клиническая фармакология для стоматологов. Учебник для студентов стоматологических факультетов
 Скачать 2.43 Mb.
|
Глава 25 Препараты, влияющие на гемостаз.Лекарственные средства, влияющие на гемостаз, представлены препаратами, которые препятствуют образованию тромба или воздействуют на уже сформировавшийся тромб, и препаратами, ускоряющими коагуляцию (антигеморрагические ЛС). Гемостаз представляет физиологический процесс, который осуществляется в четыре этапа:
Существует физиологическое равновесие свертывающей и антисвертывающей системы крови. При наличии факторов риска создаются условия для патологического тромбообразования, тромбоэмболий (табл. 25.1) и возникновения кровотечений и кровоточивости (табл. 25.2). Таблица 25.1. Факторы риска тромбообразования и тромбоэмболий
Кровотечения могут развиваться на фоне лекарственной терапии или патологических процессов, на уровне тромбоцитов, сосудистой стенки или факторов свертывания, травм, операций, экстракции зуба, а также заболеваний, сопровождающихся эрозией или разрывом сосудистой стенки. Таблица 25.2. Факторы риска кровотечений и кровоточивости
Тромбоцитопения (нормальный уровень тромбоцитов 150000–400000 в мкл-1) - снижении количества тромбоцитов 150000 в мкл-1, может наблюдаться при лучевой терапии, заболеваниях соединительной ткани, лейкозе, как побочное действие гепарина. При снижении количества тромбоцитов 50000 в мкл-1 перед проведением стоматологических операций необходимо проведение трансфузии тромбоцитов. Тромбоцитопения при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) требует назначения глюкокортикоидов. Агрегация тромбоцитов нарушается при применении антиагрегантов, НПВС, вальпроата натрия и ряда других ЛС. Повышение проницаемости сосудистой стенки отмечается при дефиците витамина С, длительной глюкокортикоидной терапии. В этих случаях наложение швов обеспечивает достаточный гемостаз при кровотечениях, сопровождающих стоматологические процедуры. Дефицит факторов свертывания наблюдается при врожденных заболеваниях (гемофилия – дефицит VIII фактора; врожденный дефицит IX фактора, фактора Виллебранда) или при передозировке гепарина или непрямых антикоагулянтов. В этом случае наиболее надежным методом лечения является введение факторов свертывания. 25.1 Антикоагулянты, фибринолитики, антитромбоцитарные средстваАнтикоагулянты – это ЛС которые тормозят биологическую активность основных плазменных факторов свертывающей системы или их синтез. КлассификацияВсе антикоагулянты подразделяются на две основные группы:
Показания к применению в стоматологии:
Прямые антикоагулянтыВ эту группу входят нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Гепарин представляет собой природное соединение из класса мукополисахаридов и находится в тучных клетках. Молекулярная масса природного гепарина колеблется от 4 000 до 40 000..Путем фракционирования из природного НФГ получают НМГ, которые имеют молекулярную массу около 5000. Их представителями являются эноксапарин, дальтепарин, надропарин и другие препараты. НМГ имеют следующие преимущества перед НФГ:
НМГ постепенно вытесняют НФГ, так как их более высокая стоимость компенсируется лучшей переносимостью, простотой применения и отсутствием необходимости в лабораторном контроле. Механизм действия В основе действия НФГ лежит способность активировать антитромбин III, который ингибирует плазменные факторы свертывания такие как тромбин (фактор II), IXa фактор, Xа фактор и др. Антитромбин III в присутствии гепарина активируется более чем в 1000 раз, что вызывает гипокоагуляцию. НМГ связываются только с Ха фактором и практически не ингибируют свертывание крови на уровне тромбина (рис. 4). Основной клинический эффект: антикоагуляционный. Фармакокинетика Абсорбция. Все виды гепарина вводятся внутривенно или подкожно, т.