Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
5. Ушивание раны тонкой кишки. Техника кишечного шва (20 мин). Определяют показания. Изучают требования к кишечному шву (прочность, гемостатичность, герметичность), основные виды краевых и серо-серозных швов. На схеме строения стенки кишки дают обоснование двухрядному кишечному шву. Практически ушивают рану тонкой кишки в поперечном направлении, уточняют требования к шву, детали техники наложения краевого и серо-серозного швов (частота стежков, вид шва, шовный материал и др.), их судьбу в кишечной ране, возможные ошибки и осложнения. Уточняют понятия «первичный» и «вторичный» диастаз, критические сроки заживления раны кишечной стенки. Подчеркивается важность соблюдения строгой последовательности, разграничения «грязных» и «чистых» этапов операции. Подчеркиваются различия шва желудка, тонкой и толстой кишок. 6. Аппендэктомия (45 мин). Уточняют показания к операции и обезболивание. На трупе намечают доступ к червеобразному отростку по Мак- Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Обсуждают другие доступы: поперечный (Винкельмана), продольный (по Ленандеру). Проводят сравнительную анатомическую оценку доступов. Оговаривают поправку на возраст и пол больного. Разрезом по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову длиной 10-12 см рассекают поверхностные слои, апоневроз наружной косой мышцы. Внутреннюю косую и поперечную мышцы разъединяют по ходу волокон. Уточняют правила рассечения брюшины и рассекают ее, оговаривая необходимость и технику анестезии. Обсуждают возможности и технику расширения раны брюшной стенки при так называемых трудных аппендэктомиях. Обсуждают правила отыскания червеобразного отростка, уточняют отличия толстой и тонкой кишок, а также разных отделов толстой 155 кишки. Находят слепую кишку, выводят в рану, определяют положение отростка, обсуждая различные варианты положения его и слепой кишки. Производят анестезию брыжейки червеобразного отростка и удаляют его, уясняя содержание и отрабатывая элементы техники отдельных этапов. Обсуждают тактику при ретроцекальном положении червеобразного отростка и неподвижной слепой кишке. Подробно обсуждают ретроградный способ удаления отростка и показания к нему. Дают оценку лигатурному способу удаления червеобразного отростка у детей. Обращают внимание на тщательную остановку кровотечения и ревизию раны перед закрытием ее. Обсуждают послойность шва брюшной стенки. Накладывают швы на кожу. Преподаватель анонсирует видеофильмы «Аппендэктомия» и «Лапароскопическая аппендэктомия». 7. Техника наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (30 мин). Определяют показания к операции, виды искусственного ануса (постоянный, временный), типичный доступ и методы обезболивания. Назначают хирургическую бригаду, намечают линию разреза, отграничивают операционное поле, уточняют план операции по Майдлю (основные этапы). Послойно вскрывают брюшную полость. Руководствуясь анатомическими признаками, находят сигмовидную кишку, выводят ее в рану и оценивают достаточность кожного разреза. Кишку опускают в брюшную полость на держалке. Подшивают париетальную брюшину к коже, осмысливая значение этого этапа. На сигмовидной кишке создают искусственное препятствие (шпору), обсуждая отличия калового свища от искусственного ануса. Заканчивают операцию, обращая внимание на правильность подшивания кишки к париетальной брюшине у краев раны. Осмысливают значение этого приема. Обсуждают время вскрытия кишки в различных клинических ситуациях, уточняют направление разреза и технику дополнительного герметизма зоны соприкосновения кишечной и брюшной стенок. Знакомятся с другими способами наложения противоестественного заднего прохода (временного и постоянного, одноствольного и двуствольного). Рассматривают способы закрытия противоестественного заднего прохода. 8. Демонстрация учебного видеофильма (20 мин). Заключение Подводятся итоги занятия, обращается внимание на частую востребованность знаний общей топографии брюшной полости, техники кишечного шва в неотложной хирургии живота, техническую сложность 156 операций в этой области, важное значение правил асептики и антисептики. Уточняется глубина усвоения знаний путем постановки некоторых комплексных задач и вопросов. Контрольные вопросы 1. По каким внешним признакам отличают тонкую кишку от толстой? 