Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
понимал изучение всех особенностей органа, включая его строение, форму, положение, топографию, взаимосвязь с окружающими образованиями, а также оценку патологических процессов, изменяющих состояние положения органа. Пирогов подчеркивал, что для хирурга важна не столько область, сама по себе, сколько орган, подлежащий операции. Многолетний опыт проведения прикладных анатомических исследований и практика преподавания оперативной хирургии, накопленные поколениями ученых и педагогов Военно-медицинской академии (В.Н. Шевкуненко, М.С. Лисицин, П.А. Куприянов, Ф.В. Валькер, А.В. Мельников, А.Ю. Созон- Ярошевич, Е.М. Маргорин, А.Н. Максименков, Н.П. Бисенков, С.С. Михайлов, Е.А. Дыскин и др.) показывают, что в настоящее время в развитие идей Пирогова характеристика органа или системы, области или сегмента тела человека с анатомо-хирургических позиций должна включать в себя не только описание строения и топографию в норме и при патологии, но и оценку роли тех или иных анатомо-физиологических образований в возникновении, развитии и клиническом проявлении хирургической болезни и их осложнений, объяснение с анатомических позиций клинической симптоматики, топографо-анатомическое обоснование диагностических приемов, учет анатомического фактора в возникновении хирургических ошибок и развитии послеоперационных осложнений. Иными словами, «хирургическая анатомия» – это не новая морфологическая, обладающая своими, только ей присущими методами исследования, а скорее методология, интегрирующая фактические данные различных морфологических наук применительно к запросам клинической хирургии – от патогенеза, клинической симптоматики и диагностики хирургических болезней, до этапов оперативного лечения и реабилитации больных. 11 Таким образом, современное определение хирургической анатомии должно быть следующим: «Хирургическая анатомия – раздел анатомической науки, интегрирующий данные описательной, топографической и патологической анатомии о строении органов, систем и сегментов тела человека в норме и при патологии применительно к запросам клинической хирургии». Изучение хирургической анатомии в наибольшей степени отвечает запросам хирургической практики, учитывая дальнейшую специализацию хирургии по органному принципу. По мере расширения возможностей клинической медицины, обусловленных развитием научно-технической мысли, увеличения числа экстремальных факторов, действующих на человека, изменения взглядов на этиологию и патогенез многих болезней, всегда будет возникать необходимость в новых исследованиях хирургической анатомии, казалось бы, хорошо изученных органов, применительно к новым запросам клинической медицины и новым возможностям хирургического лечения болезней. Все это предвидел гениальный Пирогов, который писал: «…различные хирургические производства требуют также различного анатомического рассматривания органа и области, в которой производится операция». В этом смысле прогресс в развитии прикладной анатомии бесконечен, как бесконечно стремление разрабатывать и внедрять все более эффективные и менее травматичные оперативные вмешательства и хирургические технологии. В настоящее время в связи с широким внедрением средств прижизненной визуализациии анатомических структур и возможностях реальных представлений о топографии органов и систем тела живого человека, комплексных морфофункциональных исследований, проводимых кафедрами оперативной хирургии в интересах не только хирургии, но и других отраслей клинической медицины, все чаще прикладная анатомия (хирургическая, топографическая) стала именоваться как «клиническая анатомия» – направление в анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. Изучение вопросов прикладной анатомии на кафедре оперативной хирургии представляет собой более сложный уровень организации морфофукциональных сведений о строении человека по сравнению с нормальной анатомией. Конечной целью его является формирование целостного представления об органе или сегменте тела человека в целом в связи с потребностями хирургического лечения болезней. Такая цель не достижима приемами искусственного совмещения по топографо-анатомическому 12 принципу различных нормально-анатомических сведений о человеке. Необходима иная технология обучения на специально подготовленном анатомическом и экспериментальном объектах при соблюдении целого ряда обязательных условий, из которых главные – предварительное знание нормальной (системной) и патологической анатомии, некоторых разделов патофизиологии и общей хирургии. Все это позволяет преподавать оперативную хирургию и прикладную анатомию в их единстве, оценивая естественно-анатомические соотношения органов и тканей, которые складываются по мере