклидные методы диагностики, компьютерная спиральная томография. Данные лабораторного исследования периферической крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ. 3. Осложнения: острая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, разрыв сердца внешний и внутренний (дефект межпредсердной перегородки; дефект межжелудочковой перегородки; разрыв сухожильной хорды; разрыв папиллярной мышцы), тромбоэмболии разной локализации, тромбообразование в полостях сердца, острая аневризма сердца, синдром Дресслер, эпистенокардитический перикардит, постинфарктная стенокардия. Комментарий: уже при наличии ИМ мы не проводим «ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой, фармакологические нагрузочные пробы» Боли могут быть нетипичной локализации??? Баллов: 5 из 5 Текст вопроса 1. Укажите наиболее характерные клинические признаки аортальной недостаточности (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 2. Назовите основные причины возникновения аортальной недостаточности. Какие могут развиваться осложнения 3. Выберите наилучший дополнительный метод выявления синдрома (лабораторный или инструментальный). 1. Жалобы: сильные толчки сердца, ощущение пульсации сосудов шеи и конечностей (вследствие значительного колебания давления в аорте); головокружение, головная боль пульсирующего характера, шум в ушах, нарушение зрения; боль в области сердца; одышка появляется в покое, ночью в виде приступов кардиальной астмы. Осмотр: - бледность кожных покровов ("аортальная бледность") - ритмичное покачивание в такт пульсации сонных артерий (симптом Мюссе) - выраженная пульсация сонных артерий ("пляска каротид") - систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков синхронно пульсу (симптом Ландольфи) - ритмичная пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера) - пульсирующая гиперемия (в местах гиперемии кожи или при нажатии на ногтевое ложе или предметным стеклом на слизистую губы) – "псевдокапиллярный пульс Квинке" Перкуссия: значительное смещение левой границы сердца кнаружи от левой срединоключичной линии с подчеркнутой талией (силуэт "сидячей утки" или "сапога") и расширение сосудистого пучка. Пальпация: верхушечный толчок смещен вниз в 6–7 м/р и кнаружи до передней или средней подмышечной линии, разлитой, высокий, приподнимающийся – "куполообразной верхушечный толчок", обусловленный гипертрофией и дилатацией левого желудочка; иногда на верхушке после верхушечного толчка можно пальпировать второй толчок, совпадающий по времени с началом диастолы, – симптом "двух толчков" (или «бисистолия Образцова"), обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек. Аускультация: ослабление второго тона над аортальным клапаном и верхушкой сердца, диастолический шум, максимум которого выслушивается в точке Боткина— Эрба и на аорте. Плохо проводится. В случае тяжёлой аортальной недостаточности может проводится на верхушку левого желудочка. Лучше всего выслушивается в вертикальном положении. 2. Причины: идиопатическое расширение аорты, врожденные пороки аортального клапана, склеротическая дегенерация, ревматизм, инфекционный эндокардит, системная артериальная гипертензия, миксоматозная дегенерация, расслоение восходящей аорты, синдром Марфана. Осложнения: инфекционный эндокардит, недостаточность коронарных сосудов, сердечная астма. 3. ЭхоКГ Баллов: 4 из 5 Текст вопроса Больная Н.,48 лет жалуется на одышку, общую слабость периодические повышения температуры до 38 оС. Левая половина грудной клетки увеличена в объеме, от середины лопатки книзу- тупой перкуторный звук. Произведена плевральная пункция. Извлечено 2 л жидкости. Жидкость мутная, молочного цвета, относительная плотность 1023, белок 5%, проба Ривальты положительная. 1. Оцените плевральную жидкость (экссудат, транссудат?). Опишите отличительные признаки транссудата и экссудата. 2. Какую аускультативную картину можно получить у данного пациента слева от середины лопатки книзу? Обоснуйте. 3. Какие методы инструментальной диагностики позволяют заподозрить скопление жидкости в плевральной полости? 4. Какой тип одышки будет у данного пациента. Объясните почему 5. Какие патологические ритмы дыхания вы знаете? 