Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
óðîâåíü äîêàçàííîñòè Ñ). Такими препаратами невозможно лечить собственно ХСН, и их применение диктуется клиническими ситуациями в качестве дополнительных: • Периферические вазодилататоры (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии. • Блокаторы медленных кальциевых каналов – длительно действующие дигидропи- ридины, применяемые при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипер- тензии. • Антиаритмические препараты назначают при опасных для жизни желудочковых аритмиях. • Негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом. • Антикоагулянты. Основные препараты для медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента В патогенезе СН ведущим звеном является активация нейрогормональных вазокон- стрикторных систем, включая и систему ренин-ангиотензин-альдостерон. Ингибиторы 499 Глава 36. Сердечно-сосудистая недостаточность ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) обладают различными нейрогормональ- ными эффектами, уменьшающими проявления хронической СН. ИАПФ обладают высоким сродством к АПФ (киназе II), превышающим таковое для ангиотензина I. Конкурентное ингибирование активности I АПФ приводит к замедлению превращения ангиотензина I в ангиотензин II, обладающего выраженным сосудосужива- ющим действием. Уменьшение концентрации ангиотензина II приводит в свою очередь к снижению секреции альдостерона в коре надпочечников и к уменьшению задержки ионов натрия и объема циркулирующей жидкости. Одновременно ИАПФ снижают секрецию аргинин-вазопрессина (антидиуретиче- ского гормона) и образование ингибитора тканевого активатора плазминогена и эндотели- на, что также сопровождается уменьшением массы циркулирующей крови и снижением общего периферического сопротивления Сосудорасширяющий эффект ИАПФ связан также с повышением тонуса блуждаю- щего нерва, содержанием брадикинина и других кининов в тканях, синтеза ПГЕ 2 и ПГJ 2 и с нормализацией функции барорецепторных механизмов сердца и крупных сосудов. Клинические эффекты ИАПФ при хронической СН связаны с нормализацией элек- трической стабильности миокарда, снижением давления наполнения желудочков, систем- ного сосудистого сопротивления и АД. ИАПФ не обладают выраженным положительным инотропным эффектом, но при длительном приеме влияют на процессы "ремоделирова- ния" сердца: уменьшают гипертрофию миокарда и дилатацию полостей. Ингибиторы АПФ снижают давление в легочной артерии, увеличивают почечный кровоток и уменьшают экскрецию K + и Mg 2+ . Кроме того, ингибиторы АПФ значительно улучшают метаболизм в мышцах и тем самым увеличивают силу их сокращения. При назначении ингибиторов АПФ при СН не следует допускать выраженный диурез перед началом лечения. Необходимо отменить диуретики за 24 часа в случаях их применения. Целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонталь- ном положении, чтобы уменьшить до минимума возможное снижение АД. Если лечение начинается утром, необходимо измерять АД каждые 30–40 мин в течение 4–5 ч. Начина- ют лечение с малых доз и увеличивают их до поддерживающих уровней, оптимальных для данного больного. Суточные дозы ИАПФ представлены в табл. 46. ИАПФ, как правило, хорошо переносятся больными. Противопоказания к примене- нию ИАПФ малочисленны. Абсолютными противопоказаниями к применению ИАПФ яв- ляются только II и III триместры беременности и гиперчувствительность (ангионевротиче- ский отек) к одному из ингибиторов. Относительными противопоказаниями являются выраженная артериальная гипото- ния (систолическое АД ниже 95 мм рт. ст.); тяжелый стеноз устья аорты; почечная недо- статочность (сывороточный креатинин больше 265 мкмоль/л); гиперкалиемия (К + более 5,5 ммоль/л); реноваскулярная гипертония, обусловленная