Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
ТЕМА 95 ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАЦИЙ В ОБЛАСТИ ЛИЦА Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать топографическую анатомию боковой области лица и ее глубоких отделов, хирургическую анатомию клетчаточных пространств и пути распространения гнойных затеков на лице, хирургическую анатомию лицевого нерва и околоушной слюнной железы, принципы дренирования гнойников в области лица; уметь ориентироваться в операционной ране на лице, правильно выполнять на трупе разрезы для дренирования околочелюстных клетчаточных пространств и при гнойном паротите; быть ознакомленными с особенностями техники наложения швов на лице, возможностями современной пластической и эстетической хирургии лица; иметь опыт ориентироваться в операционной ране изучаемых областей лица, пользоваться специальными хирургическими инструментами. 96 Учебные вопросы и задания для подготовки к практическим занятиям 1. Изучить топографическую анатомию боковой области лица: слои, их особенности, васкуляризацию и иннервацию; хирургическую анатомию ветвей лицевого и тройничного нервов околоушной железы. 2. Изучить топографию клетчаточных пространств, сосудов и нервов глубоких отделов лица. 3. Изучить топографо-анатомические обоснования и технику разрезов на лице для дренирования гнойных процессов в клетчаточных пространствах лица и при гнойном паротите. 4. Изучить принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области, технику наложения швов на лице, в том числе пластиночных. 5. Изучить специальные хирургические инструменты. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Письменный опрос методом заполнения контрольных карт (10 мин.) 2. Изучение топографической анатомии боковой области лица (50 мин). На трупе уточняют границы областей лица, рассматривают ориентиры, уточняют зоны иннервации кожи, обращая внимание на индивидуальные особенности в распределении ветвей тройничного нерва. Производят послойную препаровку в боковой области лица. Лоскут кожи выкраивают в пределах околоушно-жевательной и задней части щечной области с основанием к наружному слуховому проходу (рис. 8). Во время препарирования разбирают особенности строения слоев, кровоснабжение и иннервацию тканей лица, зоны лимфооттока, топографию выводного протока околоушной слюнной железы. Ориентируясь на передний край жевательной мышцы, обнажают лицевую артерию и сопровождающую ее вену и прослеживают их на протяжении 2-3 см, обращая внимание на извилистость хода артерии (подвижность тканей лица). В процессе выделения этих сосудов разбирают дальнейший ход артерии и вены, а также анастомозы их с сосудами глубокой области лица и глазницы. Подчеркивают практическое значение связей между венами лица и внутричерепными венозными образованиями (возможность распространения воспалительного процесса с мягких тканей лица на синусы твердой мозговой оболочки). Ниже скуловой дуги находят поперечную артерию лица. 97 Отыскивают и выпрепаровывают проток околоушной слюнной железы вплоть до слизистой рта. Отмечают возможность образования наружных свищей при повреждении этого протока. 3. Изучение хирургической анатомии лицевого нерва и околоушной слюнной железы (35 мин). Препарируя собственную фасцию, уясняют ее связь с околоушной железой и образование фасциального ложа, слабые места в фасциальном футляре. Производят препаровку ветвей лицевого нерва в толще околоушной слюнной железы. Разбирают хирургическую анатомию внечерепного отдела лицевого нерва. Подчеркивают опасность повреждения ветвей лицевого нерва при разрезах. Производят препаровку околоушной слюнной железы, отделяют ее от жевательной мышцы, оттягивают кзади, оценивают топографию в целом. Уточняют положение сосудов (наружная сонная артерия с ее конечными ветвями и позадичелюстная вена) и нервов (лицевого и ушно-височного) в толще железы. Рассматривают взаимоотношение околоушной железы и окологлоточной клетчатки. Обсуждают возможности резекции слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва. 4. Изучение топографической анатомии глубокого отдела боковой области лица (30 мин). Жевательную мышцу рассекают у нижнего края челюсти, отделяют от кости и отворачивают кверху. Поднадкостнично резецируют ветвь нижней челюсти, выделяют сосуды и нервы. Рассматривают топографию сосудов и нервов околочелюстных пространств (жевательно- челюстного, челюстно-крыловидного, межкрыловидного). Уточняют связи крыловидного венозного сплетения. Разбирают возможные пути распространения гнойных процессов в глубоких отделах боковой области лица, топографо-анатомические обоснования разрезов для вскрытия и дренирования околочелюстных клеточных пространств при флегмонах. 