Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
10. Разрезы при флегмонах задне-верхней области груди (10 мин). Предварительно обосновав и наметив линии разрезов и доступов при различной локализации гнойников, назначенная преподавателем хирургическая бригада выполняет операцию на левой половине груди. Практически производят угловой разрез по А.Ю. Созон-Ярошевичу, находят окололопаточный треугольник, проходят через него в переднюю предлопаточную щель (см. рис. 12). Далее проходят латеральнее нижнего края большой круглой мышцы и проникают между ней и широчайшей мышцей спины в заднюю предлопаточную щель. Раны дренируют. Обсуждают возможности вскрытия из этого разреза подостного и подлопаточного костно-фиброзных пространств. 11. Изучение топографической анатомии межрёберного промежутка и пункции плевральной полости (10 мин). Определяют показания к пункции, особенности обезболивания, набор необходимых инструментов. Уточнив (по таблицам) топографию межрёберного промежутка, нижнюю границу легких и 126 плевры, оператор и ассистент дают обоснование и выполняют пункцию плевральной полости в 7 – 8 межреберье по задней подмышечной линии. Объясняют её технику, возможные ошибки и осложнения, способы их предупреждения. Обсуждают принципиальные различия в обосновании и технике плевральной пункции для отведения воздуха. 12. Торакоцентез в 7 – 8 межреберье по задней подмышечной линии выполняют на трупе после определения показаний к нему, уточнения положения больного, способа обезболивания (10 мин). Оператор и ассистент вводят в плевральную полость резиновую дренажную трубку и фиксируют её. Обсуждают возможные ошибки и меры их предупреждения. Оценивают необходимость торакотомии с резекцией ребра при эмпиеме плевры у детей или у людей с узкими межрёберными промежутками. Обсуждают важность активной аспирации из плевральной полости, значение торакоцентеза при ранениях груди с развитием пневмоторакса. Знакомятся с технологией и возможностями эндовидеоторакоскопических технологий. 13. Демонстрация видеофильма (10 мин). Заключение Выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения темы, качества отработки практических навыков, а также ответов на некоторые контрольные вопросы из предлагаемого перечня. Контрольные вопросы 1. Как анатомически обосновать разрезы при субпекторальных флегмонах? 2. Каковы анатомо-физиологические обоснования и правила перевязки внутренней грудной артерии? 3. Какими анатомо-топографическими особенностями обусловлены общие принципы разрезов при маститах и хирургической обработке ран молочной железы? 4. Как и где следует производить пункцию плевральной полости: а) с целью удаления из нее воздуха? б) с целью эвакуации жидкости? 5. Как обосновать с анатомических позиций наиболее безопасное место для пункции плевральной полости или торакоцентеза с учётом вероятности повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка? 6. Какова разница в показаниях для поднадкостничной и чрезнадкостничной резекции ребра? 127 7. Куда (в каком направлении) и каким путем могут распространяться затёки гноя из надостного и подостного костно-фиброзных вместилищ лопатки? Из передней предлопаточной щели? Из задней предлопаточной щели? 8. Где и как нужно выполнить разрез, чтобы вскрыть переднюю и заднюю предлопаточные щели с целью их дренирования? 9. Кто из отечественных хирургов топографо-анатомов предложил доступ для дренирования предлопаточных клетчаточных пространств, названных его именем? ТЕМА ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ И ЛЁГКИХ, ОПЕРАЦИИ НА НИХ Цель и учебные задачи. В результате проведённого занятия курсанты должны знать – топографическую анатомию переднего и заднего средостения, хирургическую анатомию трахеи, бронхов и лёгких, перикарда и сердца, грудного отдела аорты и пищевода, грудного лимфатического протока; уметь – определять локализацию ран сердца, собрать оснащение и выполнить на трупе пункцию перикарда по Ларрею; быть ознакомленными – с индивидуальными различиями в строении и положении органов средостения, с доступами к корню лёгкого, к сердцу и пищеводу, техникой торакотомии и ушивания ран сердца; иметь опыт – препарирывания органов средостения, ориентировки в топографии переднего и заднего средостения, определения границ и отделов сердца, подбора инструментов для торакотомии и операций на лёгких. