Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты. 2. Изучение топографической анатомии поясничной области (35 мин). Преподаватель назначает препарирующего, ассистентов, операционную сестру. Операционная сестра оснащает рабочий столик согласно приложению. Выделенная для препаровки бригада демонстрирует на трупе границы области и внешние ориентиры, имеющие значение для пальпации ворот почек, выполнения различных блокад (паранефральных, футлярных, паравертебральных, спинно- мозговых и т. д.), планирования доступов. Оценивают источники и территорию кожной иннервации. Послойно препарируют латеральный отдел поясничной области. П- образный лоскут основанием обращен кнаружи (рис. 16). Обращают внимание на неравномерное распределение подкожного жирового слоя и его связь с клетчаткой ягодичной области. Уточняют «слабые» места поясничной области (треугольники Пти и Грюнфельта-Лесгафта), их границы и значение при распространении нагноительных процессов из забрюшинной клетчатки и в образовании грыж. Выделяют подреберный сосудисто-нервный пучок и рассматривают отношение его к апоневрозу поперечной мышцы живота. Уясняют формирование последнего, связь с фасциальным футляром разгибателей спины (см. рис. 16). Из П-образного лоскута, основанием, обращенным к остистым отросткам (зеркальным по отношению к первому, наружному, лоскуту) препарируют костно-фасциальный футляр напрягателя спины. Обращают внимание на места прикрепления поверхностного и глубокого листков f. thoracolumbalis , которые хорошо видны после резекции m. erector spinae на протяжении 6–7 см. Уточняют содержимое футляра и его значение в хирургии (доступы к позвоночнику, футлярные паравертебральные блокады, люмбаго и др.). 164 Рис 16. Форма и направление разрезов при изучении топографической анатомии поясничной области и забрюшинного пространства, а также разрезов при доступах к почке и мочеточнику. 3. Препаровка забрюшинного пространства (20 мин). Новая хирургическая бригада послойно препарирует слои забрюшинного пространства. Рассекают апоневроз поперечной мышцы живота вертикальным разрезом по наружному краю поперечных отростков поясничных позвонков. Обращают внимание на наличие дополнительных связок, укрепляющих верхние (в направлении 12-го ребра) и нижние (в направлении гребня подвздошной кости) отделы апоневроза поперечной мышцы живота. Преподаватель демонстрирует на трупе приемы, позволяющие увеличить подвижность 12-го ребра при доступах в забрюшинное пространство. Используя лопаточку Буяльского, определяют протяженность клетчатки собственно забрюшинного пространства кверху и книзу. На схемах и препаратах горизонтального и сагиттального распилов поясничной области рассматривают границы и фасции, а также клетчаточные слои забрюшинного пространства по Г.Г. Стромбергу. Подчеркивается выдающаяся роль наставников Г.Г. Стромберга – профессоров С.П. Федорова, В.Н. Шевкуненко, в развитии отечественной и мировой урологии. Выделяют позади-почечную фасцию. Рассекая ее, проникают в околопочечную и затем в околоободочную клетчатку. Обсуждают сообщаемость 165 клетчаточных пространств с соседними областями, дают практическую оценку таким связям (с параплевральной и предбрюшинной клетчаткой, брыжейкой тонкой кишки, таза и т.д.) 4. Изучение хирургической анатомии почек (30 мин). Тупым путем выделяют правую почку из околопочечной клетчатки, резецируя (при необходимости) 12-е ребро. Обращают внимание на возможность повреждения добавочных сосудов почки и развития массивного кровотечения. Уточняют внешнее строение и положение почек, состав почечной ножки. Выделяют основные ее элементы, обращая внимание на их расположение в горизонтальной плоскости, дают практическую оценку обнаруженной топографии (различия в урологических и общехирургических подходах к почкам – доступы со стороны поясничной области и через живот брюшную полость). По таблицам, рентгенограммам и препаратам изучают артериальное и венозное снабжение почек и их индивидуальные особенности. Уточняют принципы сегментарного строения почки и наименование сегментов, оценивают практическое значение этих сведений для обоснования эмболизации артерий, нефротомии и нефрэктомии. Обсуждают и анатомически обосновывают нефротомические разрезы паренхимы почки (по линии Цондека и по Гассельбахеру). Рассматривают на препаратах, рентгенограммах индивидуальные различия в строении сосудов почек. Изучают источники иннервации почек и связи почечного сплетения с нервами забрюшинного пространства. 