двусторонним стенозом поче- ченых артерий; проведение анестезии при хирургических операциях, осложненных тяже- лой гипотонией, особенно при значительной кровопотере из-за взаимодействия ИАПФ с анестетиками. К побочным эффектам ИАПФ относится сухой кашель, который развивается у 26% больных с хронической СН. У 2% больных кашель является причиной отмены ингибиторов АПФ. У некоторых больных с исходно нормальным или пониженным АД возможно раз- витие гипотонии, особенно после приема первой дозы ИАПФ. Обычно это наблюдается у больных, получающих большие дозы диуретиков, нитратов или других антигипертензив- ных препаратов. 500 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Таблица 46 Некоторые ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, дозы Препарат Некоторые фирменные названия Суточная доза, мг Каптоприл Капотен Лоприл Тензиомин 12,5–250 в 2–3 приема Эналаприл Ренитек Энам Эднит 2,5–40 в 1 прием Лизиноприл Зестрил Прикивил 5,0–40 в 1 прием Периндоприл Престариум Коверсил 2–4 в 1 прием Рамиприл Тритаце Деликс Алтаце 2,5–10 в 1 прием Фозиноприл Моноприл 10–60 в 1 прием У 0,1–0,5% больных при приеме ИАПФ возможно развитие ангионевротического отека, который может угрожать жизни больного. Ангионевротический отек возникает в те- чение первой недели лечения любым ингибитором АПФ. Отмена ингибитора и назначение соотвествующей терапии приводят к исчезновению отека в течение нескольких часов. Снижение систолического АД может привести к снижению клубочковой фильтрации из-за уменьшения внутриклубочкового давления и в результате – к дисфункции почек со значительным повышением концентрации креатинина в сыворотке. Но этот побочный эф- фект может развиться только у больных с хронической СН и гипертонической болезнью. К неспецифическим побочным эффектам ИАПФ относят нейтропению, кожные вы- сыпания, диспептические расстройства, головокружения, усталость, лимфаденопатию, хо- лестаз, гипербилирубинемию, артралгии, боли в спине и др. Бета-адреноблокаторы Применение бета-адреноблокаторов обосновывается необходимостью снижения β-адренергической активности у больных с сердечной недостаточостью. Но β-адренобло- каторы обладают кардиодепрессивным действием и могут усилить дисфункцию миокарда как в систолу, так и в диастолу, что вызывает декомпенсацию хронической СН, особенно в начале лечения. Поэтому большинству больных с СН β-адреноблокаторы противопоказа- ны. Бета-адреноблокаторы эффективны у больных с СН, вызванной ИБС, у которых при лечении препаратами этой группы повышаются фракция изгнания и толерантность к фи- зической нагрузке. β-адреноблокаторы являются средством выбора при лечении больных гипертрофической кардиомиопатией с динамической обструкцией пути оттока или нару- шенной диастолической функцией желудочков. В настоящее время имеются доказательства, что β-адреноблокаторы способны улуч- шать жизненный прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью в ком- плексной терапии стандартной "триадой": диуретики, сердечные гликозиды и ингибиторы АПФ. Но лечение следует начинать с низких доз β-адреноблокаторов под тщательным на- блюдением с последующим титрованием дозы препарата. Рекомендуется назначение пер- вых доз бисопролола 2,5 мг 1 раз в сутки, метопролола 5–50 мг/сут в 1–2 приема, карве- дилола 6,25–12,5 мг 1 раз в сутки. Эмзок назначают один раз в сутки, предпочтительнее в утренние часы, независимо от приема пищи, запивая водой, больным с I, II и III ф. кл. ХСН. 501 Глава 36. Сердечно-сосудистая недостаточность Начальная доза 25 мг ежедневно, через 4 дня дозу увеличивают на 25 мг и в последующем проводят поэтапное ежедневное увеличение дозы на 25–50 мг до 200 мг/сут. Лечение мо- жет продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев с постепенным