Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
121. Рекомендуются последующие исследования для подтверждения диагноза, кроме: а) исследования уровня КФК в сыворотке; б) исследования тропонинов Т и I в периферической крови; в) исследования ЛДГ в сыворотке; г) катетеризации сердца; д) повторной ЭКГ. 122. Какое заключение о двусторонних хрипах неверно? а) двусторонние хрипы в нижних отделах легких – характерный симптом инфаркта миокарда, и вы- являть причину их возникновения нет необходимости; б) необходимо провести рентгенографию грудной клетки; в) хрипы свидетельствуют о пневмонии, осложнившей течение инфаркта миокарда. 123. Следующие механизмы могут привести к развитию хронической сердечной недостаточности, кроме? а) снижения сократительной способности мышц, образующих стенки желудочков; б) снижения давления наполнения желудочков; в) состояний с повышенным сердечным выбросом; г) увеличенной постнагрузки. Вопросы 124–128. Для каждого гипотензивного препарата подберите соответствующий ему механизм действия. Каждому вопросу предшествует возможный ответ, обозначенный буквой: а) ингибирует симпатическую импульсацию из головного мозга; б) тормозит сокращение гладкомышечных клеток, вызывает вазодилатацию; в) снижает периферический симпатический тонус; г) ингибирует ангиотензинпревращающий фермент; д) уменьшает трансмембранный ток ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов; 124. Клонидин. 125. Нифедипин. 551 Тестовые вопросы 126. Эналаприл. 127. Гидралазин. 128. Атенолол. Вопросы 129–131. У больного М., 16 лет, при прохождении военно-медицинской комиссии были обнаружены высокие цифры АД 200 и 110 мм рт. ст., жалобы на периодические головные боли после занятий в школе, утом- ляемость. Состояние больного удовлетворительное. Левожелудочковый толчок в V межреберье на 1,5 кнару- жи от левой срединно-ключичной линии, усилен. I тон над верхушкой сердца тихий, акцент II тона во II межреберье справа. Во II–III межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство. Пульс на лучевой артерии напряжен, ритмичный, 72 в мин. АД 200 и 110 мм рт. ст. 129. Наиболее вероятный диагноз: а) гипертоническая болезнь; б) феохромоцитома; в) коарктация аорты; г) болезнь Иценко–Кушинга; д) синдром Кона. 130. Следующие методы обследования помогут установить диагноз, кроме? а) измерения АД и пальпации пульса на ногах; б) двумерной ЭхоКГ; в) катетеризации аорты и аортографии; г) наличия в моче ванилил-миндальной кислоты; д) рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки. 131. Рекомендуемое лечение; а) лечение гипотензивными препаратами; б) хирургическое лечение; в) НПВС. Вопросы 132–134. В клинику поступил больной, 53 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при вдыхании холодного воздуха и при кратковременной форсированной нагрузке. Но регулярный физический труд с постепенным возрастанием нагрузки не вызывает усиления одышки. Курит до 20 сигарет в день в течение последних 30 лет. При физикальном обследовании обнаружено: состояние средней тяжести, диффузный цианоз, набухание шейных вен, отеки на нижних конеч- ностях, эпигастральная пульсация. Над легкими определяется коробочный тон, дыхание жесткое везикулярное, рассеянные жужжащие хрипы. Тоны сердца приглушены, раздвоение II тона над легочной артерией, пульс 92 в минуту, ритмичный, АД 110 и 75 мм рт. ст. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. 132. Наиболее вероятный диагноз а) ДКМП; б) сочетанный митральный порок. ХСН III ф. кл; в) легочное сердце декомпесированное; г) ИБС. Состояние после перенесенного инфаркта миокарда. ХСН III ф. кл; 133. Следующие методы исследования позволят уточнить диагноз, кроме: а) рентгенографии органов грудной клетки; б) ЭКГ; в) показателей функции внешнего дыхания; г) бронхоскопического исследования; д) нагрузочных проб; 134. Рекомендуются следующие группы лекарственных средств, кроме: а) α-адреноблокаторов; б) нитратов; в) диуретиков; г) антагонистов кальция. д) β-адреноблокаторов. 