Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И РЕВИЗИЯ ОРГАНОВ ПРИ РАНЕНИЯХ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ОПЕРАЦИИ НА НИХ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия курсанты должны: знать топографическую анатомию брюшной полости, анатомо- физиологические основы ревизии органов брюшной полости при ранениях, хирургическую анатомию желудка, печени, желчных путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и селезенки; анатомо-физиологические основы холецистэктомии; уметь ориентироваться в операционной ране при выполнении оперативных вмешательств в брюшной полости и на органах ее верхнего этажа; быть ознакомленными с индивидуальными и возрастными различиями в положении органов верхнего этажа брюшной полости, с техникой ревизии органов брюшной полости при ранениях и заболеваниях, обоснованиями и техникой ваготомии при язвенной болезни, со способами и основными этапами резекции желудка, с техникой удаления селезенки при ранениях, с возможностями лапароскопических операций; иметь опыт пользования соответствующим специальным хирургическим инструментарием, ориентироваться в операционной ране при выполнении ревизии органов брюшной полости при ранениях и заболеваниях. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить этажи брюшной полости, синусы, каналы, сумки, связки; полость малого сальника, ее стенки, использование при доступах к органам. 2. Изучить технику общей ревизии органов брюшной полости при ранениях и заболеваниях; хирургическую анатомию желудка (обоснование этапов резекции желудка); хирургическую анатомию печени, желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, селезенки. 3. Изучить анатомические основы и технику холецистэктомии. 4. Ознакомиться со специальным хирургическом инструментарием Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Исходный уровень знаний контролируется путем письменного опроса 146 методом заполнения контрольных карт (10 мин). 2. Изучение топографии брюшной полости(35 мин). Пользуясь таблицами и препаратами, уточняют понятия: полость живота, брюшная полость, брюшинная полость, забрюшинное пространство. Распределяют обязанности хирурга, ассистентов, операционной сестры, отграничивают поле препаровки. Рассекают переднюю брюшную стенку через все слои соответственно верхней и боковым границам, отбрасывают ее в виде лоскута книзу. Изучают положение и состав круглой связки печени, которую приходится пересечь, оценивают ее практическое значение. Рассматривают общее положение большого сальника и органов брюшной полости, отношение органов к брюшине в целом. Приподнимают сальник с поперечной ободочной кишкой и демонстрируют верхний и нижний этажи брюшной полости, перечисляя расположенные в них органы. Изучают брюшинные образования верхнего этажа. Рассматривают печеночную и преджелудочную сумки, их стенки, сообщение с соседними областями; оценивают практическое значение селезеночного брюшинного кармана. Обращают внимание на особенности подпеченочной сумки и рассекают в бессосудистой зоне желудочно-ободочную связку, показывают стенки полости малого сальника, подчеркивают ее большую замкнутость, уточняют, какие органы можно осмотреть, войдя в нее. Находят сальниковое отверстие, показывают ограничивающие его складки брюшины, уточняют их содержимое, осмысливают значение в диагностике (пальпация) и при операциях, подчеркивают возможность закрытая отверстия спайками при воспалительных процессах в желчных путях и др. Рассматривают брюшинные образования нижнего этажа брюшной полости, боковые каналы и брыжеечные синусы, сообщение их с верхним этажом и полостью малого таза, отмечают практическое значение. Рассматривают складки брыжеек и углубления в местах перехода париетальной брюшины на соседние органы и брюшную стенку, отмечают их значение как мест выхода внутренних грыж и зон формирования отграниченных гнойников. 147 Рис. 15. Форма и направление разрезов при изучении хирургической анатомии органов брюшной полости (большой лоскут). 