У больного Н., 40 лет, правая половина грудной клетки в ее задненижнем отделе несколько уменьшена в объеме, отстает при дыхании, межреберья слегка втянуты, перкуторный звук от угла лопатки притупленно тимпанический,
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
1. Перечислите жалобы, которые характерны для патологии желудка. Детализируйте боль в эпигастральной области. 2. При осмотре пациента по каким признакам можно заподозрить патологию желудка. 3. Перечислите методы инструментальной диагностики патологии желудка. 4. Больной жалуется на чувство тяжести в эпигастрии, рвоту через несколько часов после приема пищи, похудение. Какие клинические и инструментальные методы исследования необходимо провести в данной ситуации? 5. Что такое дебит-час соляной кислоты? Что такое часовое напряжение секреции? 1. Жалобы, которые характерны для патологии желудка: боли в надчревной области - при язве желудка, опухоль или после еды, отрыжка, ихжога, ощущение переполнения желудка, тяжесть, желудочная рвота, тошнота, кровотечения, склонность к запорам, поносам, анемия пернициозная при гастрите А- нарушения ф-ра Кастло. Боль в эпигастральной области: тупые или острые, распирающие или ноющие, могут отдавать за грудину по ходу пищевода, часто сопровождаются тошнотой, отрыжкой, изжогой, чувством переполнения живота (тяжести в животе) 2. Расстройства сознания у пациентов с заболеваниями желудка могут быть только при наличии тяжелых осложнений, например при перфоративной язве, обильном кровотечении. Положение больных обычно активное. При выраженном болевом синдроме пациенты могут облегчать боль принимая вынужденное положение - лежать на боку с подтянутыми к животу коленями. Больные, длительно страдающие язвенной болезнью желудка, часто истощены, у них могут быть снижение тургора кожи, трофические нарушения кожи, волос, ногтей, гипотония. У больных с язвенной болезнью желудка, гипацидных состояниях покровы могут быть бледными. При осмотре ротовой полости могут быть заеды, запах изо рта, наличие налета 3. Эндоскопия, ФГДС, УЗИ, рентген, зондирование желудка 4. ЭФГДС, рентгенографии желудка, уреазный тест, внутрижелудочной pH-метрии, исследования желудочного сока, развернутый анализ крови; анализ кала - на наличие Helicobacter pylori, крови 5. Дебит-час соляной кислоты - кол-во НСl выделенное слизистой желудка за 1 час и выраженное в ммол, в норме в фазу базальной секреции 50-150 мг, в фазу часового напряжения 50-100 мг. Увеличение - характерно для язвенной болезни, особо с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки, функциональных расстройствах желудка с повышенной секрецией. Уменьшение - при раке желудка, атрофическом гастрите. Часовым напряжением называется объём желудочного сока, выделенного за 1 час.
Больная А., 48 лет. Доставлена бригадой СП в приемное отделение больницы по месту жительства. Жалуется на интенсивные волнообразные боли в эпигастрии и правом подреберье. Боль иррадиирует в область правого плечевого сустава, сопровождается рвотой с примесью желчи. Продолжительность болей более 2 часов. Подобные боли беспокоят уже около 3 лет. Но раньше они быстро проходили, к врачам не обращалась. При объективном обследовании обращает на себя внимание: избыточное питание, язык суховат, с желтоватым налетом. 1. Сделайте предположение о синдромах имеющейся патологии. Обоснуйте характер боли. 2. На основании каких симптомов сделано такое предположение? 3. Какие этапы физического обследования в данном случае принципиально важны? 4. Наметьте план лабораторного обследования этого пациента. Напишите ожидаемый результат для каждого метода. 5. Наметьте план инструментального обследования этого пациента. Напишите ожидаемый результат для каждого метода. 1. При заболеваниях желчных путей больше чаще локализуется в правом подреберье: приступ желчной колики, холестаза, желчекаменная болезнь, холецистит. Характер боли может быть разнообразный - острый, тупой, ноющий, схваткообразный, колющий, сверлящий, режущий. При хронических холециститах чаще наблюдается тупая ноющая боль, при желчекаменной болезни - острая схваткообразная боль, при дискинезиях желчевыводящих путей - колющая, распирающая, реже - жгучая. 2. Острый холецистит, начинается с болей в верхней половине живота и рвоты,боль при холецистите локализуется больше в правом подреберье и иррадиирует в область правой ключицы; При патологии желчных путей боль чаще иррадиирует в область правой лопатки, правой ключицы, правое надплечие. 3. При осмотре больных с патологией желчевыводящих путей можно выявить трещины в углах рта. У них может быть неприятный запах изо рта .Осмотр языка начинают с оценки влажности его, особенно при обострении заболевания, язык будет обложен белым налетом. При частой рвоте, язык станет сухим. Пальпация: при острых холециститах или обострении хронических холециститов закономерно возникает повышение резистентности брюшной стенки в правом подреберье. Аускультация: позволяет судить об активности перистальтики кишечника. В период желчной колики может наблюдаться парез кишечника и при аускультации не удаётся определить шумы кишечной перистальтики. Перкуссия: иногда позволяет более чётко выявить степень болезненности и распространённость воспалительного процесса, чем при пальпации 4. Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, микроскопические и бактериологические исследования желчи, дуоденальное зондирование. Лейкоцитоз, увеоичение СОЭ, в анализе мочи желчные пигменты, белок 5. УЗИ является основным методом инструментальной диагностики, позволяет выявить утолщение стенок желчного пузыря, застой и сгущение желчи, обнаружить камни и деформацию желчного пузыря. ЭРХПГ