552 Ответы и пояснения Ответы и пояснения 001. Правильный ответ – в. Смещение левожелудочкового толчка влево, его усиление и увеличение площади обусловлено гипертрофией левого желудочка, развивающейся чаще всего при недостаточности митрального клапана, стенозе устья аор- ты, гипертонической болезни, ИБС. 002. Правильный ответ – б. Смещение куполообразного левожелудочкового толчка влево и вниз происходит при выраженной гипертро- фии и дилатации левого желудочка. Это наблюдается при недостаточности аортального клапана и ДКМП. 003. Правильный ответ – а. Эпигастральная пульсация и выраженный правожелудочковый толчок – признаки значительной гипертрофии правого желудочка, что может быть обусловлено повышением давления в малом круге кровообращения при сочетанном митральном пороке. 004. Правильный ответ – в. Сердечное дрожание на верхушке в диастолу выявляется при митральном стенозе. Оно обусловлено возник- новением вихревых токов крови при прохождении через суженное митральное отверстие в систолу предсер- дий. При остальных пороках определяется систолическое сердечное дрожание. 005. Правильный ответ – г. Дефицит пульса – состояние, при котором число пульсовых волн меньше числа сердечных сокращений, наблюдается при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и обусловлено отсутствием систоличе- ского выброса после короткой диастолы, в которую отсутствует достаточное заполнение кровью левого же- лудочка. 006. Правильный ответ – д. Правая граница относительной тупости сердца образуется правым предсердием, правый желудочек образует зону абсолютной тупости сердца. 007. Правильный ответ – а. Левая граница относительной тупости образуется левым желудочком. 008. Правильный ответ – г. Правый контур сердца образуется верхней полой веной с I межреберья до III ребра, ниже – правым предсер- дием до V межреберья. 009. Правильный ответ – г. Левый контур сердца образуется нисходящей дугой аорты с I по II межреберье, легочной артерией во II межре- берье, ушком левого предсердия в III межреберье и левым желудочком с III по V межреберье. 010. Правильный ответ – г. Митральная конфигурация развивается при сочетанном митральном пороке, приводящем к увеличению ле- вого предсердия (смещение относительной границы вверх) и правого желудочка (смещение относительной границы вправо). 011. Правильный ответ – г. Аортальная конфигурация развивается при аортальных пороках, приводящих к гипертрофии и дилатации ле- вого желудочка (смещение относительной границы сердца влево и вниз). 012. Правильный ответ – в. Миокард желудочков состоит из трех поперечно-полосатых мышц (слоев). Две мышцы субэндокардиальная и субэпикардиальная составляют единое целое. Субэпикардиальная мышца начинается от атриовентрикуляр- ных фиброзных отверстий снаружи, спускается косо влево и вниз и через верхушку сердца уходит на внутрен- нюю поверхность, где образует субэндокардиальную мышцу, включающую трабекулы и сосочковые мышцы, которая прикрепляется к внутренней стороне атриовентрикулярных отверстий. Между этими мышцами пер- 553 Ответы и пояснения пендикулярно к ним расположена циркулярная мышца, занимающая 3/4 стенки желудочков от основания по направлению к верхушке. 013. Правильный ответ – в. В систолу желудочков мышечные слои, образующие их стенку, сокращаются асинфазно. Первыми начинают сокращение субэндокардиальный слой и субэпикардиальный в области верхушки, обеспечивая внутрижелу- дочковое перемещение крови, через 0,02–0,04 сек начинается сокращение циркулярного слоя. Сокращение всех слоев продолжается до фазы редуцированного изгнания (зубец Т на ЭКГ), в фазу редуцированного из- гнания продолжается сокращение субэндо- и субэпикардиального слоев, а циркулярный слой расслабляется и начинает растягиваться. 014. Правильный ответ – г. Диастола желудочков обеспечивается сокращением субэндо- и субэпикардиальных мышц, вызывающим рас- ширение желудочков, снижение ВЖД и развитие присасывающего действия желудочков. 015. Правильный ответ – в. Фаза быстрого наполнения – диастолическая фаза. Она начинается в момент открытия митрального и три- куспидального клапанов. Происходит быстрое поступление крови в желудочки. Заканчивается эта фаза в момент достижения ВЖД минимального уровня, что совпадает с окончанием сокращения субэндо- и субэпи- кардиальных мышц. 016. Правильный ответ – в. Систола предсердий является первой фазой систолы сердца. Физиологическая ее сущность заключается в по- вышении ВЖД, дозаполнении желудочков кровью и дополнительном растяжении мышц стенки желудочков, что обеспечивает им максимальное сокращение по закону Франка–Старлинга. 