Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей

• Название: Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
• Дата: 04.11.2022
• Размер: 2.54 Mb.
• Имя файла: Практикум_ОХ_2016_12_2016.pdf
• Тип: Учебно-методическое пособие; #770566
• страница: 9 из 18

3. Пункция тазобедренного сустава (10 мин). Уточняют показания и виды пункции. Пользуясь ориентирами, хирург намечает и обосновывает место передней пункции, положение конечности, направление иглы. Перечисляют слои, проходимые иглой, производят пункцию по общим правилам, отрабатывая основные приемы. Разбирают возможные осложнения. Обосновывают возможность наружной пункции сустава.
4. Изучение хирургической анатомии коленного сустава (35 мин).
Рассматривают костно-связочный препарат сустава, обращая внимание на его форму, места фиксации капсулы. Изучают завороты, сообщение и границы между ними, связь капсулы с менисками.
Оценивают места прикрепления,положение и функцию вне- и внутрисуставных связок, укрепляющих сустав, отношение и функцию надколенника к суставной щели и его стабилизирующий аппарат. Дают анатомо-биомеханическую оценку внутренним повреждениям коленного сустава, обращая особое внимание на предрасполагающие условия возникновения сочетанных повреждений связочно-

76 менискового аппарата сустава. На трупе изучают наружные ориентиры области коленного сустава, отмечая их практическое значение. Используют лоскут для препаровки подколенной ямки (или влажный препарат подколенной ямки), рассматривают образования, покрывающие сустав сзади, доступность задних заворотов, местоположение сосудисто-нервного пучка. Оценивают положение параартикулярных сумок и их связь с полостью сустава, значение в практике. На препарате в аналогичной последовательности изучают слои, покрывающие сустав спереди, уясняют большую доступность передних заворотов. Изучают возможные пути распространения гематом и гнойных затеков из переднего и заднего отделов коленного сустава. Разбирают его кровоснабжение, иннервацию и лимфоотток.
5. Пункция коленного сустава (15 мин). Хирург анатомически обосновывает возможные места пункции. Уточняет положение конечности при пункции верхнего наружного заворота, направление иглы. Перечисляют слои, проходимые иглой, производят пункцию по общим правилам, вводя в сустав подкрашенную жидкость.
Отмечают обоснованность пункции у противоположного края надколенника, повторяют ее несколько раз, меняя хирургов.
6. Артротомия коленного сустава (30 мин). Кратко разбирают показания к артротомии коленного сустава, виды артротомии, обезболивание.
Уясняют главную суть операции при гнойных заболеваниях – необходимость вскрытия и опорожнения всех заворотов и надежность дренирования.
Анатомически обосновывают и производят артротомию переднего отдела коленного сустава парапателлярными разрезами. Обращают внимание на технику вскрытия сустава, особенно надколенной сумки. Указывают на разобщенность передних и задних заворотов суставной сумки при воспалительных процессах в суставе и невозможность обеспечить достаточное дренирование задних отделов сустава через парапателлярные разрезы. Уточняют топографию задних заворотов, способы их дренирования и производят вскрытие верхнего латерального заворота по Войно-Ясенецкому. Обращают внимание на необходимость сохранения общего малоберцового нерва. Подчеркивают возможность вскрытия и медиального заворота, в силу его изолированности от латерального, и необходимость иммобилизации сустава после вмешательства.
Устно разбирают принципы и основные этапы резекции коленного сустава (по
Текстору, Корневу).Оценивают возможность наложения глухого шва при первичной обработке ран суставов с использованием антибиотиков.

77
7. Изучение хирургической анатомии голеностопного сустава (20 мин) в той же последовательности, пользуясь костно-связочным препаратом и препаратами внутренней, передней и наружной его областей. Отмечают практическое значение сообщения полости сустава с синовиальным влагалищем длинного сгибателя I пальца. Преподаватель обращает внимание на особенности, механизмы и хирургическую анатомию пронационных и супинационных переломов голеностопного сустава (переломовывихи), связанные со спецификой его анатомического строения.
8. Производят
пункцию
голеностопного
сустава
(5 мин).
Обосновывают возможные места пункции. Уточняют направление иглы и точку наружного прокола (между наружной лодыжкой и сухожилием длинного разгибателя пальцев) и внутреннего прокола (между внутренней лодыжкой и передней большеберцовой мышцей). Осуществляют пункции, перечисляя слои, проходимые иглой.
9. Демонстрация видеофильма «Эндопротезирование суставов» (20 мин).
Заключение
При подведении итогов необходимо подчеркнуть высокую чувствительность синовиальной оболочки к инфекции, сложность строения суставных сумок, образующих во многих суставах ряд глубоких заворотов, часто встречающуюся взаимосвязь полостей суставов с полостями близлежащих слизистых сумок и синовиальных влагалищ, непосредственную близость к суставам крупных сосудов и нервов, что необходимо учитывать при операциях.
Обращается внимание на широкое внедрение технологий артроскопии и эндопротезирования суставов и их эффективность при тяжелой патологии суставов.
Выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения разделов и тем. Оценивается качество отработки практических навыков, а также ответов на контрольные вопросы из предлагаемого перечня.
Контрольные вопросы
1. Каковы пути распространения гнойных затеков при прорыве капсулы тазобедренного сустава в медиальном отделе?
2. Где возможны скопления гноя при прорыве задних отделов капсулы коленного сустава?