увеличени- ем суточной дозы. Рекомендуемые β-адреноблокаторы для лечения больных с хронической СН, дозы, побочные эффекты представлены в табл. 47. Таблица 47 β-адреноблокаторы, дозы Препарат Некоторые фирменные названия Суточная доза, мг Свойства Бисопролол Бисоблок Детензиел Монокор 5–20 мг 1 раз в сутки Кардиоселективный без ССА с ВДС Метопролол Бетаблок Метолол Спесикор Эмзок 5–150 мг 2 раза в сутки 25–100 мг/сут Кардилселективный без ССА с ВДС Карведилол – 25–50 мг 2 раза в сутки β+α 1 -адреноблокатор без ССА с ВДС Примечание. Условные обозначения: ССА – собственная симатомиметическая активность; ВДС – дополни- тельные вазодилатирующие свойства. Íåêîòîðûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû: бронхоспазм, утомляемость, бессонница, расстрой- ства половой функции, усугубление сердечной недостаточности, сглаживание симптомов гипогликемии, триглицеридемия, снижение уровня холестерола ЛПВП. Ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè. Не следует назначать при бронхиальной астме, ХОЗЛ, сер- дечной недостаточности III и IV ф. кл., синдроме слабости синусового узла; применять с осторожностью у больных диабетом I типа, при поражении периферических сосудов. Диуретики Диуретики являются препаратами первого ряда при лечении больных с сердечной не- достаточностью. Выделяют три группы диуретиков: тиазидовые и родственные сульфани- ламидные диуретики, петлевые диуретики и калийсберегающие диуретики. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики вызывают умеренный диуретический эф- фект, который связан с подавлением реабсорбции натрия через люминарную мембрану начальной части дистального канальца. Тиазидовые диуретики обычно хорошо переносят- ся, но при длительном применении могут развиваться побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, сниже- ние толерантности к глюкозе, гиперхлоремический алкалоз, нарушение половой функции у мужчин, слабость, сыпь. Гипокалиемия, развивающаяся у больных с имеющимися заболеваниями сердца, по- лучающих также сердечные гликозиды, может вызвать или усугубить эктопические ритмы или аритмии. В такой ситуации рекомендуется назначать дополнительно препараты калия или калийсберегающие диуретики. Метаболические побочные эффекты (гиперурикемия, гипонатриемия, гипомагние- мия, гиперхолестеринемия, алкалоз и снижение толерантности к глюкозе и половой функ- ции у мужчин) при снижении дозы препаратов или временном прекращении их назначе- ния обычно быстро исчезают. У некоторых больных сахарным диабетом, чувствительных к тиазидовым диуретикам, могут усилиться клинические проявления заболевания, но это наблюдается редко. Ухудшение течения диабета требует отмены этих диуретиков. 502 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы В первые недели лечения СН тиазидовыми диуретиками у некоторых больных ИБС и ГБ возможно увеличение липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в сыворотке, которое нормализуется с помощью диеты, бедной жирами. Повышенные исходные кон- центрации ЛПНП и триглицеридов не являются противопоказаниями к назначению тиа- зидовых диуретиков. Гиперурикемия редко приводит к клинике явной подагры и при отсутствии подагры не является ни показанием для антиурикемической терапии, ни противопоказанием к дальнейшему применению диуретиков. Тиазидовые и родственные сульфаниламидные диуретики (некоторые их фир- менные названия и суточные дозы представлены в табл. 48) обычно назначают один раз в день, но они могут оказаться неэффективными при почечной недостаточности, усилить токсичность сердечных гликозидов и повысить содержание лития в крови. Таблица 48 Тиазидовые и родственные сульфаниламидные диуретики Препарат Некоторые фирменные названия Суточная доза, мг Особенности Бензтиазид Экспа