3. Общая ревизия органов брюшной полости (20 мин). Уточняют показания для ревизии брюшной полости и исключительную важность этого приема в хирургии живота. Отмечают возможность множественных повреждений органов, сложность диагностики и др. Обсуждают применение диагностического лапароцентеза и лапароскопии при тупой травме живота или остром патологическом процессе в брюшной полости. Уточняют особенности оперативного доступа, обезболивания, позицию оперирующих. Подчеркивают необходимость четкого плана ревизии, производимой под контролем глаза и путем пальпации. Используя лоскут передней брюшной стенки, дающий хороший обзор органов брюшной полости, уточняют последовательность их ревизии, изучают и отрабатывают приемы для осмотра каждого органа поэтажно, обследование брюшинных сумок, каналов, синусов. Преподаватель показывает приемы для отыскания печеночно-двенадцатиперстной связки, луковицы двенадцатиперстной кишки, начальной и конечной петель тонкой кишки (методика Губарева, способ Мота), подчеркивает необходимость тщательного и планомерного осмотра всех отделов кишечника и его брыжеек, а также заднего отдела париетальной брюшины, а при необходимости – забрюшинного отдела 148 двенадцатиперстной кишки (по Кохеру). 4. Изучение хирургической анатомии желудка применительно к обоснованию этапов его резекции (25 мин). Перечисляют отделы желудка, отмечают индивидуальные различия в его форме и положении в зависимости от возраста, телосложения, тонуса и степени наполнения. Рассматривают на трупе отношение желудка к брюшине и топографию его связок по большой и малой кривизне. Уточняют понятие «малый сальник» и его практическое значение. Прослеживают (путем препаровки) положение чревного ствола и подходящих к желудку сосудов, отмечают значение последних для техники его мобилизации при резекции. Устанавливают наличие или отсутствие связей между желудочно- сальниковыми артериями, что важно иметь ввиду для уточнения объема резекции желудка в области большой кривизны. Используя сделанное ранее отверстие в желудочно-ободочной связке, изучают положение и место деления желудочно-двенадцатиперстной артерии, обосновывают необходимость сохранять ее при мобилизации желудка в целях резекции. Отмечают возможность повреждения на этом этапе элементов печеночно- двенадцатиперстной связки. Показывают положение безбрюшинного участка на малой кривизне, рассекая передний листок малого сальника, и обосновывают необходимость перитонизации верхнего угла культи желудка после резекции. Обращают внимание на топографию желудочно-поджелудочных связок, разделяющих полость сальниковой сумки на два отдела. На препарате, по таблицам и диапозитивам изучают иннервацию желудка, обосновывая необходимость обезболивания малого сальника и солнечного сплетения при операциях на нем. Преподаватель раскрывает смысл селективной ваготомии при язвенной болезни в связи с особенностями распределения ветвей блуждающих нервов в стенках сальниковой сумки. Уточняет пути лимфоттока от разных отделов желудка, обосновывая удаление всего большого и частично малого сальников при резекциях по поводу рака. Рассматривают синтопию желудка. В процессе изучения хирургической анатомии желудка кратко останавливаются на типах его резекции и перечисляют основные ее этапы по Бильрот-I и Бильрот-II. Преподаватель обращает внимание на развитие органосохраняющих принципов при операциях на желудке. 5. Изучение хирургической анатомии печени и желчевыводящих путей (25 мин). Определяют индивидуальные различия в положении и позициях печени. На специальном пластинированном препарате изучают борозды и ворота печени, входящие в них элементы. На трупе препарируют элементы печеночно- двенадцатиперстной связки и уясняют строение и топографию желчевыводящих 149 путей на всем протяжении. Подчеркивают различия в топографии четырех отделов общего желчного протока. Изучают строение и топографию всех элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Изучают особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока от печени. Обращают внимание на анатомические условия и возможность сдавления печеночной артерии и воротной вены в целях временной остановки кровотечения из печени. На препарате изучают долевое строение печени, анатомическую основу сегментарного строения и сегментарных резекций. 6. Изучение холецистэктомии (15 мин). На препарате изучают особенности строения и положения желчного пузыря и его отношение к брюшине, включая индивидуальные различия. Обсуждают показания к удалению пузыря, обезболивание, оперативные доступы, способы удаления пузыря. На трупе препарируют проток и сосуды желчного пузыря,уточняя топографию треугольника Calot. Перевязывают их и пересекают, обсуждая технику. Выделяют желчный пузырь от шейки и удаляют. Объясняют смысл и необходимость перитонизации ложа пузыря. Оценивают наблюдающиеся индивидуальные различия в топографии желчевыводящих путей и возможные хирургические ошибки. Преподаватель анонсирует содержание видеофильма «лапароскопическая холецистэктомия». 