5. Препарируют лоханку и мочеточник (20 мин) По рисункам, таблицам и рентгенограммам изучают особенности внешнего строения лоханки и мочеточника и их индивидуальные различия. Дают практическую оценку особенностям интрамурального строения мочеточника и его сужениям. Оценивают различия в топографии правого и левого мочеточников, а также отношение к брюшине и окружающим образованиям. Преподаватель приводит примеры типичных ситуаций в хирургии живота, приводящие к повреждению мочеточников, а также принципы предупреждения хирургических ошибок. Обсуждают прикладные аспекты сведений о сегментарном кровоснабжении, лимфоотоке и иннервации мочеточников. 6. Изучают хирургическую анатомию надпочечника (15 мин). Оценивают положение надпочечника и его отношение к фасциям, клетчаточным пространствам и окружающим органам, включая разницу по сторонам. Препарируют сосуды правого надпочечника, обсуждая возможные индивидуальные различия в их строении. Обсуждают роль патологии надпочечников в хирургической эндокринологии и современные подходы к 166 оперативному лечению опухолей. Оценивают преимущества эндовидеохирургической технологии при выполнении адреналэктомий. 7. Изучение техники паранефральной блокады (10 мин). Уточняют показания к блокадам. Труп укладывают на бок с валиком под противоположную сторону. Выполняют расчеты точки вкола и направления иглы, производят анестезию и собственно блокаду, вводя раствор анестетика в паранефрон, подкрашенный метиленовой синью. Обсуждают: 1) возможность прокола почки, ранения кишок и крупных сосудов, 2) действия в случае их повреждения, 3) механизм действия паранефральных блокад, включая причины универсальности лечебного эффекта, другие видыблокад в поясничной области (внутрикожной по Аствацатурову, в области футляров разгибателей спины, в собственно забрюшинный слой клетчатки, паравертебральную, в т.ч. по Чейну с соавт. и др.) 8. Оперативные доступы к почке и мочеточнику (10 мин). На противоположной месту препаровки стороне уточняют ориентиры, намечают линии разрезов по Федорову и Израэлю, расстановку оперирующих. Производят разрез по Израэлю, уточняя хирургическую анатомию раны, встречающиеся на пути образования. Обнажают почку и мочеточник. Обращают внимание на технику выведения почки, необходимость мобилизации XII ребра, сохранения плеврального синуса. Изучают различия условий выведения почки справа и слева. 9. Резекция полюса почки (10 мин). Определяют показания и способы резекции полюса почки. Обсуждают способы временной остановки кровотечения, возможные способы и время пережатия почечной ножки. Субкапсулярно производят клиновидную резекцию полюса почки. Обращают внимание на технику наложения гемостатических швов с сохранением лоханки (в случае ее вскрытия) и фиброзной капсулы, а также дополнительные методы гемостаза. В качестве образца оперативных приемов демонстрируется пластинированный анатомо-хирургический препарат почки с резецированным верхним полюсом. 10. Удаление почки (20 мин). Разбирают показания к операции удаления почки, очередность обработки элементов почечной ножки в зависимости от патологии (травма или злокачественная опухоль). Уясняют технику наложения почечного зажима и перевязки почечной ножки с прошиванием ее. Производят удаление почки. Послойно ушивают операционную рану. В процессе операции изучают возможные ошибки и осложнения после операции удаления почки и способы их предупреждения. 167 11. Демонстрация видеофильма (10 мин). Заключение Подводя итог занятию, обращается внимание слушателей на качественно различный по содержанию материал занятия – поясничная область и ее особенности, связанные с принципиально разным строением латеральной и медиальной групп мышц и слоями забрюшинной клетчатки с четкой фасциальной послойностью ее строения. Подчеркиваются различия в хирургических подходах к операциям на почке в зависимости от характера патологии, сложность оперативной хирургии данного раздела (области) в связи с анатомо-физиологическими особенностями почек и мочеточников. При необходимости уточняется глубина усвоения темы путем постановки следующих вопросов. Контрольные вопросы 1. Каковы источники иннервации почек и связи почечного сплетения с другими нервными образованиями живота? 2. В чем различия дистопированной и блуждающей почек и как будет выглядеть рентгенологическая (в т.ч. ангиографическая) картина в том или ином случае? 3. Может ли флегмона передней брюшной стенки распространиться в забрюшинную клетчатку и в какой ее слой? 4. Почему края кишечной раны выворачиваются кнаружи, а раны мочеточника –внутрь? 