Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
знать строение костно-фасциальных футляров и каналов, 39 хирургическую анатомию основных сосудисто-нервных пучков изучаемых областей, пути распространения гематом и гнойных затеков; уметь ориентироваться в операционной ране при выполнении операций на бедре и ягодичной области, выполнять на трупе футлярную новокаиновую блокаду бедра.; быть ознакомленными с индивидуальными различиями в строении сосудов, нервов и других анатомических образований в изучаемой области (в свете учения В.Н. Шевкуненко); иметь опыт владения общехирургическими инструментами, послойного препарирования тканей в изучаемых областях. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить топографическую анатомию передней и задней областей бедра, хирургическую анатомию сосудисто-нервных пучков в бедренном треугольнике, запирательном и бедренно-подколенном каналах. 2. Изучить топографическую анатомию ягодичной области, хирургическую анатомию сосудисто-нервных пучков и фасциально- клетчаточных образований. Связь с клетчаткой соседних областей. Пути распространения гематом и гноя. Разрезы при гнойных затеках. 3. Изучить технику блокады бедренного и седалищного нервов, футлярной анестезии бедра. 4. Повторить общехирургический инструментарий и его предназначение. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) проводится путем письменного опроса методом заполнения контрольных карт. 2. Изучение передней области бедра (40 мин). На трупе изучают границы и внешние ориентиры передней области бедра. Распределяют обязанности препарирующего, ассистентов, операционной сестры. Отграничивают бельем поле препаровки в пределах бедренного треугольника. Послойно препарируют переднюю область бедра в пределах бедренного треугольника. Лоскут выкраивают по границам области основанием к паховой связке (рис. 3). В процессе препаровки изучают слои, их особенности и содержащиеся образования. Определяют положение большой подкожной вены ноги, оценивают практическое значение деталей ее строения при оперативных вмешательствах в связи с индивидуальной изменчивостью. Изучают положение фасциальных листков иотрогов, их отношение к бедренным сосудам и нервам. 40 Распрепаровывая клетчатку, выделяют бедренную артерию и вену с их ветвями на протяжении бедренного треугольника. Обращают внимание на индивидуальные различия в уровне отхождения глубокой артерии бедра и ее важную роль в развитии коллатерального кровообращения. Уточняют понятие «сосудисто-нервный пучок» и его состав на протяжении бедренного треугольника и его индивидуальные различия. Обсуждают возможные ошибки при операциях на сосудах и нервах в пределах бедренного треугольника. Рассекают глубокий листок широкой фасции снаружи от артерии. Выделяют и уточняют положение бедренного нерва. Преподаватель демонстрирует технику его новокаиновой блокады, обсуждая значение при ранениях и травмах. Изучают топографию поверхностных и глубоких лимфоузлов, а также пути регионарного лимфооттока. Обсуждают возможные различия в их расположении, значение этих различий в практике. Осмысливают возможные пути распространения гематом и гнойных затеков из изучаемой области. Обсуждают механизм образования бедренного канала при развитии бедренной грыжи, строение его стенок, внутреннего и наружного отверстий, значение в практике. 3. Изучение топографической анатомии запирательного канала (15 мин). Разделяя и оттягивая мышцы (длинную приводящую, гребешковую, короткую приводящую), демонстрируют передние и задние ветви запирательного сосудисто-нервного пучка у наружного отверстия канала. На препарате таза и рисунках уточняют топографию запирательного канала, оценивают возможные пути распространения гематом и гнойных затеков, образование грыж. 4. Изучение топографии бедренно-подколенного канала (10 мин). Используя препараты и таблицы, рассматривают стенки бедренно-подколенного канала (Гунтерова), его отверстия, обсуждают состав сосудисто-нервного пучка, проходящего в канале, взаиморасположение его элементов. 41 Рис. 3. Форма и направление кожных разрезов при изучении топографии бедренного треугольника. Переворачивают труп, укладывают его в положение «лежа на животе». 