1. Экссудат. Транссудат- прозрачный, жидкий, запах отсутствует, фибриноген отсутствует, стерильный, клеточный осадок минимальный, относительная плотность ниже 1015, белон ниже 3%, альбумин ниже 60%. Экссудат- мутный, иногда густой, иногда зловонный, фибриноген присутствует, инфицирован, клеточный осадок выраженный, относительная плотность выше 1015, белон выше 3%, альбумин выше 60%. 2. Везикулярное дыхание в зоне экссудата не прослушивается совсем. Выше границы экссудата (в области треугольника Гарленда) определяется усиление бронхофонии, а также бронхиальный оттенок дыхания, что связано с уплотнением легочной ткани вследствие поджатия легкого. Крепитация, шум трения плевры, влажные мелкопузырчатые хрипы. 3. Рентгенологическое исследование легких, КТ легких, торакоскопия с исследованием плевральной жидкости, ультразвуковое исследование, плевральная пункция. 4. Смешанная отдышка. Из-за неспособности легких полностью расправляться во время вдоха. 5. Дыхание Чейн-Стока, дыхание Биота, дыхание Куссмауля, гаспинг-дыхание, дыхание Грокко. Комментарий: При аускультации хрипов не будет, только крепитация Одышка инспираторная! за счёт чего экспираторный компонент??? Баллов: 4 из 5 Клинические данные указывают на то, что у обследуемого пациента вероятен синдром «гипервоздушности легких» (эмфизема легких). Проанализируйте изменения каждого из ниже перечисленных параметров спирографии при этом синдроме: 1. ЖЕЛ. 2. ДО. 3. РОвдоха. 4. РОвыдоха. 5. ООЛ. Какой из этих параметров в наибольшей степени отражаем выраженность синдрома «гипервоздушности легких» (эмфиземы легких). Назовите другие синдромы патологии дыхательной системы, которые могут развиться на фоне синдрома «гипервоздушности легких». 1. Уменьшен ЖЕЛ, ДО уменьшен, РО вдоха уменьшен, РО выдоха уменьшен, ООЛ увеличен. 2. РО выдоха, так как за счет него уменьшается и ЖЕЛ. Ещё большое значение имеет ООЛ. 3. Бронхиальная астма, острый бронхит, хронический обструктивный Баллов: 5 из 5 Обоснуйте значимость и целесообразность лабораторной и инструментальной диагностики для выявления инфильтрации легочной ткани (на примере долевой пневмонии). Дайте краткое описание Вашего выбора. Наиболее важным методом, позволяющим уточнить наличие пневмонии и степень вовлечения в процесс легочной ткани, является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентгенография в двух проекциях, производимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) поставить диагноз пневмонии. Рентгенологическое исследование позволяет выявить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый физикальными методами. Часто такой выпот встречается при стрептококковых пневмониях, а также при пневмониях, вызванной палочкой Пфейффера, которая локализуется в нижней доле и у 2/3 пациентов захватывает более одной доли. Общий и биохимический анализ крови, а также анализ отделяемой мокроты. При исследовании периферической крови больного с долевой пневмонией отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (в очень тяжелых случаях – лейкопения), увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия. Выявить возбудителя долевой пневмонии помогает посев мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам. Баллов: 5,00 из 5,00 Дайте определение синдрому «легочное сердце» (ЛС). Проведите детальный осмотр больного с выраженным ЛС. Опишите типичные визуальные изменения. Опишите изменения, типичные для ЛС по: 1. Сбору жалоб. 2. Осмотру. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используются для выявления ЛС. Назовите наиболее информативные из них. Легочное сердце - патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и/или дилатацией правого желудочка сердца в результате легочной гипертензии, обусловленной первичными заболеваниями бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальной патологией. Жалобы: одышка и снижение толерантности к физической нагрузке; ощущение боли, давления в эпигастральной области Осмотр: диффузный цианоз, вздутие шейных вен и их пульсация, увеличение и болезненность печени, отеки. Перкуссия: смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (дилатация