1. Перечислите жалобы, которые характерны для патологии печени и/или желчевыводящих путей. 2. Перечислите данные анамнеза заболевания и жизни, которые необходимо уточнить при предполагаемой патологии печени и/или желчевыводящих путей. 3. Перечислите изменения, характерные для патологии печени и/или желчевыводящих путей, которые можно выявить визуально. 1. Жалобы, которые характерны для патологии печени и/или желчевыводящих путей: отрыжка горечью и ощущение горечи во рту, зуд кожи, желтуха - признак холестаза, боли в правом подреберье: приступ желчной колики, распирание в правом подреберье слабой интенсивности, изменение цвета кала и мочи, диспепсические расстройства: тошнота и рвота, не приносящая облегчения, чередование поносов с запорами обусловлены нарушением желчевыведения, вздутие живота, температура повышается до субфебрильных и фебрильных цифр, общая слабость 2. Анамнез заболевания: уточнить были ли в прошлом желтуха и болезни печени, приступы колики, кожного зуда, увеличение печени и селезенки, факторы предрасполагающие - употребление жирного, жаренного, перенесенные инфекции. Также нужно зафиксировать во начале болезни(острое или постепенное), характер течения (монотонное, постоянное или волнообразное, рецидивирующее), причинах обострения, особенностях питания Анамнез жизни: выяснить, не болел ли ранее гепатитами, в том числе острыми вирусными, холециститами, туберкулезом, сифилисом, малярией, были ли химические отравления, лекарственные и алкогольные злоупотребления, отравления ядовитыми грибами, перенесенные инфекционные заболевания, имеются ли сопутствующие заболевания ЖКТ (колит, гастрит) и наследственная предрасположенность (желчно-каменная болезнь, рак). Особенно внимательно следует опросить пациента относительно приёма алкоголя. 3. Раньше всего выявляется желтушность склер глаз, нижней поверхности живота и мягкого неба, затем окрашиваются ладони, подошва, и, наконец, вся кожа, что обусловлено накоплением в крови избыточного количества желчных пигментов, увеличение размеров живота может быть следствием накопления асцитической жидкости в брюшной полости, также при осмотре живота можно выявить расширенную венозную сеть на передней брюшной стенке. Увидеть следы расчесов вследствие интенсивного зуда, можно наблюдать проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу (синяки). Важным симптомом являются сосудистые звездочки, возвышающиеся над поверхностью кожи от 2 до 5 мм. При осмотре полости рта можно выявить явления ангулярного стоматита встречающегося при хронических заболеваниях печени. Язык имеет гладкую поверхность и ярко-красную окраску- избыток эстрагенов в печени. Гиперстенический тип телосложения со склонностью к ожирению характерен для больных с желчно-каменной болезнью, похудание, вплоть до развития кахексии - при циррозах печени или при злокачественных опухолях печени и желчных путей.
1. Перечислите варианты наследственных гипербилирубинемий. Выделите варианты, протекающие с: a) увеличением неконъюгированного билирубина. b) увеличением конъюгированного билирубина. 2. Почему они получили название «доброкачественные гипербилирубинемии»? 3. Укажите изменения, характерные для желтухи Ротора по следующей схеме a) Общий билирубин. b) Конъюгированный билирубин. c) Неконъюгированный билирубин. d) Стеркобилин в кале. e) Уробилин в моче. 4. Роль анамнеза жизни при этих синдромах. В каком возрасте обычно выявляются эти варианты желтух.  1. Среди них выделяют синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона a) Синдром Жильбера - идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, синдром Криглера-Найяра - врождённaя наследственная злокачественная неконъюгированная гипербилирубинемия b) Синдром Дабина-Джонсона - наследственная конъюгированная гипербилирубинемия, характеризующаяся нарушением выведения связанного билирубина из клеток печени в желчные капилляры 2. Потому что они проявляются хронической или перемежающейся желтухой без выраженного первичного изменения структуры и функции печени и без явных признаков гемолиза и холестаза 3. a) повышенный общий сывороточный билирубин (Норма общего билирубина 3,4 – 17,1 мкмоль/л) b) накопление в крови в основном прямого, связанного билирубина, содержание прямого билирубина доходит до 342 мкмоль/л (норма прямого от 0 до 3,4 мкмоль/л) c) уровень непрямого билирубина при этом хотя иногда и повышается, но не превышает токсического порога (норма2,5 -10,3) d) повышенный уровень стеркобилина (норма 75-350 мг в сутки) e) появление уробилиногена (не превышающие 34 ммоль/л) 4. Различают врожденный вариант синдрома Жильбера, когда клинические проявления развиваются в возрасте 12-30 лет без предшествующего острого вирусного гепатита, а также после перенесенного уже гепатита. Синдром Дабина - Джонсона -преимущественно у мужчин молодого возраста, в некоторых случаях - с рождения. Синдром Криглера-Найяра - врожденная, проявление уже замечается у новорожденных, от пола не зависит Анамнез жизни : перенесенные в прошлом заболевания желудочно-кишечного тракта и крови, гепатит, желчнокаменная болезнь или операции.Также семейный анамнез: вопросы о болезни родственников гипербилирубинемией, алкоголизме. Чтобы выяснить предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания.