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить: топографическую анатомию переднего средостения: органы, клетчаточные пространства, сосуды и нервы; виды доступов для дренирования переднего средостения при гнойных медиастинитах; хирургическую анатомию перикарда, основные синусы перикарда, методику пункции перикарда по Ларрею; хирургическую анатомию сердца; оперативные доступы к сердцу и методику ушивания колото-резаных ран сердца и перикарда; хирургическую анатомию плевры, её границы и синусы, хирургическую анатомию лёгких, топографию корней лёгких, долевое и сегментарное строение лёгких, основные виды оперативных вмешательств на лёгких; топографическую анатомию заднего 128 средостения: органы, клетчаточные пространства, сосуды и нервы; хирургическую анатомию грудного отдела пищевода, оперативные доступы к нему; виды доступов для дренирования заднего средостения при гнойных медиастинитах. 2. Повторить общехирургический инструментарий, отработать технику наложения узлового П-образного и непрерывного швов. прямой и изогнутый распаторы Фарабефа лигатурные иглы Дешана и Купера, резекционный нож Бергмана, троакар. 3. Изучить специальные хирургические инструменты: кусачки костные Листона, кусачки костные Люера, рёберные ножницы Штилле, рёберный распатор Дуайена, зажим Израэля, окончатый лёгочный зажим, диссектор. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний путём заполнения контрольной карты (10 мин). 2. Назначенный операционной сестрой обучаемый оснащает передвижной столик необходимыми инструментами. 3. Препаровка переднего средостения (35 мин). Выделенные хирург и ассистент рассекают грудину одним из двух вариантов доступов – либо производят срединную стернотомию (по Мильтону) и раскрывают позадигрудинные слои, разводя края грудины, либо откидывают тотальный костно-мышечный лоскут тканей верхней половины грудины и рёберных хрящей до парастернальных линий, основанием кверху. При необходимостив основании верхнего лоскута вычленяются грудино-ключичные суставы (рис. 13). 129 Рис. 13. Форма и направления разрезов при изучении хирургической анатомии средостения. При любом варианте доступа важно сохранить рёберную плевру и фиксирующую плевральные мешки позадигрудинную фасцию (В. Руднева). Рассматривают клетчаточное пространство Дьяконова, расположенное между внутригрудной фасцией и позадигрудинной фасцией, давая ему практическую оценку (ложе для искусственного пищевода, изолированные гнойные процессы и др.). После рассечения фасции Руднева отводят в стороны медиастинальные листки плевры и рассматривают рыхлую клетчатку, её сообщение с клетчаткой, расположенной впереди трахеи на шее. Выделяют инкапсулированную жировую ткань (вилочковую железу). Рассматривают возрастные особенности строения и топографии тимуса, её роль в патогенезе некоторых заболеваний (иммунно- депрессивные состояния, миастения), способы их хирургического лечения. Препарируют плечеголовные и верхнюю полую вену, изучают их формирование, скелетотопию. После пересечения левой плечеголовной вены между двумя наложенными лигатурами, обнажают сосуды, отходящие от дуги аорты, разбирают их топографию и индивидуальные особенности. Рассматривают различия в топографии правых и левых диафрагмальных, блуждающих и возвратных нервов. Обращают внимание на близость к ним лимфатических узлов и возможность их сдавления при патологии. 130 Демонстрируют претрахеальное (ромбовидное), правое и левое околотрахеальные клетчаточные пространства, обсуждая возможность доступов к ним. Выделяют трахею. 3. Изучение хирургической анатомии перикарда (10 мин). Вновь назначенная преподавателем хирургическая бригада демонстрирует на трупе завороты и синусы перикарда. Рассекают переднюю стенку перикарда продольно с поперечными насечками по краям. Называют и показывают стенки перикарда, их отношение к плевре, крупным сосудам и нервам средостения. Уточняют положение и строение стенок поперечного, косого и передне-нижнего синусов перикарда, производя ревизию его полости. Оценивают значение синусов при гнойных процессах и операциях. 4. Пункция перикарда (10 мин). Новая бригада определяет показания и даёт анатомические обоснования пункции передне-нижнего синуса перикарда. На коже намечают точку Ларрея для пункции. Осуществляют пункцию перикарда с введением подкрашенной жидкости. Поступление последней контролируют из предшествующего разреза. Обсуждают клинические критерии правильного попадания в полость перикарда, возможные ошибки и осложнения, упоминают о других возможных способах пункции перикарда. Разрез перикарда и кожу зашивают. 