5. Топографо-анатомические обоснования разрезов для вскрытия и дренирования околочелюстных клетчаточных пространств и при гнойном паротите (20 мин). После разбора основных локализаций гнойных процессов в области лица разбирают топографо-анатомические обоснования разрезов при гнойниках околоушной слюнной железы. Производят разрез в области угла нижней челюсти и над околоушной слюнной железой (по В.Ф. Войно- Ясенецкому). По зонду рас- 98 Рис.8. Форма и направление кожных разрезов при изучении топографической анатомии лицевого отдела головы. секают капсулу железы, обсуждают приемы щадящей оперативной техники (сохранение ветвей лицевого нерва). Обсуждают виды разрезов и способы дренирования при других локализациях гнойников. Для уменьшения косметических дефектов подчеркивают необходимость проводить разрезы в соответствии с естественными складками лица или внутриротовые разрезы. 6. Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области (15 мин.). Особое внимание обращают на хирургическую обработку ран мягких тканей лица, на особенности хирургической обработки ран, наносимых современными ранящими средствами. Подчеркивают принципиальную разницу в методах первичной хирургической обработки ран на туловище, конечностях и в челюстно-лицевой области (не выполняются широкое рассечение и иссечение тканей, отсроченные швы). Вследствие анатомо-физиологических особенностей и косметических требований, иссечение тканей должно быть очень экономным, а рассечение – умеренным. Первичная хирургическая обработка сквозных ран в челюстно- 99 лицевой области включает осмотр раны (широкое разведение ее краев крючками), удаление гематомы, инородных тел, тщательный гемостаз, экономное иссечение нежизнеспособных тканей. Рану зашивают. Обязательно накладывают швы на слизистую оболочку. Лучшие функциональные и косметические результаты лечения ран мягких тканей лица достигается тогда, когда первичная хирургическая обработка заканчивается наложением первичных швов. Подчеркивается необходимость тщательного восстановления рисунка век, губ, крыльев носа (т.н. «контурные» швы). 7. Изучение техники наложения швов при зашивании ран лица (10 мин). Разбирают особенности техники наложения швов при зашивании ран лица и их обоснование, уточняют показания к наложению пластиночных швов. Такие швы накладывают при ранах покровов лица с дефектами тканей, отечными и инфильтрованными краями, если после первичной хирургической обработки не представляется возможным сблизить края раны до полного их соприкосновения полиамидными, шелковыми или капроновыми нитями, накладывают пластиночные швы. Во время Великой Отечественной войны, локальных войн пластиночные швы нашли широкое применение при ранениях лица и челюстей, оказав значительную помощь в лечении этих ранений. На трупе накладывают пластиночный шов на рану в области нижней губы, захватывая кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. Обсуждают его положительные стороны при ранах лица. Заключение Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области существенно отличаются от операций, проводимых в других областях человеческого тела. Эти особенности обусловлены сложностью анатомического строения, исключительным разнообразием физиологических функций, выполняемых различными органами и тканями лица. Важным является то, что лицо отражает индивидуальную особенность человека, его личность, имеет очень большое значение для духовной и общественной жизни. Поэтому к качеству послеоперационного рубца, к форме, поверхности, созданной в результате операции, предъявляются очень большие требования. Операции требуют специальных навыков у производящих их хирургов, специального инструментария, шовного материала, специального оборудования операционных и отделений. Сложность топографической анатомии челюстно- лицевой области, а также эстетические и косметические требования, предъявляемые к операциям на лице, определяют особенности оперативных вмешательств. 100 Подводятся итоги занятия, выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу занятия, качества отработки практических навыков, а также ответов на предлагаемые контрольные вопросы. Контрольные вопросы 1. Какими путями могут распространяться гнойные процессы из щечной области? 2. Какие слои мягких тканей можно рассечь скальпелем, не повреждая ветвей лицевого нерва, в области щеки, в области скуловой кости, в области околоушной слюнной железы? 3. Как провести проекционную линию выводного протока околоушной слюнной железы? 4. Расстройства каких движений произойдут при повреждении скуловых ветвей лицевого нерва? 5. Какими путями возможен переход гнойного воспалительного процесса из области лица в полость черепа? 