к. при приеме внутрь гепарин разрушается. Из-за непредсказуемости фармакокинетики и, следовательно, эффекта, гепарины категорически нельзя вводить внутримышечно. Местное применение в виде кремов, гелей умеренно эффективно только при поражении поверхностных вен. Биодоступность. При подкожном введении биодоступность НФГ составляет 20%, НМГ - 80%. При внутривенном введении эффект наступает немедленно. Максимальное действие развивается через 5-10 мин и продолжается до 4 ч. Т1/2 НФГ составляет 1-5 ч и зависит от дозы. НМГ имеют Т1/2 – 3-4 ч, у пациентов пожилого возраста и при почечной недостаточности возрастает до 6-7 ч. Распределение в организме. Гепарины не проходят через плацентарный барьер и не выделяются с грудным молоком. Метаболизм и элиминация.Гепарины метаболизируются под действием гепариназы, выводятся почками. При подкожном введении кратность введения НФГ 2 раза в сутки. НМГ элиминируются медленнее, поэтому возможно их введение один раз в сутки. Лабораторный контроль эффективности и безопасности гепарина При применении НФГ в лечебных дозах для контроля уровня гипокоагуляции основным тестом является активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время АЧТВ (АПТВ). Увеличение АЧТВ в 2,0-2,5 раза соответствует терапевтической гипокоагуляции. Увеличение АЧТВ > 3,0–3,5 раза чревато опасностью развития кровотечения. При внутривенной инфузии лечебных доз определение АЧТВ осуществляется каждые 4-6 ч, а при подкожном введении – через 6 ч после инъекции. При опасности развития кровотечения (увеличение АЧТВ >3,0–3,5 раза) введения гепарина приостанавливается, доза снижается. При развитии кровотечения используется антагонист протамина сульфат. Устаревшим методом контроля является определение времени свертывания крови. Также не оправдано выполнение, так называемой, коагулограммы, особенно у пациентов, не имеющих заболеваний свертывающей системы крови. Назначение профилактических доз НФГ, любых доз НМГ не требует контроля АЧТВ. Нежелательные реакции Кровоточивость и кровотечения (табл. 25.3) разной степени тяжести (гематомы в местах инъекций, кровотечения из пептических язв, почек, в суставы, из операционной раны, из лунки после экстракции зуба) могут наблюдаться у 5-10% пациентов применяющих НФГ и в 2–3 раза реже на фоне применения НМГ. Факторы риска кровотечений при назначении прямых антикоагулянтов:
Тромбоцитопения ( 150 000 в мкл-1): а) обратимая (транзиторная, ранняя), характеризуется образованием тромбоцитарных агрегатов в первые 3-5 суток лечения и не нуждается в коррекции; б) необратимая (иммунная, поздняя) может наблюдаться на 5-10 дни терапии в в синдрома "белого тромба" (в 0,2% случаев) и даже ДВС. Синдром "белого тромба" представляет локализованную агрегацию тромбоцитов на фоне системной тромбоцитопении и сопровождается ишемией, инфарктом, гангреной с летальностью до 25%. Ограничение продолжительности курса гепаринотерапии позволяет снизить риск развития тромбоцитопении. Лечение заключается в отмене гепарина и применении прямых ингибиторов тромбина (гирудин, аргатробан). Аллергические и анафилактические реакции. Кожа: образование болезненных узелков в местах подкожного введения; при длительном применении НФГ дизостия (жжение, зуд) в области подошв, обратимая гнездная алопеция. Костно-мышечная система: остеопороз. Иммунная система: снижение уровня Т и В-лимфоцитов. Синдром отмены («реактивация»): тромбообразование после отмены гепарина у больных с нестабильной стенокардией. Лекарственные взаимодействия Гипокоагуляционный эффект гепарина возрастает при сочетании с декстранами, алкалоидами спорыньи, АСК, НПВС, дипиридамолом. Ослабление эффекта гепарина возможно в результате инактивации при введении в одном шприце с глюкозой, аминогликозидами и эритромицином. Клинические особенности применения НФГ назначается пациентам в условиях стационара. В целях профилактики тромбозов и тромбоэмболий применяется 10000-15000 МЕ/сутки в 2-3 приема подкожно или в 4-6 введений внутривенно струйно. Подкожное введение проводится через тонкую короткую иглу перпендикулярно в кожную складку в подвздошной и подключичной области. Лечебные дозы составляют от 20000-60000 МЕ/сутки. Их вводят внутривенной