017. Правильный ответ – г. Захлопывание створок митрального и трикуспидального клапанов на 0,025–0,03 с предшествует звуковым осцилляциям I тона, следовательно, звук захлопывания этих клапанов не участвует в образовании I тона. Пер- вый тон образуется при колебании четырех упругих элементов. Первый компонент – масса крови как общая гидравлическая среда, имеющая частотный спектр в диапазоне 60–80 Гц. Второй компонент – миокард, ви- брация которого при сокращении генерирует низкочастотный компонент I тона, имеющий частотный спектр 35–55 Гц. Третий компонент – вибрация напряженных закрытых створок клапанов сердца, обусловленая ги- дравлическим ударом и имеющая частотный спектр 240–550 Гц. Четвертый компонент – проксимальный от- дел стенок аорты и легочной артерии, вибрация которых генерирует средне-частотные звуки (140–200 Гц). 018. Правильный ответ – б. Захлопывание створок аортального и клапана легочной артерии происходит на 0,02–0,03 с раньше возникно- вения второго тона. Основными компонентами второго тона являются вибрация закрытых створок аорталь- ного клапана и клапана легочной артерии, вибрация сокращающегося миокарда в фазу изоволюмического снижения ВЖД и колебания эластических элементов легочной артерии и аорты. 019. Правильный ответ – г. Кавитация – образование в текущей жидкости полостей, заполненных газом. Кавитация возникает в тех местах потока жидкости (крови), в которых давление (Ро) в ней становится ниже давления насыщения (Р’), что сопровождается образованием пузырьков, заполненных газом при испарении из жидкости. При дальнейшем движении крови в область повышенного давления газ конденсируется, полости смыкаются, газ снова рас- творяется в крови. Столкновение в этот момент пузырьков газа сопровождается звуком. Описанные явления возникают в желудочках при прохождении крови через своеобразные "воронки", образованные створками АВ клапанов. Максимальная скорость развивается в конце фазы быстрого наполнения, в которую и выслуши- вается III тон. 020. Правильный ответ – г. Кавитация – образование в текущей жидкости полостей, заполненных газом. Кавитация возникает в тех местах потока жидкости (крови), в которых давление (Ро) в ней становится ниже давления насыщения (Р’), что сопровождается образованием пузырьков, заполненных газом при испарении из жидкости. При дальнейшем движении крови в область повышенного давления газ конденсируется, полости смыкаются, газ снова рас- 554 Ответы и пояснения творяется в крови. Столкновение в этот момент пузырьков газа сопровождается звуком. Описанные явления возникают в желудочках при прохождении крови через своеобразные "воронки", образованные створками АВ клапанов. Максимальная скорость развивается в конце фазы быстрого наполнения, в которую и выслу- шивается III тон. Но в отличие от III тона IV тон возникает из-за ускорения тока крови в полости желудочков в систолу предсердий. 021. Правильный ответ – б. При недостаточности аортального клапана развиваются выраженная гипертрофия и дилатация левого желу- дочка в результате значительного увеличения диастолического наполнения, что приводит к замедлению со- кращения левого желудочка и ослаблению I тона. 022. Правильный ответ – в. При стенозе правого АВ отверстия уменьшается диастолическое наполнение правого желудочка, что сопро- вождается усилением I тона, обусловленным усилением гидравлического удара и вибрации всей гемодинами- ческой структуры желудочков. 023. Правильный ответ – б. При митральном стенозе отсутствует явление раздвоения первого тона, он становится хлопающим. Все осталь- ные состояния сопровождаются выделением из I тона отдельных компонентов, вызывающих его раздвоение. 024. Правильный ответ – а. При недостаточности аортального клапана отсутствует плотное смыкание его створок, вибрация которых при изменении АД в аорте и ВЖД является основным компонентом II тона. Артериальная гипертензия, атеро- склероз аорты, хронический гломерулонефрит резко усиливают вибрацию сомкнутых створок аортального клапана и склерозированной аорты. 025. Правильный ответ – б. Звучание митрального клапана не принимает участие во II тоне, ослабление которого развивается при аорталь- ных пороках, укорочении диастолы и малом ударном объеме, например, при желудочковой экстраситолии. 