Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Блокаторы медленных кальциевых каналов Препарат Фирменные названия Суточная доза (кратность приема – 1 раз/сут) Побочные эффекты Амлодипин Норваск Стамло Амловас 5–10 мг Головная боль, усталость, сонливость, головокружение, гиперемия, тошнота. Возможны при приеме высоких доз гипотония, одышка, боли в животе, запор, диарея, артралгия, анемия Фелодипин Плендил Фелодип 5–20 мг 2,5–10 мг 511 Глава 36. Сердечно-сосудистая недостаточность Противопоказаниями для амлодипина и фелодипина являются гипотензия и повы- шенная чувствительность к производным дигидропиридина. С осторожностью их назна- чают больным с нарушениями функции печени и в периоды беременности и лактации. Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты, за исключением дигоксина и амиодарона, способны подавлять силу сердечного сокращения и увеличивать дисфункцию миокарда как систоли- ческую, так и диастолическую. Поэтому следует избегать назначения антиаритмических препаратов всех групп пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Рутинное назначение амиодарона пациентам с сердечной недостаточностью не ре- комендуется. Амиодарон показан только при стойкой или клинически выраженной желу- дочковой тахикардии. Назначают также амиодарон больным с мерцательной аритмией для уменьшения частоты сердечных сокращений. На фоне его приема повышается эффектив- ность кардиоверсии сохранения синусового ритма. Разовая доза кордарона для приема внутрь составляет 200 мг. Схема (кратность) и дли- тельность лечения устанавливаются индивидуально. Суточная доза препарата составляет 10–20 мг/кг (до 1,2 г/сут). Для в/в введения (струйно или капельно) разовая доза составляет 100–300 мг, суточ- ная – до 1,0–1,2 г. Но парентеральное введение возможно только в специализированных отделениях стационаров под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. При длительном приеме кордарона часто возникают тошнота, тяжесть в эпигастраль- ной области, брадикардия, замедление AВ проводимости, дисфункция щитовидной желе- зы, фотодерматиты. Более тяжелые осложнения (периферическая нейропатия, пневмо- фиброз, гепатит с нарушением функции печени) также могут иметь место и зависят от продолжительности приема и дозы препарата. Противопоказан амиодарон больным с синусовой брадикардией, СССУ, синоатри- альной блокадой, AВ блокадой, гипотиреозом, гипертиреозом, выраженной артериальной гипотонией, при грудном вскармливании и повышенной чувствительности к йоду. При беременности амиодарон назначают только по жизненным показаниям. Не следует на- значать препарат одновременно с хинидином, бета-адреноблокаторами, блокаторами КК, дигоксином и варфарином. Негликозидные инотропные препараты При развитии рефрактерной к сердечным гликозидам, мочегонным и ингибиторам АПФ у больных с сердечной недостаточностью III и IV ф. кл. применяют негликозидные инотропные препараты, обладающие более выраженным кардиотоническим действием, чем сердечные гликозиды. Положительное инотропное действие препаратов этой группы обусловлено стимуляцией миокардиальных бета-адренергических и ДА-дофаминергиче- ских рецепторов и ингибированием фосфодиэстеразы III. Кроме того, негликозидные ино- тропные препараты оказывают прямое сосудорасширяющее действие. Поэтому они име- ют второе название – инодилататоры (inodilatators). В отличие от сердечных гликозидов, инодилататоры имеют двойной механизм действия: стимулируют миокард и уменьшают гемодинамическую нагрузку на сердце. Негликозидные инотропные препараты в зависимости от механизма действия делят на следующие группы: 1. Агонисты бета-адренергических рецептров (добутамин, ксамотерол, пирбутерол, преналтерол и др.) с преимущественно сосудосуживающим действием. 2. Агонисты ДА-допаминергических рецепторов (допамин, ибопамин, леводопа и др.). 512 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы 3. Ингибиторы фосфодиэстеразы III (амринон, милринон, эноксимон, коротрон и др.). 