Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
Особое внимание при работе с режущим хирургическим инструментарием должно быть уделено мерам предупреждения 19 травматизма, особенно при работе с сильно фиксированными тканями при операциях на кисти и стопе. С учетом неблагоприятной экологической среды в помещениях с фиксированным трупным материалом следует жестко соблюдать график перерывов в учебных занятиях с проветриванием учебных операционных. Принимая во внимание специфику курсантской аудитории Военно- медицинской академии и неизбежные издержки в учебном процессе по уважительным причинам, в том числе обусловленные воинской службой, а также невоспроизводимость, в ряде случаев, всех необходимых условий работы на анатомическом и экспериментальном объектах, лимит времени, отводимый для отработки того или иного раздела темы занятий в пределах общего бюджета времени, в порядке исключения может быть частично изменен по усмотрению преподавателя. Эта мера должна способствовать большей оптимизации в усвоении дидактического материала или практических навыков по тому или иному разделу оперативной хирургии. Вместе с тем, эти изменения не должны наносить ущерб другим разделам темы, а варьирование объемами учебного материала и уровнем его усвоения не может приводить к сокращению общего времени и содержания занятия и, тем более, к изменению главных его целей и задач. Таким образом, практикум, подготовленный коллективом кафедры оперативной хирургии, своей конечной целью имеет следующее. 1. Обеспечить оптимальную последовательность и однотипность подготовки курсантов и слушателей с возможностью более широкого индивидуального изучения предмета при помощи рекомендуемой литературы по прилагаемому перечню. 2. Привить слушателям навыки целенаправленного изучения литературы как при подготовке к занятию, так и в ходе самого занятия. 3. Нацелить на повторение наиболее важных сведений по нормальной анатомии, без которых невозможно последующее глубокое понимание прикладных вопросов хирургической анатомии, особенно тех, которые положены в основу диагностики хирургических болезней, определяют течение патологических процессов, выбор оперативного доступа и приема и т. д. 4. Подчеркнуть военно-полевую направленность в изучении техники хирургических вмешательств и показать опыт отечественной военной медицины в оказании помощи раненым на войне и военных конфликтах последнего времени. 20 5. Привить навыки логического мышления путем сопоставления анатомических фактов с техникой операций и подготовкой ответов на контрольные вопросы к очередному занятию, в том числе правильно пользоваться рекомендованными алгоритмами ориентировочной основы действий (ООД) для решения разных учебных задач. 6. Обеспечить преемственность в содержании практических занятий с лекционным курсом, посвященным анатомо-физиологическим основам типовых операций в различных областях человеческого тела. 7. Подготовить обучающихся к современным формам экзаменационного контроля знаний и навыков по хирургии, включая различные виды тестирования, сдачу практических навыков и решение ситуационных задач. 21 РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЯМ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ Первым необходимым условием успешной подготовки по оперативной хирургии является знакомство с учебно-методическим комплексом, который рекомендует кафедра для обучающихся. В него входят в качестве основных элементов учебник, практикум, сборник тестовых вопросов, альбом хирургического инструментария. Важными дополнительными учебными пособиями являются видеофильм «Консультация к экзамену» (Н.Ф. Фомин), видеотека фильмов к лекциям и практическим занятиям (свыше 100 фильмов), электронные пособия с рекомендациями по отработке хирургических швов и узлов. Для внеаудиторной работы следует использовать возможности отработки хирургических навыков в тренажерном классе кафедры. Приступая к изучению оперативной хирургии, обучающийся прежде всего должен выбрать для себя наиболее экономичный по времени и наиболее эффективный по качеству общий порядок подготовки к практическим занятиям. Он может быть различным в зависимости от уровня базовой подготовки по анатомии, гистологии, общей хирургии, мотивации, выраженности различных форм восприятия, привычек и других индивидуальных особенностей личности обучающегося. Для большинства курсантов и слушателей может быть полезной следующая схема подготовки. 1. По тексту данного методического пособия уясняют учебные вопросы и задания для предстоящего занятия. 