7. Изучение хирургической анатомии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (20 мин). На трупе рассматривают внешние особенности органов, их взаиморасположение, отношение к брюшине и брыжеечным сосудам. Рассекают брюшину вдоль нижне-наружного изгиба двенадцатиперстной кишки и путем препарирования определяют место впадения общего желчного и панкреатического протоков. Осматривают горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки и заднюю поверхность головки и тела поджелудочной железы. Обращают внимание на возможность сдавления восходящей части двенадцатиперстной кишки элементами корня брыжейки тонкой кишки. Оттянув желудок кверху, препарируют сосуды двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, уточняют положение селезеночных сосудов, находят место формирования воротной вены, обсуждая индивидуальные особенности ее строения, последствия портальной гипертензии при сдавлении опухолями или циррозе печени. Оценивают практическое значение тесных взаимоотношений воротной вены, головки и тела поджелудочной железы. Изучают иннервацию и пути лимфооттока от двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Обсуждают доступы к различным отделам двенадцатиперстной кишки и 150 поджелудочной железы в пределах брюшной полости и забрюшинного пространства в целях ее ревизии при оперативных вмешательствах. Изучают топографию связок селезенки в связи с ревизией ее при травмах. 8. Изучение хирургической анатомии селезенки (10 мин). Препарируют ножку селезенки, оценивают технику ее удаления при ранениях. Обсуждают возможности ушивания ран селезенки, а также цель и приемы вшивания кусочков ткани удаленной селезенки в большой сальник. 9. Демонстрация видеофильма (10 мин). Заключение Обращается внимание на важность четких представлений об общей топографии брюшной полости, строгий порядок и последовательность ее ревизии. Вместе с тем, вскрытие брюшной полости всегда сопровождается нарушениями функций не только тех органов, на которых производилось хирургическое вмешательство, но и многих других органов и систем тела человека (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и др.). Поэтому необходимо знание не только топографо-анатомических основ операций, но и их физиологические последствия для профилактики послеоперационных осложнений. В связи с этим необходимо готовить сердечно- сосудистую систему больного к условиям неизбежно возникающего после лапаротомии застоя кровообращения, потребности восполнения кровопотери, принуждения больных к глубокому и полному дыханию в противоположность поверхностного из-за болезненности брюшной стенки, которое ведет к гиповентиляции легких, развитию гипостаза и различных послеоперационных легочных осложнений, включая пневмонию. Подводятся итоги занятия, выставляются итоговые оценки с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения разделов и вопросов темы, качества отработки практических навыков, а также ответов на отдельные контрольные вопросы из предлагаемого перечня. Контрольные вопросы 1. В каких отделах брюшной полости могут быть обнаружены пищевые массы при прободной язве передней стенки желудка? Задней стенки желудка? 2. Какие артерии обеспечивают кровоснабжение культи желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции 2/3 желудка? 3. Как произвести ревизию желудка? 4. Какими путями можно войти в полость малого сальника? 151 5. Как после срединной лапаротомии попасть в верхний или нижний этаж брюшной полости? 6. Как произвести ревизию поджелудочной железы? 7. Какие из элементов печеночно-двенадцатиперстной связки находятся позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки? 8. Каковы анатомические обоснования сегментарного строения печени и что такое сегмент? 9. Как обосновать необходимость перитонизации ложа желчного пузыря после холецистэктомии? 10. Как выполнить ревизию задней стенки двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы? 11. Как анатомически объяснить портальный застой при раке головки поджелудочной железы? 12. Какие связки входят в состав малого и большого сальников? 13. Какие анатомические образования ограничивают треугольник Кало? 14. Какие анатомические образования проходят в печеночно- двенадцатиперстной связке и каково их взаиморасположение? 15. Какие приемы при ревизии брюшной полости позволяют найти начальную (конечную) часть тонкой кишки? Особые замечания В процессе занятия обращают внимание обучающихся на: 1. Индивидуальные, возрастные и половые различия в положении органов брюшной полости и их практическое значение. 