Мягкое действие, сравнительно малотоксичны, применение внутрь, гипотензивный эффект Гидрохлортиазид Гипотиазид Гидро-диурил Оретик Эзидрекс 25–200 Гидрофлуметиазид Салурон 12,5–50 Индапамид Арифон Лозол 2,5–5,0 Клопамид Бринальдикс Адурикс 10–40 Метилклотиазид Эндурон 2,5–5 Метолазон Зароксолин Диуло Микрокс 0,5–1 Политиазид Ренез 2–4 Трихлорметиазид Наква 1–4 Хлорталидон Гигротон 12,5–50 Хлортиазид Диурил 125–500 Циклотиазид Ангидрон 1–2 Петлевые диуретики (некоторые их фирменные названия и суточные дозы представ- лены в табл. 49) блокируют реабсорбцию натрия и хлора на всем протяжении толстой ча- сти восходящего колена петли Генле и обладают мощным и быстрым диуретическим эф- фектом. При лечении петлевыми диуретиками развиваются побочные эффекты, такие же, как и при применении тиазидовых диуретиков. При одновременном лечении петлевыми диуретиками и аминогликозидными антибиотиками возможно развитие преходящей или необратимой глухоты. Петлевые диуретики оказывают выраженное действие при почечной недостаточно- сти, улучшая почечный кровоток и повышая скорость клубочковой фильтрации, и эффек- тивны как при приеме внутрь, так и внутривенном введении. Они еще до начала диуре- тического эффекта расширяют периферические вены и уменьшают венозный возврат к сердцу. Петлевые диуретики следует применять осторожно, так как их передозировка ча- сто вызывает гиповолемию и резкую гипокалиемию. Например, прием фуросемида внутрь нужно начинать с 40 мг и увеличивать дозу в зависимости от эффекта до 80–160 мг 1–2 ра- 503 Глава 36. Сердечно-сосудистая недостаточность за в день; при внутривенном введении можно начинать с 20–40 мг и увеличивать дозу по мере необходимости. Таблица 49 Петлевые диуретики Препарат Некоторые фирменные названия Суточная доза Особенности Буметанид Буфенокс Бумекс 0,5–2 мг внутрь в/в или в/м 0,5–1 мг 1–2 раза в день Быстрое начало действия, высокая эффективность независимо от кислотно-ще- лочного равновесия, эффек- тивность при снижении скоро- сти клубочковой фильтрации Фуросемид Лазикс 40–320 мг внутрь в/в: сначала 20–40 мг с последующим повышением дозы до 200–400 мг в зависимости от эффекта Этакриновая кислота Урегит Эдекрин 25–100 мг Калийсберегающие диуретики (некоторые их фирменные названия и суточные дозы представлены в табл. 50) подавляют реабсорбцию натрия и воды в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках и достоверно задерживают калий. Диуретическое действие этой группы диуретиков слабое, поэтому их применяют, как правило, в комбина- ции с более активными тиазидовыми и петлевыми диуретиками, например, триамтереном по 100 мг после еды 2 раза в день или амилоридом по 5–10 мг один раз в день. Амилорид и триамтерен подавляют активную реабсорбцию натрия и воды в мем- бранах дистальных почечных канальцев и собирательных трубочек, что сопровождается уменьшением секреции ионов калия. Действие амилорида и триамтерена не зависит от со- держания альдостерона в плазме крови. Поэтому при тяжелой сердечной недостаточности и гипокалиемии целесообразно назначать спиронолактон по 25–50 мг 3 раза в день. Таблица 50 Калийсберегающие диуретики Препарат Некоторые фирменные названия Суточная доза Особенности Амилорид Мидамор 5–20 мг 1 раз в день Целесообразно комбинировать с диуретиками, действующими на более проксимальный участок нефрона Триамтерен Дирениум Птерофен 50–200 мг 2–3 раза в день При одновременном приеме калийсберегающих диуретиков с солями калия и при на- личии нарушения функции почек или введении ингибиторов АПФ возможно развитие ги- перкалиемии. При длительном приеме калийсберегающих диуретиков возможно развитие гипонатриемии, головной боли, сонливости, диспептических расстройств, гинекомастии у мужчин, нарушение менструального цикла и гиперсутизм у женщин. Отмена препаратов приводит к быстрому исчезновению этих побочных эффектов. Антагонисты рецепторов к альдостерону Спиронолактон является антагонистом альдостерона, стимулирующего реабсорбцию натрия в мембранах эпителиальных клеток дистальных почечных канальцев и собиратель- ных трубочек. Спиронолактон блокирует работу натриевого насоса, обеспечивающего ре- абсорбцию натрия и воды, и подавляет секрецию ионов калия. 