инфузией, болюсно (4-6 раз в сутки) или подкожно. Инфузия начинается со струйного введения 5000 МЕ, в дальнейшем - 30 МЕ/кг/ч. При использовании лечебных доз предпочтительнее инфузия препарата, так как при болюсном введении возможны перепады гипо- и гиперкоагуляции. Продолжительность курса обычно 5-7 дней. При необходимости более длительного снижения свертываемости крови за 2-3 дня до отмены гепарина назначают непрямой антикоагулянт, чаще всего варфарин. В целях избежания синдрома "рикошета" высокие дозы НФГ снижают постепенно. Для профилактики тромбоэмболий в послеоперационном периоде пациентам группы риска НФГ и НМГ вводят за 2 ч до (!) операции и прекращают по окончании постельного режима. Введение низких доз гепарина до операции обусловлено тем, что тромбообразование в глубоких венах начинается во время операции. Противопоказания к назначению прямых антикоагулянтов: Абсолютные
Относительные
Тактика ведения стоматологических пациентов, получающих препараты гепарина При необходимости, срочная стоматологическая процедура выполняется при минимальной выраженности гипокоагуляции - через 4-6 ч после внутривенного введения одной дозы гепарина. Если инфузия гепарина продолжается, рекомендуется введение протамина сульфата внутривенно из расчета 1 мг на 100 МЕ гепарина. Проводится контроль АЧТВ. При развитии кровотечения достаточно проведения местного гемостаза. ПрепаратыГепарин выпускается в виде натриевой и кальциевой соли. Флаконы по 5 мл содержат 5000 или 25000 МЕ в 1 мл. Эноксапарин (клексан, ловенокс) При умеренном риске развития тромбозов вводится в дозе 20 мг (2500 ЕД), при высоком - 40 мг, коронарном синдроме – 80 мг. Выпускается в шприцах по 20-100 мг (0,2-1 мл). Надропарин (фраксипарин) Для профилактики послеоперационных тромбозов вводится по 0,2-0,4 мл до операции и 0,3-0,6 мл в послеоперационном периоде в соответствии с массой пациента (50-95 кг). Для лечения венозных тромбозов дозы 0,5-1,0 мл вводятся 2 раза в сутки (при массе пациента 55-90 кг). Выпускается в виде одноразового шприца – ампулы, содержит дозу 0,3-1 мл (2850-9500 анти Ха). Непрямые антикоагулянтыВ группу непрямых антикоагулянтов входят производные кумарина (варфарин и др.) и производные индандиона(фениндион и др.). В настоящее время основным препаратом является варфарин, так как он реже вызывает аллергические реакции и дает более предсказуемый антикоагуляционный эффект. В отличие от гепарина непрямые антикоагулянты не оказывают эффекта в условиях in vitro, это определяет название непрямые Все препараты используются внутрь. Механизм действия Непрямые антикоагулянты ингибируют цикл преобразований витамина К, участвующего в синтезе различных факторов свертывания крови (II, YII, IX, X и др.), поэтому их также называют антагонисты витамина К. Основной клинический эффект: антикоагуляционный. Фармакокинетика Варфарин всасывается быстро и полностью. Максимальная концентрация в плазме создается через 12-36 ч. Эффект развивается постепенно через 8-12 ч после введения и сохраняется в течение 2-5 дней после отмены препарата. Варфаринна 97-99% связывается с белками плазмы и легко вытесняется из этого соединения другими ЛС. Метаболизм осуществляется в печени. Лабораторный контроль эффективности и безопасности непрямых антикоагулянтов Для контроля эффективности и безопасности непрямых антикоагулянтов ранее применяли протромбиновое время (ПВ), которое измеряется в секундах; протромбиновый индекс (ПИ), который измеряется в % и в норме составляет 80-110%. В настоящее время стандартным методом контроля является международное нормализованное отношение (МНО), которое в норме составляет 0,7-1,1. Определения других параметров свертывающей системы не требуется. Исследования проводятся до назначения препарата, на 3 день приема, затем через день в течение недели и, в дальнейшем, один раз в месяц при стабильности показателей. Критерий эффективности(терапевтическая гипокоагуляция): увеличение МНО в 2-2,5 раза. При проведении стоматологических манипуляций опасность