2. Находят соответствующий раздел в учебнике и бегло знакомятся с ним в целом, не концентрируя внимание на отдельных положениях. Таким образом, получают общее впечатление о подразделах, их относительном объеме, характере иллюстраций. При наличии конкурирующих изданий выбирают оптимальный вариант учебного пособия по конкретной теме. 3. Приступают к аналитическому восприятию и запоминанию конкретных фактов путем обычного чтения всего текста данного раздела учебника. 4. Сопоставляя прочитанное, определяют, что является главным, на что обращают особое внимание. Обычно это состав и топография основных сосудисто-нервных пучков, костно-фасциальные футляры и клетчаточные пространства, топография органа, его сосудов и нервов, основные оперативные приемы и т.д. Указания о важнейших разделах темы и как их изучать слушатель найдет в методическом пособии по каждому конкретному занятию. 22 Соответственно этому нужно еще раз проштудировать по учебнику основные положения. 5. Ознакомившись с ходом будущего практического занятия, нужно мысленно попытаться ответить на отдельные конкретные вопросы, которые обычно задаются в процессе препаровки. Например, слои данной области и содержащиеся в них образования, состав сосудисто-нервного пучка в данном месте, коллатерали основной артерии, отроги и футляры собственной фасции, связочный аппарат органа, проекционные линии разрезов, основные этапы операции и т. д. Для усвоения пространственных топографо-анатомических отношений и самоконтроля весьма полезно, используя имеющиеся рисунки учебника с подписями к ним, составить по памяти собственные схематические зарисовки. Конечно, наиболее эффективной будет подготовка с использованием мультимедийных средств кафедры, таблиц, препаратов и видеофильмов. Знания, полученные на подготовительном этапе, закрепляются затем в процессе практического занятия. 6. Заключительная часть подготовки к занятию состоит в синтезировании усвоенных конкретных факторов. Для этого нужно внимательно продумать и ответить на поставленные в конце методического пособия контрольные вопросы, которые как бы отражают понимание существа темы с практической точки зрения. Некоторые из них слушателям порой кажутся трудными, и мы с этим встречаемся в период экзаменов. Но в действительности ответы легко строятся на основе логических сопоставлений. Они лишь нацеливают мысль на практическую направленность, на выводы, проистекающие из анатомических фактов. Например, отвечая на вопрос: «Где выпадает кожная чувствительность при той или иной футлярной новокаиновой блокаде?», – слушатель должен вспомнить фасциальные футляры, проходящие в них нервы и кожные территории их распространения. Естественно, что блокада этих нервов и даст выпадение чувствительности не в месте прокола кожи, а на соответствующей территории иннервации, снабжаемой блокированным нервом (как правило, на сегмент ниже). Если речь идет о путях распространения нагноительных процессов, следует вспомнить возможные механизмы прогрессирования гнойных заболеваний (контактным, лимфогенным или гематогенным путем), а также строение клетчаточных пространств, фасциальных футляров и межмышечных щелей, которые и определяют в большинстве случаев распространение гематом и гнойных процессов. 23 Когда требуется сформулировать анатомические обоснования оперативному доступу, нужно определить анатомическую зону наименьшего риска повреждения сосудов, нервов, мышц и других образований. Наметить кратчайший путь, дающий наименьшую глубину раны и возможности ее расширения за счет подвижности тканей, наименьший косметический дефект и другие структурно-функциональные нарушения, возможные при данном доступе, в т.ч. в послеоперационном периоде. Принципиально важно, чтобы при подготовке к занятиям, в ходе самих занятий и после них слушатель постоянно стремился найти практическое приложение каждому изученному анатомическому факту. Равным образом, всякий оперативный доступ или прием необходимо научно осмысливать, находить ему анатомо-физиологическое обоснование. При изучении операций нужно стремиться не только запомнить и усвоить, как выполняется тот или иной оперативный прием, а главное – понять, какова его основная цель и на чем основано действие хирурга. Такой уровень усвоения знаний является наиболее сложным и трудным и достигается путем увязывания изученного фактического материала с записями лекций и разбором учебных вопросов на практическом занятии. Следует постоянно добиваться этого, используя также консультации преподавателей. Как показывает опыт, при подготовке к занятиям и особенно к контрольным мероприятиям, в том числе к экзаменам, слушатели нередко затрудняются в целостном представлении того или иного раздела темы и не могут последовательно ответить на разные по своему характеру вопросы: по топографической анатомии области, хирургической анатомии органа или