5. Изучение топографической анатомии ягодичной области (45мин.). После смены хирургической бригады, на костно-связочном препарате таза и трупе уточняют ориентиры и границы области, зоны иннервации кожи. Выкраивают кожный лоскут 15×15 с основанием кнаружи (рис. 4). Обращают внимание на особенности строения подкожной клетчатки, неравномерность распределения и обилие в зоне верхне-наружного квадранта, наличие в ней соединительнотканных тяжей, связь ее глубокого слоя с клетчаткой поясничной области (оценивают практическое значение) – т.н. «пояснично-ягодичная жировая подушка». Изучают строение собственной фасции, обращая внимание на ее отроги между мышечными пучками. Деление на поверхностный и глубокий листки демонстрируют путем рассечения фасции по верхнему краю большой ягодичной мышцы с оттягиванием последнего книзу и рассечением фасции над средней ягодичной мышцей. Большую ягодичную мышцу отсекают на уровне и ниже большого вертела и откидывают медиально. На костно-связочном препарате таза рассматривают формирование над- и подгрушевидных отверстий. Препарируют верхний сосудисто-нервный пучок, изучая его проекцию, степень фиксации, характерные особенности и разницу сосудов и нервов. Выясняют анатомические предпосылки, затрудняющие остановку кровотечения в ране при их повреждении, обсуждают возможности остановки кровотечения. 42 Препарируют сосуды и нервы, выходящие из подгрушевидного отверстия, обращая внимание на положение срамного сосудисто-нервного пучка. Оценивают проекцию нижней ягодичной артерии и нерва с учетом возможных разрезов в области, а также по ходу пучков большой ягодичной мышцы. Изучают внешние особенности строения седалищного нерва, его взаимоотношение с сопровождающими сосудами в клетчаточном пространстве, индивидуальные различия в уровне деления большеберцовой и малоберцовой порции нерва. Уточняют его проекционную линию и глубину залегания под ягодичной складкой. На трупе изучают связи подъягодичного клетчаточного пространства с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, задней области бедра, с клетчаткой таза. Особое внимание обращают на топографию постинъекционных абсцессов. Определяют возможные места скопления гематом, пути распространения гноя при флегмонах. На препарате и таблицах оценивают возможные доступы к глубокому клетчаточному пространству ягодичной области с учетом минимальной травматичности, надежного дренирования и предотвращения затеков в соседние области (см. рис. 4). Дают им анатомическое обоснование. 6. Разрезы в ягодичной области (15 мин). Назначают новую хирургическую бригаду. На противоположной стороне готовят операционное поле. Определяют проекцию верхнего края большой ягодичной мышцы и вдоль него проводят разрез длиной 8–10 см. Оттягивают мышцу и под нее вводят корнцанг книзу, разрыхляя клетчатку. Осуществляют дополнительный вертикальный разрез на бедре с уровня ягодичной складки и, пройдя собственную фасцию, соединяют его с первым. Вставляют дренажи. Обсуждают целесообразность разреза по нижнему краю большой ягодичной мышцы при возникновении затека гноя в седалищно-прямокишечную ямку. Оценивают недостатки разрезов по ходу мышечных волокон большой ягодичной мышцы (смыкание щели, повреждение сосудов и др.). 43 Рис. 4. Форма и направление кожных разрезов при препаровке ягодичной области и задней области бедра, а также разрезов при дренировании глубокой флегмоны под большой ягодичной мышцей. 7. Изучение топографической анатомии задней области бедра (25 мин). Назначают новую хирургическую бригаду. Выкраивают четырехугольный лоскут 8х8 см в средней трети с основанием, обращенным кнутри (см. рис. 4). Выделяют слои, изучая содержащиеся в них образования. Обращают внимание на особенности строения собственной фасции, ее отроги, положение заднего кожного нерва бедра по отношению к фасциальным листкам. Рассекают глубокую фасцию, рассматривают латеральную и медиальную группы мышц бедра, оценивают их направление и проекцию для ориентировки при доступах. Выделяют седалищный нерв, уясняют его проекцию, положение по отношению к мышцам на трех уровнях бедра. Находят прободающие артерии и вены, рассматривают территории их распространения и связи, взаимоотношения с седалищным нервом. Обращают внимание на обилие межмышечной клетчатки в заднем костно-фасциальном футляре бедра, ее связи с соседними областями, на возможности распространения по клетчатке гематом и гнойных затеков. 