правого предсердия), расширение зоны абсолютной сердечной тупости, увеличение поперечника сердца. Пальпация: сердечный толчок, вследствие дилатации и гипертрофии правого желудочка; пульсация во втором межреберье слева от грудины, обусловлена пульсацией легочной артерии и является результатом повышения давления в малом круге кровообращения. Аускультация: акцент второго тона и протодиастолический шум Грехема–Стилла (шум относительной недостаточности клапана легочной артерии) над легочной артерией; относительная трикуспидальная недостаточность, проявляющаяся ослаблением первого тона у основания мечевидного отростка и протосистолическим шумом, усиливающимся при задержке дыхания на высоте вдоха (проба Риверо-Корвальо) и во время вдоха (проба Щербы). Методы инструментальной диагностики: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография легких, катетеризация правых отделов сердца, УЗИ, спирометрия, КТ. Информативные: рентгенография легких и ЭКГ. Баллов: 4,00 из 5,00 Дайте определение «острому респираторному дистресс-синдрому взрослых» (ОРДСв). Назовите причины появления ОРДСв Проведите детальный осмотр грудной клетки больного с ОРДСв. Опишите изменения, типичные для ОРДСв по: 1. Сбору жалоб. 2. Осмотру. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используются для выявления ОРДСв. Назовите наиболее информативные из них. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДСВ) – это тяжелая, остро развившаяся дыхательная недостаточность, обусловленная поражением паренхимы легкого. Причины: диффузные инфекции легких, аспирация жидкости, сепсис, отек легких, вдыхание токсичных газов, состояния после пересадки легких, шоковые состояния. Жалобы: одышка, учащенное дыхание, чувство дискомфортно в грудной клетке, сухой кашель, возбуждение быстро сменяется заторможенностью, оглушенностью. Осмотр: синеватая окраска кожи, тахикардия, участие в дыхании вспомогательных мышц. Перкуссия: притупление в нижних отделах легких. Пальпация: Аускультация: 1) в 1-й стадии дыхание везикулярное жесткое и единичные сухие хрипы 2) во 2-й стадии дыхание становится ослабленным 3) в 3-й стадии участки с сухими хрипами чередуются с зонами крепитации и влажными хрипами 4) в 4-й стадии дыхание становится резко ослабленным, сохраняются разнокалиберные влажные хрипы Методы исследования: рентгенография, КТ грудной клетки. Информативнее рентгенография. Баллов: 4 из 5 Назовите методы лучевой диагностики поражения почек. Их достоинства и недостатки. Что такое «осадок мочи»? Что входит в осадок мочи? В каких анализах можно оценить осадок Мочи? Назовите анализ, в котором используется центрифугирование мочи? Зачем это делается? Назовите метод исследования, представленный на рисунке? На какой минуте сделана рентгенограмма? Какую патологию Вы можете предположить на рисунке? Методы лучевой диагностики: обзорная рентгенография почек, УЗИ почек, КТ, биопсия почек, урография, радиоизотопное исследование, цистоскопия, хромоцистоскопия, исследование сосудов глазного дна, сцинтиграфия. УЗИ позволяет оценить размеры, форму, контуры почек, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы. С помощью ультразвуковой допплерографии определяют нарушение кровотока в почечных артериях. Неорганизованный осадок мочи представлен солями, выпавшими в осадок в виде кристаллов или аморфных масс (мочевая кислота, ураты, фосфаты, оксалаты и другие). Организованный осадок мочи: лейкоциты, эритроциты (измененные и неизмененные), эпителиальные клетки (плоский, многослойный ороговевающий и неороговевающий, переходный, и почечный эпителий), цилиндры белкового происхождения; цилиндры, состоящие из продуктов распада клеток почечного эпителия (грубозернистые и жировые, гиалиново-капельные); цилиндры, состоящие из продуктов распада эритроцитов (пигментные) слизь; клетки злокачественных новообразований. Анализы: проба Нечипоренко, проба Аддиса-Каковского, проба Зимницкого, проба Реберга-Тареева. Центрифугирование - разделение смесей на составные части под действием центробежной силы. Применяется при разделении органоидов клетки, легких и тяжелых фракций (составляющих) органических веществ и т.