развития в онтогенезе, под влиянием функциональной деятельности человека, заболеваний и травм, а также в ходе выполнения хирургических вмешательств. Пироговский метод преподавания прикладной анатомии, будучи высокоэффективным, является в то же время и наиболее сложным как для преподавателя, так и для обучающегося. Как и во времена зарождения двуединой дисциплины от преподавателя он требует в равной мере подготовки как по хирургии, так и анатомии. Причем сам Пирогов, являясь в одном лице реформатором анатомии и выдающимся хирургом, в этой дидактической междисциплинарной связи определил примат хирургии при изучении анатомических вопросов. Справедливости ради надо отметить тот факт, что до образования кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии (до 1865 года) и, тем более, в последующие годы прикладная анатомия (она же – медико-хирургическая, практическая, хирургическая, топографическая) в Медико-хирургической академии никогда не читалась анатомия. И.В. Буяльский, Н.И. Пирогов, П.А. Наранович, М.А. Фаворский, П.Ю. Неммерт, Е.И. Богдановский и др. были известны в XIX веке в первую очередь как хирурги. В равной мере известными хирургами были С.П. Коломнин, И.И. Насилов, Е.В. Павлов, С.Н. Делицин, В.Н. Шевкуненко и др., руководившие кафедрой в более поздний период. Вместе с тем, 150-летний опыт кафедры оперативной хирургии показывает, что даже опытные хирурги без дополнительной направленной анатомической подготовки не в состоянии вести систематическое преподавание оперативной хирургии и прикладной анатомии по всем ее разделам. На подготовку преподавателя, имеющего предварительную специализацию по хирургии, уходит не менее 5-7 лет при условии, что весь этот период он систематически работает в анатомическом театре и в экспериментальной операционной, постоянно следит за тенденциями развития не только хирургии, но и анатомии, перенимает особую технологию преподавания вопросов топографической анатомии у более опытного 13 поколения, а также активно участвует в совершенствовании весьма специфической учебно-материальной базы. Кроме того, для квалифицированного преподавания вопросов практической анатомии хирургам – специалистам (нейрохирургия, ЛОР, травматология и ортопедия, анестезиология и др.) преподавателю кафедры ежегодно требуется клиническая стажировка соответственно профилю учебной группы и дополнительное знакомство с методикой преподавания избранных вопросов нормальной анатомии на соответствующей кафедре. В противном случае обучение носит малонаучный уровень, занятия приобретают формальный, схоластический характер, изложение учебного материала становится непривязанным к практической деятельности врача. Не меньшие сложности для прикладного восприятия анатомических сведений складываются также у обучающихся. Усвоение теории операций, осмысленная мотивация практических действий в тех или иных анатомических областях постоянно связаны с необходимостью включения в интегрированном виде сведений по патанатомии, патофизиологии, фармакологии, общей хирургии, общей терапии. Только такой подход позволяет обеспечить формирование связей между логикой мышления слушателя и логикой его действий. Без этих предварительных условий групповая или индивидуальная отработка хирургических навыков на трупе или животном превращаются в кукольное представление под руководством многоопытного кукловода, каковым выступает в таких случаях преподаватель. Именно поэтому оперативная хирургия с топографической анатомией большую часть времени своего существования как учебная дисциплина в учебном плане академии и медицинских вузах размещалась на стыке общемедицинских и клинических дисциплин, что обеспечивало ей оптимальную вертикальную и горизонтальную интеграцию со смежными и базисными предметами. Фактически по своему внутреннему содержанию (анатомия и хирургия) и по размещению среди других учебных дисциплин оперативная хирургия выступает для обучающегося в роли «моста», облегчающего переход от преимущественно теоретических форм подготовки на первых трех курсах обучения к практической работе с больными на последующих. Таким образом, оперативная хирургия (с курсом топографической анатомии) занимает важное место в подготовке будущего врача. Предусматривается, что в результате ее изучения в соответствии с квалификационной характеристикой выпускника академии обучающиеся должны знать: 14 1) Топографическую и хирургическую анатомию областей и органов применительно к основным видам оперативных вмешательств с учетом индивидуальной изменчивости органов и систем тела человека; 2) Возможные пути распространения гематом, гнойных затеков, воспалительных и других патологических процессов; 3) Технику выполнения отдельных, главным образом, неотложных операций с анатомо-физиологическим