8. Проводниковая анестезия седалищного нерва (10 мин). Разбирают показания и анатомическую основу блокады. Практически выполняют анестезию 44 седалищного нерва в верхней трети бедра в положении больного на животе. Рассматривают возможность блокады седалищного нерва в положении пострадавшего лежа на спине. 9. Футлярная анестезия бедра (5 мин). Преподаватель дает анатомическое обоснование и демонстрирует на поперечных распилах бедра и на трупетехнику футлярной анестезии бедра. Обсуждают зоны выпадения чувствительности при блокаде. Заключение Подведение итогов занятия. Дается персональная оценка знаний и практической работы слушателей. Выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения разделов и вопросов темы, качества отработки практических навыков, а также ответов на некоторые контрольные вопросы из предлагаемого перечня. Дается задание на следующее занятие. Контрольные вопросы 1. Каковы различия в составе и положении элементов сосудисто-нервного пучка на различных уровнях в передней области бедра? 2. Каковы детали взаиморасположения бедренной артерии, вены и нерва с фасциальными листками? 3. Каковы индивидуальные различия формирования большой подкожной вены ноги и их практическое значение? 4. В каких направлениях и какими путями могут распространяться гематомы при ранениях бедренных сосудов? 5. Назовите неблагоприятные в плане развития окольного кровообращения уровни перевязки магистральных артерий нижней конечности? 6. Назовите кровеносные сосуды задней области бедра. Какова их роль в коллатеральном кровообращении на бедре? 7. Каковы индивидуальные различия в форме и положении седалищного нерва? 8. Какова территория выпадения чувствительности при введении раствора анестетика в задний футляр бедра? При полной футлярной анестезии бедра? 9. Каковы анатомические пути распространения флегмон из-под большой ягодичной мышцы? 10. Как определить проекцию верхней ягодичной артерии, нижней ягодичной, седалищного нерва? 45 11. Какова будет чаще всего локализация гнойников после осложненных внутримышечных инъекций в верхне-наружном квадранте ягодичной области? 12. Каковы анатомические обоснования разрезов при флегмонах ягодичной области? 13. Возможна ли блокада седалищного нерва в положении пострадавшего лежа на спине? ТЕМА ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ, ГОЛЕНИ И ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать строение костно-фасциальных футляров и каналов, хирургическую анатомию сосудисто-нервных пучков голени, пути распространения гематом и гнойных затеков; уметь ориентироваться в операционной ране при выполнении операций на голени, выполнять на трупе футлярную анестезию голени и проводниковую блокаду нервов; быть ознакомленным с индивидуальными различиями в строении сосудов, нервов и других анатомических образований в изучаемой области (в свете учения В.Н. Шевкуненко), иметь опыт послойного препарирования тканей в изучаемых областях, ориентировки в операционной ране. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить топографическую анатомию подколенной ямки, голени и области голеностопного сустава, хирургическую анатомию сосудов и нервов и окружающих их фасциальных и клетчаточных образований. 2. Изучить анатомо-физиологические основы техники футлярной анестезии голени, проводниковой блокады общего малоберцового нерва. 3. Повторить инструментарий, общий для препаровки, предназначение инструментов. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний методом заполнения контрольных карт (10 мин.). 2. Изучение топографической анатомии подколенной ямки (45 мин). 46 Изучают границы области коленного сустава, костно-мышечные ориентиры, четко определяемые сухожилия. Назначенная хирургическая бригада отграничивает поле препаровки – заднюю область коленного сустав (подколенную ямку). Четырехугольный лоскут кожи выкраивают по границам области с основанием, обращенным кнутри (рис. 5). Послойно препарируя, изучают особенности слоев и содержащиеся анатомические образования. Уточняют положение малой подкожной вены и ее практическое значение. Изучают особенности и отроги собственной фасции, рассекая продольно футляры над сухожильной частью двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Откидывают четырехугольный лоскут фасции и по ориентирам уточняют границы подколенной ямки, ее содержимое. Изучают хирургическую анатомию сосудов и нервов (их положение, проекцию, отношение к окружающим образованиям, взаимосвязь, боковые ветви, индивидуальные различия). Уточняют понятие «сосудисто-нервный пучок» подколенной ямки. Обсуждают возможные пути распространения гематом и гнойных затеков из изучаемой области. 