Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
Демонстрация видеофильма или экскурсия в музей кафедры (30 мин) на время проверки контрольных карт и тестовых вопросов. 116 3. Прием практических навыков (45 мин) с анализом и обсуждением ошибок при их выполнении. Рекомендуется следующий перечень разнотипных по содержанию вопросов и заданий из неполного списка вопросов практической части экзамена по оперативной хирургии: Перечень практических навыков к итоговому занятию: 1) Послойно рассечь ткани (до мышц) на передней поверхности бедра и зашить операционную рану, демонстрируя технику завязывания простого, морского и хирургического узлов. Продемонстрировать технику снятия швов. 2) Выполнить футлярную анестезию голени, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности. 3) Выполнить блокаду бедренного нерва, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности. 4) Наметить проекционную линию и линию разреза при обнажении подмышечной артерии окольным доступом. Объяснить доступ и последствия перевязки артерии на разных уровнях. 5) Наметить проекционную линию и линию разреза при обнажении бедренной артерии. Объяснить доступ и последствия перевязки артерии на разных уровнях. 6) Наметить проекционную линию и линию разреза для обнажения лучевого нерва в средней трети плеча. Объяснить доступ. 7) Выполнить проводниковую анестезию и разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги II-V пальцев (по заданию экзаменатора) после подготовки и отграничения операционного поля. 8) Выполнить проводниковую анестезию и разрез при тендовагините II- IV пальца (по заданию экзаменатора) после соответствующей обработки и отграничения операционного поля. 9) Продемонстрировать на трупе технику пункции коленного сустава после обработки рук хирурга, обработки и отграничения операционного поля. Уточнить ориентиры. 10) Подготовить набор специальных хирургических инструментов для ампутации голени. 11) Подобрать специальный инструментарий для трепанации черепа и объяснить его назначение. 12) Наложить пластинчатый шов на рану мягких тканей лица и объяснить его преимущества по сравнению с традиционными швами. 117 13) Наметить линии кожных разрезов на шее при выполнении доступов к общей сонной и подключичной артерий, щитовидной железе и пищеводу. 14) Подобрать специальный инструментарий для трахеостомии и объяснить правила и порядок его использования. 15) Выполнить укладку головы и шеи и наметить линии разрезов при экстренной и плановой трахеостомии. 16) Рассчитать точку вкола и установить иглу в подключичную вену для кавакатетеризации подключичным способом (по Абоньяку), перечислить типичные ошибки и осложнения данного приема. 4. Собеседование по избранным вопросам оперативной хирургии и топографической анатомии конечностей, головы, шеи (45 мин). Уточнение глубины усвоения отдельных программных вопросов первого семестра в форме собеседования с использованием таблиц и препаратов проводится в следующих случаях: 1) При наличии академической задолженности по одному незачтенному или пропущенному занятию, в т.ч. с оценкой знаний законспектированных разделов темы. 2) В случае, когда по результатам тестирования и итогам сдачи практических навыков не складывается определенная общая оценка. 3) У курсантов с большим числом отработанных занятий. Заключение Подводятся общие итоги индивидуальной и коллективной работы за семестр, выставляются оценки за полугодие. Обращается внимание на большой перерыв в обучении между семестрами и неизбежные потери хирургических навыков и знаний, на необходимость периодического тренинга и закрепления полученных основ оперативной техники, особенно для тех слушателей, кто планирует связать свою жизнь с хирургией. Приложение: Приложение 1 Оснащение для сдачи практических навыков Передвижной и дополнительный столики операционной сестры, почкообразные тазики, поролоновые тренажеры, операционное белье общий и специальный хирургический инструментарий, шприцы 10 и 20 мл, иглы, иглы типа Дюфо, шовный и перевязочный материал, дренажные трубки. Приложение 2 Перечень таблиц 118 1. Поперечные распилы плеча, предплечья, бедра, голени и голеностопного сустава. 2. Топография сосудов и нервов подмышечной впадины, плеча и локтевой ямки, передней области предплечья, кисти (поверхностные и глубокие слои), передней области бедра, подколенной ямки, задней области голени, медиальной области голеностопного сустава, ягодичной области. 