78 3. Чем и где отграничены верхние завороты коленного сустава от нижних, какие из них более доступны?
4. Сообщаются ли непосредственно между собой верхние задние завороты коленного сустава и чем они разобщены?
5. Какова топография связочного аппарата коленного, тазобедренного, голеностопного суставов?
6. Каковы общие принципы артротомии при гнойных процессах и требования к ним?
7. Чем объяснить недостаточность парапателлярных разрезов при гнойных гонитах?
8. Чем объяснить частое сочетание повреждений внутреннего мениска, передней крестообразной и внутренней боковой связок коленного сустава?

79
Приложение
Оснащение инструментального столика операционной сестры
Инструментарий общехирургический и специальный: резекционный нож
Бергмана, прямые и изогнутые распаторы Фарабефа, стамески, остеотомы, долота плоские и желобоватые разных форм и размеров, молоток, костные ложки Фолькмана и Брункса, пилы дуговые, листовые и проволочные, кусачки
Люэра, щипцы Листона, фиксационные костные щипцы Олье, Фарабефа,
Лагненбека, иглы Дюфо, шприц 20 мл, марлевые салфетки, шарики, различные виды дренажей. Раствор метиленового синего.
Специальные инструменты желательно разместить на отдельном столике.
ТЕМА
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать анатомо-физиологические обоснования и общую технику ампутаций и экзартикуляций на верхних и нижних конечностях, хирургический инструментарий для выполнения этих операций; уметь выполнять отдельные оперативные приемы, составляющие основы ампутационной техники; быть
ознакомленным с опытом отечественных хирургов по совершенствованию техники ампутаций, особенностям профилактики образования порочных культей, техникой атипичных ампутаций и возможностями сберегательного лечения повреждений конечностей с использованием современных способов пластической хирургии (в том числе микрохирургической техники); иметь опыт
правильной обработки поверхностных тканей, сухожилий и мышц, костей, сосудов и нервов при выполнении ампутаций на конечностях и пользования специальным инструментарием для этих целей.
Учебные вопросы и задания
для подготовки к практическому занятию
1. Изучить виды и общую технику ампутаций, а также анатомические обоснования и технику следующей операций: ампутации голени лоскутным способом, костно-пластических ампутации голени по способу Н.И. Пирогова, костно-пластической ампутаций бедра, трехмоментной ампутации бедра по
Н.И. Пирогову, ампутации и экзартикуляции фаланг и пальцев кисти, ампутации предплечья по способу манжетки, трехмоментной ампутации плеча в

80 модификации П.А. Куприянова, показания и технику атипичных ампутаций (при травмах, ожогах, отморожениях).
2. Ознакомиться со специальным инструментарием: ампутационные ножи (большой, средний и малый), резекционный нож Бергмана, фалангеальный нож, пилы дуговая и проволочная, острые костные ложечки Фолькмана и
Брунса, распараторы прямой и изогнутый, долота и остеотом, ретракторы, лезвие безопасной бритвы для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.
3. Повторить топографическую анатомию поперечных распилов плеча, предплечья, бедра и голени и анатомические ориентиры для нахождения сосудов и нервов.
Методические указания и задания
для работы на практическом занятии
1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты.
2. Устный разбор видов иобщей хирургической техники ампутаций и экзартикуляций конечностей (15 мин). Уточняют общие понятия: ампутация, резекция, экзартикуляция.Виды ампутаций (циркулярные, лоскутные, атипичные и др.), общие показания к ним (первичные, вторичные, абсолютные и относительные). Выбор уровня и способа ампутации. Обезболивание, в том числе в военно-полевых условиях. Способы предварительной остановки кровотечения, недостатки наложения жгута и противопоказания для его наложения. Обсуждается необходимость и способы максимального сохранения длины конечности при выполнении первичной ампутации, особенности проведения ампутаций у раненых в состоянии шока
3. Двулоскутная ампутация голени в средней трети (30 мин). Уточняют показания к лоскутным ампутациям, виды лоскутов по форме и составу тканей, математические расчеты их длины, преимущества и недостатки лоскутных ампутаций. Уясняют общие требования к лоскутным ампутациям, а также критерии правильно сформированной культи голени.
Выделенная хирургическая бригада готовит операционное поле, уточняет инструментарий, положение больного, уровень предполагаемой ампутации (намечают йодом). Хирург практически рассчитывает длину лоскутов с учетом их сократимости и положения рубца на нерабочей (задней) поверхности культи, намечает их контуры. Выполняют основные этапы ампутации и последовательно уясняют следующее:

81 1) Технику выкраивания лоскутов и возможный состав включаемых в них тканей, преимущества кожно-фасциальных лоскутов, с обязательным включением в состав лоскута собственной фасции. Преподаватель демонстрирует атипичные разрезы мягких тканей в зависимости от характера поражения, их преимущества в сохранении длины конечности;
2) Технику и уровень пересечения поверхностных и глубоких мышц с учетом сократимости их концов и потребностями сохранения их на уровне опила кости, судьбу пересеченных мышц;
3) Технику защиты мягких тканей при распиле и обработке костей с помощью ретракторов или марлевых полос;
4) Технику и порядок апериостальной обработки и распила большеберцовой и малоберцовой (на 2-3 см выше) костей. Необходимость спиливания и обработки гребня большеберцовой кости. Уточняют виды остеофитов и причины их развития, понятия о субпериостальном и гильотинном способах обработки костей, их недостатки и показания к ним;
5) Технику перевязки крупных кровеносных сосудов (викрилом или кетгутом!) и прошивания их внутримышечных ветвей (топографию их предварительно уточняют на препаратах);
6) Технику и смысл высокого усечения нервов. Обсуждают другие способы обработки нервов (алкоголизация, коагуляция сосудов по Бурденко, способ Мошанского и др.), понятие о концевой невроме, причины развития каузалгий, безболевого и болевого фантомов;
7) Технику закрытия культи без сшивания мышц-антагонистов.
Обсуждаются возможные способы закрытия раневой поверхности при атипичных ампутациях (перемещение кожных лоскутов, свободная и несвободная пластика и др.). Подчеркивается необходимость иммобилизации конечности и активного послеоперационного лечения, особенно разработки ближайшего сустава.
4. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову (20 мин).
Общая подготовка та же. Хирург намечает линию разреза, отграничивает операционное поле, объясняет основную идею операции. Практически отрабатывают технику основных этапов ампутации, изучая на |препаратах и по ходу операции пересекаемые ткани, ориентиры для распиливания пяточной кости. Определяют необходимый уровень и направление распила костей голени с учетом тяги ахиллова сухожилия. Отыскивают сосуды и нервы, обрабатывая их по общим правилам с учетом сохранения их пяточных ветвей. Уточняют

82 необходимость фиксации остатка пяточной кости к большеберцовой, накладывают швы на кожу. Обсуждают модификации Пироговской операции.
5. Обсуждение способов костнопластической ампутации бедра
(Гритти-Шимановского, Сабанеева-Бира) (10 мин). Преподаватель объясняет суть и демонстрирует на препаратах и наглядных пособиях основные моменты операций. Обсуждают костнопластические операции Сабанеева, Вира и других как развитие идеи
Н.И. Пирогова.
Оцениваются преимущества костнопластических ампутаций перед простыми.
6. Трехмоментная ампутация, бедра по Пирогову (20 мин). Общий порядок разбора и подготовки к операции тот же. Уточняют основные этапы операции в нижней трети бедра, закрепляя знания и навыки по общей технике ампутаций (действие ампутационным ножом, ретрактором и другими инструментами, правила обработки кости, перевязки сосудов, усечения нервов и др.). Осмысливают значение и суть конусно-круговой ампутации, ее преимущества и недостатки (двукратное пересечение седалищного нерва), пути их устранения. Возможности наложения вторичных швов. Обсуждают другие виды циркулярных ампутаций (гильотинные, двухмоментные и др.), их недостатки. Раскрывают понятие «порочная культя» (коническая, булавовидная, изъязвленная и др.).
7. Ампутация ногтевой фаланги пальца кисти (10 мин). Уточняют показания, вид обезболивания, положение кисти.
Отграничивают операционное поле, обсуждают технику предварительной остановки кровотечения. Хирург уточняет план операции и выкраивает ладонный лоскут кожи с клетчаткой, обращая внимание на малую его сократимость, обусловленную анатомическими особенностями пальца. После рассечения мягких тканей обосновывают применение проволочной пилы для рассечения кости и недопустимость использования костных щипцов. Накладывают кожные швы с дренированием раны тонкими резиновыми полосками. Разбирают другие способы ампутации фаланг (двулоскутный, с S-образными лоскутами, круговой), их преимущества и недостатки. Подчеркивают необходимость широкого применения свободной и других способов кожной пластики для сохранения длины фаланг.
8. Экзартикуляция средней фаланги пальца кисти (10 мин). Порядок подготовки к операции тот же. Уточняют разницу в проекции суставных щелей на пальцах и способы их расчета. Хирург перечисляет этапы операции ни и выполняет их. Отрабатывают на трупе технику выкраивания кожного лоскута, иссечения синовиальной оболочки. Обсуждают сократимость сухожилий после

