Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
Приложение: Оснащение инструментального столика операционной сестры. Общехирургический инструментарий и специальный: сосудистый иглодержатель, сосудистые (глазные) пинцеты (анатомический и 58 хирургический),сосудистые зажимы Блелока, Гепфнера, сосудистые клеммы Сатинского, глазной скальпель, глазные ножницы, диссектор,. Лигатурные иглы Дешана и Купера, атравматические иглы, а также другое, необходимое для операции оснащение: ниппельные резинки, силиконовые трубки различных диаметров, лезвия безопасной бритвы, шприцы 5 мл и 10 мл. Спиртовые растворы йода, бриллиантовой зелени, метиленового синего. Сосудосшивающие аппараты АСЦ-4 или АСЦ-8. Набор колец Донецкого в комплекте. Специальный инструментарий желательно разместить на отдельном столике. ТЕМА ОСНОВЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН.ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ (на животном) Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать основные принципы разъединения и соединения тканей, принципиальные отличия операционной раны от огнестрельной, принципы и последовательность первичной хирургической обработки ран конечностей, способы временной и окончательной остановки кровотечения в ране, технику обнажения сосудисто-нервного пучка и выделения магистральных сосудов, технику катетеризации подкожной вены путем венесекции, технику перевязки магистральных сосудов на протяжении, а также временного эндопротезирования артерии; уметь послойно разъединять и соединять ткани, выполнять окончательную остановку кровотечения в ране, производить перевязку магистральных сосудов; быть ознакомленным с опытом лечения ран конечностей в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и локальных военных конфликтов последних лет, с современными достижениями сосудистой хирургии, особенностями микрохирургического шва сосудов; иметь опыт выполнения местной инфильтрационной анестезии, разъединения и соединения живых тканей, остановки кровотечения в ране. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить показания для венесекции и ее технику, принципы и технику первичной хирургической обработки раны мягких тканей конечности (без повреждения костей), порядок обнажения сосудисто-нервного пучка, технику 59 выделения и перевязки магистральных сосудов в ране и на протяжении, принципы их временного эндопротезирования. 2. Изучить хирургический инструментарий для операций на сосудах и повторить основные общехирургические инструменты и правила их использования. 3. Повторить и быть готовым выполнить всю программу мануальных навыков, необходимых при обработке операционного поля, выполнения местной инфильтрационной анестезии, разъединении и соединении тканей. 4. Отработать до совершенства (самостоятельно или в тренажерном классе кафедры оперативной хирургии) мануальные навыки в завязывании узлов (простого, морского, хирургического, в т.ч. с помощью инструментов). Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Общая подготовка к операции (20 мин). Преподаватель назначает анестезиологов, операционную сестру, трансфузиологов и хирургическую бригаду, которые приступают к обработке рук раствором «Первомур», уточняя другими способы подготовки рук к операции. Под контролем преподавателя отрабатывается техника одевания стерильного халата, обращается внимание на порядок поведения в условиях асептики операционной. Выделенная анестезиологическая бригада заполняет одноразовую систему для переливания жидкостей физиологическим раствором. Оценивает пульс, дыхание и рефлексы животного. Заполняет наркозную карту. 2. Венесекция подкожной вены (20 мин). При выполнении операции на животном (кролик или собака) используется малая подкожная вена в месте расположения ее над наружной лодыжкой. У кролика венесекцию удобнее выполнять на тыльной ушной вене (у основания наружной поверхности уха) или использовать для этой цели крупную наружную яремную вену, расположенную в передне-наружных отделахшеи.По общим правилам готовят операционное поле.Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина обнажают подкожную вену и подводят лигатуры. Производят ее рассечение с последующей катетеризацией одноразовым внутривенным катетером. Фиксируют катетер в вене двумя лигатурами. Накладывают швы на кожу. Соединяют катетер с системой и приступают к внутривенному введению жидкости. Анестезиолог через систему вводит средства для внутривенного наркоза до расслабления мышци наступления наркотического сна. Производят интубацию трахеи (только у собаки) и переходят на искусственную вентиляцию легких. 