3. Завороты плечевого и коленного суставов 4. Фронтальный распил (через височную область) и горизонтальный распил (через рот) головы. 5. Поверхностные сосуды и нервы боковой области лица. 6. Фасции шеи. 7. Фасции и и клетчаточные пространства переднее-верхней области груди. 8. Сосуды и нервы лопаточной области и области плеча (сзади). 9. Корень правого и левого легких. Приложение 3 Список препаратов 1. Трех- и четырех-сторонние отверстия. 2. Поверхностные и глубокие сосуды кисти. 3. Завороты коленного сустава. 4. Сосуды и нервы подколенной ямки. 5. Ветви лицевого нерва (боковая область лица). 6. Область медиальной лодыжки. 7. Предлестничные и межлестничные промежутки боковой области шеи. 119 ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДИ И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ТЕМА ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ОПЕРАЦИИ НА НЕЙ Цель и учебные задачи. В результате проведённого занятия, обучаемые должны: знать топографическую анатомию передне-верхней и задне-верхней областей груди, локализацию, пути распространения гематом и гнойных процессов в этих областях и принципы их дренирования, хирургическую анатомию молочной железы, обоснования и технику операций при гнойных маститах; хирургическую анатомию межрёберных промежутков, топографо- анатомические основы и технику пункции плевральной полости и торакоцентеза, перевязки внутренней грудной артерии и резекции ребра; уметь выполнять на трупе разрезы при маститах, пункцию плевральной полости и торакоцентез; быть ознакомленными с особенностями и принципами операций при раке молочной железы на разных стадиях развития и метастазирования опухолей, органосохраняющих операций при гнойно-деструктивных процессах в молочной железе, с возможностями пластического замещения дефектов грудной стенки окружающими мышечными тканями; разрезов при гнойных процессах в передне-верхней, задне-верхней областях груди и при гнойных маститах, с техникой резекции ребра, перевязки межрёберной и внутренней грудной артерий; иметь опыт пользования специальными хирургическими инструментами для операций на грудной стенке, послойного препарирования и ориентировки в тканях изучаемых областей, подбора оснащения, выбора точек вкола и выполнения пункции плевральной полости и торакоцентеза для удаления воздуха, жидкостей и крови, планирования и выполнения разрезов при маститах. 120 Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить: топографическую анатомию передне-верхней (подключичной) области груди, субпекторальные клетчаточные пространства, локализацию и пути распространения гнойных процессов, хирургическую анатомию подмышечного сосудисто-нервного пучка в грудино-ключичном треугольнике, виды разрезов при флегмонах передне-верхней области груди; хирургическую анатомию молочной железы, виды гнойных маститов, принципы и технику выполнения разрезов при их лечении; хирургическую анатомию внутренней грудной артерии и технику её и перевязки при ранениях; топографическую анатомию межрёберного промежутка и технику поднадкостничной резекции ребра, топографо-анатомические обоснования и технику плевральной пункции и торакоцентеза для удаления воздуха, жидкостей и крови; топографическую анатомию задне-верхней (лопаточной) области груди, межмышечные промежутки, костно-фиброзные вместилища лопатки и предлопаточные щели, локализацию и пути распространения гнойных процессов; топографо-анатомические обоснования и виды разрезов при флегмонах задне-верхней области груди. 2. Повторить анатомию мышц груди, хирургическую анатомию подмышечного сосудисто-нервного пучка. 3. Изучить (повторить) специальные хирургические инструменты: кусачки костные Люера, кусачки костные Листона, рёберные ножницы Штилле, прямой и изогнутый распаторы Фарабефа, рёберный распатор Дуайена, лигатурные иглы Дешана и Купера, резекционный нож Бергмана, троакар. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контрольисходного уровня знаний путём заполнения контрольной карты (10 мин). 2. Оснащение передвижного столика операционной сестры необходимыми общехирургическими инструментами выполняет назначенная преподавателем операционная сестра, на дополнительном столике раскладывает специальный инструментарий. 