2. На какие анатомические особенности тонкой кишки обращают внимание при ее использовании для пластики пищевода? 3. По каким внешним признакам различают отделы толстой кишки? 4. Почему у больных грудного возраста показана лигатурная аппендэктомия? 5. Каковы анатомические обоснования косого, поперечного и продольного доступов к червеобразному отростку? 6. Каковы возрастные особенности в расположении слепой кишки? Чем отличается этот отдел толстой кишки от других ее отделов и как их различить в операционной ране? 7. Какими оперативными приемами производится удаление червеобразного отростка, расположенного забрюшинно? 8. Почему после наложения противоестественного заднего прохода откладывают момент вскрытия просвета кишки? 9. Как обосновать необходимость подшивания париетальной брюшины к коже при наложении искусственного ануса? 10. В каких целях при наложении противоестественного заднего прохода подшивают висцеральную брюшину, покрывающую кишку, к париетальной, ранее подшитой к коже? 11. Чем отличается каловый свищ от двуствольного противоестественного заднего прохода? 12. Чем обосновывается необходимость наложения двухрядного шва при операциях на тонкой кишке? И есть ли альтернативные способы? Особые замечания В процессе занятия обращается внимание на следующее: 1. Индивидуальные различия в форме и положении тонкой и толстой кишок, источников их кровоснабжения и иннервации; 2. Значение илеоцекального соединения в деятельности тонкой кишки с практическими замечаниями; 3. Важнейшее значение кишечного шва в технике большинства операций на органах живота; 157 4. Индивидуальные и возрастные различия слепой кишки и червеобразного отростка; 5. Патологические изменения при остром и хроническом аппендиците, меняющие условия операции; 6. Частоту наложения искусственного ануса и каловых свищей по опыту Великой Отечественной войны 1941–1945 гг.; 7. Особенности операции выведения раненой кишки; 8. Возможности лапароскопической хирургии. ТЕМА ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН ПОЛЫХ И ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. АППЕНДЭКТОМИЯ (на животном) Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия, обучающиеся должны: знать анатомо-физиологические основы лапароцентеза, лапаротомии, ушивания раны желудка, остановки кровотечения из паренхиматозных органов, аппендэктомии, хирургический инструментарий для этих операций; уметь обрабатывать и ушивать раны полых и паренхиматозных органов брюшной; быть ознакомленным с исходами и осложнениями лапаротомии, перспективами совершенствования способов остановки кровотечения из паренхиматозных органов, с правилами дренирования брюшной полости, возможностями лапароскопической ревизии органов брюшной полости; иметь опыт разъединения и соединения мягких тканей брюшной стенки, полых и паренхиматозных органов, остановки кровотечения различными способами, пользования хирургическим инструментарием при выполнении операций на органах брюшной полости, ушивания раны после лапаротомии. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить показания и технику лапароцентеза, особенности местной инфильтрационной анестезии брюшной стенки, технику срединной лапаротомии, анатомо-физиологические основы техники блокады рефлексогенных зон брюшной полости, порядок ушивания ран желудка и ран печени, основные этапы аппендэктомии (прямой способ), особенности ушивания 158 перфоративной язвы желудка. 2. Ознакомиться с комплектом специального инструментария: ранорасширитель и зажимы Микулича, лигатурные иглы Дешана и Купера, зеркало Фритша, кишечные жомы (прямые и изогнутые), тупые печеночные иглы (прямая и изогнутая), троакар, катетер, печеночное зеркало. 3. Отработать до совершенства технику вязания узлов. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин). Преподаватель проверяет подготовленные схематические рисунки основных этапов операций и знаний слушателями последовательности оперативных действий. В соответствии с качеством подготовки к занятию формируются операционные бригады. 