83 пересечения, их судьбу и подвижность основной фаланги, правила обработки суставного хряща. Подчеркивается опасность инфицирования синовиальной оболочки сухожилий и суставной капсулы.
9. Экзартикуляция III-IV пальца кисти по Люппи (10 мин). Порядок подготовки тот же. Хирург уточняет линию разреза, обосновывает ее анатомически. Перечисляет этапы операции и выполняет их, закрепляя технику вычленений. Преподаватель указывает на целесообразность резекции головки пястной кости и сшивания сухожилий-антагонистов, обосновывает это анатомо-физиологически. Обсуждают способ «ракетки», рисуя на пальцах кисти линию разреза, а также пути устранения косметического дефекта кисти после экзартикуляцииIII-IV пальцев (создание четырехпалой кисти путем удаления соответствующей пястной кости).
10. Экзартикуляция пальца кисти по способу Фарабефа (10 мин).
Подготовка и проведение операции те же. Oбосновывают адекватную форму кожного лоскута с учётом дополнительной рабочей поверхности. Обсуждают необходимость подпиливания латерального края головки пястной кости с косметической целью. Устно, по рисункам и таблицам, оценивают преимущества экзартикуляции I пальца по Мальгеню (S-образный лоскут).
11. Ампутация предплечья в нижней трети по способу манжетки (15 мин). Уточняют показания, расстановку членов хирургической бригады, положение конечности, обезболивание. Отграничивают операционное поле.
Хирург раскрывает план операции. Производит разрез кожи и выкраивает кожно- фасциальную манжетку, объясняя ее значение и состав входящих в нее тканей.
Уточняют общие правила рассечения мышц с учетом сократимости. Осваивают прием защиты мягких тканей с помощью рассеченной марлевой полосы.
Отпиливают кости с обработкой по апериостальному способу. Находят сосуды и нервы и обрабатывают их по общим правилам. Сшивают края кожи и фасций (без соединения мышц-антагонистов). На рентгенограмме и по рисункам уясняют принципы и анатомическую основу операции Крукенберга.
12. Трехмоментная
ампутация
плеча
в
нижней
трети
в
модификации П.А. Куприянова (10 мин). Общий порядок разбора, подготовки и проведения тот же. Хирург раскрывает сущность модификации
Куприянова (последовательное сечение тканей) и выполняет операцию, приобретая навыки владения специальным инструментарием. Обсуждают преимущества этого способа перед трехмоментной ампутацией по Пирогову
(уменьшение степени травматизации нервных стволов.

84
13. Демонстрация видеофильма «Ампутация голени при минно-взрывной травме» (10 мин)
Заключение
Подводится итог занятию. Обращается внимание на недооценку вопросов общей техники ампутации на экзаменах и большое практическое значение этого раздела в хирургии и травматологии. Для окончательной оценки за практическое занятие уточняется уровень усвоения следующих вопросов.
Контрольные вопросы
1. Каковы недостатки и достоинства лоскутных и циркулярных методов ампутации?
2. В чем преимущества кожно-фасниальных лоскутов перед другими?
3. Что входит в понятие «общая техника ампутаций» и каковы ее элементы?
4. Как обосновать преимущества апериостального метода обработки кости?
5. Как обосновать необходимость высокого отсечения нервов при ампутаций?
6. На чем основан более высокий опил малоберцовой кости при ампутации голени, особенно у детей?
7. В чем преимущества костнопластических ампутаций?
8. Какие нервы следует усекать, а сосуды перевязывать при ампутации на уровне средней трети плеча и где их найти?
9. Какие нервы усекают и сосуды перевязывают при ампутации на уровне средней трети предплечья и какова их топография?
10. Какой вид ампутациина пальцах наиболее оправдан?
11. Оправдано ли одномоментное сечение мышц при ампутации предплечья с манжеткой и чем определяется правильная техника?
12. В чем отличия обработки костей при ампутации фаланг пальцев в сравнении с ампутацией предплечья, плеча?
13. Почему важно выполнять косую остеотомию головок II и V пястных костей при вычленении пальцев?
Особые замечания
В процессе занятия обращается внимание слушателей на следующее.