кровотечений возникает при МНО 3. Нежелательные реакции Полость рта:кровотечения из десен, кровоизлияния на твердом небе и слизистой, стоматит, боль, воспаление слюнных желез, экхимозы на слизистой. Кровотечения и кровоточивость: носовые кровотечения, гематурия, меноррагии, внутричерепные кровоизлияния. При гипокоагуляции, превышающей терапевтическую, необходимо отменить препарат, ввести активный витамин К1 – фитоменадион в дозе 10-50 мг внутривенно. При развитии кровотечений наряду с введением препаратов витамина К необходимо ввести свжезамороженную плазму, криоглобулин или другой концентрат факторов свертывания. Гематологические эффекты:«рикошетные» тромбозы, агранулоцитоз. Аллергические реакции:отек Квинке (наиболее характерно для производных индандиона). Кожа: пятнистые и везикулярные поражения кожи, некроз кожи в области лица, ушных раковин. Особые реакции: синдром «пурпурных пальцев» в виде багровой эритемы ступней и больших пальцев. Тератогенное действие. Лекарственные взаимодействия Особенностью непрямых антикоагулянтов является большая зависимость их эффекта от многих факторов: пол, диета, сопутствующие заболевания и сопутствующая лекарственная терапия. Более 250 ЛС, включая растительные (зверобой, гингко билоба и др.) могут с ними взаимодействовать. Усиление эффекта непрямых антикоагулянтовнаблюдается на фоне применения ингибиторов микросомальных ферментов печени (ко-тримоксазол, метронидазол, и др.); ЛС, вытесняющих антикоагулянты из связи с белками (салицилаты и др.); подавляющих микрофлору кишечника (антибиотики); ЛС, снижающих всасывание витамина К в кишечнике (цитостатики); анаболических гормонов; алкоголя; антиагрегантов и даже клюквенного сока. Снижению эффекта способствуют индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, рифампицин и др.); активированный уголь, антациды (нарушение абсорбции); диуретики (особенно у больных с сердечной недостаточностью); оральные контрацептивы. Сами непрямые антикоагулянты могут усиливать эффект гипогликемических ЛС, карбамазепина и ослаблять действие оральных контрацептивов. Эффект непрямых антикоагулянтов усиливаетсяпри гипоальбуминемии, дефиците витамина К, алкоголизме, заболеваниях печени. Контроль МНО является мерой профилактики кровотечений при неустановленных лекарственных взаимодействиях варфарина, в том числе и с фитопрепаратами. Непрямые антикоагулянты назначают при как при развившихся тромбозах, с целью ограничения их дальнейшего роста, так и с профилактической целью. Профилактика тромбозов проводится при наличии искусственных клапанов сердца, у пациентов с мерцательной аритмией и наличием в анамнезе ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки, и др. Часто непрямые антикоагулянты назначаются на 2-3 день гепаринотерапии и в течение 2-3 дней применяются одновременно, при этом доза гепарина постепенно снижается до его отмены. Непрямые антикоагулянты пациенты могут принимать в течение всей жизни. В стоматологии непрямые антикоагулянты не применяются, однако врачу-стоматологу необходимо принимать во внимание возможность их использования пациентом. Тактика ведения стоматологических пациентов, получающих непрямые антикоагулянты У пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, повышается риск развития кровотечений при выполнении стоматологических процедур, сопровождающихся кровоточивостью. Следует учитывать, что парацетамол, который часто применяется как аналгетик при зубной боли, может удлинять МНО до 4 и более, в зависимости от принятой дозы. При необходимости выполнения операции препарат отменяется за 48 ч и проводится оценка МНО. Вмешательство безопасно при МНО 3,0. При невозможности отказаться от препарата (мерцательная аритмия и др.) следует быть готовым к развитию кровотечений. Проводится профилактика (аминокапроновая кислота и трансексамовая кислота местно) кровотечений или локальный гемостаз с использованием гемостатической губки. При продолжающемся кровотечении применяется плазма, криопреципитат, фитоменадион внутривенно. ПрепаратыВарфарин является основным клинически значимым препаратом. Начальная доза препарата подбирается эмпирически, с 2–5 мг/сутки, на 2-й день рекомендуется увеличить начальную дозу на 33-50%. Коррекция ее проводится на 3-4 день после оценки МНО. Выпускается в таблетках по 2,5 мг. Антитромбоцитарные средстваК антитромбоцитарным средствам относятся препараты, тормозящие агрегацию тромбоцитов на разных уровнях их активации Классификация
