Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
анатомии медиальной области голеностопного сустава (25 мин). Прямоугольный лоскут выкраивают по границам области основанием кзади (см. рис. 6). В подкожной клетчатке выделяют большую подкожную вену и подкожный нерв ноги. Оценивают Рис.5. Форма и направление кожных разрезов при изучении топографической анатомии подколенной ямки и задней области голени. 49 практическое значение вены (пункция, венесекция, возможности использования для переливания крови и кровезаменяющих жидкостей). В процессе препаровки изучают особенности строения лодыжкового канала и его содержимого. Обращают внимание на отроги фиброзных стенок канала к костям. После рассечения последней изучают хирургическую анатомию сосудисто-нервного пучка. Находят и оценивают глубину залегания большеберцового нерва, утолщение его ствола за счет соединительной ткани между пучками. Изучают последовательность расположения сухожилий задней большеберцовой мышцы, длинных сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца в изолированных каналах кпереди и кзади от сосудисто- нервного пучка. Отмечают частоту сообщений синовиального влагалища длинного сгибателя большого пальца с капсулой голеностопного сустава, практическое значение. Обсуждают возможные пути распространения крови и гноя за пределы этого канала. Ушивают кожный лоскут. Заключение Практическое изучение топографо-анатомических взаимоотношений в различных слоях голени и подколенной ямки свидетельствует о существовании путей распространения кровоизлияний и гнойных затеков между бедром, голенью и стопой как в дистальном, так и в проксимальном направлении конечности. С учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения разделов и вопросов темы, качества отработки практических навыков, а также ответов на отдельные контрольные вопросы из прилагаемого перечня выставляются итоговые оценки. Обращают внимание на принципиальные отличия в методике практических занятий по топографической анатомии и оперативной хирургии и особенности подготовки к следующему занятию, касающемуся операций на сосудах и нервах. Контрольные вопросы 1. Каковы различия в положении и топографии элементов сосудисто- нервного пучка передней области голени на разных уровнях? 2. В каких направлениях и какими путями могут распространяться гематомы при ранениях подколенной артерии? 3. Каковы возможные пути распространения крови при ранении задней большеберцовой артерии в верхней трети голени? 50 4. Какие анатомические образования проходят в верхнем мышечно- малоберцовом канале? В нижнем мышечно-малоберцовом канале? Лодыжковом канале? 5. Повреждением какого нерва может осложняться перелом малоберцовой кости в верхней ее трети? 6. Какова территория выпадения чувствительности при введении раствора анестетика в передний костно-фасциальный футляр голени? Латеральный футляр голени? Задний футляр голени? 7. Можно ли заполнить новокаином голено-подколенный канал проколом на передней поверхности голени и где это наиболее безопасно? Особые замечания В процессе препаровки изучаемых областей обращается внимание на следующее: 1. Индивидуальные различия в положении сосудов и нервов голени (В.Н. Шевкуненко). 2. Тесную взаимосвязь основных элементов сосудисто-нервных пучков в рассматриваемых областях. 3. Трудность выполнения футлярной анестезии при открытых повреждениях и ранениях голени и необходимость блокады места перелома. 4. Частые показания для фасциотомии на голени. 5. Наличие связей подкожных вен нижней конечности с глубокими в постоянных анатомических зонах. 51 ТЕМА ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СОСУДАМ И НЕРВАМ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия курсанты должны: знать анатомо-физиологические обоснования доступов и техники обнажения сосудов и нервов верхней и нижней конечностей, хирургический инструментарий, используемый для выполнения этих операций; уметь определять проекционные линии сосудов и нервов верхней и нижней конечностей, выполнять на трупе основные приемы обнажения и перевязки сосудов на протяжении, ориентироваться в операционной ране; быть ознакомленным с исходами восстановительных операций на сосудах инервах, с мерами, способствующими улучшению коллатерального кровообращения при перевязке артерий, перспективами развития сосудистой хирургии, иметь опыт правильного пользования общехирургическим и специальными инструментами, применяемыми при операциях на сосудах и нервах, ориентировки в операционной ране. Изучить'>Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить технику обнажения локтевой и лучевой артерий в нижней трети предплечья; плечевой артерии в средней трети плеча, перевязки плечевой артерии, обнажения подкрыльцовой артерии в подмышечной впадине; обнажения бедренной артерии в бедренном треугольнике, временное протезирование бедренной артерии, обнажения задней большеберцовой артерии в средней трети голени, подколенной артерии; 2. Изучить анатомо-физиологические основы шва нерва, технику обнажения срединного и локтевого нерва на предплечье, обнажения седалищного и общего малоберцового нерва. 