3. Препаровка передне-верхней области груди (30 мин). После изучения границ и внешних ориентиров грудной стенки на трупе и скелете назначенная хирургическая бригада послойно препарируетпередне-верхнюю область груди, выкроив прямоугольный лоскут (рис. 11), основанием, 121 обращённым к правой ключице: разрез ведут по окологрудинной линии, нижнему краю V ребра и дельтовидно-ключичной борозде. Оцениваются особенности поверхностных слоёв, территории кожной иннервации, строение фасциальных листков и отрогов, их отношение к мышцам и связь между ними. Отпрепарирывают v. серhаlica и v. thoracoacromialis, отделяя большую грудную мышцу от ключицы, грудины и рёбер, находят её органный сосудисто-нервный пучок, оценивают его значение при перемещении мышечных лоскутов в целях замещения дефектов различной локализации. Архитектонику сосудов большой грудной мышцы уточняют по рентгенограмме. Изучают топографию поверхностного и глубокого субпекторальных пространств, обращают внимание на их разобщённость в нижних отделах (поддерживающая связка подмышки) и сообщение между ними в верхних отделах (через дефект ключично-грудной фасции). Оценивают связи с клетчаткой подмышечной ямки. Уточняют границы грудино-ключичного треугольника, рассекают по зонду покрывающую его фасцию, отпрепарирывают подмышечный сосудисто-нервный пучок, выделяют его элементы, уточняют их топографию, препарируют ветви подмышечной артерии. Дают практическую оценку близкого расположения подмышечной вены. Определяют связь окружающей подмышечные сосуды клетчатки с другими областями, расположение лимфатических узлов, обсуждают возможные пути распространения гноя. 4. Разрезы при флегмонах поверхностного и глубокого субпекторальных пространств(10 мин). Новая хирургическая бригада анатомически обосновывает, намечает и выполняет на левой половине грудной стенки разрезы для дренирования гнойников в субпекторальных пространствах (см. рис. 11). Первый разрез ведут вдоль нижнего края большой грудной мышцы, вводят корнцанг в глубокое субпекторальное пространство и производят контрапертуру по выпячиванию бранш корнцанга под внутренней половиной ключицы. Поверхностное субпекторальное пространство дренируют из верхнего разреза в сторону нижнего. В сделанные разрезы вводят резиновые дренажи. 5. Изучение хирургической анатомии молочной железы (15 мин). При наличии женского трупа изучают непосредственно на трупе, а при его отсутствии – на препаратах и по таблицам изучают строение и топографию молочной железы. Обращают внимание на фасциальную капсулу железы, её отроги и междольковые промежутки. Рассматривают дольки железы, их выводные протоки, молочные синусы и поры, оценивают их расположение и внешние ориентиры. Изучают ретромаммарное клетчаточное пространство и ограничивающие его фасции. Перечисляют источники и зоны органного 122 кровоснабжения и иннервации молочной железы, пути лимфооттока с точки зрения метастазирования рака, и принципы операций по поводу рака молочной железы. Рис. 11. Форма и направление разрезов при изучении топографической анатомии и дренировании клетчаточных пространств передне-верхней области груди. 6. Разрезы при гнойных маститах (10 мин). Вновь назначенный хирург и ассистенты уточняют показания к оперативному лечению маститов и их виды, методы обезболивания, положение больной, локализацию и направление разрезов при субареолярном, паренхиматозном (интерстициальном), ретромаммарном абсцессах молочной железы. Намечают на коже проекцию разрезов. Уясняют задачи и общий смысл операций при маститах. Производят разрезы при гнойных маститах, создают «полость» для оттока гноя и вводят резиновые дренажи. 7. Обнажение и перевязка внутренней грудной артерии (10 мин). Новая хирургическая бригада обнажает и перевязывает с левой стороны внутреннюю грудную артерию. Вначале на препарате и по таблицам рассматривают топографию внутренней грудной артерии, намечают план операции, расстановку операционной бригады. Хирург намечает проекционную 123 линию артерии. Производят обнажение внутренней грудной артерии в межреберьях соответственно выше и ниже уровня повреждения. Обращают внимание на особенности рассекаемых слоёв, близость прилежания плевры и возможность кровотечения. Рассматривают случаи, при которых необходимо пересекать рёберные хрящи. Обсуждают приёмы гемостаза в ране и правила перевязки внутренней грудной артерии с двух сторон от раны, обосновывая их анатомически. 