5. Хирургическая анатомия сердца применительно к ушиванию ран (15 мин). Курсанты на препарате сердца и по таблицам показывают границы, поверхности и отделы сердца, их особенности, внешние ориентиры границ между ними, отходящие и впадающие сосудистые магистрали, положение коронарных артерий и вен. Рассматривают другие источники сосудистого снабжения сердца (экстракоронарные артериальные пути, систему венечного синуса, передних вен сердца и вен Тибезия-Вьессена). Уточняют проекцию отделов сердца на поверхность грудной стенки применительно к локализации проникающих ранений. Оценивают возможности наложения швов на миокард с учётом направления мышечных волокон в наружных слоях желудочков, положения сосудов сердца, толщины и состояния стенок различных камер сердца. 6. Обнажение и ушивание раны сердца (30 мин) производит вновь назначенная преподавателем хирургическая бригада, предварительно объяснив основные группы доступов к сердцу при ранениях – вне- и чресплевральные. Подчёркивают приоритет отечественных хирургов в разработке внеплевральных (И.И. Насилов) и чресплевральных (В.Д. Добромыслов) доступов к органам 131 средостения. Обсуждают обезболивание, положение больного, расстановку операционной бригады, необходимый инструментарий. Перед операцией ампутационным ножом наносят рану сердца. Выполняют передне-боковую торакотомию по V межреберью слева с пересечением хрящей III и IV рёбер. Обнажают перикард, ориентируются в положении диафрагмального нерва и параллельно ему спереди и вертикально широко вскрывают полость перикарда, удерживая края разреза шёлковыми швами- держалками. Находят рану на поверхности сердца. Уясняют технику временной остановки кровотечения и удаления крови из полости перикарда. Курсанты вместе с преподавателем оценивают локализацию раны, учитывая изученные ориентиры и особенности отделов сердца. Обсуждают возможную локализацию ран сердца, принципы и особенности наложения швов при ранении предсердий, левого и правого желудочков. Хирург ушивает рану сердца отдельными узловыми или П-образными шёлковыми швами. Производят ревизию сердца на предмет выявления раны задних его отделов. Изучают технику ушивания раны перикарда (предупреждение вывихов сердца, сохранение оттока экссудата). Рану грудной стенки ушивают, обсуждая основные элементы техники (герметизация и дренирование плевральной полости, этажность швов). 7. Изучение хирургической анатомии париетальной плевры и лёгких (35 мин). Новая бригада правосторонним передне-боковым доступом по IV межреберью производит торакотомию, комментируя её этапы и детали техники с анатомо-физиологической точки зрения. При малоподвижных рёбрах пересекают рядом с грудиной хрящи выше- и нижележащих рёбер. Обсуждают другие возможные доступы к лёгким, их общие особенности, обезболивание. Края раны широко разводят крючками, рассматривают рёберно- диафрагмальный, рёберно-средостенный и диафрагмально-средостенный синусы, а также купол плевры и положение диафрагмы. Уточняют рефлексогенные зоны плевральной полости. Курсанты выделяют корень правого лёгкого, обращая внимание на положение переходного листка плевры, перечисляют составные элементы корня лёгкого, рассматривают их топографию. На пластинированном препарате изучают топографию элементов корня левого лёгкого. Обсуждают общие правила обработки элементов корня лёгкого при его удалении по разным показаниям (при онкологических заболеваниях или при ранениях). Уточняют понятия «доля» лёгкого, «сегмент» и их значение в практике. По таблицам и на бронхограммах изучают сегменты лёгких. Рассматривают международную классификацию сегментарного строения лёгких. 132 Преподаватель объясняет способы определения границ сегментов во время операций, подчёркивает большое значение органосохраняющих операций на лёгких. 8. Препаровка органов заднего средостения (25 мин). Вновь назначенные преподавателем хирург и ассистент на трупе и по препаратам изучают хирургическую анатомию грудного отдела аорты и пищевода (в том числе уточнив его анатомические и физиологические сужения, порто-кавальные анастомозы), блуждающих нервов, грудного лимфатического протока, непарной и полунепарной вен, симпатического ствола. Рассматривают топографию клетчаточных пространств заднего средостения (предпищеводное, позадипищеводное) и их связь с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства. Уточняют анатомическую природу изолированности клетчатки заднего средостения и задних медиастинитов. Уточняют отношение плевральных листков к органам средостения применительно к выбору доступов к грудному отделу пищевода и доступов для дренирования клетчаточных пространств при гнойных медиастинитах (по В.