85 1. Строгость показаний к ампутациям, подчеркивая, что они наносят больным и пострадавшим не только физическую, но и тяжелую психическую травму
2. Принципиальные различия в подходах к ампутациям конечностей при травмах и сосудистой патологии.
3. Возможности профилактики порочных культей (правильная техника операции и последующее лечение, предупреждение раневой инфекции и др.).
4. Важность разработки ближайшего сустава и длительного активного
«воспитания» культи, широкие возможности современного протезирования.
5. Приоритет Н.И. Пирогова и русских хирургов в разработке костно- пластических ампутаций.
6. Опыт советских хирургов по совершенствованию техники ампутаций в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. (Н.Н. Бурденко,
Ю.Ю. Джанелидзе, П.А. Куприянов и др.)
Приложение
Перечень оснащения столика операционной сестры
а) основной: общехирургический инструментарий, шприц 10 мл с иглами, резиновые дренажи, тонкий резиновый жгутик, растворы новокаина, марлевые шарики, салфетки большие и малые, шовный материал (шелк, кетгут), плотная ткань для изготовления импровизированных ретракторов. б) дополнительный: специальный инструментарий – ампутационный нож, резекционный нож Бергмана, фалангеальные ножи или глазной скальпель, лезвие безопасной бритвы в зажиме, пила листовая или дуговая, проволочная пила Джигли, остеотом, долота, стамески, костные фиксационные щипцы –
Лангенбека, Фарабефа, Олье, распараторы: – прямой, изогнутый (Фарабефа) и угловой, острые костные ложечки Фолькмана и Брункса, напильник.
Рекомендуется заготовить плотную ткань для изготовления «linteumfissum» и
«linteumbifissum».

86
ОПЕРАЦИИ НА МОЗГОВОМ И ЛИЦЕВОМ
ОТДЕЛАХ ГОЛОВЫ И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ
ОБОСНОВАНИЯ
ТЕМА
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА
ГОЛОВЫ И ОПЕРАЦИИ НА НЕМ
Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать топографическую анатомию лобно-теменно-затылочной, височной и сосцевидной областей, их зоны иннервации и васкуляризации, хирургическую анатомию оболочек головного мозга, подоболочечных пространств, венозных синусов и ликворных цистерн, принципы первичной хирургической обработки ран мозгового отдела головы, способы остановки кровотечения из мягких тканей головы, костей черепа, оболочек и вещества мозга, сущность основных этапов костно-пластической трепанации черепа;
уметь подобрать специальный хирургический инструментарий для операций на мозговом отделе головы, ориентироваться в операционной ране в пределах изучаемых областей, выполнять на трупе под руководством преподавателя резекционную трепанация черепа; быть ознакомленными с индивидуальными различиями в форме черепа и их значением для хирургической практики; иметь
опыт ориентировки в операционной ране в пределах изучаемых областей, пользования специальным хирургическим инструментарием.
Учебные вопросы и задания
для подготовки к практическим занятиям
1. Изучить топографическую анатомию лобно-теменно-затылочной, височной и сосцевидной областей, их васкуляризацию и иннервацию. Оболочки головного мозга, основные венозные синусы, подоболочечные пространства, цистерны.
2. Изучить технику костно-пластической трепанации в теменно-височной

87 области (анатомические обоснования основных этапов), методы остановки кровотечения из средней оболочечной артерии и ее ветвей.
3. Изучить технику первичной хирургической обработки ран черепа.
Способы остановки кровотечения из мягких тканей головы, костей черепа, из синусов твердой мозговой оболочки, вещества мозга.
4. Изучить специальный хирургический инструментарий для операций на черепе.
Методические указания и задания
для работы на практическом занятии
1. Письменный опрос методом заполнения контрольных карт (10 мин).
2. Изучение границ мозгового отдела головы (5 мин). Преподаватель распределяет обязанности препарирующего, ассистента и операционной сестры.
На трупе и препаратах черепа изучают внешние ориентиры, границы мозгового отдела головы, деление на области.
3. Изучение топографической анатомии лобной области (20 мин).
Выкраивают прямоугольный лоскут шириной 3-4 см основанием на верхнем крае орбиты (рис. 7).
Изучают слои, их особенности и содержащиеся образования (сосуды, нервы, зоны их распространения, индивидуальные различия). Обосновывают места проводниковой анестезии нервов, ориентиры. Используя препараты и таблицы, изучают слои в теменной и затылочной областях, их особенности; общее расположение основных сосудов и нервов в подкожной клетчатке, связи артерий с соединительнотканными перемычками и их значение при разрезах
(сильная кровоточивость). Уясняют отличия подкожной, подапоневротической и поднадкостничной гематом в связи с анатомическими особенностями слоев.
Осмысливают необходимость радиальных разрезов при операциях, особенности местной анестезии. Подчеркивают единство кожи, клетчатки, апоневроза, способствующее возникновению скальпированных ран. Изучают особенности фиксации надкостницы, строение костей черепа, обращая внимание на расположение диплоетических вен и их связи с венами покровов черепа и оболочек мозга, на локализацию эмиссариев и их различия. Оценивают возможные пути распространения воспалительных процессов по венам.