той или иной хирургической операции. Поэтому нужно сразу же усвоить общие схемы подготовки к занятиям и ответов на вопросы, закрепляя их от занятия к занятию. В таком случае вырабатывается определенный алгоритм мышления, который позволит последовательно, глубоко и всесторонне ответить на поставленные вопросы. Ниже приводятся три принципиально разных алгоритма изучения на практическом занятии программных вопросов, так называемая ориентировочная основа действий (ООД), которую слушателям следует вырабатывать на этапе самоподготовки и быть готовым отвечать во время опроса на занятии или экзамене. При подготовке к занятию и изучении топографической анатомии той или иной области тела человека ориентировочная основа действий складывается из последовательного уяснения следующих вопросов: 24 1. Границы области с учетом необходимости правильной локализации патологического процесса или при оформлении истории болезни. 2. Внешние ориентиры: костные выступы, края мышц, сухожилия, борозды и ямки, складки кожи, условно проводимые ориентирные или проекционные линии и их использование в практике. 3. Территории кожной иннервации и сегментарная иннервация, зоны автономной иннервации и области ее перекрытия. 4. Последовательное расположение слоев с поверхности в глубину. 5. Особенности строения каждого слоя: кожа, клетчатка, фасции и их отроги, фасциальные и костно-фасциальные футляры, их содержимое, межфасциальные и межмышечные клетчаточные щели, которые можно использовать при доступах. 6. Наличие и расположение сосудов и нервов в пределах каждого слоя. 7. Расположение, состав и топография основных сосудисто-нервных пучков, их проекция на поверхность тела. 8. Пути лимфооттока, расположение лимфатических сосудов и узлов в пределах слоев области. 9. Индивидуальные различия изучаемых сосудов, нервов и других образований области, их значение в практике. 10. Значение особенностей строения области и входящих в нее образований, в хирургической практике (глубина и направление разрезов, доступы к сосудам, нервам и другим органам, пути распространения гнойных процессов, места скопления гематом и др.) При подготовке к занятию и изучении хирургической анатомии того или иного органа ориентировочная основа действий включает продумывание ответов на следующие вопросы: 1. Характер строения органа и его общее значение. 2. Общее расположение органа, деление на части или отделы, фиксирующий аппарат. 3. Источники кровоснабжения органа и топография сосудов. 4. Источники иннервации органа, особенности расположения нервов. 5. Пути лимфооттока от органа и регионарные лимфатические узлы. 6. Индивидуальные различия в форме и положении органа, его сосудисто-нервных образований. 7. Топография органа: синтопия, скелетотопия, взаимоотношения с окружающими образованиями, а также взаиморасположение внутриорганных и внеорганных сосудисто-нервных образований органа. 25 Значение деталей хирургической анатомии органа в хирургической практике (диагностика, доступность органа и его сосудисто-нервных образований, возможности повреждения при выполнении операций, возможности иссечения определенных частей органа, пути метастазирования рака, сдавление окружающими образованиями или наоборот и т. д.). При подготовке к занятию и изучении техники хирургической операции ориентировочная основа действий выглядит следующим образом. 1. Основные показания к операции. 2. Цель операции, общий ее смысл и план. 3. Способы обезболивания. 4. Положение больного на операционном столе и расстановка участников операции. 5. Инструментарий, необходимый для выполнения операции. 6. Оперативный доступ и его обоснование: ориентиры для проведения линии разреза, направление и величина разреза, слои, подлежащие рассечению, крупные сосуды, нервы и другие важные образования на пути предстоящего разреза, приемы, позволяющие избежать их повреждения, возможности и порядок расширения доступа. 7. Оперативный прием и его анатомо-физиологическое обоснование: что конкретно и как выполняют на органе и в какой последовательности (основные этапы); какую цель преследует и на чем основан тот или иной прием; какие анатомические образования необходимо предохранять от случайного повреждения; как достигнуть временной и постоянной остановки кровотечения. 