д. Порцию мочи помещают в центрифугу, и затем полученный осадок рассматривают под микроскопом. Подсчитываются эритроциты (красные кровяные клетки) и лейкоциты (белые кровяные клетки), содержащиеся в этом осадке. Их повышенное количество свидетельствует о наличии воспаления. Кроме клеток крови, под микроскопом можно увидеть и бактерии, наличие которых говорит об инфекции. На рисунке представлена рентгенография. Добавочная (третья) почка. Комментарий: достоинства и недостатки других метов исследования, кроме УЗИ? Баллов: 5 из 5 Текст вопроса 1. Дайте определение синдрому «вазоренальная артериальная гипертензия». 2. Перечислите наиболее информативные клинические методы обследования больного (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация), позволяющие заподозрить вазоренальную артериальную гипертензию. 3. Опишите какие изменения будут наблюдаться при клиническом обследовании больного. 4. Составьте план инструментального обследования больного при предполагаемой вазоренальной артериальной гипертензии. 1. Вазоренальная артериальная гипертензия - симптоматическая (вторичная) АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие сужения почечной артерии или её ветвей, редко - двустороннего поражения. 2. Осмотр: чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, в случае инфаркта почки — гематурия. Перкуссия: Пальпация: высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170 мм рт.ст. Аускультация: систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки, шум обычно неинтенсивный. 3. Клинические проявления - ДАД>120 мм рт. ст. - злокачественная АГ (быстрое присоединение осложнений, высокая инвалидизация и летальность) - систолический шум над почечными артериями (30- 50%) - резистентность к терапии - острая почечная недостаточность на фоне лечения ингибиторами АПФ (при двустороннем стенозе почечных артерий) - чаще болеют пожилые мужчины-курильщики (атеросклероз) и молодые женщины 4. Рентгеноконтрастная ангиография, УЗИ, допплеровское исследование почечных артерий, почечная сцинтиграфия, экскреторная урография, МРТ почечных артерий. Баллов: 5 из 5 Текст вопроса 1. Дайте определение нефротическому синдрому. 2. Клинические проявления этого синдрома (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 3. Перечислите причины ( заболевания) развития нефротического синдрома. 4. Напишите подробный план лабораторного обследования больного с нефротическим синдромом (название анализа – какие изменения ожидаете получить при этом синдроме). Что такое массивная протеинурия? 5. Перечислите осложнения нефротического синдрома. 1. Нефротический синдром- клинико-лабораторный симптомокомплекс, который развивается вследствии гломерулярного поражения (острый и хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, СКВ и др.) и включающий массивную протеинурию (более 3,5 г/сутки), гипоальбуминемию (менее 35 г/л), гипопротеинемию (менее 50 г/л), отеки, гиперлипидемия. 2. Жалобы: общая слабость, потеря аппетита, жажда, головная боль, олигурия, тяжесть в области поясницы, диарея., тошнота, рвота. Осмотр: одутловатость лица и век, сужение глазных щелей, распространенные отеки, бледность кожи и слизистых оболочек, сухость кожи, вздутие живота, ногти и волосы ломкие, тусклые. Перкуссия: перехода тимпанита в тупой звук. Пальпация: отеки в области лица, стоп, голени, асцит. Аускультация: увеличение левой границы сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца. 3. Причины: наследственная нефропатия, мембранозная нефропатия, очаговый склерозирующий гломерулонефрит, первичный амилоидоз почек, сахарный диабет, системная красная волчанка, амилоидоз, вирусные инфекции (например, гепатит B, гепатит С, ВИЧ), предварительная эклампсия, хронический гломерулонефрит, нефропатия беременных, миеломная болезнь, туберкулез, сепсис, малярия, лимфогранулематоз. 4. Массивная протеинурия - патологическая потеря белка с мочой, превышающая 3,0-3,5 г в сутки или 0,1 г и более на килограмм веса тела за 24 часа. Клинический анализ крови: гиповолемия - понижен ОЦК, гипопротеинемия (30-40 г/л), эозинофилия, массивные отеки, артериальная гипотензия Клинический анализ мочи: олигурия, уд.