6. На чем основано применение пластиночных швов и каковы их преимущества? Особые замечания В ходе занятия обращается внимание слушателей на следующее: 1. Тесные взаимоотношения лицевого и мозгового отделов головы, области лица и шеи и возможность перехода патологических процессов из области лица в соседние области. 2. На значение индивидуальных различий в строении и топографии сосудов, нервов и других анатомических образований в хирургии области лица. 3. На приоритет отечественных ученых в изучении хирургической анатомии лица (Н.И. Пирогов). 4. Возможности микрохирургии в развитии операций в области лица. 5. На достижения современной пластической и эстетической хирургии лица. Приложение Оснащение столика операционной сестры Общехирургический инструментарий и специальный: пластинки для наложения пластиночного шва, проволока, крампонные щипцы, атравматические иглы, а также шприцы 5 и 10 мл с иглами, шовный материал (шелк, кетгут, капрон и др.), марлевые салфетки, шарики, различные виды дренажей. 101 102 ТЕМА ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ТЕМА ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ И НЕРВАХ ШЕИ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать фасции и клетчаточные пространства шеи, хирургическую анатомию сонных и подключичных сосудов и технику их обнажения, анатомо- физиологические основы и технику вагосимпатической блокады, блокады плечевого сплетения, катетеризации подключичной вены; уметь правильно намечать проекцию крупных сосудов шеи, пользоваться хирургическим инструментом при их обнажении; быть ознакомленными с индивидуальными различиями в строении и положении сосудов шеи, частотой необратимых исходов при их перевязках на разных уровнях, с особенностями лимфатического аппарата шеи, ошибках и осложнениях катетеризации верхней полой вены; иметь опыт подбора и пользования хирургическим инструментарием при обнажении сосудов и нервов шеи, препаровки и ориентировки в тканях в пределах изучаемых областей, выполнения на трупе вагосимпатической блокады. Методические вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить классификацию областей шеи, анатомию подчелюстного, сонного и бокового треугольников шеи, фасции и клетчаточные пространства шеи, технику обнажения сонных и подключичных сосудов, а также исходы при их перевязках, анатомо-физиологические основы и технику вагосимпатической блокады, блокады плечевого сплетения, катетеризации подключичной вены. 103 2. Повторить наименования хирургических инструментов для обнажения и перевязки магистральных сосудов и правила их использования. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты. 2. Изучение границ и областей шеи (10 мин). На трупе определяют границы шеи и деление ее на области и треугольники. Изучают внешние ориентиры, их подвижность в зависимости от положения и укладок шеи. 3. Препаровка тканей в пределах подчелюстного треугольника (25 мин). Выделенная бригада для препаровки правильно укладывает шею и голову (валик под шею и лопатки, голова откинута назад и повернута влево), операционная сестра оснащает рабочий столик согласно приложению 1. По границам подчелюстного треугольника выкраивают треугольный лоскут кожи, основание которого соответствует краю нижней челюсти, а вершина – краю бокового рога подъязычной кости (рис. 9). По ходу препаровки изучают слои и их особенности, фасциальные образования. Ложе подчелюстной железы рассекают вдоль нижней челюсти, изучают хирургическую анатомию подчелюстной железы, выпрепаровывая ее проток и окружающие образования, органные сосуды и нервы. Обращают внимание на опасность манипуляций в передних, задних и верхних отделах железы и доступность ее нижнего края. Откидывая железу кверху, изучают мышечные ориентиры, разъединяют глубокий листок фасции и определяют границу пироговского треугольника. Уточняют его значение при обнажении язычной артерии. Последнюю выделяют после разъединения подъязычно-язычной мышцы. Критически оценивают возможности остановки кровотечения из раны диафрагмы рта и языка путем перевязки язычной артерии. На рисунках из книг преподаватель демонстрирует индивидуальные различия в строении и положении важнейших образований области пироговского треугольника, указывает на типичные хирургические ошибки при обнажении a. lingvalis. 104 Рис.9. Форма и направление кожных разрезов при изучении топографической анатомии областей шеи. 4. Изучение топографии сонного треугольника (35 мин). Проводят разрез кожи от вершины предыдущего лоскута вниз, к переднему краю грудино- ключично-сосковой мышцы и выкраивают треугольный лоскут, обращенный основанием к этой мышце (см. рис. 9). По таблицам рассматривают строение и происхождение фасций шеи по В.