88
Рис. 7. Форма и направление кожных разрезов при изучении топографической анатомии мозгового отдела головы.
4. Изучение топографической анатомии височной области (25 минут).
Смена хирургической бригады. Выкраивают дугообразный лоскут в височной области основанием на скуловой дуге таким образом, чтобы мягкие ткани над сосцевидным отростком оставались интактными (см. рис. 7). В процессе препаровки обращают внимание на отличия кожи и подкожной клетчатки в сравнении с лобно-теменно-затылочной областью. В подкожной клетчатке между кожей и поверхностной фасцией, являющейся продолжением сухожильного шлема, находят поверхностную височную артерию и вену и ушно- височной нерв, располагающийся обычно позади артерии. Поверхностная фасция постепенно теряется в клетчатке лица. Отпрепароровывая височный апоневроз, обращают внимание на то, что он состоит из двух листков, поверхностного и глубокого, которые расходятся вблизи скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к скуловой дуге снаружи, а глубокий, более плотный, к этой же дуге изнутри. Подчеркивают возможность взятия участка апоневроза для пластики дефекта твердой мозговой оболочки, синусов.

89
Между листками заключен второй слой жировой клетчатки
– межапоневротический. Оценивают возможности изолированных гематом и гнойников. Под глубоким листком височного апоневроза, между ним и мышцей, лежит третий слой клетчатки, подапоневротический, переходящий в жировое тело щеки. Исследуют лопаточкой Буяльского протяженность щели между апоневрозом и височной мышцей книзу, осмысливают локализацию гематом и гнойных затеков, возможность их распространения за пределы височной области
(лопаточкой Буяльского или корнцангом проходят за скуловой дугой в поджевательное клетчаточное пространство боковой области лица).
Разъединяют височную мышцу тупым путем до глубокого
(подмышечного) жирового слоя, уточняют связи мышцы с костью. Оценивают положение ветвей глубокой височной артерии и нервов. На препаратах и таблицах изучают источники формирования и пути распространения гематом и флегмон из подвисочной ямки (в височно-крыловидное и межкрыловидное пространства и область глазницы через нижнеглазничную щель).Констатируют более тесную связь надкостницы с костью в нижнем отделе височной области.
5. Изучение области сосцевидного отростка височной области(10 мин). Назначают новую хирургическую бригаду. Уточняют границы трепанационного треугольника (Шипо). Производят разрез до кости параллельно заднему краю ушной раковины, на 1 см кзади от нее (см. рис.7). Надкостницу распатором сдвигают в стороны, обнажают и изучают наружную поверхность сосцевидного отростка применительно к антротомии.
По ориентирам находят треугольник Шипо, уясняют его границы и значение при антротомии. На препаратах и других наглядных пособиях изучают строение сосцевидного отростка, проекцию сигмовидного синуса, лицевого нерва, пещеры, средней черепной ямки. Обращают внимание на возможные различия в строении сосцевидного отростка, на разную форму и величину трепанационного треугольника. Оценивают практическое значение этих различий при операциях. Широким плоским долотом в направлении от вершины к основанию сбивают пластинки кости и вскрывают ячейки отростка, барабанную пещеру.
Отмечают возможные пути распространения нагноительного процесса из ячеек сосцевидного отростка.
6. Изучение оболочек мозга и подоболочечных пространств (20 мин).
На препаратах рассматривают общие особенности твердой мозговой оболочки, ее строение, разницу в степени фиксации к костям в области свода и на основании черепа, отроги. Особое внимание уделяют синусам, оценивая их взаимосвязи, топографию, пути притока и оттока крови, неспадаемость стенок и