обоснованием выполняемых приемов (разъединение и соединение тканей, обнажение сосудов и нервов, кишечный шов ит. д.); 4) Наиболее часто употребляемый хирургический инструментарий, в том числе и основные виды сшивающих аппаратов. В результате прохождения курса курсанты и слушатели должны уметь: 1) Послойно препарировать ткани и ориентироваться в расположении органов, сосудов, нервов и других анатомических образований в пределах области и операционной раны и каждом этапе выполнения операций, предусмотренных программой; 2) Производить на трупе и животных основные операции, предусмотренные программой и ассистировать при них; 3) Правильно пользоваться основным хирургическим инструментарием. В процессе обучения предполагается ознакомить обучающихся: 1) С новыми анатомическими технологиями, а также возможностями прижизненной визуализации анатомических структур; 2) С историей, возможностями и перспективами развития оперативной хирургии разных областей; 3) С современными малоинвазивными хирургическими технологиями и опытом их использования в хирургии мирного и военного времени; 4) С основами диалектического учения В.Н. Шевкуненко об индивидуальной изменчивости органов и систем тела человека; 5) Общей методикой ведения научной работы. Для реализации этих задач основы оперативной хирургии излагаются на лекциях и осваиваются на практических занятиях. Более углубленное, чем предусмотрено программой, изучение отдельных тем и разделов оперативной хирургии осуществляется на факультативных лекциях, практических занятиях и демонстрациях, а также в научном кружке. В лекционном курсе, помимо необходимых теоретических данных, освещения новейших достижений отечественной и зарубежной хирургии, опыта Великой Отечественной войны и локальных военных конфликтов последних лет, 15 излагаются лишь общие основы современных оперативных вмешательств. При этом особое внимание обращается на важные моменты хирургической анатомии и физиологическое значение анатомических образований, включая: реакции организма на вмешательство, компенсаторные возможности органов и систем, пластичность органов и тканей, особенности их регенерации, отдаленные результаты оперативных вмешательств и др. Наиболее подробно освещаются обоснования оперативной техники неотложных хирургических вмешательств и особенности оказания хирургической помощи в современной войне. Практические занятия проводятся как на трупах, так и в операциях на животных. Они преследуют цель практически путем препарирования и выполнения операций ознакомить слушателей с техникой основных, наиболее типичных оперативных вмешательств и хирургических приемов. Здесь они изучают общий и специальный хирургический инструментарий, получают первые навыки владения им, уясняют анатомические обоснования производимых операций. Кроме того, преподаватель дает физиологические обоснования отдельным оперативным приемам. Операциям на животных уделяется особое внимание, так как они имеют большое значение в практической подготовке слушателей и курсантов, особенно в области неотложной и военно-полевой хирургии. Оборудование операционной позволяет обучающимся с максимальным исключением условностей усвоить элементы асептики и антисептики, ознакомиться с реакцией живых тканей на производимые разрезы, освоить ряд важнейших приемов, особенно неотложной хирургии, изучение которых на трупе неосуществимо: остановка кровотечения, трахеостомия, кишечный шов, ушивание открытого пневмоторакса и др. Все это требует специальных помещений и их оснащения, свойственного именно кафедре оперативной хирургии, призванной выполнять упомянутые задачи. В силу этих же особенностей основы оперативной хирургии не могут преподаваться, например, в стенах клиники, где идет лечебный процесс. В этом заключаются коренные отличия начальной хирургической подготовки в русской высшей медицинской школе по сравнению с западными. В процессе преподавания оперативной хирургии особое внимание обращается на отработку практических навыков, необходимых войсковому врачу при проведении простейших оперативных вмешательств в объеме медицинской помощи, оказываемой в медицинском пункте части или корабля. Персональный учет отработки этих навыков проводится на каждом практическом занятии в специальном журнале успеваемости, разработанном кафедрой более 50 лет назад, форма которого и сегодня себя полностью оправдывает. 16 Среди всех форм обучения решающее значение в подготовке по оперативной хирургии и топографической анатомии принадлежит практическим занятиям, содержание и общая методика которых подробно рассматриваются в следующей главе настоящего пособия. 