60 3. Изучение техники первичной хирургической обработки раны мягких тканей конечности (50 мин). До операции под наркозом наносят глубокую рану на передней поверхности бедра. Изучают характер раны, ее локализацию, топографию по отношению к сосудисто-нервному пучку (возможность его повреждения). Уточняют определение понятия «Первичная хирургическая обработка раны», добиваясь ясных и четких представлений о ПХО как хирургической операции, имеющей строгие показания, конкретные цели и ряд качественно различных этапов ее выполнения. Уясняют принципиальные отличия операционной и огнестрельных ран. Обсуждают основную цель и общий смысл этапов хирургической обработки раны. Уточняют положение конечности, расстановку хирургической бригады, необходимый инструментарий. Практически поэтапно отрабатывают технику первичной хирургической обработки раны, осмысливая: 1) Необходимость продольного рассечения раны, включая собственную фасцию, и ее ревизии; 2) Правильную технику экономного иссечения некротизированных тканей, прежде всего мышц и клетчатки и практические приемы отличия в ране жизнеспособных мышечных пучков от омертвевших; 3) Необходимость удаления всех видимых инородных тел; 4) Особенности опорожнения гематом и выполнение окончательного гемостаза; 5) Показания к наложению контраппертуры и надежного дренирования раны; 6) Необходимость оставления раны открытой в полевых условиях. Обсуждают тактику лечения ран, не требующих хирургической обработки, а также особенности хирургической обработки ран отдельных локализаций (без рассечений, иссечений и контраппертурных дренирований). Определяют показания и противопоказания к наложению первичных швов ичастичному закрытию раны с дренированием. Обсуждают возможности наложения отсроченных и вторичных швов, обговаривая все необходимые условия, при которых рана может быть ушита. Накладывают швы на рану у животного с оставлением дренажной трубки. Окружность раны инфильтрируют антибиотиками в растворе новокаина с целью профилактики гнойной инфекции. Уточняют понятие «вторичная хирургическая обработка раны». 61 4. Обнажение бедренной артерии (40 мин). После обработки и отграничения операционного поля по общим правилам в верхней трети бедра хирург намечает проекционную линию бедренной артерии, ориентируясь на ее пульсацию. По проекционной линии послойно рассекаются мягкие ткани – у собаки на протяжении 8–10 см, у кролика – 5 см. Преподаватель обращает внимание курсантов на бережное отношение к тканям, правила владения хирургическими инструментами. Разбирают способы остановки кровотечения в ране, закрепляют навыки вязания узлов. Обнажают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка, вводят в него 5–10 мл 0,5% раствора новокаина, уясняя значение этого приема (гидравлическая препаровка, блокада вазоконстрикторных нервов). По зонду вскрывают фасциальный футляр, бережно выделяют артерию из окружающих тканей, подводят под нее провизорные резиновые держалки или толстые лигатуры. 5. Временное протезирование бедренной артерии (20 мин). На артерию накладывают два сосудистых зажима и пересекают ее между ними. Просвет сосуда промывают раствором новокаина. Укорачивают ножницами адвентициальную оболочку поврежденных концов артерии. По диаметру сосуда подбирают трубку-протез, заполняют ее раствором гепарина. Концы трубки без усилия вводят в просвет сосуда дистально и проксимально, фиксируют ее лигатурами, исключая оставление пузырьков воздуха в ее просвете. Последовательно открывают сначала дистальный, а затем и проксимальный сосудистые зажимы. Проверяют проходимость протеза. Преподаватель объясняет преимущество специальных трехрукавных, гепаринизированных или эндотелизированных протезов (снижение опасности тромбоза). 6. Перевязка бедренной артерии в ране (10 мин). Выше и ниже лигатур, фиксирующих протез, накладывают кровеостанавливающие зажимы. Удаляют сосудистый протез. На дистальнуючасть артерии накладывают лигатуру, после завязывания первого узла зажим снимают с сосуда. Проксимальный участок артерии требует наложения двух лигатур, желательно, чтобы одна из них (дистальная) была «прошивной». 7. Послойное ушивание раны (10 мин). Хирургическая бригада, меняясь ролями, выполняет послойный шов раны бедра с установкой резинового дренажа, а также раны в зоне венесекции. 