3. Изучить технику шва общего малоберцового нерва. 4. Повторить общий и изучить специальный хирургический инструментарий для операций на сосудах и нервных стволах. 52 Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний путем письменного опроса слушателей методом заполнения контрольных карт (10 мин). 2. Показания к обнажению и перевязке сосудов в ране и на протяжении (10 мин). Преподаватель и слушатели рассматривают основные показания к обнажению сосудов: - при травме сосудов для остановки кровотечения с помощью перевязки или восстановительной операции; - при удалении аневризм сосудов и сосудистых опухолей (гематом); - для перевязки сосудов в целях предупреждения кровотечения при высоких ампутациях или вычленении конечностей (в тазобедренном или плечевом суставе); - для ликвидации непроходимости сосуда при тромбоэмболии; - при реплантации конечности; - при трансплантации органов и комплексов тканей; - для наложения анастомоза при шунтирующих или пластических операциях; - для введения лекарственных препаратов и выполнения диагностических или хирургических манипуляций (эндоваскулярные вмешательства), при невозможности пункции сосуда по Сельдингеру; - для подключения аппаратов гемодиализа; - для подключения аппаратов ЭКК (экстракорпорального кровообращения); - для использования сосуда в качестве аутотрапсплантата; - для перевязки сосуда в целях развития коллатерального кровообращения; - другие показания. После выделения хирургической бригады, операционная сестра подбирает общехирургический и специальный инструментарий (приложение 1). Группа знакомится со специальным инструментарием. По ходу операций путем опроса с использованием препаратов и других наглядных пособий рассматривают: - состав и топографию сосудисто-нервного пучка в месте операции ина других уровнях; 53 - частоту повреждения сосудов и нервов верхней и нижней конечностей; - детали общей техники выделения и перевязки сосудов; - особенности коллатерального кровообращения при разных уровнях перевязки артерий. - общие исходы после восстановительных операций на артериях; - меры, снижающие неблагоприятные патологические реакции при травме и перевязке артерий. Уточняют определение понятий, «прямой и окольный доступы к сосудисто-нервному пучку», «перевязка сосудов в ране и на протяжении». 3. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья (10 мин). Уточняют положение конечности оперируемого, места хирурга, ассистента, сестры, способы обезболивания. Пользуясь ориентирами, хирург определяет на трупе и намечает палочкой с раствором йода (бриллиантовой зелени, метиленовой синьки или мелком) проекционную линию артерии. Отграничивают операционное поле на избранном уровне. Разрезом длиной 5 см по проекционной линии, хирург послойно рассекает кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию (по желобоватому зонду). Находит и выделяет по общим правилам лучевую артерию. Преподаватель обращает внимание на поверхностное расположение артерии, сухожильно- мышечные ориентиры и отсутствие нерва рядом с сосудом в нижней трети предплечья. Рану зашивают. 4. Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечья (5 мин). Общий порядок подготовки к операции тот же. Ему предшествует смена хирургической бригады. Хирург последовательно обнажает артерию по проекционной линии. Собственную фасцию рассекает по краю локтевого сгибателя. Последний распознают по характерному сухожильному краю (одноперистая мышца). Мышцу оттягивают медиально, находят в глубине фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка и пообщим правилам выделяют артерию. Шов раны. 5. Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча (15 мин). Общая подготовка к операции та же. Обсуждают преимущества окольного доступа (предупреждение сращения нервов с кожным рубцом). По общим правилам вскрывают фасциальное влагалище двуглавой мышцы и оттягивают ее латерально. В футляр просвечивающегося сосудисто-нервного пучка вводят 10,0-15,0 мл 0,5% раствора новокаина (снижение патологических рефлексов на 54 травму,гидравлическое препарирование рыхлых тканей), выделяют артерию. Уточняют особенности коллатерального кровообращения при разных уровнях перевязки артерии. Перевязывают плечевую артерию ниже места отхождения глубокой артерии плеча. Для этого выше и ниже предполагающегося места перевязки накладываются зажимы. Артерию пересекают. На дистальную часть артерии накладывают лигатуру, после завязывания первого узла зажим снимают с сосуда и на «расправленной» артерии завязывают второй и третий узлы. Проксимальный участок артерии требует наложения двух лигатур, желательно, чтобы одна из них (дистальная) была «прошивной». Рану ушивают. 6. Обнажение подмышечной артерии окольным доступом (10 мин.). После подготовки к операции обсуждают суть прямого и окольного доступов. Послойно рассекают ткани, обнаженную клювоплечевую мышцу оттягивают латерально, оберегая мышечно-кожный нерв. По зонду вскрывают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка, ориентируются в положении его элементов и выделяют по общим правилам артерию, осторожно отводя срединный нерв. Обращают внимание на возможность сдавления мышечно-кожного нерва при отведении клюво-плечевой мышцы. Преподаватель указывает на уровень артерии наиболее неблагоприятный для развития коллатерального кровообращения при окклюзиях. Шов раны. 7. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике (15 мин). Преподаватель распределяет обязанности операционной бригады. Придают необходимое положение конечности, намечают проекционную линию артерии (Кена). Отграничивают операционное поле. Послойно обнажают артерию, обращая внимание на индивидуальный уровень отхождения глубокой артерии бедра (от 2 до 7 см ниже уровня паховой складки). Уточняют оптимальный уровень перевязки сточки зрения развития окольных путей кровообращения. 8. Временное протезирование и сосудистый шов бедренной артерии (10 мин.). Определение понятия «благоприятные» и «неблагоприятные» уровни перевязки. Обсуждают показания к сосудистому шву и временному протезированию артерий. На выделенную артерию накладывают турникеты и затем пересекают ее в поперечном направлении. В центральный и периферический концы артерии вводят силиконовую трубку соответствующего диаметра, которую надежно фиксируют в просвете сосуда. Устно рассматривают варианты установки временного шунта, обсуждают возможные осложнения и исходы операции. Разбирают по таблицам основные этапы наложения сосудистого шва по Каррелю. Устно рассматривают другие способы соединения сосудов. Демонстрируют сосудосшивающий аппарат и кольца Донецкого. 55 9. Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети голени (15 мин). Новая хирургическая бригада придает необходимое положение конечности. Используя костно-мышечные ориентиры, определяют проекционную линию сосуда. Послойно окольным доступом обнажают заднюю большеберцовую артерию. Обсуждают показания для прямого доступа, его недостатки. Обращают внимание на уровень отхождения малоберцовых сосудов, особенности пересечения камбаловидной мышцы. 10. Обнажение подколенной артерии (10 мин). Меняют хирургическую бригаду. Обсуждают возможность обнажения артерии прямым и окольным (через Жоберову ямку) доступами. Труп переворачивают на живот. Конечности придают положение, необходимое для прямого доступа. Намечают линию разреза по Пирогову и послойно обнажают подколенную артерию, предохраняя от повреждений большеберцовый нерв и подколенную вену. Используя рентгенограммы обращают внимание на уровень отхождения верхних артерий колена. Обсуждают особенности коллатерального кровообращения. На препарате и таблице изучают доступ к артерии через Жоберову ямку. Оценивают преимущества и недостатки обоих доступов. 11. Обнажение седалищного нерва (10 мин). Смена хирургической бригады. Определяют показания и общие принципы обнажения нервов (преимущество окольных доступов, большая величина разрезов, измененная топография нервов при повреждениях). Рассматривают зоны выпадения двигательной и чувствительной иннервации при повреждении седалищного нерва. Хирург намечает линию разреза по проекции нерва. Послойно обнажают седалищный нерв в средней трети бедра. Обсуждают возможности и особенности обнажения седалищного нерва на разных уровнях. 