17 ОБЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ НА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЯХ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Цели и учебные задачи практических занятий, общий порядок их проведения в настоящем пособии полностью соответствуют новой программе и тематическому плану по оперативной хирургии (ГОС-3+). Построение каждого занятия рассчитано на тесную взаимосвязь техники операций с хирургической анатомией органов, в определенной мере объясняющей эту технику. Основу практических занятий составляет изучение хирургических доступов и приемов в операциях на трупах и кроликах. При одинаковом бюджете времени, отводимом для каждого занятия (4 часа), общая их организация и порядок проведения существенно различаются. Каждое занятие на трупах начинается с письменного контроля исходного уровня знаний, а заканчивается просмотром видео- или слайдфильма, дающим возможность увидеть работу хирурга на больном в изучаемых анатомических областях и познакомиться с современными достижениями клинической и военно- полевой хирургии. Основное содержание занятий на трупах составляет послойная препаровка тканей и органов в пределах лоскутов, показанных на рисунках, а также выполнение на трупе типовых хирургических вмешательств согласно перечню, обозначенному в содержании занятий (раздел статей практикума – вопросы и задания для подготовки к занятию). Для каждой учебной группы выделяется один бальзамированный по оригинальной методике труп. Препаровка симметричных топографо- анатомических областей производится на одной стороне (справа), а оперативные вмешательства – на противоположной (слева). Как для препаровки, так и для выполнения учебных операций преподаватель выделяет хирургическую бригаду в составе 1-2 операционных сестер, хирурга и 1- 3 ассистентов. Преподаватель обязан добиваться строго соблюдения слушателями определенных функциональных обязанностей в хирургической бригаде. Изменение ролей в хирургической бригаде допускается с разрешения преподавателя по завершении отдельных этапов операции. Слушатели, незанятые в практической работе, активно привлекаются преподавателем для обсуждения результатов препаровки органов и тканей или объяснения хода операций. Обсуждение тех или иных разделов темы занятий ведется предметно, с демонстрацией влажных и музейных (сухих) или пластинированных препаратов, муляжей, таблиц, рентгенограмм, рисунков из книг. По ходу обсуждения 18 осуществляется текущий контроль успеваемости курсантов и слушателей, который является основным для данного занятия. Использование дополнительного фонда наглядных пособий является вспомогательным приемом и не заменяет основного элемента каждого практического занятия, каковым является препаровка анатомической области или выполнение учебной операции. В целях расширения возможностей индивидуальной практической работы на занятиях при хорошей исходной подготовке обучающихся и четком уяснении целей и порядка решения учебных задач, допускается формирование двух и более хирургических бригад для параллельной самостоятельной работы под руководством преподавателя (на противоположной конечности, дополнительном анатомическом объекте, тренажере и т. д.). Проведению практических занятий на животных, наряду с теоретической подготовкой по теме предстоящего занятия, должна предшествовать обязательная внеаудиторная тренировка важнейших мануальных хирургических навыков (пользования шприцем, скальпелем, ножницами, зажимами, иглодержателем, завязывания узлов и др.), включая работу в тренажерном классе кафедры. При подготовке к занятиям по изучению техники многоэтапных хирургических вмешательств рекомендуется предварительное составление схематических рисунков, последовательно воспроизводящих ход операции. Учебная операция выполняется в экспериментальной операционной на заранее подготовленном животном (пропуск двух кормлений, премедикация и выгул животного в день операции, фиксация на операционном столе и бритье кожи в пределах операционного поля). Все хирургические действия выполняются в условиях асептики и антисептики, под местной анестезией или внутривенным наркозом с эндотрахеальной вентиляцией легких. Хирургическая операция производится по всем правилам искусства. Отличия учебной операции на животном от аналогичной операции на больном должны сводиться только к видовым особенностям кролика в отношении анатомии операционной раны. Наряду с выделением хирургической бригады и руководством ее работой, преподаватель назначает дежурного по операционной и анестезиологическую группу. По ходу операции регулярно оценивается глубина наркоза, а также изменения основных витальных функций организма – дыхания и кровообращения. Информация о состоянии животного доводится до всех участников операции. По окончании занятия анализируется наркозная карта и производится запись хода операции в операционный журнал. |