вес - гиперстенурия, массивная протеинурия > 5%, цилиндрурия (гиалиновые, эпителиальные, зернистые), гематурии и лейкоцитурии нет. Контроль гликемии (гликозилированный (гликированный) гемоглобин), суточная протеинурия с определением суточной потери белка, креатинин крови. 5. Осложнения: периферические флеботромбозы, вирусные, бактериальные и грибковые инфекции, отек мозга или сетчатки, нефротический криз (гиповолемический шок). Комментарий: В БАК- гиперлипедемия Баллов: 5 из 5 Текст вопроса 1. Перечислите причины, приводящие к развитию рвоты с примесью крови у пациентов с патологией ЖКТ. 2. Детализируйте жалобу «рвота с кровью». Какой необходим план обследования? 3. Что такое мелена? Как отличить мелену от черного кала? 4. Что такое извращение вкуса? При каких заболеваниях это встречаются? 5. Способы выявления Helicobacter pylori, в каких случаях необходимо его искать? 1. Пептическая язва, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен, синдром Маллори-Вейса, рак желудка, васкулиты и др. 2. Рвота с кровью - это внезапное неконтролируемое выделение через ротовую полость рвотных масс ярко-красного или коричневого цвета («кофейная гуща»). Для уточнения причин рвоты применяют эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые и лабораторные методы исследования. 3. Мелена - чёрный полужидкий стул с характерным неприятным запахом, образующийся из крови под влиянием содержимого желудка и кишечника. Если кал черный и блестящий, тогда речь идет о дегтеобразном стуле (мелена). 4. Извращение вкуса (аллотриофагия) – это тип пищевого расстройства, характеризующийся непреодолимым желанием ощутить вкус, съесть что-либо несъедобное или сырые продукты, требующие термической обработки. Расстройство развивается при гормональных изменениях, дефиците микроэлементов и витаминов, некоторых психических патологиях. 5. При желудочных болях, краткой субфебрильной температуре, снижении работоспособности, нарушении аппетита, изжоги, рвоте, запорах. Боли бывают острыми, ноющими, тупыми, возникают в верхних отделах живота слева и по центру в околопупочной области. Дискомфорт может возникать при длительном голодании, натощак или через определенное время после приема пищи. Диагностика может быть инвазивной (эндоскопия с последующей биопсией желудочных тканей (ПЦР в биоптате, бактериологический метод, уреазный тест) и неинвазивной (лабораторные исследования(иммунологические методы, серологический метод, биологический метод). Баллов: 5 из 5 Текст вопроса Больной М., 64 лет, жалуется на давящие боли за грудиной, чувство кома за грудиной, которое возникает сразу после еды. Старается употреблять жидкую пищу. Отмечает похудание за последние 3-4 месяца. Объективное обследование пациента без каких-либо особенностей. 1. Сделайте предположение о синдроме имеющейся патологии. 2. На основании каких симптомов сделано такое предположение? 3. Наметьте план лабораторного обследования этого пациента. 4. Наметьте план инструментального обследования этого пациента. 5. Какая еще патология может протекать с подобной локализацией боли? 1. Дисфагия 2. Давящие боли за грудиной, чувство кома, которое возникает сразу после еды. Старается употреблять жидкую пищу, так как твердая не проходит или вызывает боли, из-за этого похудел. 3. Общий и биохимический анализ крови, анализ кала. 4. Эзофагография, эзофагогастроскопия, определение водородного показателя, ларингоскопия, ирригоскопия, УЗИ (для того, чтобы выявить или исключить структурные изменения, приводящие к образованию дисфагии) 5. Патология пищевода, стенокардия, воспалительные заболевания сердца, болезни дыхательных путей, новообразования средостения, ГЭРБ. Баллов: 4 из 5 Текст вопроса Перечислите методы лабораторной диагностики, по которым можно оценить функции печени. Ответы давайте по следующей схеме: Метод исследования (название) – что позволяет оценить. 1. Анализ крови на ферменты печени - аланиновая аминотрансфераза и аспартатная - повышение концентрации свидетельствует о разрушении печени. 2. Анализ крови на билирубин — повешенное содержание свидетельствует об остром заболевании печени, наличие желтухи. 