026. Правильный ответ – в. При недостаточности аортального клапана выслушивается диастолический шум, обусловленный регургитаци- ей крови из аорты в левый желудочек. При остальных пороках выслушивается систолический шум. 027. Правильный ответ – г. Шум Остина–Флинта имеет сложный механизм образования. Мезодиастолическая часть шума обусловле- на, во-первых, встречей двух потоков из аорты и левого предсердия и, во-вторых, возможной регургитацией крови при резком повышении ВЖД в левое предсердие. Пресистолический шум возникает в систолу левого предсердия в результате развития относительного стеноза левого АВ отверстия приподнявшейся створкой митрального клапана. 028. Правильный ответ – б. При недостаточности митрального клапана выслушивается органический регургитационный систолический шум над верхушкой сердца. При всех остальных пороках выслушиваются диастолические регургитационные шумы (недостаточности клапанов аорты и легочной артерии) и шумы изгнания (стенозы правого и левого атриовентрикулярных отверстий). 029. Правильный ответ – г. При дефекте межжелудочковой перегородки происходит сброс крови слева направо через органическое отверстие в ней, сопровождающийся систолическим органическим шумом. При всех остальных состояниях органических изменений клапанов и отверстий сердца нет. Шумы возникают или по причине невозможности перекрытия отверстий (патология папиллярных мышц, относительная недостаточность клапанов), или по при- чине расстройства скорости кровотока и вязкости крови (гидремия, малокровие, лихорадочные состояния). 030. Правильный ответ – в. Импульс деполяризации у здорового человека вырабатывается в синусовом узле Кис–Флака, который на- зывается центром автоматизма I порядка. Все остальные образования могут вырабатывать импульсы деполя- ризации и называются центрами автоматизма II порядка (предсердные и узел Ашоффа–Тавара) и III порядка (пучок Гиса и его ножки). 555 Ответы и пояснения 031. Правильный ответ – а. Нормальное положение электрической оси сердца характеризуется максимальной алгебраической суммой зубцов комплекса QRS и наиболее высоким зубцом R во II стандартном отведении и относительным равен- ством зубцов R и S отведениях III и aVL, что свидетельствует о совпадении II стандартного отведения с осью сердца и перпендикулярном ее расположении к оси отведения aVL ( ∠α ≈ + 50°). 032. Правильный ответ – б. При горизонтальном положении электрической оси сердца максимальный зубец R регистрируется в I отведе- нии и максимальный зубец S в III отведении. Характерно также R I > S I и S III > R III ( ∠α ≈ + 15°). 033. Правильный ответ – в. При вертикальном положении электрической оси сердца ∠α составляет около +90°, что характеризуется мак- симальным зубцом R в III отведении и глубоким зубцом S в I отведении, а R III > S III 034. Правильный ответ – б. Гипертрофия миокарда левого предсердия обозначается как "P-mitrale", наблюдается чаще всего у больных с митральным стенозом и на ЭКГ характеризуется двугорбым, широким зубцом P в I, II, aVL, V 5, V 6 отведениях. 035. Правильный ответ – в. Гипертрофия миокарда левого желудочка развивается, главным образом, при аортальных пороках, ГБ, дила- тационной и обструктивной кардиомиопатиях, недостаточности митрального клапана и на ЭКГ характеризует- ся R V 6 > R V 5 > R V 4 , глубоким зубцом S в V 1 и V 2 отведениях и его отсутствием в отведениях V 5 и V 6 036. Правильный ответ – г. Гипертрофия миокарда правого желудочка развивается при митральных пороках, легочном сердце и легоч- ной гипертензии и на ЭКГ характеризуется R V 1 > S V 2 , глубоким S V 5 и V 6 , снижением интервала S–T ниже изолинии в отведениях V 1 и V 2. 037. Правильный ответ – в. Желудочковая экстрасистолия – преждевременные возбуждения и сокращения сердца, обусловленные воз- никновением импульса деполяризации в желудочках. Основным механизмом желудочковой экстрасистолии является повторное возбуждение re-entry. 038. Правильный ответ – г. У больного имеется синдром слабости синусового узла, характеризующийся снижением его функции. У дан- ного больного синдром слабости синусового узла проявляется синдромом брадикардия-тахикардия. 039. Правильный ответ – д. Нарушения ритма сердца могут развиваться при всех перечисленных состояниях. 040. Правильный ответ – в. К первому классу антиаритмических препаратов относят блокаторы натриевых каналов и мембранстабилизи- рующие средства. 041. Правильный ответ – а. Прокаинамид относится к антиаритмическим препаратам IA класса, тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, угнетает проведение импульсов по предсердиям, AВ узлу и желудочкам, подавляет эктопические во- дители ритма. |