И. Разумовскому, А.Г. Савиных, Б.С. Розанову, И.И. Насилову). 9. Демонстрация видеофильма(10 мин). Заключение Выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учётом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения темы, качества отработки практических навыков, а также ответов на некоторые контрольные вопросы из предлагаемого перечня. Контрольные вопросы 1. Как анатомически обосновать пункцию перикарда из точки Ларрея и в чём заключаются её преимущества перед другими видами пункций перикарда? 2. Какова разница в технике наложения шва на рану левого и правого желудочков сердца или предсердий и чем это объясняется? 3. По каким ориентирам и признакам можно различить рану правого и левого желудочков сердца во время операции? 4. В чём различия анатомических и физиологических сужений пищевода, какова их локализация? 133 5. Имеются ли порто-кавальные анастомозы в области пищевода, как они выражены и где находятся? 6. Что такое сегмент лёгкого? Назовите сегменты правого и левого лёгких? 7. Назовите различия в топографии основных элементов корня правого и левого лёгких? 8. Какие анатомические изменения и основные нарушения функций происходят при вскрытии плевральной полости? 9. Каковы источники иннервации лёгких? 10. Почему при удалении лёгкого первой перевязывают лёгочную артерию? 11. Какая плевра обладает транссудирующей способностью, а какая всасывательной? 12. Какие крупные сосуды огибают снизу возвратные гортанные нервы? 13. В какой сегментарный бронх, каких долей лёгких вероятнее всего попадает бронхиальный секрет в положении больного лёжа на спине? 14. Какой синус перикарда позволяет хирургу провести пальцевое обследование луковицы аорты и начального отдела лёгочной артерии? 15. На каком уровне повреждение лимфатического протока будет сопровождаться правосторонним хилотораксом? 16. Какая пазуха перикарда наиболее предпочтительна для пункции? 17. Какое место в полости перикарда является наиболее глубоким при горизонтальном положении тела? 18. Какое место по отношению к средней линии занимает нижний грудной отдел пищевода? 19. Как располагаются стволы правого и левого блуждающих нервов по отношению к нижнегрудному отделу пищевода? 20. Чем объясняется нередкое изменение тембра голоса при аневризме или атеросклерозе дуги аорты? Дается задание на самостоятельную подготовку к следующему практическому занятию (на животных). Особые замечания В процессе занятия преподаватель обращает внимание на историю хирургического лечения ран сердца (первое в мире успешное ушивание колото- резаной раны сердца (правого желудочка) – L. Rehn, Германия (1896), и первое в России – Н.И. Шаховской, в 1903 г.). Преподаватель подчёркивает приоритет русских хирургов в экспериментальной разработке ушивания ран сердца у 134 животных (Н.Н. Филиппов, Н.И. Напалков, И.Ф. Сабанеев, А.Г. Подрез, И.И. Джанелидзе и др.). ТЕМА ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ЛЕГКОМ. ТРАХЕОСТОМИЯ (на животном) Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия курсанты должны: знать – анатомо-физиологические основы торакотомий, технику шва легкого при краевой резекции, технику закрытия раны грудной стенки, методику дренирования плевральной полости, технику трахеостомии; уметь – ориентироваться в операционной ране, владеть общим и специальным хирургическим инструментарием для операций на легких и трахеостомии; быть ознакомленным с исходом и осложнениями торакотомий, различными способами закрытия ран груди и дренирования плевральной полости, техники коникостомии; иметь опыт – постановки на животном клапанного дренажа по Бюллаю-Петрову. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить – технику передне-боковой торакотомии, порядок ревизии плевральной полости и органов груди, технику краевой (атипичной) резекции легкого, принципы шва легкого и закрытия раны грудной стенки, принципы и технику дренирования плевральной полости, установку клапанного дренажа, основные этапы трахеостомии. |