3. Анализ крови на альбумин — пониженное содержание признак хронических заболеваний печени. 4. Определение сывороточных ферментов: 1) Щелочная фосфатаза. Повышается при холестазе и в меньшей степени при первичном повреждении гепатоцитов. 2) Гамма - глутамилтранспептидаза. Активность возрастает при холестатическом и паренхиматозном поражении печени. 3) Аспартатаминотрансфераза. Активность повышается при любом остром повреждении паренхимы печени и других тканей и органов (скелетная мускулатура, миокард, почки). 4) Аланинаминотрансфераза 5) Лактатдегидрогеназа. Малочувствительный показатель поражения печени. Значительное повышение активности ЛДГ отмечается при опухолевом поражении печени. 6) 5-НТ (5-нуклеотидаза) – более специфичный показатель, нежели ЩФ. Нуклеотидаза изменяет свою активность при повреждении желчевыводящих путей, активизируется даже при безжелтушном гепатите. 5. Общий анализ крови — часто обнаруживают повышение СОЭ, гемоглобина, эозинофилию находят при аутоаллергических процесса. 6. В моче имеет значение положительная проба на уробилина. 7. Реакция Грегерсена — в случае положительного результата указывает на скрытые кровотечения. Комментарий: Маркеры вирусных гепатитов? Коагулограмма? Баллов: 4 из 5 1. Перечислите варианты наследственных гипербилирубинемий. Выделите варианты, протекающие с: a) увеличением неконъюгированного билирубина. b) увеличением конъюгированного билирубина. 2. Почему они получили название «доброкачественные гипербилирубинемии»? 3. Укажите изменения, характерные для желтухи Ротора по следующей схеме a) Общий билирубин. b) Конъюгированный билирубин. c) Неконъюгированный билирубин. d) Стеркобилин в кале. e) Уробилин в моче. 4. Роль анамнеза жизни при этих синдромах. В каком возрасте обычно выявляются эти варианты желтух. 1. а) синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра б) синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора 2. Доброкачественные гипербилирубинемии - заболевания, связанные с нарушением обмена билирубина наследственного характера, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без значимого нарушения структуры и функции печени и явных симптомов гемолиза и холестаза. 3. В большей степени повышены показатели конъюгированного билирубина, в меньше мере неконъюгированный билирубин. Содержание общего билирубина достигает 60-100 мкмоль/л, иногда 170 мкмоль/л. Наблюдается билирубинурия, периодически - повышенное выделение уробилина с мочой, потемнение мочи. Повышенное выделение стеркобилина с калом. 4. В анамнезе указывают периодические эпизоды умеренной желтухи, возникающей чаще после физического перенапряжения или инфекционного заболевания, в том числе гриппа. Баллов: 5 из 5 Текст вопроса 1. Дайте определение синдрому выраженная печеночная недостаточность (гапатаргия). 2. Выберите синдромы, которые, как правило, встречаются у пациента с гепатаргией (портальная гипертензия, гепатомегалия, гепатолиенальный синдром, паренхиматозный тип желтухи). 3. Назовите симптомы, которые наиболее характерны для гепатаргии. Что такое астериксис? 4. Назовите наиболее информативные методы лабораторной диагностики, помогающие выявить этот синдром (метод – результат). 5. Назовите наиболее информативные методы инструментальной диагностики, помогающие выявить этот синдром (метод – результат). 1. Гепатаргия (печеночная кома) - клинический синдром, возникающий при развитии тяжелой недостаточности печени или печеночной интоксикации. 2. Гепатолиенальный синдром, паренхиматозный тип желтухи, гепатомегалия, портальная гипертензия. 3. Боль в боку из-за увеличения печени, "печеночный запах", сосудистые звездочки на коже, пальмарная эритема, малиновый язык, кожный зуд, геморрагический синдром, язвы в желудочно-кишечном тракте, желтуха, энцефалопатия, возможна мозговая кома как причина смерти. Астериксис - "хлопающий тремор". Представляет из себя непроизвольный тремор кистей рук в запястьях, который многие сравнивают с "хлопком крыльев взлетающей птицы". 