У больного Н., 40 лет, правая половина грудной клетки в ее задненижнем отделе несколько уменьшена в объеме, отстает при дыхании, межреберья слегка втянуты, перкуторный звук от угла лопатки притупленно тимпанический,
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Какие методы исследования необходимо провести в это время: 1. Лабораторные. 2. Инструментальные. 1. Жалобы: ощущение тяжести на стороне поражения, инспираторная одышка. 2. Гидроторакс может возникать при таких заболеваниях: экссудативном плеврите, вызванном неспецифическими и специфическими ( туберкулез) возбудителями, сердечной недостаточности, опухолевых поражениях плевры. 3. Ассиметрия грудной клетки за счет увеличения в объеме пораженной стороны , межреберные промежутки сглажены, отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. 4.Перкуссия: тупой звук над жидкостью, притупленный - выше нее. Определение нижней границы легкого и экскурсии легочного края с пораженной стороны невозможно. 5. Пальпация: при умеренном накоплении жидкости голосовое дрожание в зоне ее скопления ослаблено, а при большом выпоте - исчезает. 6.Аускультация: основные дыхательные шумы отсутствуют, побочные отсутствуют, бронхофония отсутствует. Методы исследования. 1. Лабораторные :биохимический анализ крови, цитологическое и бактериологическое исследование фрагментов экссудата. 2. Инструментальные: рентгенография лёгких, ультразвуковое исследование плевральной полости, компьютерная томография и торакоскопия, включающая получение фрагмента плеврального экссудата. Оценка 4 Сопоставьте значимость информации, получаемой при перкуссии и аускультации для следующих ситуаций: 1. Неполный обтурационный ателектаз доли легкого. 2. Полный обтурационный ателектаз доли легкого. 3. Компрессионный ателектаз при гидротораксе. 4. Очаговая инфильтрация легочной ткани (на примере очаговой пневмонии). 5. Долевая инфильтрация легочной ткани (на примере долевой пневмонии). Дайте краткое описание Ваших рассуждений. 1. Перкуссия: притупленно-тимпанический звук. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание. 2. Перкуссия: абсолютно тупой звук. Аускультация: дыхание слабое везикулярное с бронхиальным оттенком или бронхиальное, бронхофония не выслушивается. 3. Перкуссия: притупление звука над областью спавшегося легкого, подвижность нижнего края легкого на стороне поражения ограничена. Аускультация: дыхание тихое, бронхиальное или ослабленное везикулярное. Бронхофония усилена. 4. Перкуссия: притупление перкуторного звука. Аускультация: жесткое дыхание, мелкопузырчатые, звучные, влажные хрипы. 5. Перкуссия: тупой звук. Аускультация: бронхиальное дыхание, крепитация, мелкопузырчатые хрипы( при разжижении мокроты). Комментарий: основное условие для появления бронхиального дыхания- это проходимость бронхов. Поэтому при полном обтурационном ателектазе не может быть бронхиального дыхания- дыхание отсутствует!!!!! При очаговой пневмонии нет условий для появления жёсткого дыхания ( оно возникает только при бронхитах, изменении в бронхах)- ослабленное везикулярное! А при долевой пневмонии перкуторные и аускультативные данные меняются в зависимости от стадии, их нужно было описать Оценка 3 Дайте определение синдрому «легочное сердце» (ЛС). Проведите детальный осмотр больного с выраженным ЛС. Опишите типичные визуальные изменения. Опишите изменения, типичные для ЛС по: 1. Сбору жалоб. 2. Осмотру. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используются для выявления ЛС. Назовите наиболее информативные из них. 1. Легочное сердце- это патологическое состояние, которое характеризуется гипертрофией и дилатацией правого предсердия и желудочка, а также недостаточностью кровообращения, развивающейся вследствие гипертензии малого круга кровообращения. 2. Жалобы: одышка, загрудинные боли, тахикардия, гепатомегалия. 3. Осмотр: цианоз, увеличение и болезненность печени, отеки, вздутие шейных вен и их пульсация. 4. Перкуссия: смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи( дилатация правого предсердия), расширение зоны абсолютной сердечной тупости ( дилатация правого желудочка), увеличение поперечника сердца. 