На агрегацию тромбоцитов также влияют ряд других ЛС, например декстраны (реополиглюкин, полиглюкин), метилксантины (пентоксифиллин). Однако в качестве самостоятельных препаратов они не используются. Показания к применению:
Антитромбоцитарные препараты мало эффективны для профилактики венозных тромбозов, где основными препаратами являются непрямые антикоагулянты или гепарины. Антитромбоцитарные препараты тормозят агрегацию тромбоцитов на разных уровнях активизации тромбоцитов. Наиболее известным и широко применяемым в клинической практике антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (АСК). Механизм действия АСК необратимо ингибирует ЦОГ и блокирует синтез тромбоксана А2, тромбоцитах на весь период их жизни (до 14 дней). Антиагрегационный эффект проявляется при малых дозах – 30-325 мг. Основные клинические эффекты: антиагрегационный, а также противовоспалительный, жаропонижающий, анальгезирующий, которые зависят от дозы. Фармакокинетика Хорошо всасывается в ЖКТ. АСК имеет Т1/2 15 мин, под действием эстераз желудка и печени от АСК отщепляется салицилат, Т1/2 которого составляет 4-6 ч. Метаболизируется в печени, выводится почками. Побочные действия ЖКТ: даже низкие дозы могут вызвать изменения со стороны слизистой (образование язв). Аллергия: Синдром Видаля. Лекарственные взаимодействия При одновременном применении с гепарином или непрямыми антикоагулянтами повышается риск кровотечений. Противопоказания к назначению АСК
Тактика ведения стоматологических больных Выполнение стоматологических процедур на фоне применения аспирина может сопровождаться кровоточивостью. Наложение швов или тампонирование лунки после экстракции зуба, как правило, обеспечивает хороший гемостаз. ПрепаратыАспирин применяется в дозе 100–325 мг/сутки внутрь в один прием после приема пищи со стаканом воды в течение длительного времени. Лабораторный контроль при этом не требуется. Выпускается в виде таблеток по 0,1 г, 0,25 г, 0,325 г, 0,5 г. Тиклопидин (тиклид) - имеет Т½ 24 ч, который при длительном применении удлиняется до 50 ч. Эффект развивается медленно. Для контроля возможной нейтропении (<1,5х109 л)при применении тиклопидина рекомендуется проведение исследования крови каждые 2 недели в течение 3 первых месяцев терапии. Принимают по 0,25 г 2 раза в сутки во время еды. Выпускается в таблетках по 0, 25 г. Дипиридамол (курантил, персантин) ингибирует фосфодиэстеразу, что повышает содержание циклического АМФ в тромбоцитах, обеспечивая снижение их адгезии. По антиагрегационной активности уступает другим препаратам, поэтому применяется в комбинации с АСК. В отличие от аспирина не вызывает язвенных поражений слизистой ЖКТ. Принимается по 75-100 мг 4 раза в день. Выпускается в таблетках 0, 025 г и 0,075 г. Тактика ведения стоматологических больных, принимающих дипиридамол. Риск кровоточивости в целом небольшой, однако, возрастает при сочетании дипиридамола с аспирином.При проведении стоматологических процедур пациенты нуждаются в тщательном наблюдении. При возникновении кровоточивости проводится местный гемостаз. 25.2 Антигеморрагические средстваПредставлены препаратами крови (криопреципитат - VIII фактор, замороженная плазма - IX, X, VII факторы, фибриноген) и синтетическими ЛС (ингибиторы фибринолиза – производные лизина и ингибитор протеаз; препараты витамина К; препараты, влияющие на сосудистую стенку). При кровотечениях, обусловленных приемом гепарина, применяется его антагонист протамин. Нередко в клинической практике для остановки кровотечения используются препараты с недоказанной эффективностью, такие как витамин С, кальция хлорид, кальция глюконат и др. Это задерживает выявление причин и источников кровотечения, применение эффективных препаратов. Показания к применению в стоматологии:
КлассификацияГруппа включает следующие препараты:
Ингибиторы фибринолиза представлены двумя группами препаратов: синтетическими производными аминокислоты лизина и ингибитором протеаз апротинином Механизм действияСинтетические производные лизина – аминокапроновая кислота (АКК), аминометилбензойная кислота и трансексамовая кислота (ТЭК) ингибируют фибринолиз, блокируя связь плазминогена (плазмина) с фибрином. Апротинин в высоких дозах ингибирует сериновые протеазы и каликреиин, который путем активации плазминогена ускоряет фибринолиз, а в малых дозах апротинин, как и производные лизина, нарушает связь плазминогена с фибрином. Апротинин (тразилол, контрикал, гордок)с должен применяться только при операциях с использованием искусственного кровообращения для уменьшения кровопотери. Применение при остром панкреатите и по другим показаниям не обосновано, так как эффективность не доказана в контролируемых клинических исследованиях. Основные клинические эффекты: антифибринолитический. ФармакокинетикаПроизводные лизина применяются внутрь, внутривенно и местно. ТЕК в 10 раз активнее АКК и более длительно сохраняется в тканях. Биодоступность ТЕК составляет 30-50%, пиковая концентрация в сыворотке крови развивается через 3 ч. Эффект сохраняется до 12 ч. Выводится почками. Побочные действияЖКТ: тошнота, рвота, диарея. Сердечно-сосудистая система: гипотензия. Риск тромбообразования низкий. Клинические особенности примененияПроизводные лизина применяются при кровотечениях, обусловленных системным (например, в послеоперационном периоде) или местным фибринолизом (кровотечения после экстракции зуба, носовые кровотечения и др.) в том числе у больных гемофилией или принимающих непрямые антикоагулянты. Противопоказания к назначению ингибиторов фибринолиза- тяжелые нарушения функции почек; - гиперкоагуляция; - склонность к тромбообразованию и тромбоэмболиям; - беременность и роды; - непереносимость Особенности остановки кровотечения при экстракции зубаВ слизистой полости рта и слюне отмечается высокое содержание активатора плазминогена, этим объясняется высокая эффективность АКК и ТЕК при кровотечениях, связанных со стоматологическими процедурами. У пациентов с гемофилией применение АКК и ТЕК может предотвратить развитие кровотечения после удаления зуба. АКК применяют по 50-60 мг/кг внутрь каждые 4 ч, ТЭК по 20-25 мг/кг каждые 8 ч внутрь до полной остановки кровотечения из лунки. В виде водного раствора для полоскания (1 г каждые 6 ч) ТЕК эффективна для профилактики кровотечений у больных гемофилией, которым предстоит удаление зуба, а также на фоне терапии непрямыми антикоагулянтами. АКК эффективна при кровотечениях после экстракции зуба, носовых кровотечениях у пациентов с умеренной тромбоцитопенией. ПрепаратыАминокапроновая кислота Применяется внутрь, внутривенно и местно. Внутрь взрослые принимают по 6 г 4 раза в сутки, внутривенно – вначале вводят нагрузочную дозу 4-5 г в первый час, далее по 1 г /час. Выпускается в гранулах для приема внутрь и в виде 5% раствора для введения. Аминометилбензойная кислота (амбен, памба) Применяется внутрь по 0,25 г 3-4 раза в день, внутривенно 100 мг. Выпускается в таблетках по 0, 25 г, в ампулах по 5 мл с 1% раствором для инъекций. Трансексамовая кислота (трансамча, циклокапрон, экзацил) Применяется внутрь по 1-1,5 г 2-4 раза в сутки и внутривенно по 10-15 мг/кг, также местно. У больных гемофилией вводят непосредственно перед операцией или начинают принимать внутрь за день до операции, после операции продолжают прием в течение 2-8 дней. При почечной недостаточности дозу ТЕК снижают. У пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, для профилактики кровотечения перед наложением швов промывают операционную рану ex tempore приготовленным 5% раствором далее в течение не менее 2 