8. В какой последовательности и какими видами швов закрывают операционную рану, необходимость и порядок дренирования раны, при каких условиях рана оставляется открытой. Каждая методическая разработка практического занятия сопровождается перечнем контрольных вопросов, которые используются преподавателем для окончательной оценки качества самоподготовки и глубины усвоения темы обучаемыми. Некоторые вопросы представляют собой трудную задачу для самостоятельного поиска ответа и должны быть разрешены в результате практического занятия, а также анализа сборника тестовых вопросов, где приводятся правильные ответы. Следует иметь в виду, что подавляющее большинство контрольных вопросов практикума фигурирует в перечне вопросов компьютерного опросника, предъявляемого курсантам и слушателям на семинарских занятиях, а также при итоговом тестировании по окончании семестров и на курсовом экзамене по дисциплине. 26 27 ОБЩАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА ТЕМА РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать основное оборудование операционной, состав, расстановку и порядок работы хирургической бригады, правила обработки и отграничения операционного поля, классификацию и назначение общехирургического инструментария и шовного материала; уметь пользоваться типовым хирургическим инструментарием при разъединении и соединении тканей; быть ознакомленным с основными приемами местной анестезии, способами гемостаза в ране, современными видами шовного материала, швов и узлов, а также с перспективными направлениями совершенствования способов разъединения и соединения тканей; иметь опыт выполнения инфильтрационной анестезии, правильного пользования основными хирургическими инструментами при разъединении и соединении тканей, завязывания простого, морского и хирургического узлов, снятия швов. Изучить'>Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить оборудование операционной, классификацию хирургического инструментария, шовный и перевязочный материал, порядок отработки и отграничения операционного поля, виды и технику местной анестезии, правила послойного рассечения мягких тканей, способы остановки кровотечения в ране, принципы и технику соединения тканей, виды хирургических швов и узлов и порядок их снятия. 28 2. Изучить общехирургический инструментарий: режущий, вспомогательный, для остановки кровотечения и соединения тканей; виды и классификацию шовного материала. 3. Отработать (самостоятельно под руководством дежурного преподавателя или в тренажерном классе кафедры оперативной хирургии) технику вязания простого, морского и хирургического узлов. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин). В порядке знакомства с учебной группой в журнале учета успеваемости и практических навыков фиксируются экзаменационные оценки по основным смежным дисциплинам – нормальной анатомии и гистологии. 2. Общие организационные установки (10 мин). Обучаемые знакомятся с правилами поведения и техники безопасности в операционных кафедры, возможностях индивидуальной работы во внеаудиторное время, порядком приема отработок и т.д. Преподаватель назначает постоянных дежурного по учебной операционной и курсантов, обеспечивающих доставку трупа из консервационного отделения. Демонстрируется витрина с рекомендованной учебной литературой (основной и дополнительной). 3. Знакомство с общим оборудованием операционной (15 мин). Операционный стол, световые приборы, аппаратура, столики наркотизатора, операционной сестры, подсобные столики – для растворов и реанимационный, инструментальные шкафы, порядок укладки в них инструментов. 4. Определение состава и расположения хирургической бригады у операционного стола (5 мин). Уточняют функциональные обязанности хирурга, первый и второй ассистента, операционной сестры, их расстановку и общие задачи в ходе операции. 5. Знакомство с общим хирургическим инструментарием (20 мин). После уточнения классификации хирургического инструментария операционная сестра оснащает рабочий. Преподаватель объясняет назначение и порядок размещения инструментов на столике операционной сестры (рис.1), а также варианты расположения столика во время хирургической операции, правила подачи и приема следующих инструментов: а) Режущие и вспомогательные инструменты для разъединения тканей: брюшистый и остроконечный скальпели, ножницы прямы и изогнутые, пинцеты хирургические и анатомические, крючки пластинчатые, крючки зубчатые (острые и тупые), зонд желобоватый, зонд пуговчатый, зонд Кохера; 29 б) Инструменты для остановки кровотечения в ране: кровоостанавливающие зажимы Пеана, Бильрота, Кохера, Холстеда, лигатурные иглы Дешана (правая и левая), Купера; в) Инструменты для соединения тканей: иглодержатели Матье, Хегара, Троянова, иглы режущие, колющие (прямые, изогнутые), атравматические; г) Шовный и перевязочный материал, подсобный инструментарий: кетгут, шелк, капрон разных номеров; салфетки большие и малые, марлевые шарики, шприцы 2, 10 и 20 мл и иглы к ним; зажимы для фиксации белья, корнцанг. Правила пользования каждым инструментом слушатели изучают практически при выполнении соответствующих этапов операции. |