12. Обнажение общего малоберцового нерва. Шов нерва (15 мин). С новой хирургической бригадой разбирают показания к обнажению нерва, зоны выпадения чувствительной и двигательной иннервации при его повреждениях. Пользуясь костно-мышечными ориентирами, обозначают проекционную линию. Послойно обнажают общий малоберцовый нерв вобласти головки малоберцовой кости. Шов нерва. Определяют показания к операции, сроки ее выполнения. Уточняют общие принципы и детали строения нервного ствола, изменения центрального и периферического концов после травмы (образование невромы и фиброшванномы).Пересекают общий малоберцовый нерв. Накладывают эпиневральный шов. В процессе операции разбирают анатомо-физиологические основы шва нерва, условия, способствующие успеху операции, типичные 56 ошибки, особенности и скорость регенерации нерва после шва в сравнении с другими тканями. Обосновывают сроки иммобилизации конечности. Уточняют понятие «гетеротопность» и «гетерогенность» регенерации аксонов, важность реабилитационных мероприятий для реиннервации денервированных областей. 13. Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья (10 мин). Смена хирургической бригады. В положении трупа «лежа на спине» после подготовки к операции и отграничения операционного поля нерв послойно обнажают по проекционной линии. Шов раны. 14. Обнажение лучевого нерва на середине плеча (10 мин). Новая хирургическая бригада по проекционной линии из типового латерального доступа обнажает лучевой нерв. Рану ушивают. 15. Демонстрация учебного видеофильма «Сосудистый шов» (10 мин). Заключение Обращают внимание на различия в длине разрезов при доступах к сосудам и доступах к нервам, а также на особенности регенерации нервов. Подводятся итоги занятия. Выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу выполнения операций, качества отработки практических навыков, а также ответов на некоторые контрольные вопросы из предлагаемого перечня. Дается персональное задание курсантам для совершенствования хирургических навыков во внеаудиторное время, в т.ч. в тренажерном классе кафедры. Контрольные вопросы 1. Как использовать в практической работе знания о анатомо- физиологической взаимосвязи элементов сосудисто-нервного пучка при операциях на артериях, нервах, венах? 2. Как остановить вторичное кровотечение в гнойной ране кисти или предплечья? 3. Как анатомически правильно выбрать уровень перевязки плечевой артерии на протяжении при ее повреждении в средней трети? 4. В чем преимущества окольных доступов к крупным сосудам и нервам? 5. Где в случае необходимости выгоднее перевязать подмышечную артерию: выше или ниже отхождения от нее подлопаточной? Почему? 6. Какие приемы способствуют улучшению коллатерального кровообращения при ранениях и перевязках крупных артерий верхней и нижней конечностей? 7. Когда и почему лучше формируются окольные пути кровообращения: 57 а) при перевязке бедренной артерии выше или ниже глубокой артерии бедра? б) при перевязке подколенной артерии выше или ниже верхних артерий колена? 8. Каковы различия в уровнях обнажения подколенной артерии по способу Пирогова и доступом через Жоберову ямку? 9. Соблюдение каких условий способствует успеху операции шва нерва? 10. Какие требования предъявляются к шву нерва? 11. Почему необходима иммобилизация конечности после шва нерва? Чем определяется срок иммобилизации? 12. Какие уровни перевязки магистральных артерий верхней конечности относительно наиболее неблагоприятны в плане развития окольного кровообращения? 13. Окклюзия какой из магистральных артерий нижней конечности наиболее неблагоприятна в плане развития окольного кровообращения? 14. Сужение какой магистральной вены на верхней конечности наиболее вероятно будет сопровождаться венозной недостаточностью? Особые замечания В процессе занятия преподаватель обращает внимание слушателей на: 1. Приоритет отечественных хирургов в разработке сосудистого шва (А.С. Ясиновский, Н.А. Добровольская, Н.В. Экк, А.И. Морозова) и учения о коллатеральном кровообращении (Н.И. Пирогов, В.А. Оппель, В.Н. Шевкуненко, В.Н. Тонков и др.). 2. Исходы при перевязке артерий верхних и нижних конечностей в годы Великой Отечественной войны 1941 – 1945 гг. и локальных войнах. 3. Возможности оценки состояния коллатералей методом прижизненной ангиографии и с помощью неинвазивных методов исследования (ультразвуковая допплерография, реография, многоуровневая манометрия, полярография, окрашивание тканей и др.). 4. На особенности выполнения микрохирургического шва сосудов и периневрального шва нервов. |