4. Препараты с неизвестным или сложным механизмом положительного инотропного действия (веспаринон, левосимендан, пимобендан, флозеквинан, форсколин и др.). Äîáóòàìèí (добутрекс, инотрекс и др.) понижает сопротивление периферического сосудистого русла и одновременно увеличивает сердечный выброс. Добутамин показан больным с тяжелой рефрактерной СН с выраженным нарушением функции миокарда с низкой фракцией выброса и повышенным давлением его наполнения, но при отсутствии очень низкого системного АД. Добутамин выпускается в виде раствора для в/в введения с содержанием 12,5 мг/мл в ампулах и во флаконах по 250 мг в 20 мл. При хронической СН в/в инфузию начинают с дозы 2,5 мкг/мин, затем постепенно увеличивают скорость вве- дения до 10, максимально до 40 мкг/мин. Одновременно необходимо контролировать ге- модинамические показатели и уровень калия в крови. При значительном повышении АД, развитии тахикардии или аритмии следует уменьшить скорость введения или временно приостановить инфузию. Добутамин противопоказан при гипертрофической кардиомиопатии и аортальном стенозе. Следует осторожно его применять при мерцательной аритмии из-за угрозы раз- вития тахисистолии, при гиповолемии из-за риска развития гипотонии, при гипокалиемии и гипергликемии. Другие препараты из группы бета-агонистов: пирбутерол, ксамотерол и др. – не наш- ли широкого клинического применения при хроничсекой СН из-за недостаточной эффек- тивности и в связи с выявлением отрицательных результатов. Так, ксамотерол повышает смертность у больных с тяжелой СН, а преналтерол обладает канцерогенными свойствами, установленными в экспериментах на животных. Äîïàìèí (дофамин) стимулирует допаминергические рецепторы сердца (ДА 1 >ДА 2 ), в малых дозах вызывает дилатацию почечных и мезентериальных сосудов, в больших – ве- нозную и артериальную констрикцию периферических и почечных сосудов и тахикардию в результате стимуляции альфа-адренорецепторов. Поэтому предпочтительнее назначать малые дозы допамина, а при необходимости увеличения дозы лучше комбинировать его с добутамином или с ИАПФ, или с нитропруссидом натрия, но не прибегать к применению больших доз. Допамин используют при лечении больных хронической рефрактерной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса при отсутствии у них тахикардии и же- лудочковых аритмий. Допамин вводят в/в с начальной скоростью 0,5–1 мкг/кг/мин, через 10–30 мин дозу увеличивают на 1–4 мкг/мин, максимально до 10 мкг/кг/мин, до достиже- ния желаемого уровня АД и ЧСС. В среднем у таких больных бывает достаточной инфузия со скоростью примерно 2 мкг/кг/мин. Допамин противопоказан при феохромоцитоме, выраженных желудочковых и над- желудочковой аритмиях. Побочные эффекты – тахикардия, гипертония, брадикардия, аритмии, боли в сердце, головная боль, беспокойство, затруднение дыхания, обострение заболеваний периферических сосудов, тошнота, рвота. Ëåâîäîïà (допар) применяют после окончания успешного в/в введения допамина в капсулах по 250 мг 4 раза в день, доза может быть увеличена через 5–7 дней до 500 мг 4 раза в день. Но препарат вызывает большое количество побочных эффектов: хореоподобные движения, депрессию, суицидальные настроения, психотические реакции, тремор рук, бессонницу, галлюцинации, кровотечения, аритмии, гипотонию и др., ограничивающие его широкое применение. Èáîïàìèí (инопамил, скандин) оказывает умеренный положительный инотропный и периферический вазодилатирующий эффекты, не увеличивает ЧСС и обладает диуре- тическим и натрийуретическим эффектами. При выраженной СН ибопамин назначают 513 Глава 36. Сердечно-сосудистая недостаточность по 100 мг 2–3 раза в день совместно с ИАПФ, диуретиками и сердечными гликозидами, при начальной СН – по 50–100 мг 2 раза в сутки. Побочные эффекты: тошнота и рвота, – большие дозы вызывают преходящее повышение давления заклинивания легочных ка- пилляров. В настоящее время препарат широко не применяется. Ингибиторы фосфодиэстеразы обладают положительным инотропным действием путем торможения деградации цАМФ и сосудорасширяющим эффектом. Но при кратко- временном приеме эти препараты необходимо назначать в больших дозах, которые приво- дят к снижению АД и увеличению частоты сердечных сокращений, развитию тромбоци- топении, нарушению функции желудочно-кишечного тракта. Меньшие дозы ингибиторов фосфодиэстеразы при лучшей переносимости не дают необходимого гемодинамического эффекта. При длительном приеме амринона, милринона и эноксимона значительно увеличива- ется смертность у больных с хронической СН III и IV функциональных классов. Веснарион и нимобендан приводят к значительному улучшению толерантности боль- ных с хронической СН к физической нагрузке без увеличения потребности миокарда в кислороде. В то же время смертность от всех причин в группах больных, которых лечили этими препаратами, значительно увеличивалась. Поэтому негликозидные инотропные препараты можно назначать лишь больным с хронической СН, рефрактерной к "тройной" терапии петлевыми диуретиками, сердечны- ми гликозидами и ингибиторами АПФ. Антикоагулянты Больным с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией рекомендуется применение антикоагулянтов непрямого действия из-за угрозы развития