90 их физиологическую роль, а также степень доступности при оперативных вмешательствах. Уточняют детали строения верхнего сагиттального и кавернозного синусов, их притоки, связи с другими венами головы. Изучают кровоснабжение твердой мозговой оболочки, проекцию средней оболочечной артерии (схема Кренлейна), особенности ее иннервации. Анатомическим фактам дают практическую оценку. Уясняют особенности паутинной оболочки, ее связь с мягкой мозговой оболочкой. Уточняют локализацию ликворных цистерн, топографию большой цистерны мозга и значение при пункциях. Обсуждают особенности мягкой мозговой оболочки. Рассматривают надоболочечные и подоболочечные пространства и их значение в норме, патологии, при травмах
(кровоизлияниях).
На препаратах изучают внутреннее основание черепа, ямки, отверстия, проходящие через них сосуды и нервы. Оценивают вероятность повреждения их при различных видах переломов, давая анатомическую оценку важнейшим клиническим симптомам переломов основания черепа.
7. Изучение костнопластической трепанации черепа и техники
перевязки средней оболочечной артерии (45 мин). Назначают хирургическую бригаду. Уточняют понятия костнопластического и резекционного доступов к головному мозгу, показания к ним. Диагностические трепанации (при гематомах). Обсуждают возможности диагностической и оперативной видеоэндоскопии при травматических внутричерепных гематомах. Уясняют систему Кренлейна и проекцию средней оболочечной артерии и ее ветвей.
Хирург намечает линию кожного разреза для костнопластической трепанации в теменно-височной области, отграничивает операционное поле, уточняет положение больного, ассистентов, операционной сестры, обезболивание.
Операционная сестра демонстрирует специальный инструментарий, объясняет его предназначение.
Практически выполняют основные этапы операции, последовательно осваивая и осмысливая следующее: а) технику выкраивания и состав тканей кожно-апоневротического лоскута, уточняют источники кровоснабжения лоскута, особенности остановки кровотечения из покровов черепа; б) технику выпиливания костно-надкостничного лоскута, способы остановки костного кровотечения. Обращают внимание на источники кровоснабжения лоскута, высокий риск повреждения сосудов, а также на правильное владение инструментарием; в) особенности твердой мозговой оболочки, ее сосуды, нервы;

91 г) перед вскрытием твердой мозговой оболочки подчеркивают необходимость ее обезболивания. Изучают технику перевязки средней оболочечной артерии при ранениях, а также способы остановки кровотечения из ее ветвей. д) подчеркивают необходимость снижения внутричерепного давления путем люмбальной пункции (перед вскрытием твердой мозговой оболочки); е) технику рассечения и направление основания лоскута твердой мозговой оболочки с перевязкой или диатермокоагуляцией ее сосудов; ж) технику шва твердой мозговой оболочки при закрытии раны, возможности ее пластики.
8. Изучение техники первичной хирургической обработки ран черепа
и остановки кровотечения из синусов (45 мин). Смена хирургической бригады. Знакомство с видами ран черепа. Дается характеристика проникающих и непроникающих ранений черепа, показания к операции. Оценивают значение отсроченной и поздней обработки ран черепа. Рассматривают современные установки в лечении огнестрельных ран черепа (ранняя специализированная помощь, необходимость комплексного обследования раненого, обязательная рентгенологическая и неврологическая диагностика, хирургическая обработка и лечение в специализированных лечебных учреждениях, длительная госпитализация после хирургической обработки раны черепа).
Изучают характер и локализацию нанесенной раны в парасагиттальной области.
Обсуждают особенности подготовки операционного поля, обезболивание. Намечают план операции. Уточняют суть ее при ранениях мягких тканей черепа, а также при непроникающих ранениях с повреждением костей черепа. Особое внимание уделяют детальному осмотру дна и стенок раны, удалению гематом, гемостазу. Рассматривают способы остановки кровотечения из мягких тканей и костей черепа. Подчеркивают, что первичная хирургическая обработка проникающих ран черепа состоит из трех этапов:
1) предельно экономная обработка раны мягких тканей и, при необходимости, рассечение их для ревизии костных повреждений;
2) трепанация кости в области перелома черепа;
3) обработка твердой мозговой оболочки и раны мозга.
Хирург практически осуществляет экономное иссечение нежизнеспособных краев раны и рассечение покровов через раневой канал с учетом анатомических обоснований направления разреза. Уясняют возможную локализацию гематом, приемы временной и окончательной остановки кровотечения. Расширяют рану крючками и уточняют характер повреждения

92 кости. При изолированных повреждениях наружной пластинки дефект кости обрабатывают острой ложечкой, придавая костному дефекту овальную форму.
Рассматривают способы первичной хирургической обработки ран костей при переломе внутренней пластинки кости, при переломе обеих пластинок
(вдавленных, раздробленных или зияющих линейных переломах).
«Кровотечение» из кости останавливают втиранием восковой пасты, обсуждают другие способы гемостаза.
Определяют целостность твердой мозговой оболочки, показания к ее вскрытию (субдуральные гематомы, не удаляемые пункцией). При разрывах твердой мозговой оболочки (проникающее ранение) изучают технику ее рассечения и иссечения. При необходимости предварительно расширяют костную рану.
При дефекте кости и смещении костных отломков в области венозных синусов твердой мозговой оболочки трепанацию кости проводят от периферии к центру. Для этого вблизи перелома накладывают фрезевое отверстие и циркулярно из него резецируют края поврежденной кости. При массивных повреждениях синуса производят пластику его дефекта участком апоневроза, надкостницы или мышцы. В передних отделах сагиттального синуса, кпереди от
Ролландовой борозды, или при одностороннем повреждении поперечного синуса допустима их перевязка. При этом подчеркивается, что перевязка синуса является крайней мерой, особенно кзади от центральной борозды мозга.
Обосновывают это анатомически (впадение вен коры головного мозга демонстрируют на препарате, таблицах).
При внутричерепных гематомах накладывают большое трепанационное окно, обеспечивающее доступ до срединной линии. Внутричерепные гематомы удаляют окончатым пинцетом, отмывают струей изотонического раствора хлористого натрия и аспирируют с помощью электроотсоса. Сосуд, являющийся источником кровотечения, коагулируют.
Изучают технику обработки раны мозга, способы гемостаза в мозговой ране (электрокоагуляция, аппликация турунд с перекисью водорода, выполнение просвета раневого канала фибрин-тромбиновой смесью и др.). Очаги деструкции мозга аспирируются, при этом удаляются только нежизнеспособные ткани, верификация которых облегчается применением увеличительной оптики (лупы бинокулярной с волоконным осветителем), введением в кровяное русло красящих веществ.
Хирургическая обработка завершается одним из вариантов пластики раны твердой мозговой оболочки: надкостничным лоскутом, наружным листком