8. Поднадкостничная резекция ребра и перевязка межрёберной артерии (20 мин). Новая хирургическая бригада, перевернув труп на живот, на левой стороне готовит операционное поле. Обсуждают показания к поднадкостничной и чрезнадкостничной резекции ребра. Операционная сестра знакомит группу со специальным инструментарием. Уточняют положение больного и способы обезболивания. Производят разрез 8 – 10 см до надкостницы над VIII или IX ребром между задне-подмышечной и лопаточной линиями. Отрабатывают технику рассечения и отделения надкостницы и резекции ребра с помощью рёберных кусачек Штилле. Обсуждают показания к перевязке межрёберной артерии и доступ к ней с резекцией ребра. Уточняют положение межрёберного сосудисто-нервного пучка на разных уровнях и практически, после рассечения надкостницы удалённого ребра, обнажают и перевязывают межрёберную артерию с двух сторон, обосновывая это анатомически. Зашивают кожную рану. 9. Изучение топографической анатомии задне-верхней области груди (35 мин). Новая хирургическая бригада производит послойное препарирование тканей в пределах задне-верхней области груди после уточнения её границ. Отделяют кожно-жировой лоскут прямоугольной формы основанием кнаружи. Нижняя граница лоскута располагается на 3 см ниже угла лопатки, медиальная – по паравертебральной линии, верхняя – на 3 см выше лопаточной ости (рис. 12). Изучают особенности поверхностных слоёв, имеющие значение в хирургии. Рассматривают окололопаточный треугольник, уясняют его значение при дренировании передней предлопаточной щели. Обсуждают возможные пути распространения гнойников из клетчаточных пространств под дельтовидной, трапециевидной и широчайшей мышцами спины, выделяя каждое из них. 124 Рис. 12. Форма и направление разрезов при изучении топографической анатомии задне-верхней области груди, а также разрезов для дренирования предлопаточных щелей. Отделяют трапециевидную мышцу от лопаточной ости и отсепаровывают её медиально до позвоночной линии. Рассматривают подтрапециевидное клетчаточное пространство и его связь с клетчаткой лопаточно-трапециевидного треугольника шеи. Рассекают апоневроз над лопаточной остью, исследуют места его фиксации к лопатке, обращают внимание на плотность апоневроза. Изучают содержимое надостного костно-фиброзного вместилища, пути распространения гнойных процессов над и под мышцей, а также по ходу надлопаточного сосудисто-нервного пучка. Рассекают лопаточный апоневроз ниже лопаточной ости и вдоль позвоночного края лопатки. Изучают содержимое подостного костно-фиброзного вместилища. Тупым и острым путем отделяют подостную и малую круглую мышцы от лопатки. Уточняют понятие «манжета ротаторов плеча», оценивают роль мышц лопатки в укреплении плечевого сустава. Обращают внимание на разветвлённую сеть кровеносных сосудов, возможные их разрывы при ушибах (т.н. «треугольные гематомы»), рассматривают связи с другими сосудами (лопаточный артериальный крут). Обсуждают возможные пути распространения гнойников из надостного и подостного костно-фиброзных вместилищ. 125 Препарируют стенки и содержимое трёх- и четырёхстороннего отверстий, оценивают их значение в распространении нагноительных процессов из подмышечной впадины. Обращают внимание на изолированное расположение фасциального футляра большой круглой мышцы. Производят трепанацию лопатки ниже лопаточной ости в пределах подостного вместилища и входят в подлопаточное клетчаточное пространство (между лопаткой и подлопаточной мышцей). Уясняют особенности его топографии по таблицам и на трупе. Обсуждают возможности распространения гнойных затёков в подлопаточное пространство и из него. Используя скелет верхней конечности и плечевого пояса, а также распрепарированный мышечный массив лопаточной области, уточняют точки прикрепления собственных мышц лопатки на плечевой кости и оценивают их функциональное значение в укреплении плечевого сустава, а также при задних доступах к суставу. Препарируя на трупе, уясняют положение передней зубчатой мышцы и её нижнего края как границы между предлопаточными щелями и ориентира при доступах. Пересекают ромбовидные мышцы и мышцу, поднимающую лопатку по позвоночному краю лопатки, отводят лопатку кнаружи, осматривают переднюю предлопаточную щель. По таблицам и на препарате уясняют топографию задней и передней предлопаточных щелей, входят в каждую из них корнцангом. Обсуждают возможные пути распространения гноя в предлопаточные щели и из них. Лоскут кожи укладывают на место и фиксируют швами. |