1. Дайте определение синдрому «острая печеночная недостаточность». 2. Назовите заболевания, которые наиболее часто становятся причиной острой печеночной недостаточности. 3. Назовите симптомы острой печеночной недостаточности. 4. Назовите методы лабораторной диагностики, которые обычно используются для выявления острой печеночной недостаточности (метод – ожидаемый результат). 5. Назовите методы инструментальной диагностики, которые обычно используются для выявления острой печеночной недостаточности (метод – ожидаемый результат). 1. Острая печеночная недостаточность – синдром, в результате которого развиваются метаболические нарушения, геморрагический синдром, интоксикация организма продуктами белкового обмена, печеночная кома и нарушения ЦНС, развивающееся при быстром повреждении печени и проявляющийся печеночной энцефалопатией. 2. Тяжелые формы вирусных гепатитов (гепатиты А,В,С), токсины - отравление ядовитыми грибами, промышленными ядами, передозировка лекарствами-парацетомола, анестетики, антидепрессанты и др., несовместимость групп крови при переливании, гипоперфузия печени при хронической сердечной недостаточности, болезнях сосудов печени; массивный опухолевый процесс, метаболические заболевания печени 3. Начальный период острой печеночной недостаточности: печеночная энцефалопатия, боли в правом подреберье,прогрессивно нарастают симптомы интоксикации, больной отказывается от пищи, тошнота сменяется рвотой, температура тела постепенно повышается., нарастает желтуха При прогрессировании заболевания: зрительные и слуховые и галлюцинации, обмороки, речь замедляется, в пальцах рук отмечается тремор, боли в правом подреберье прогрессивно усиливаются, изо рта исходит специфический «печеночный» запах Пред коматозный период: сознание спутанное (потеря ориентации больного во времени и на месте), ссплески возбуждения повторяются неоднократно, сопровождаются возгласами В терминальном состоянии: регистрируется расходящееся косоглазие, определяется симптом ригидности затылочных мышц, появляются патологические рефлексы, развиваются судороги 4. Лабораторная диагностика направлена на выявление маркеров повреждения печени и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени. Клинический анализ крови: может быть анемия, повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбопения Биохимический анализ крови: · Увеличение: билирубина, трансаминаз (особенно АлАТ), ЩФ, ЛДГ, остаточного азота, аммиака. · Снижение: альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина, К, Na. Коагулограмма - снижение всех факторов свертывания 5. УЗИ печени проводится с целью выяснения объема и характера поражения печени. КТ-сканирование (или МРТ) органов брюшной полости может потребоваться для диагностики поражений печени (анатомия, структура) , а также чпомочь врачу исключить другие внутрибрюшные процессы Электроэнцефалография: выполняется при судорогах и для определения степени комы.
У больного А., 57 лет клинически заподозрен асцит. 1. Какие методы лабораторной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 2. Какие методы инструментальной диагностики необходимо использовать в этой ситуации? 3. Какая патология может протекать с асцитом? 1. Из методов лабораторной диагностики при асците проводится исследование коагулограммы, биохимических проб печени, уровней IgA, IgM, IgG, общего анализа мочи, общий анализ крови. Определение содержания церуллоплазмина и суточной экскреции меди с мочой. Всем пациентам с асцитом, выявленным впервые, выполняется диагностический лапароцентез для исследования характера жидкости: определения плотности, клеточного состава, количества белка и бактериологического посева. 2. УЗИ брюшной полости, УЗДГ венозных и лимфатических сосудов, магнитно-резонансная и компьютерная томография, сцинтиграфия печени 3. Заболевания, которые сопровождаются развитием асцита, можно разделить на 5 групп: - в связи с портальной гипертензией: тромбоз воротной вены, цирроз печени - опухолевого происхождения: первичный рак печени, саркома большого сальника - в связи с застоем в нижней полой вене: правожелудочковая сердечная недостаточность - воспалительного происхождения: туберкулезный, бактериальный перикардит - при других заболеваниях: нефротический синдром, хронический панкреатит
|