Н. Шевкуненко. Уточняют классификацию фасций шеи в соответствии с современной анатомической номенклатурой. Особое внимание обращают на разницу в строении и границах фасций в разных областях шеи. Уточняют взаимосвязи фасций шеи с соседними областями. Препарируя, практически изучают слои и взаимоотношения фасций в пределах сонного треугольника. Вскрывают продольно фасциальный футляр основного сосудисто-нервного пучка, изучают его состав, топографию, боковые ветви сонной артерии, особенности ее бифуркации и положение других нервов в изучаемой области (подъязычнного, верхнего гортанного). Рассекают пятую фасцию шеи, находят и изучают особенности строения и положения симпатического ствола. Обсуждают индивидуальные различия его строения. 105 5. Обнажение общей сонной артерии и блуждающего нерва (15 мин). Уточняют показания к обнажению общей сонной артерии и обезболивание. Хирург определяет ориентиры на стороне, противоположной месту препаровки, и наносит проекционную линию разреза для обнажения артерии в сонном треугольнике. Уточняют положение больного, инструментарий, расстановку оперирующих, отграничивают операционное поле. Обсуждают окольный доступ через футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы и практически его выполняют. Осмысливают необходимость введения новокаина в футляр сосудисто-нервного пучка до его вскрытия. По общим правилам выделяют общую сонную артерию, препарируя ее до бифуркации. Подчеркивают высокую чувствительность этой зоны, давая анатомо-физиологическое обоснование ее блокады в ходе операций. Уточняют признаки наружной сонной артерии, выделяют ее в ране и перевязывают по общим правилам. Обсуждают различия в исходах перевязки наружной, внутренней и общей сонных артерий и разные возможности для развития коллатерального кровообращения. Находят блуждающий нерв, определяют показания к его обнажению (блокада и др.) 6. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому (5 мин). Определяют показания к блокаде, подчеркивая ее значение при ранениях груди. Выделенный оператор показывает ориентиры для расчета точки вкола, демонстрирует технику блокады и распространение вводимой жидкости в предыдущей операционной ране. Осмысливают анатомо-физиологическую основу блокады. Уточняют клинические признаки правильно выполненной блокады (триада Клода Бернара-Горнера). 7. Препаровка боковой области шеи (45 мин). На трупе изучают границы и внешние ориентиры боковой области шеи. Распределяют обязанности препарирующего, ассистента, сестры. Отграничивают бельем намеченное поле препаровки. Послойно препарируют боковую область шеи. Лоскут треугольной формы выкраивают в пределах всей области, основание его обращено к переднему краю трапециевидной мышцы (см. рис. 9). В процессе препаровки последовательно изучают особенности слоев. Обращают внимание на связь поверхностных вен с фасциями (возможность воздушной эмболии). У заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы выделяют нервы шейного сплетения, изучают его формирование, отношение ко второй фасции, индивидуальные различия, возможные места анестезии. Вторую фасцию шеи откидывают лоскутом на всем протяжении, изучая ее связь с трапециевидной и грудино-ключично- сосцевидной мышцами. Уточняют 106 понятие первое клетчаточное пространство, находят в нем надлопаточную вену. Выпрепаровывая клетчатку, находят третью фасцию шеи и лопаточно- подъязычную мышцу. Рассматривают два треугольника области: лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный. Обращают внимание на большое скопление клетчатки между второй и пятой фасциями шеи. Уточняют содержимое клетчаточного слоя. После рассечения третьей фасций рассматривают второе клетчаточное пространство и его содержимое. Обращается внимание на наличие здесь лимфатических узлов и возможность образования аденофлегмон, уточняют пути распространения гнойных затеков и флегмон. Выделяют подключичную вену и диафрагмальный нерв в передней лестничной щели, изучают их топографию и индивидуальные различия. Уточняют понятие «венозный угол Пирогова», его проекцию и возможности пункции и катетеризации. Обращают внимание на опасности, связанные с ранением подключичной вены, возможные места и направления для пункции вены и катетеризации верхней полой вены с целью длительных внутривенных вливаний. В межлестничном промежутке препарируют подключичную артерию и ее ветви, плечевое сплетение, изучая их топографию, формирование сплетения. Оценивают возможности новокаиновой анестезии плечевого сплетения, расчеты точки вкола и технику блокады. На препаратах демонстрируют топографию подключичной артерии в первом отделе, уточняя границы trigonum scaleno- vertebrale. Обращается внимание на опасность ранений первого отдела подключичной артерии, частые осложнения массивным гемотораксом. |