5. Пальпация: пульсация во II межреберье слева от грудины, обусловлена пульсацией легочной артерии и является результатом повышения давления в малом круге кровообращения. 6. Аускультация: акцент II тона и протодиастолический шум Грехема–Стилла над легочной артерией. 7. ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ. Наиболее информативным методом является ЭКГ Оценка 4 Укажите наиболее характерные клинические признаки синдрома бронхиальной обструкции (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). Назовите наиболее характерные осложнения этого синдрома. Назовите метод исследования, позволяющий подтвердить этот синдром. Назовите критерии отличия степени выраженности бронхиальной обструкции. Укажите метод исследования и цифры, характеризующие: Бронхиальную обструкцию 1 степени. Бронхиальную обструкцию 2 степени. Бронхиальную обструкцию 3 степени. 1. Жалобы: экспираторная одышка, приступообразный кашель , приступы удушья Осмотр: форма грудной клетки эмфизематозная (бочкообразная) или расширенная . Перкуссия: характер перкуторного звука- коробочный. Все границы легких расширены. Подвижность нижнего легочного края уменьшена по всем линиям. Пальпация: голосовое дрожание ослаблено. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, бронхофония ослаблена. Осложнения: эмфизема легких, легочное сердце, амилоидоз, дыхательная недостаточность. Метод исследования: спирометрия, пневмотахометрия. Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока (бронхиальная обструкция), является снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) до уровня, составляющего менее 70% от должных величин GOLD 1 ЛегкаяОФВ1 ≥80% от должного GOLD 2 Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1< 80% от должного GOLD 3 Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного GOLD 4 – крайне тяжелая <30 Оценка 4 Назовите основные функции мочевыделительной системы? Назовите функции почек, которые не имеют отношения выделению мочи? Что означает показатель рН мочи? В какой анализ мочи он входит рН мочи? Каковы показатели нормы? Какие выводы можно сделать при смещении рН мочи к уровню 4,0 или к уровню 9,0? Что означает термин «неизменные эритроциты»? Что означает термин «измененные эритроциты»? Для чего характерно и то, и другое? Какой метод исследования показан на рисунке? На какой минуте сделана рентгенограмма? Что Вы можете предположить на этой рентгенограмме? 1. Экскреторная- удаление из организма конечных продуктов обмена веществ; участие в водно-солевом обмене; участие в поддержании кислотно-щелочного равновесия. 2. В клетках почечного эпителия происходит окисление белков , жиров, углеводов; почечный эпителий обезвреживает токсины; секреция гормонов ренин, эритрогенин, урокиназа, серотонин. 3. pH мочи - водородный показатель, отражающий способность почек поддерживать кислотно-основной баланс организма. Почки участвуют в выведении ионов водорода и бикарбонатов, сохраняя постоянство pH крови. На значение рН мочи большое влияние оказывают диета, особенности метаболизма, инфекционно-воспалительные процессы в почках и мочевыводящих путях. Обычная реакция мочи - слабокислая, допускается колебания рН мочи в промежутке 4,8-7,5. рН повышается при некоторых инфекциях мочевыделительной системы, хронической почечной недостаточности, длительной рвоте, гиперфункции паращитовидных желез, гиперкалиемии. Снижение рН бывает при туберкулезе, сахарном диабете, обезвоживании, гипокалиемии, лихорадке. Неизмененные эритроциты- по форме представляют собой двояковогнутые диски, которые имеют красный окрас и в своем составе гемоглобин. Измененные эритроциты- так называемые щелочные тельца, в состав которых не входит гемоглобин, они бесцветны и имеют форму кольца. Кровь в моче серьезная причина немедленно обратиться к врачу. Причины данной патологии могут быть очень опасны. Моча образовывается в почечных клубочках, там же она сразу начинает фильтроваться. И если анализ показал, что в моче повышено содержание эритроцитов, лейкоцитов или белков, значит они проникли через мембрану клубочков, что говорит о нарушении работы почек. Комментарий: Для какой патологии характерны изменёнными неизмеренный эритроциты??? Оценка 4 1. Дайте определение мочевому синдрому. 