5. Какие нервные образования омывает раствор новокаина при паранфральной блокаде? 6. Какой оперативный доступ к почечной лоханке более рационален: со стороны брюшной полости или со стороны поясничной области и почему? 7. Когда внебрюшинный доступ к почке предпочтительнее трансбрюшинного? 8. Чем отличается порядок обработки элементов почечной ножки при удалении почки по поводу травмы и опухоли? 9. Почему при удалении почки стараются как можно дальше от нее выделить и резецировать мочеточник? 10. Каков допустимый срок пережатия почечной ножки и каковы возможности продления этого срока? Особые замечания В процессе препаровки и изучения области обращается внимание слушателей на следующее: 168 1. Роль отечественных ученых и профессоров Военно-медицинской академии в разработке доступов к почке и мочеточнику (С.Н. Делицин, В.Н. Шевкуненко, С.П. Федоров, Г.Г. Стромберг). 2. Индивидуальные различия в строении артерий, вен, лоханок, почечных нервных сплетений в свете учения В.Н. Шевкуненко. 3. Сегментарное строение почек в связи с органосохраняющими операциями при ранениях. 4. Широкие возможности прижизненного исследования анатомических особенностей почек, мочеточников и слоев забрюшинного пространства: магнитно-резонансная томография, ретропневмоперитонеум, ретроградная и внутривенная пиелография, аортография, флебография, селективная ангиография, современные лучевые и радиоизотопные методы исследований. ТЕМА ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ТАЗА И ОПЕРАЦИИ НА НИХ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать этажи, фасции, клетчаточные пространства, сосуды и нервы таза, хирургическую анатомию органов таза, пути распространения гнойных и мочевых затеков, анатомические основы и технику катетеризации и капиллярной пункции мочевого пузыря, этапы наложения надлобкового свища мочевого пузыря, принципы дренирования клетчаточных пространств таза; уметь ориентироваться на трупе в топографии брюшинного и подбрюшинного этажей таза, ассистировать при наложении надлобкового свища; быть ознакомленным с индивидуальными различиями в строении и топографии органов таза, опытом отечественных хирургов в лечении огнестрельных ранений органов таза, источником и локализацией гематом при переломах таза, принципами выполнения органосохраняющих и нервосберегающих операций на органах таза, основных тенденциях в развитии малотравматичных хирургических технологий за счет внедрения сшивающих аппаратов и эндовидеотелевизионной техники; иметь опыт капиллярной пункции мочевого пузыря, а также подбора специального хирургического инструментария и оснащения для катетеризации, капиллярной пункции и высокого сечения мочевого пузыря. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 169 1. Изучить этажи, фасции и клетчаточные пространства таза, топографию сосудов, нервов и лимфатических путей, топографическую анатомию промежности, хирургическую анатомию мочевого пузыря, предстательной железы и мочеиспускательного канала, матки и придатков матки, прямой кишки; анатомические основы катетеризации капиллярной пункции и надлобкового сечения мочевого пузыря, принципы и технику дренирования клетчаточных пространств таза по Мак-Уотеру-Буяльскому и Куприянову. 2. Ознакомиться с оснащением и инструментарием для катетеризации, капиллярной пункции и высокого сечения мочевого пузыря. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты. 2. Ревизия верхнего (брюшного) этажа полости малого таза (30 мин). Уточняют понятия большой и малый таз, уясняют принципы деления таза на этажи. Операционная сестра готовит оснащение рабочего столика. Выделенная для препаровки бригада раскрывает на трупе верхний этаж полости малого таза, пользуясь ранее сделанным дугообразным разрезом передней брюшной стенки. Изучают топографию органов, выстоящих в этот отдел таза (мочевой пузырь, матка, придатки, прямая кишка). Определяют подвижность органов, особенности перехода на них брюшинного листка. Изучают карманы и складки брюшины, их смещаемость, оценивают значение дугласова пространства и других углублений брюшины в практике (скопление гноя, гематом, образование межорганных свищей, возможности пункции и дренирования гнойников, пальцевых исследований и двусторонней пальпации органов). Уточняют особенности положения фаллопиевых труб и яичников у женщин, положение широкой маточной и других связок, расположение маточной и трубной артерий. Отрабатывают на трупе технику ревизии