2. Общая подготовка к операции. Введение животного в наркоз (10 мин). Выделенный анестезиолог осуществляет вводный наркоз внутривенным введением 2,5% раствора тиопентала натрия, интубирует трахею и переходит на искусственную вентиляцию легких. Заполняет карту наркотизатора. Хирургическая стадия наркоза поддерживается дробным введением наркотических препаратов и местным обезболиванием раствором новокаина по ходу операции. Участники операции обрабатывают руки и надевают стерильные халаты, производят венесекцию. 3. Лапароцентез (15 мин). По средней линии на середине расстояния между пупочным кольцом и лонным сочленением после местной инфильтрационной анестезии делают разрез кожи длиной 1–2 см и обнажают апоневроз по белой линии. На апоневроз накладывают две шелковые держалки (или подхватывают его однозубым крючком), за которые оттягивают кверху переднюю брюшную стенку для предупреждения ранений органов брюшной полости стилетом троакара. Между держалками скальпелем прокалывают апоневроз, вводят троакар в брюшную полость и извлекают стилет. Через троакар проводят катетер последовательно во все квадранты брюшной полости. В брюшную полость вводят 200-300 мл изотонического раствора хлорида натрия. О характере патологии в брюшной полости судят по изменению цвета, вида и запаха выведенного из брюшной полости раствора. После удаления жидкости катетер извлекают и осматривают его. По окончании ревизии троакар извлекают. На рану брюшной стенки накладывают кожные швы. 4. Лапаротомия (15 мин). Готовят операционное поле, уточняют расстановку оперирующих, инструментарий. После выполнения местной 159 инфильтрационной анестезии производят верхнюю срединную лапаротомию, обращая внимание на точное выполнение техники рассечения брюшины и вскрытия брюшной полости (предупреждение ранения органов). Отграничивают операционное поле. Выполняют блокаду рефлексогенных зон. Ориентируются в положении органов. Хирург извлекает переднюю стенку желудка, отграничивает брюшную полость салфетками. Наносят рану, проникающую в полость желудка в пилорическом отделе. 5. Ушивание раны желудка (30 мин). Изучают характерный вид раны (губовидное выпячивание слизистой), находят объяснение этому феномену в анатомических особенностях строения органа. Обсуждают общие правила хирургической обработки колото-резанных и огнестрельных ран, оценивают необходимость иссечения рвано-ушибленных краев слизистой оболочки, виды применяемых швов. Отрабатывают технику закрытия раны желудка двухрядным швом (скорняжным и серосерозным) в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Обращается внимание на эффективность гемостаза, значение вспомогательных швов-держалок, на необходимость обработки рук, смены инструментов и повторного отграничения операционного поля стерильным бельем после грязного этапа операции и наложения первичного ряда швов, закрывающих полость желудка. Обсуждают особенности обработки ран и их ушивания в области большой и малой кривизны, в привратниковом отделе желудка. Оценивают возможности и технику ревизии задней стенки желудка при сквозных ранениях. Преподаватель обращает внимание на особенности ушивания перфоративных язв желудка, возможности использования сальника для укрепления места шва и перфорации. Желудок опускают в брюшную полость. 6. Остановка кровотечения из раны печени (30 мин). Хирург выводит из подреберья одну из долей печени. Отграничивает брюшную полость. Обсуждают план операции (клиновидной или краевой резекции пораженной части) и способы временной остановки кровотечения (сдавления печени рукой, кратковременное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки и др.). Уточняют особенности шва Кузнецова-Пенского при резекциях печени и его недостатки. Наносят рану на край выведенной доли. Отмечают характер кровотечения. Иссекают края рваной раны. Хирург производит окончательную остановку кровотечения прошиванием печени П-образными кетгутовыми швами (клиновидно или поперечно). Уясняют сущность шва, важность внешней 160 компрессии печени и технику завязывания лигатур с учетом строения органа. Обсуждают другие приемы, а также технику остановки кровотечения при других локализациях ран печени и обширных ранах. В случае трудностей при выведении печени в рану отработка гемостатических швов производится на селезенке. 