4. Лабораторные маркеры. Постепенное увеличение в динамике уровня билирубина и трансаминаз, снижение сахара крови (гипогликемия) и холестерина, признаки гипокоагуляции по данным коагулограммы и др. В моче повышается уровень билирубина и уробилина, в связи с чем она приобретает желтовато-бурый цвет. 5. УЗИ органов брюшной полости. Выявляет гепатомегалию. ЭЭГ. Замедление ритма и уменьшение амплитуды регистрируемых волн может предупредить о надвигающейся печеночной коме. Лапароцентез и биопсия печени с цитологическим или морфологическим исследованием полученного материала позволяют определить причину хронической печеночной недостаточности и назначить патогенетическое лечение. Баллов: 4 из 5 Текст вопроса У больной О., 44 лет отмечает вздутие живота, почти постоянные ноющие боли в животе, тенденцию к запорам (иногда поносы). Похудания нет. Болеет 3-4 месяца. 1. Какие методы лабораторной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 2. Какие методы инструментальной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 3. Какая патология может протекать с такой клиникой? 1. Общий анализ кала, исследование кала на скрытую кровь, определение микробного состава; исследование микробной флоры желудка. 2. Рентгенография, УЗИ, ректороманоскопия, ирригоскопия. 3. Кишечная инфекция. Комментарий: Разве кишечная инфекция будет протекать с запорами? ещё и длится 4 мес? Баллов: 4 из 5 Текст вопроса 1. Опишите проявления гипергликемической (диабетической) комы, которая может возникать при сахарном диабете 1 типа. 2. Выберите лабораторные методы исследования, которые необходимо использовать для диагностики этого варианта комы (метод исследования и его изменения, характерные для диабетической комы). 3. Назовите основные отличия гипергликемической комы от гипогликемической комы. 1. Диабетическая (гипергликемическая) кома - выраженный ацидоз и кетоз на фоне гипергликемии. Наступает постепенно. Причины: поздняя диагностика сахарного диабета, пропуск инъекций инсулина, грубые погрешности в диете, стрессы. Признаки: постепенное нарастание симптомов - слабость, тошнота, рвота, боли в животе и мышцах, потеря сознания, АД снижено, запах ацетона изо рта, сухость во рту, сухость кожи, учащенное мочеиспускание. 2. Биохимический анализ крови. Уровень глюкозы в плазме крови свыше 30 ммоль/л. Индекс осмолярности составляет свыше 330 мосмоль/л. Повышено содержание в крови мочевины и креатинина, выраженная гипокалиемия, гипонатриемия, имеется выраженный метаболический ацидоз. Анализ мочи. Высокий уровень глюкозурии и отсутствие кетоновых тел в моче. 3. Гипергликемическая кома (резкое повышение уровня глюкозы без кетоацидоза): полиурия, сухость кожи и слизистых оболочек, жажда усиленное, общая слабость, снижение и отсутствие аппетита, нарушение зрения, фруктовый запах, запах ацетона, боли в животе, глубокое и шумное дыхание, головная боль, головокружение, сонливость, вялость. Гипогликемическая кома (снижение уровня глюкозы в крови): дрожь, потливость в области головы, усиленное сердцебиение, бледность, внезапное изменение настроения, ощущение ползания "мурашек", чувство голода, усталость, слабость, головная боль, головокружение, нечеткое зрение, "ватные ноги". Комментарий: Диабетическая кома, она гипергликемическая и кетоацидотическая- это все синонимы Баллов: 4 из 5 Текст вопроса 1. Опишите клиническую картину гипотиреоидного синдрома: a) Жалобы b) Осмотр c) Перкуссия d) Пальпация e) Аускультация 2. План лабораторного обследования 3. План инструментального обследования. 4. Кратко напишите, для чего проводится каждое исследование. 1. Жалобы: слабость, общая и мышечная усталость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, концентрации внимания, торпидность мышления, психические нарушения, микседематозные отеки, охриплость голоса, замедление речи, нарушение слуха, снижение аппетита, увеличение массы тела, нарушение менструального цикла, боли в конечностях, суставах, запоры, нарушения желчевыделения. Одышка, особенно при ходьбе, резких движениях, боль в области сердца и за грудиной. Осмотр: движения замедлены, взгляд безучастен, лицо округлое, одутловатое, в области нижних век значительный отек, губы цианотичны, на бледном лице легкий цианотичный румянец. Кожа бледная, иногда с желтоватым оттенком, холодная на ощупь, сухая, шелушащаяся, грубая, утолщенная. Слизистый отек подкожной клетчатки особенно выражен на лице, плечах и голенях. Отек подкожной клетчатки своеобразен: при надавливании ямки не остается. Ногти ломкие с поперечными и продольными бороздками. Температура тела понижена. Перкуссия: увеличение сердечной тупости. Пальпация: ослабление верхушечного толчка. Аускультация: ослабление тонов сердца, может выслушиваться акцент 2-ого тона над аортой, как проявление атеросклероза и систолический шум на верхушке сердца, обусловленный дилатацией левого желудочка. 