504 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Таблица 51 Препарат Некоторые фирменные названия Суточная доза Особенности Спиронолактон Альдактон Верошпирон 25–200 мг 2–3 раза в день Целесообразно комбинировать с диуретиками, действующими на более проксимальный участок нефрона Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды – специфические химические структуры, характеризующие- ся кардиотонической активностью, они состоят из сахаров (гликона) и бессахарной части (генины или агликоны), которые и обладают кардиотоническими свойствами. Сердечные гликозиды содержатся в различных видах наперстянки, строфанта, ландыша, горицвета, желтушника и др. Сердечные гликозиды из крови поступают в ткани, в том числе в сердечную мыш- цу, где связываются с белками и подвергаются биотрансформации. Механизм действия сердечных гликозидов в малых дозах связан с повышением катехоламинов, оказывающих положительный инотропный эффект, и стимулирует Na + -K + -насос. Более высокие дозы угнетают Na + -K + -АТФазу сарколемм и Na + -K + -насос, увеличивают внутриклеточное со- держание Na + , активируют систему обмена Na + -Сa 2+ и стимулируют поступление ионов кальция в клетки, что усиливает инотропный эффект. Одновременно в миокарде снижа- ется активность фосфодиэстеразы и накапливается ее субстрат – цАМФ, участвующий в энергетическом обеспечении сокращения клеток миокарда. Сердечные гликозиды изменяют все основные функции сердца; усиливают сокра- щение мышечных слоев стенки желудочков как в систолу, так и в диастолу. В результате укорачивается продолжительность систолы, уменьшается частота сердечных сокращений, увеличивается ударный объем. В диастолу увеличивается присасывающие действие желу- дочков и заполнение их кровью, эффективнее снижается ВЖД. При сердечной недоста- точности все эти эффекты выражены в большей степени, чем у больных без недостаточ- ности, и сопровождаются улучшением кровообращения. Сердечные гликозиды, кроме того, повышают тонус блуждающего нерва, понижают проводимость в AВ узле и по пучку Гиса. В практическом здравоохранении в настоящее время применяют дигоксин, дигитоксин, лантозид С (целанид, изоланид), строфантин, оубаин (G-строфантин), десланозид, ацетилстрофантидин. Наиболее широко используют дигоксин, дигитоксин и строфантин, пути введения которых, фармакокинетика и дозы представлены в табл. 52. Эти гликозиды высоко эффективны при лечении мерцательной аритмии, особенно тахисистолической формы, снижают возбудимость желудочков и могут восстановить си- нусовый ритм. При сердечной недостаточности с нормальный ритмом целесообразно на- значать дигоксин. Но при почечных заболеваниях выведение дигоксина нарушено и следу- ет назначать дигитоксин в сниженной дозе. Дозирование сердечных гликозидов является трудной задачей, так как диапазон меж- ду терапевтической и токсической дозами невелик. Поэтому эффект при лечении сердеч- ной недостаточности достигается комплексным лечением малыми дозами сердечных гли- козидов с мочегонными препаратами и/или вазодилататорами. Следует помнить о весьма вариабельных реакциях на сердечные гликозиды у разных больных. Особая насторожен- ность должна быть при лечении пожилых лиц, у которых период полувыведения препа- ратов удлиняется вследствие замедления абсорбции и снижения скорости клубочковой фильтрации. |