8. Выведение животного из наркоза. Проверка заполнения наркозной карты и записей в операционном журнале. Подведение итогов занятия (10 мин). Заключение 62 Преподаватель оценивает индивидуальный уровень хирургической техники и качество теоретической подготовки, дает рекомендации по устранению недостатков. Обращается внимание слушателей на большое число грубейших ошибок при выполнении ПХО ран в полевых условиях у малоопытных хирургов, проистекающих из незнания патогенеза огнестрельных ран и переоценки возможностей радикального иссечения некротических тканей в ранние сроки травмы, злоупотреблении первичным швом, неэффективным дренированием ран, переоценкой роли комплексных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с развитием вторичного некроза и раневой инфекции. Обращается внимание курсантов на основные положения Европейской конвенции по защите животных, требования российского законодательства по работе с экспериментальными животными. Для уточнения итоговой оценки за практическое занятие выясняется глубина усвоения следующих вопросов. Контрольные вопросы 1. В чем принципиальные отличия операционной раны от огнестрельной или производственно-бытовой? 2. В чем состоит главный смысл первичной хирургической обработки раны? 3. Как объяснить необходимость рассечения тканей через раневой канал (как правило со стороны выходного отверстия) при первичной хирургической обработке раны? 4. Подлежит ли рассечению широкая поверхностная рваная рана и в чем суть ее первичной обработки? 5. Какие раны не подлежат рассечению и иссечению? 6. Можно ли наложить первичные швы на обработанную рану и при каких условиях? 7. При каких условиях можно ушить огнестрельную рану в полевых условиях первичным швом? Приложение: Перечень оснащения столика операционной сестры Общехирургический инструментарий, Сосудистые зажимы (Гепфнера), апроксиматор (Фомина), глазные ножницы и пинцет, нипельная резина, фторопластовые трубки диаметром от 1,5 до 3,5 мм для эндопротезирования артерий, набор для венесекций и кавакатетеризации. Одноразовая система для внутривенных вливаний. Шовный и перевязочный материал. Шприцы 5 и 10 мл. 63 Средства для обработки операционного поля, местной анестезии и внутривенного наркоза. ТЕМА ОПЕРАЦИИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать принципы оперативного лечения нагноительных процессов на верхней и нижней конечностях; уметь ориентироваться в операционной ране, выполнять на трупе проводниковые блокады нервов кисти и пальцев, правильно выполнять разрезы и другие обязательные приемы хирургического лечения нагноительных процессов на верхней и нижней конечности, при панарициях и флегмонах кисти; быть ознакомленными с современными методами лечения в гнойной хирургии, иметь опыт владения общими хирургическими инструментами, ориентировки в операционной ране. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить хирургическую анатомию костно-фасциальных пространств и синовиальных образований пальцев и кисти; виды гнойных заболеваний на пальцах и кисти, пути распространения гноя. 2. Изучить технику проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу и Брауну-Усольцевой. Проводниковые блокады срединного, локтевого, поверхностной ветви лучевого нерва в нижней трети предплечья. 3. Изучить анатомо-физиологические обоснования и технику разрезов при панарициях и флегмонах кисти. 4. Изучить хирургическую анатомию костно-фасциальных образований и клетчаточных пространств плеча и предплечья, бедра, голени и стопы. Пути распространения гноя. Разрезы и дренирование при флегмонах и гнойных затеках. 5. Повторить общий хирургический инструментарий и изучить специальный. 64 Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) методом заполнения контрольных карт. 2. Изучение видов гнойных заболеваний на пальцах и кисти (10 мин). Особенности и классификацию гнойных заболеваний рассматривают по таблицам, конкретизируют показания к операциям, дают практическую оценку знаниям стадий гнойных заболеваний. 