2. Исследование крови на гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин) и тиреотропный гормон - отмечается пониженное содержание гормонов щитовидной железы в крови, уровень тиреотропного гормона может быть как повышен, так и понижен; биохимический анализ крови - отмечается повышение уровня холестерина и других липидов. 3. УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы или пункционной тонкоигольная биопсия. 4. УЗИ щитовидной железы (для определения ее размеров и структуры). Сцинтиграфия щитовидной железы или пункционной тонкоигольная биопсия - позволяет судить о морфологической структуре выявленных узловых образований. Комментарий: ЭКГ УЗИ сердца будем проводить? Баллов: 5 из 5 Текст вопроса 1. Опишите клиническую картину ревматического артрита. 2. Чем он клинически отличается от ревматоидного артрита? 3. Напишите методы лабораторной диагностики ревматического артрита (метод исследования – характерный результат). 4. Какой прогноз при данной патологии суставов? 1. Ревматический артрит. Суставные проявления появляются через 2,5-3 недели после ангины, фарингита. Поражаются крупные суставы, характерны летучесть, симметричность поражения, поразительно быстрый эффект аспирина и других НПВС. Нет суставной инвалидизации. 2. Ревматический артрит связан с проникновением в организм болезнетворных бактерий. Утренняя скованность в суставах более 30 минут. Поражаются мелкие суставы кистей и стоп - пястно-фаланговые,проксимальные межфаланговые. Выраженная деформация суставов, нарушение их функции. Возможно полное излечение. Ревматоидный артрит – это аутоиммунное заболевание. Из-за сбоя в работе иммунная система принимает собственные ткани организма за чужеродные и начинает их уничтожать. Окончательное выздоровление невозможно. 3. Общеклинические методы: уровень гемоглобина (снижен); количество лейкоцитов в общем анализе крови (повышено); СОЭ – стойко увеличено; в общем анализе мочи – протеинурия, гематурия различной степени выраженности (признак гломерулонефрита). Биохимические методы: сыворотка крови – увеличение уровня белков острой фазы воспаления (глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, гликопротеидов, фибриногена и др.). Иммунологические методы: при острой ревматической лихорадке увеличены уровни антистрептококковых антител (антистрептолизина, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы). 4. Прогноз ревматического артрита: при своевременном лечении возможно полное выздоровление. Баллов: 5 из 5 Текст вопроса 1. Дайте определение синдрому «невоспалительное поражение позвоночника». 2. Назовите типичные для этого синдрома жалобы. 3. Приведите примеры заболеваний, для которых характерно невоспалительное поражение позвоночника. 4. Напишите план лабораторного обследования при синдроме невоспалительного поражения позвоночника. 5. Напишите план инструментального обследования при синдроме невоспалительного поражения позвоночника. 1. Невоспалительное поражение позвоночника - постепенное изнашиванием и разрушением фиброзного кольца межпозвонкового диска, уплотнением передней продольной связки и образованием краевых костных разрастаний (остеофитов) тел позвонков вдоль оси позвоночника. 2. Дискомфортные ощущения в пораженной части позвоночника и скованность движений в нем. Тупые ноющие локальные боли. 3. Спондилез, остеохондроз, болезнь Форестье, болезнь Бехтерева, спондилоартроз. 4. Исследование синовиальной жидкости. 5. Рентгенография позвоночника, КТ, МРТ. Для оценки функционального состояния задействованных нервов применяют электромиографию. |