3. Изучение топографической анатомии задней области голени (45 мин). Назначают новую хирургическую бригаду. На трупе изучают границы голени, костные, мышечные и другие ориентиры, используемые в практике. На границе верхней и средней трети голени выкраивают лоскут размером 10×12 см основанием обращенный кнаружи (см. рис. 5). Отмечают особенности кожи, подкожной клетчатки, территории распространения нервов. При оттягивании внутреннего края кожного разреза находят большую подкожную вену ноги и подкожный нерв. Рассекают поверхностную пластинку собственной фасции и находят расположенный под ней ствол малой подкожной вены. Уточняют отроги собственной фасции, отпрепаровывая ее лоскутом. Икроножную и камбаловидную мышцы пересекают поперечно, откидывая мышечный лоскут кнаружи. Рассматривают глубокую пластинку собственной фасции как одну из стенок голено- подколенного канала (Грубера). По таблицам и препаратам уточняют стенки, отверстия и содержимое этого канала. После рассечения глубокого листка фасции изучают хирургическую анатомию сосудисто-нервного пучка. Затем выделяют малоберцовую артерию с одноименными венами до их входа в нижний мышечно-малоберцовый канал. Обращают внимание на ее индивидуальные различия, их значение в практике. На препарате и по таблицам уточняют стенки канала. Отмечают важность 47 сохранения целостности этой артерии при перевязке задней большеберцовой; на ее значение при пластических операциях. Оценивают возможности повреждений сосудов при операциях и переломах малоберцовой кости. Обсуждают пути распространения крови и гноя из голено-подколенного канала. 4. Изучение топографической анатомии передней области голени (30 мин). Переворачивают труп на спину. С вновь назначенной хирургической бригадой производят послойную препаровку передней области голени на уровне средней трети. Выкраивают лоскут 8×8 см с основанием, обращенным кнаружи (рис 6). По ходу препаровки дают характеристику каждого слоя и входящих в него образований. Обращают внимание на плотность собственной фасции, отроги к малоберцовой кости, оценивают значение неподатливости стенок костно- фасциального футляра в развитии травматического отека, необратимой ишемии, анаэробной инфекции и других осложнений огнестрельных ран. После вскрытия переднего костно-фасциального футляра изучают топографию мышц, проекцию межмышечных щелей, ориентиры на разных уровнях. Препарируют и изучают хирургическую анатомию сосудисто-нервного пучка (состав, взаиморасположение элементов, окружающие образования). Отмечают возможность доступа к элементам сосудисто-нервного пучка через межмышечные промежутки. Обращают внимание на внешние особенности глубокого малоберцового нерва и его топографии на разных уровнях. Оценивают взаимосвязь элементов сосудисто-нервного пучка, особенности его состава и топографии в верхней трети. Вскрывают наружный костно- фасциальный футляр и рассматривают топографию малоберцовых мышц и поверхностного малоберцового нерва. Уточняют понятие «верхний мышечно- малоберцовый канал» и его содержимое. 48 Рис.6. Форма и направление кожных разрезов при изучении топографической анатомии передней области голени и медиальной лодыжки. В заключение препаровки областей голени уточняют топографию сосудисто-нервных пучков на препаратах поперечных распилов верхней, средней и нижней третях голени. 5. Футлярная анестезия голени (10 мин). На поперечных распилах уточняют костно-фасциальные футляры голени и их содержимое (нервные проводники). Дают анатомические обоснования футлярной анестезии. Один из слушателей вводит в футляры голени жидкость, демонстрируя ее распространение на поперечных распилах. Оценивают возможность блокады переднего и заднего футляров из одной точки вкола иглы (прокол через межкостную мембрану). Обсуждают зоны выпадения чувствительности. 6. Блокада общего малоберцового нерва и показания к ней (5 мин). Преподаватель дает анатомическое обоснование блокады общего малоберцового нерва, обращая внимание на костно-мышечные ориентиры. Демонстрируется ее техника. Обсуждают зоны выпадения чувствительности. 7. Изучение топографической |