матки и ее придатков, а также основные оперативные приемы при апоплексии яичника. Надсекая брюшину над задней стенкой мочевого пузыря, маткой и прямой кишкой, изучают степень фиксации брюшины к органам, оценивают значение в практике (отслойка при ранениях, воспалительные процессы, шов и др.) 3. Препаровка подбрюшинного этажа полости малого таза (30 мин). Надсекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и отслаивают ее медиально. Препарируют и последовательно изучают топографию сосудов и нервов таза, их ветвей, мочеточника и мочевого пузыря, семенных протоков, 170 предстательной железы и прямой кишки. В процессе препаровки уясняют: 1. Париетальные и висцеральные артерии, их коллатерали, возможности компенсации кровообращения при перевязках; 2. Особенности висцеральных вен (сплетений) и значение их в патологии; 3. Общие источники иннервации органов, их топографию; 4. Индивидуальные различия венозных, артериальных нервных образований таза. Для увеличения наглядности используют пластинированные анатомические препараты боковых стенок и распилов таза. 4. Изучение фасциально-клетчаточных пространств таза (20 мин). На горизонтальных и сагиттальных распилах таза, препарате седалищно- прямокишечной ямки и других наглядных пособиях изучают топографию висцерального и париетального листков фасций, клетчаточные пространства, их соединения и разграничивающие пластинки, мышечные образования, отверстия в стенках таза. Уясняют анатомические пути распространения гнойных и мочевых затеков в соседние области (ягодичную, забрюшинное пространство и др.) 5. Разрезы и дренирование клетчаточных пространств таза при гнойных и мочевых затеках (20 мин). Уточняют общие принципы и виды разрезов (доступы через переднюю брюшную стенку, промежностные, крестцово-копчиковые и др.). Выделенная хирургическая бригада после подготовки операционного поля и обсуждения сути операции выполняет разрез по Мак-Уортеру-Буяльскому и дренирует и боковое клетчаточное пространство. Изучают анатомические особенности доступа. Технику разъединения запирательных мышц и мембраны с сохранением сосудов и нервов. Преподаватель обращает внимание на детали топографии m. levator ani и необходимость введения дренажной трубки выше него (положение трубки контролируют из косого пахового разреза). Преподаватель на препарате таза демонстрирует технику дренирования предпузырного пространства по Куприянову. Обсуждают разрезы при флегмонах бокового клетчаточного пространства таза, седалищно- прямокишечной ямки и позадипрямокишечного пространства таза. Обращается внимание на частую необходимость комбинированных способов дренирования при ранениях. Усваивают принцип, состоящий в том, что, помимо дренирования клетчаточных пространств, при ранениях полых органов необходимо обеспечить отведение их содержимого дополнительными оперативными приемами (свищ мочевого пузыря, искусственный анус и др.). 171 6. Катетеризация мочевого пузыря (10 мин). По таблицам и влажным препаратам изучают строение и топографию мочеиспускательного канала у мужчин и женщин. Обсуждают значение физиологических сужений и типичные места развития стриктур уретры, анатомическую природу сложностей и ошибок при катетеризации мочевого пузыря. На влажном препарате мужского таза (сагиттальный распил) отрабатывают порядок и этапы катетеризации мочевого пузыря жестким катетером, контролируя визуально роль различных положений катетера и полового члена для повышения безопасности процедуры. 7. Капиллярная пункция мочевого пузыря (10 мин). Уточняют показания к пункции. На препаратах изучают проекцию и положение мочевого пузыря и переходной складки брюшины. Уясняют степень ее подвижности при наполнении мочевого пузыря. Изучают технику пункции. 8. Надлобковое сечение и наложение свища мочевого пузыря (10 мин). Определяют показания к операции. Хирург отграничивает операционное поле, уточняет расстановку бригады, положение больного. Практически выполняет основные этапы высокого сечения мочевого пузыря и наложения свища. Обращается внимание на порядок и технику выделения пузыря с его предварительным наполнением и опорожнением, способы рассечения и приемы фиксации трубки с учетом строения его стенки и локализации рефлексогенных зон. Различают понятия постоянный и временный свищ. Обращают внимание на то, что при внутрибрюшном ранении пузыря его рана должна быть обязательно зашита с перитонизацией брюшины. Уясняют технику шва мочевого пузыря. Обсуждают возможность выполнения троакарной эпицистостомии. |