93 апоневроза височной мышцы, участком широкой фасции бедра и послойным ушиванием раны с ее дренированием. Обговаривают способы последующей пластики дефектов костей черепа.
Возникновение гнойно-воспалительных осложнений черепно-мозговых ранений требует проведения целого комплекса мероприятий интенсивного лечения – применение антибиотиков резерва, введение их внутримышечно, внутривенно, итнтракаротидно, эндолюмбально и непосредственно в рану мозга через проточную систему или микроирригатор.
Заключение
Оперативные вмешательства на мозговом отделе головы, как правило, выполняются в специализированных лечебных учреждениях, где имеется современное оборудование и высококвалифицированные специалисты. При оперативных вмешательствах намечается тенденция к применению щадящих доступов с учетом анатомо-физиологических особенностей строения мозгового отдела головы, которые необходимо знать врачам, оказывающим помощь пострадавшим с травмой черепа.
Подводятся итоги, выставляются итоговые оценки с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения разделов, качества отработки практических навыков, ответов на контрольные вопросы из предлагаемого перечня.
Контрольные вопросы
1. В какие слои мягких тканей свода черепа нужно ввести анестетик, чтобы получить обезболивание при операциях, в том числе на костях?
2. Куда распространяются гематомы и гнойники из височной области?
3. Какие отличия подкожной, подапоневротической и поднадкостничной гематом и чем анатомически они объясняются?
4. Каковы источники гематом в межоболочечных пространствах?
5. Что такое цистерны мозга и где они находятся?
6. Какими путями осуществляется связь вен мозга и синусов твердой мозговой оболочки с венами покровов черепа?
7. Как анатомически обосновать необходимость радиальных разрезов при обработке ран мягких тканей свода черепа?
8. В какие слои нужно ввести новокаин для обезболивания при костно- пластической трепанации черепа?
9. Чем объяснить опасность перевязки верхнего сагиттального синуса кзади от центральной борозды мозга?

94 10. Как анатомически объяснить сильную кровоточивость при разрезах покровов черепа и каковы способы остановки кровотечения?
11. Как остановить кровотечение из костей черепа?
12. Каковы внешние клинические признаки переломов основания черепа в пределах передней, средней и задней черепных ямок?
Особые замечания
В процессе препаровки изучаемых областей и выполнении операций обращают внимание слушателей на следующее:
1. Индивидуальные и возрастные особенности артериальной, венозной и нервной систем головы.
2. Взаимосвязь внутричерепных сосудистых образований с артериями и венами лица и покровов головы.
3. Особенности распространения гематом на покровах черепа.
4. Частоту ранений и травм черепа.
5. Успехи, достижения и тактика хирургов при лечении ран черепа в локальных войнах последнего времени.
6. Возможности пластического закрытия дефектов черепа.
7. Развитие нейро- и микронейрохирургии в Военно-медицинской академии.
8. Значение и перспективы развития видеокраниоскопии в нейротравматологии.
Приложение
Оснащение инструментального столика операционной сестры
Инструментарий: общехирургический и специальный
– кровоостанавливающие зажимы типа «Москит» Холстеда, распаторы, проволочная пила с ручками, проводник Поленова, кусачки Дальгрена, костные кусачки Люэра, Янсена, Егорова, коловорот с копьевидными, шаровидными и конусовидными фрезами, фреза Гребенюка, острые костные ложечки, ножницы для твердой мозговой оболочки, глазной скальпель, зажим Федорова для захватывания твердой мозговой оболочки, мозговые шпатели, элеватор, атравматические иглы, шприц 10 мл, перевязочный материал, раствор бриллиантовой зелени или метиленового синего.
Специальные инструменты желательно разложить на отдельном столике.