тромбоэмболии. Необходимость применения длительной терапии непрямыми антиагрегантами у пациен- тов с легкой сердечной недостаточностью и синусовым ритмом не доказана. Но у боль- ных с тяжелой сердечной недостаточностью, находящихся в малоподвижном состоянии, существует реальный риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Терапия антикоагулянтами может быть рекомендована больным с аневризмой левого желудочка и особенно целесообразна при наличии эпизодов тромбоэмболий в анамнезе или признаков внутрисердечного тромбоза. К антикоагулянтам непрямого действия относятся производные кумарина и индан- диона, применяемые внутрь (табл. 56). Дозы и продолжительность лечения подбираются строго индивидуально. Таблица 56 Антикоагулянты непрямого действия Препарат Фирменные названия Суточная доза (кратность приема – 1 раз/сут) Побочные эффекты Варфарин Кумадин Кумарин Паверфин 5–20 мг Геморрагии различной локализации и тяжести; аллергические реакции, внурисосудистая коагуляция, боли в груди, животе, спине, конечностях, опухоли суставов; тошнота, запоры, поносы; периферическая нейропатия, гепатотоксичность, некрозы кожи и кожная сыпь; дислипидемия; микро- эмболизация холестерином Аценокумарил Синкумар Тромбостон 2–16 мг Дикумарин Неодикумарин Пелентан 25–100 мг Фенизин Фенилин 30–210 мг Анизиндион Марадон 25–50 мг 514 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Противопоказаниями для назначения антикоагулянтов непрямого действия являются любые ситуации, при которых риск тяжелых осложнений превышает клинический эффект их применения: беременность, язвы желудочно-кишечного тракта, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, тяжелый сахарный диабет, геморрагические диатезы, тяже- лая форма артериальной гипертонии, гипертиреоз, бактериальный эндокардит, наличие больших послеоперационных и/или кровоточащих ран, чрезмерное употребление алкого- ля, повышенная чувствительность к препарату, лучевая терапия, обструкция желчевыво- дящих путей, активный туберкулез, коллагенозы, лихорадочное состояние. Контроль за применением непрямых антикоагулянтов осуществляют ежедневно в на- чале лечения и при длительной терапии один раз в 5–7 дней путем определения протром- бинового времени и МНО. Рекомендуют два уровня интенсивности терапии непрямыми антикоагулянтами: менее интенсивный – показатель МНО равен 2–3 и более интенсив- ный – МНО равен 2,5–3,5. Больной при лечении аниткоагулянтами должен знать о необходимости наблюдения за цветом мочи, соблюдать режим питания (не следует употреблять алкоголь) и информи- ровать врача обо всех изменениях своего состояния. Выбор лекарственных средств при лечении хронической сердечной недостаточности Лечение подбирается с учетом тяжести состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и факторов, способствующих развитию и прогрессированию сердечной не- достаточности. Следует учитывать как показания, так и противопоказания к назначению любого препарата. Лечение большинства больных бывает комбинированным. Обязатель- ным должен быть контроль за функциональным состоянием пациента и параметрами био- механики сердечно-сосудистой системы. В лечении сердечной недостаточности выделяют три стадии. Первая стадия соответ- ствует II функциональному классу по классификации NYHA. На этой стадии показано на- значение ингибиторов АПФ в комбинации с диуретиками. Вторая стадия соответствует III ф. кл. При сохранении симптоматики СН, несмотря на применение диуретиков и ин- гибиторов АПФ, необходимо добавить сердечные гликозиды. Третья стадия характерна для больных с тяжелой сердечной недостаточностью, рефрактерной к проводимой тера- пии ингибиторами АПФ, диуретиками и сердечными гликозидами. Таким больным следу- ет назначать дополнительно прямые вазодилататоры, бета-адреноблокаторы, блокаторы АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов, блокаторы кальциевых каналов новых поколений, ан- тикоагулянты. Но не следует широко применять эти препараты, пока не будут получены до- полнительные данные об их действии. При выраженных желудочковых аритмиях необхо- димо назначение амиодарона под контролем ЭКГ в условиях суточного мониторирования. При развитии острой декомпенсации необходимы в/в введения вазодилататоров в течение 48–72 ч, преимущественно нитроглицерина. Возможно назначение добутамина, начиная с малых доз, короткими курсами. При длительном применении добутамина раз- вивается толерантность к нему. У некоторых больных с тяжелой СН препарат вызывает опасные для жизни желудочковые аритмии. В наиболее тяжелых случаях СН при ИБС и кардиомиопатиях требуется