2. Назовите лабораторные признаки мочевого синдрома. 3. Составьте план лабораторного обследования больного с предполагаемым мочевым синдромом. 4. Составьте план инструментального обследования больного с предполагаемым мочевым синдромом. 1. Мочевой синдром- комплекс различных нарушений мочеотделения и изменений в составе и структуре мочи: наличие бактерий и солей, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и протеинурия. 2. Лабораторные признаки : олигурия, гематурия, протеинурия. 3. Общий анализ крови, биохимический анализ : мочевина, креатинин, альбумин, холестерин, сахар; проба Зимницкого , проба Нечипоренко. 4. УЗИ почек, экскреторная урография, КТ почек. Комментарий: Слишком кратко) Оценка 3 1. Дайте определение нефротическому синдрому. 2. Клинические проявления этого синдрома (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 3. Какие патофизиологические изменения будут развиваться при нефротическом синдроме? 4. Составьте план лабораторного и инструментального обследования больного с нефротическим синдромом. 5. Какие виды протеинурии Вы знаете? Что такое массивная протеинурия? 1. Нефротический синдром- это клинико-лабораторный симптомокомлекс , включающий в себя нарушения белкового,липидного, водно=электролитного обмена, основным признаком которого является высокая протеинурия( 5 г в сутки и более). 2. Жалобы: общая слабость, тошнота, рвота, жажда, сухость во рту. Осмотр: отеки (при прогрессировании болезни отеки значительно выражены в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем - в области туловища, живота, анасарка), кожа сухая, волосы тусклые и ломкие . Перкуссия: увеличение левой границы сердца Аускультация: систолический шум на верхушке сердца 3. Общим для большинства форм нефротического синдрома является повышение клубочковой проницаемости для белков, обусловленных основным патологическим процессом и приводящее к альбуминурии. Кроме того, при некоторых заболеваниях происходит повышенная потеря с мочой более крупных белков. Когда скорость потери альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего являются олигурия . Поэтому натрий и вода поступают в ткани, содействуя этим увеличению отеков. Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. 4. Лабораторное обследование: общий анализ мочи, общий анализ крови, суточная потеря белка, биохимический анализ крови, сахар крови, иммуноглобулины крови . Инструментальное обследование: ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, сонография почек, УЗДГ сосудов почек. 5. Массивная протеинурия- более 3,5 г/сутки Бывает также умеренная- 1-3 г/ сутки; незначительная- до 1 г/сутки . Выделяют селективную - теряются белки низкой молекулярной массы( альбумины); неселективную- теряются средне и крупномолекулярные белки. Оценка 5 1. Перечислите жалобы, которые характерны для патологии желудка. Детализируйте боль в эпигастральной области. 2. При осмотре пациента по каким признакам можно заподозрить патологию желудка. 3. Перечислите методы инструментальной диагностики патологии желудка. 4. Больной жалуется на чувство тяжести в эпигастрии, рвоту через несколько часов после приема пищи, похудение. Какие клинические и инструментальные методы исследования необходимо провести в данной ситуации? 5. Что такое дебит-час соляной кислоты? Что такое часовое напряжение секреции? 1. Изжога, отрыжка, боли в надчревной области, тошнота, рвота, нарушение стула, метеоризм, ощущения переполнения желудка, желудочное кровотечение. Боль в эпигастральной области является основным симптомом язвы. При локализации язвы в желудке боли возникают после еды . Тупые или острые, распирающие или ноющие боли могут отдавать за грудину по ходу пищевода. Часто сопровождаются тошнотой, отрыжкой, изжогой, чувством переполнения живота после приема пищи. Причиной появления таких болей обычно являются: постоянное употребление острой, жареной, копченой, излишне жирной пищи, еды всухомятку или большими порциями. 3. Гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, рентгеноскопия, МРТ. 4. Провести общий осмотр больного. Обратить внимание на общее состояние больного, сознание,осанку, телосложение, выражение лица, кожные покровы, лимфатические узлы, отеки. Затем провести осмотр ротовой полости, осмотр живота . Инструментальные исследования: гастроскопия, эзофагогастродуоденоскопия. 5. Дебит-час соляной кислоты- общая кислотная продукция за час. Выражают в миллимолях или мг. Часовое напряжение секреции- объём желудочного сока, выделенного за 1 час. Оценка 4 Больной М., 64 лет, жалуется на давящие боли за грудиной, чувство кома за грудиной, которое возникает сразу после еды. Старается употреблять жидкую пищу. Отмечает похудание за последние 3-4 месяца. Объективное обследование пациента без каких-либо особенностей. 1. Сделайте предположение о синдроме имеющейся патологии. 2. На основании каких симптомов сделано такое предположение? 3. Наметьте план лабораторного обследования этого пациента. 4. Наметьте план инструментального обследования этого пациента. 5. Какая еще патология может протекать с подобной локализацией боли? 1. Дисфагия 2. Давящие боли за грудиной, чувство кома за грудиной. 3. Биохимический анализ крови, клинический анализ крови. 4. Фиброларинготрахеоскопия, эзофагоскопия, видеофлюороскопия, рентгенологическое исследование. 5. Патология пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс - эзофагит . Оценка 3 Перечислите методы инструментальной диагностики, по которым можно оценить свойства печени. Краткие ответы давайте по следующей схеме: Метод исследования (название) – что позволяет оценить (выявить). УЗИ печени- показывает общее состояние печени. С его помощью врач находит подозрительные на фиброз участки. Эластометрия печени- методика оценки стадии фиброза печени с помощью аппарата ФиброСкан которое позволяет в течение 10-15 минут установить степень фиброза печени (по шкале Метавир). КТ печени- выявляет очаговые поражения печени и некоторые диффузные заболевания. МРТ печени- позволяет выявить накопление железа в ткани печени и дает возможность судить о состоянии кровеносных сосудов и внутрипеченочных желчных протоков. Биопсия печени - позволяет установить диагноз заболевания, определить тяжесть процесса, определить стадию болезни ,оценить эффективность лечения. Комментарий: Забываете про рентген с контрастированием протоков Оценка 5 1. Перечислите варианты наследственных гипербилирубинемий. Выделите варианты, протекающие с: a) увеличением неконъюгированного билирубина. b) увеличением конъюгированного билирубина. 2. Почему они получили название «доброкачественные гипербилирубинемии»? 3. Укажите изменения, характерные для желтухи Ротора по следующей схеме a) Общий билирубин. b) Конъюгированный билирубин. c) Неконъюгированный билирубин. d) Стеркобилин в кале. e) Уробилин в моче. 4. Роль анамнеза жизни при этих синдромах. В каком возрасте обычно выявляются эти варианты желтух. 1. Синдром Жильбера, синдром Ротора, синдром Дабина-Джонсона, синдром Криглера-Найяра 1 и 2 типов. а) синдром Жильбера б) синдром Дабина-Джонсона 2. Доброкачественные гипербилирубинемии -это такое состояние, при котором нарушен обмен билирубина, что сопровождается желтухой, рядом других признаков, но без структурных изменений органа. Считается самостоятельным заболеванием, чаще всего генетического характера (передается в семье по доминантному типу). 3. Повышается конъюгированный и неконъюгированный билирубин, повышается содержание копропорфирина в моче, задерживается бромсульфалеин. 4. Синдром Жильбера- основное проявление болезни желтушность склер, реже кожных покровов, появляющаяся в возрасте 20 лет и старше. Синдром Ротора- возникает в детском возрасте. Проявляется интермиттирующей желтухой. У большинства болезнь протекает бессимптомно. Синдром Дабина-Джонсона-очень редкое заболевание, встречающееся преимущественно у мужчин молодого возраста, в некоторых случаях - с рождения. Отмечают повышенную утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье вплоть до колик, поносы. У некоторых больных заболевание десятилетиями протекает бессимптомно. Печень нормальных размеров или выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги. |