3. Разрезы при подкожном, подногтевом и околоногтевом панарициях (30 мин). На препаратах, таблицах и других наглядных пособиях изучают общую топографию пальца, особенности кожи и подкожной клетчатки и детали, определяющие распространение гноя вглубь, к кости (опасность затяжного консервативного лечения). Уточняют иннервацию и кровоснабжение. Выделяют две хирургические бригады для одновременной работы на правой и левой кисти. Руки оперируемого отводят и укладывают на приставные столики. Уточняют положение хирурга, ассистента, операционной сестры. Операции выполняют одновременно на правой и левой руке. Готовят и отграничивают операционное поле (II палец). Производят местную проводниковую анестезию по Оберсту-Лукашевичу, используя 1% раствор новокаина. Хирург проводит латеральный клюшкообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по поводу подкожного панариция концевой фаланги второго пальца. Уясняют основную идею операции и технические приемы по ее реализации:1) вскрытие гнойного очага, 2) пересечение соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к кости в зоне гнойника и в окружности гнойного очага (декомпрессия подкожной клетчатки), 3) иссечение некротизированных участков, 4) дренирование раны. Рану дренируют резиновой полоской. Обсуждают другие виды разрезов при подкожном панариции на ногтевой фаланге, также при гнойниках на средней и основной фалангах. Их преимущества и недостатки. Дают оценку необходимости иммобилизации конечности после операции. В этой же последовательности изучают и осваивают технику операции при паронихии и подногтевом панариции III пальца с проведением двух разрезов и иссечения проксимальной пластинки ногтя. 4. Разрезы при сухожильных панарициях (тендовагинитах) II-IV пальцев (20 мин). На препаратах и таблицах изучают хирургическую анатомию костно-фиброзных и синовиальных влагалищ II–IV пальцев, их протяженность, отношения к сухожилиям. Рассматривают синовиальную полость, как место 65 скопления гноя, анатомические причины раннего некроза сухожилий, наиболее слабые места, где возможен прорыв гноя. Уточняют план операции, положение конечности, обезболивания. Выделенные хирургические бригады отграничивают операционные поля для выполнения разрезов при сухожильных панарициях III пальца (на обеих конечностях). Дается анатомическое обоснование и отрабатывается техника проводниковой анестезии по Брауну–Усольцевой. Производят передне-боковые разрезы на средней и основной фалангах III пальца, вскрывая под визуальным контролем фиброзный и париетальный листки синовиальной оболочки (перитенон). Рассматривают типичные технические ошибки. Раны дренируют с помощью резиновых полосок. Оценивают опасность повреждения брыжейки сухожилия при дренировании. Преподаватель демонстрирует возможности щадящего оперативного лечения сухожильного панариция на ранних стадиях (метод капиллярного дренирования). 5. Разрезы при тендовагинитах I и V пальцев (15 минут). Общая последовательность изучения та же. На рисунках и препаратах уточняют протяженность и топографию синовиальных влагалищ. Уточняют топографию и обсуждают необходимость сохранения ветвей срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца. Рассматривают индивидуальные различия синовиальных влагалищ I–V пальцев, анатомические условия формирования U– образной флегмоны, а также распространение гноя в пространство Пирогова. Производят передне-боковые разрезы на основной фаланге I пальца и по краю его мышечного возвышения до границы «запретной зоны», которая для глубоких разрезов на кисти занимает проксимальную часть кисти на ширину двух пальцев пациента от ладонно-запястной складки. 6. Разрезы при флегмонах кисти (15минут). На препаратах и других наглядных пособиях изучают топографическую анатомию ладонной области кисти и области лучезапястного сустава: слои, их особенности, костно- фиброзные и клетчаточные пространства, их содержимое. Обсуждают виды флегмон на кисти и пути распространения гноя. Дают анатомическое обоснование и отрабатывают технику проводниковой анестезии нервов в нижней трети предплечья: срединного, локтевого и поверхностных ветвей лучевого нерва у основания «анатомической табакерки». Дается анатомическое обоснование разрезам. Практически выполняется разрез при флегмоне срединного ладонного пространства в проекции третьего межпальцевого промежутка. Изучают приемы, обеспечивающие сохранение ветвей срединного нерва, общего синовиального мешка сухожилий, поверхностной артериальной ладонной дуги. 66 Оценивают способы дренирования подапоневротической и подсухожильной клетчатки в зависимости от расположения флегмоны. Обсуждают разрезы при флегмонах других пространств на кисти и порядок их дренирования, а также необходимость иммобилизации пальцев и кисти в функционально выгодным положении. |