дней полоскают рот каждые 6 ч по 2 мин. После полоскания в течения 1 ч нельзя пить и принимать пищу. Выпускается в таблетках по 0,25 г и 0,5 г, в ампулах с 10% раствором.. Витамин К (фитоменамидион, менадион). В организм жирорастворимый витамин К1 в неактивной форме поступает с зелеными овощами, а К2 синтезируется кишечной флорой. Синтетические препараты витамина К (фитоменамидион, менадион) применяются при гиповитаминозе и как антагонисты непрямых антикоагулянтов. Фитоменадион (конакион) представляет синтетический аналог витамина К1. При приеме внутрь эффект проявляется через 6-10 ч, при внутримышечном – через 1 ч и сохраняется 3-6 ч. При внутривенном введении может вызвать тяжелые аллергические реакции (коллапс, бронхоспазм). Для остановки кровотечения на фоне терапии непрямыми антикоагулянтами применяется внутривенно и внутримышечно по 10-50 мг 3-4 раза в сутки. Выпускается в ампулах по 1 мл 1% раствора и в капсулах. Менадион (викасол) - неактивная форма К, всасывается в тонком кишечнике в присутствии желчи, эффект развивается через 24 ч. Применяется по 15-30 мг/сутки внутрь и 10-15 мг/сутки внутримышечно. Часто ошибочно применяется при кровотечениях другой этиологии. Побочные эффекты: аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм). Выпускается в таблетках по 0,015 г и ампулах 1 мл 10 мг. Этамзилат (дицинон) Способствует снижению проницаемости сосудистой стенки. При внутривенном введении начало эффекта наблюдается через 5-15 мин, продолжительность действия - 4-6 ч. Применяется для профилактики капиллярных кровотечений при хирургических вмешательствах, в том числе и в стоматологии. Не эффективен при кровотечениях, вызванных антикоагулянтами. Не вводить в одном шприце с другими ЛС. Побочные эффекты: парестезии, боли в эпигастрии, гиперемия лица, снижение АД. Выпускается в таблетках по 0,25 г, ампулах по 2 мл,12,5% раствор, Протамина сульфат Антагонист гепарина, применяется при кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина или для нейтрализации гепарина при операциях с использованием аппарата искусственного кровообращения. Эффект развивается очень быстро, продолжается до 2 ч. Побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, тошнота, пролонгация эффекта миорелаксантов. Противопоказан при тромбоцитопении. Вводится из расчета 1 мг протамина на 100 ЕД гепарина, но не более 50 мг на введение. Выпускается в 1% растворе во флаконах для инъекций. Контрольные вопросы1. Для профилактики венозных тромбозов в в хирургии применяется: А. Ацетилсалициловая кислота Б. Неодикумарин В. Низкомолекулярный гепарин Г. Дипиридамол Д. Викасол 2. Кровоточивость во время проведения стоматологических манипуляций может быть обусловлена приемом: A. Витамина К Б. Ципрофлоксацина В. Аминогликозидов Г. Варфарина Д. Каптоприла 3. Перед выполнением стоматологической манипуляции у пациента, принимающего варфарин, необходимо исследовать: A. Время свертывания Б. Время кровотечения В. МНО Г. АПТВ Д. Уровень фибриногена 4. Стоматологические манипуляции безопасны при уровне МНО: A. 3,0 Б. 3,5 В. 3-4 Г. 4-5 Д. 5-6 5. При назначении гепарина может наблюдаться: A. Гипогликемия Б. Афтозный стоматит В. Гипертензия Г. Тромбоцитопения Д. Психоз 6. В качестве антиагреганта применяется: A. Ибупрофен Б. Варфарин В. Эноксапарин Г. Аспирин Д. Викасол 7. При применении низкомолекулярных гепаринов необходимо: A. Контролировать АПТВ Б. Контролировать время свертывания В. Отказаться от лабораторного контроля Г. Контролировать МНО Д. Контролировать ПВ 8. Применение стрептокиназы может сопровождаться: A. Гипокалиемией Б. Системными кровотечениями В. Язвенными поражениями слизистой ЖКТ Г. Нейтропенией Д. Психозами 9. Антикоагуляционный эффект варфарина усиливается при взаимодействии с: A. Рифампицином Б. Парацетамолом В. Витамином В6 Г. Карбамазепином Д. Метронидазолом 10. Для остановки кровотечения после экстракции зуба применяется: A. Викасол Б. Витамин С В. Са хлорид Г. Протамина сульфат Д. Аминокапроновая кислота | ||||||||||||