7. Аппендэктомия (25 мин). Отмечается возможность выполнения операции под местным обезболиванием, особенно в экстремальных условиях. Обсуждают план операции и выполняют его, соблюдая все этапы. Обращают внимание на разрез брюшной стенки в связи с проекцией червеобразного отростка, отграничение краев кожной раны, брюшины салфетками, лигирование кровоточащих сосудов. При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Отрабатывают приемы поиска червеобразного отростка и его основания, введения в брыжейку отростка раствора новокаина, мобилизации отростка. Выполняют аппендэктомию. Осваивают приемы перевязки аппендикса, наложения кисетного шва и погружения культи червеобразного отростка (двумя видами швов). Проводят контроль качества гемостаза, послойное ушивание раны брюшной полости с ушиванием брюшины непрерывным викриловым швом. Обсуждают способы дренирования брюшной полости в некоторых случаях острого аппендицита, а также варианты аппендэктомии при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка (ретроградный способ). 8. Ушивание раны брюшной стенки (10 мин). В процессе послойного сшивания тканей уточняют виды и технику наложения швов на брюшину (защита органов), апоневроз и поверхностные слои. 9. Демонстрация видеофильма. Заключение Проверяется заполнение наркозной карты и операционного журнала. Подводятся итоги занятия, обращается внимание на четкое понимание показаний для лапароцентеза, его важное диагностическое значение, строгое соблюдение технических условий предупреждения травмы органов брюшной полости, на необходимость владения техникой ушивания ран полых и паренхиматозных органов и способов остановки кровотечения, как вопросов особенно актуальных для военных врачей. Уточняется глубина усвоения знаний путем постановки некоторых комплексных задач и вопросов. Контрольные вопросы 1. В чем суть шва печени и каково его анатомо-физиологическое 161 обоснование? 2. Каковы способы временной остановки кровотечения из ран печени? Какие допустимые сроки пережатия печеночной ножки? 3. Будет ли обеспечена остановка кровотечения из (раны печени при сдавленна печеночной артерии? Каковы возможные индивидуальные различия? 4. Как обосновать технику укрытия ран желудка и печени сальником? 5. Какие задачи решает краевой шов при ушивании раны желудка? Особые замечания В процессе занятия обращается внимание слушателей на: 1. Приоритет отечественных ученых в разработке гемостатического шва и резекций печени (М.М. Кузнецов, Ю.Р. Пенский, Н.В. Склифосовский, А.В. Мельников и др.); 2. Успехи современной хирургии печени, возможности широких «анатомических» резекций; 3. Значительное снижение ошибок в диагностике тупой травмы живота и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости при применении лапароцентеза и методики «шарящего» катетера; 4. Современные возможности эндовидео-хирургических вмешательств на брюшной полости, включая самую эффективную ревизию при травме живота. 162 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА И ИХ ТОПОГРАФО- АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ТЕМА ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ К ОРГАНАМ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать топографическую анатомию поясничной области и забрюшинного пространства, хирургическую анатомию почек, мочеточников и надпочечников, анатомо-физиологические основы и технику паранефральных блокад, доступы к почке и общие принципы типовых операций на почке – резекций, нефротомий и удаления почки; уметь правильно ориентироваться в мышечных и клетчаточных слоях области, находить элементы почечной ножки, подобрать специальный хирургический инструментарий; быть ознакомленными с вкладом отечественных ученых в хирургию почек и мочеточников, с анатомической основой клинической симптоматики воспалительных и гнойных заболеваний, природой аномалий развития почек и мочеточников, а также индивидуальных различий их строения и положения; иметь опыт пользования специальными хирургическими инструментами, построения на теле проекции почек и почечных ворот, выполнения на трупе паранефральной блокады. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить топографическую анатомию поясничной области, фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства, локализацию и пути распространения нагноительных процессов; хирургическую анатомию почек и мочеточников, строение и положение надпочечников; паранефральную блокаду, доступы к почкам и надпочечникам, технику резекции почки и нефроэктомии. |