трансплан- тация сердца. Показаниями к трансплантации являются безуспешность комбинированной терапии, сердечная недостаточность IV ф. кл., невозможность проведения корригирующе- го хирургического вмешательства и плохой прогноз в течение ближайших 12 мес. Противопоказана трансплантация при злокачественных новообразованиях, необ- ратимых поражениях почек или печени, необратимой легочной гипертонии, несогласии 515 Глава 36. Сердечно-сосудистая недостаточность больного, тяжелой алкогольной или наркотической зависимости, тяжелых заболеваниях цереброваскулярных или периферических сосудов, значительных кахексии или ожире- нии, инсулинзависимом диабете с поражением жизненно важных органов. Выживаемость больных после трансплантации сердца в высококвалифицированных клиниках в течение 5 лет достигает 70%, а летальность в первые дни – 10% из-за несосто- ятельности трансплантата или инфекции. Через 2 года после трансплантации сердца про- исходит ускоренное развитие ИБС, приводящей к смерти больных. Для предупреждения отторжения трансплантата в течение всей последующей жизни необходимо проводить профилактическое иммуносупрессивное лечение циклоспорином, обладающим выражен- ным нефротоксическим и гепатотоксическим действием, под ежегодным гистологическим и гистохимическим контролем биоптата миокарда. Трансплантация сердца Первую трансплантацию сердца у человека выполнил в 1967 г. Кристиан Бернард. В настоящее время ежегодно производится около 3000 трансплантаций. Но значительное увеличение трансплантаций сердца невозможно из-за главного препятствия – нехватки доноров. Основным показанием к трансплантации сердца является терминальная стадия сер- дечной недостаточности, когда предполагаемая продолжительность жизни не превышает 6–12 мес. Но трудно определить, как быстро будет прогрессировать сердечная недоста- точность у больного и какова вероятность того, что он проживет без трансплантации сле- дующие 6–12 мес. Необходимо оценить и контролировать течение заболевания, состояние централь- ной гемодинамики, функцию почек, водный и электролитный баланс. Быстрое прогрес- сирование сердечной недостаточности, сопровождающееся снижением функции выброса до 15–18%, и развитие угрожающих жизни желудочковых аритмий являются причиной смертности, превышающей 50% в год. Низкая годовая выживаемость наблюдается также при максимальном потреблении кислорода при физической нагрузке до 10 мл/кг/мин. При нехватке доноров исключитель- ное значение приобретает интенсивное лечение сердечной недостаточности высокими дозами ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторами, постоянным введением дофамина или добутамина для поддержания продолжительности жизни больных до 2-х лет, а иногда – к отказу от трансплантации. Но у большинства больных медикаментозное лечение неэф- фективно. В ожидании донора им применяют или внутриаортальную баллонную контр- пульсацию, или аппарат вспомогательного кровообращения, или искусственное сердце. Баллонная контрпульсация увеличивает сердечный выброс на 15–20%. Портативный ап- парат вспомогательного кровообращения разгружает левый желудочек, но не влияет на функцию правого. Поэтому при правожелудочковой недостаточности и высоком давлении в малом круге кровообращения его не применяют. Кроме того, аппарат имеет высокую тромбогенность и нередко приводит к инфекционным осложнениям. Искусственное серд- це полностью замещает функцию пораженного сердца, но аппарат имеет сложную схему устройства, большие размеры и поэтому очень высокую тромбогенность, приводящую к эмболиям большого круга кровообращения. Трансплантацию проводят больным со стабильным психическим состоянием, способ- ным точно выполнять назначения врача, подходящего возраста и не имеющим противопо- казаний. Трансплантация противопоказана больным с: – активным инфекционным процессом; 516 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы – хроническими осложнениями инсулинзависимого сахарного диабета и инсулин- независимого диабета с потребностью в инсулине; – выраженной легочной гипертензией (АД >50 мм рт. ст., легочное сосудистое со- противление >160 дин ⋅с⋅см -5 ); – злокачественными новообразованиями; – атеросклерозом центральных или периферических артерий; – тяжелыми ХОЗЛ; – коллагенозами. Требования к донору включают нормальное функционирование сердца и органов ды- хания, соответствие реципиенту размеров сердца, группы крови (АВ) и HLA. Тканевую со- вместимость между донором и реципиентом не проводят, так как они существенно на ис- ход трансплантации не влияют при современных методах лечения иммунодепрессантами. |