2. Частоту повреждения органов брюшной полости в годы Великой Отечественной войны и во время войны в Республике Афганистан и других локальных войнах, их исходы в зависимости от сроков оказания хирургической помощи. 3. Тесную анатомическую и функциональную взаимосвязи между органами верхнего этажа брюшной полости. 4. Недопустимость повреждения и перевязки любого из основных элементов печеночно-двенадцатиперстной связки во время операций в этой области. 5. Развитие органосохраняющих операций на желудке. 6. Широкое внедрение видеоэндоскопических вмешательств в хирургию органов верхнего этажа брюшной полости. 152 ТЕМА ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ОПЕРАЦИИ НА НИХ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать хирургическую анатомию органов нижнего этажа брюшной полости, требования, предъявляемые к кишечному шву, основные этапы аппендэктомии, наложения калового свища и противоестественного заднего прохода, инструментарий и современный шовный материал, используемый при операциях на органах брюшной полости; уметь отличить в ране (на трупе) тонкую и толстую кишки, подвижные отделы толстой кишки; быть ознакомленным с индивидуальными различиями в строении сосудов, нервов и других анатомических образований тонкой и толстой кишок, возрастными и индивидуальными особенностями расположения червеобразного отростка, перспективами совершенствования кишечного шва; иметь опыт ревизии брюшной полости, оценки внешних особенностей тонкой и толстой кишок, ушивания ран тонкой кишки, нахождения червеобразного отростка, подбора специального инструментария для операций на органах брюшной полости. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить хирургическую анатомию тонкой и толстой кишки, технику кишечного шва, типичного и ретроградного способа аппендэктомии, отличительные особенности калового свища от искусственного ануса, временного и постоянного искусственного ануса, этапы наложения противоестественного заднего прохода. 2. Ознакомиться с комплектом специального инструментария: ранорасширитель и зажимы Микулича, кишечные жомы Микулича, Кохера и Дуайена, зеркало Фритша, печеночное зеркало, кишечные иглы. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты. 2. Изучение отделов нижнего этажа брюшной полости (10 мин). Операционная сестра оснащает рабочий столик (прил.1). Преподаватель назначает хирургическую бригаду для препаровки. Открывают брюшную 153 полость для осмотра. Уточняют понятие «верхний и нижний этажи» брюшной полости. Откидывают сальник и поперечную ободочную кишку кверху. 3. Изучение хирургической анатомии тонкой кишки(25 мин). Оценивают внешние особенности тонкой кишки, в т.ч. отличия тощей и подвздошной кишок, положение и степень смещаемости ее отделов. Отводят петли тонкой кишки влево и изучают положение корня брыжейки, отмечают различия в ее длине по протяжению кишки. Препарируют верхнебрыжеечные сосуды под основанием брыжейки поперечной ободочной кишки. В начальном и конечном отделах брыжейки тонкой кишки выпрепаровывают ветви брыжеечных артерий I–II–III порядков, обращая внимание на взаимосвязи между ними или их отсутствие. На рентгеноангиограммах изучают около- и внутриорганную артериальную сеть применительно к технике мобилизации кишки. Оценивают возможности использования различных участков тонкой кишки для пластики пищевода. Находят подвздошно-толстокишечную артерию, определяют ее роль в кровоснабжении терминального отдела тонкой кишки и аппендикулярного отростка. Выпрепаровывают нервы верхнебрыжеечного сплетения, лимфатические узлы. Уточняют топографию последнего и возможности его блокады при операциях на кишке. По таблицам обсуждают пути лимфооттока от тонкой кишки. Оценивают роль индивидуальных различий в кровоснабжении тонкой кишки при резекциях и реконструктивных операциях. 4. Изучение хирургической анатомии толстой кишки (20 мин). Рассматривают внешние особенности толстой кишки и ее отделы, их отношение к брюшине, степень подвижности, отличия от тонкой кишки. Дают гистотопографическую оценку особенностям строения стенки толстой кишки. Уточняют качественные критерии определения подвижных отделов толстой кишки в ране друг от друга (слепой, поперечной ободочной, сигмовидной). Более детально знакомятся с топографией слепой кишки, выявляя ее отличительные признаки, степень подвижности, индивидуальные различия в положении и отношении к брюшине. Находят на слепой кишке продольные мышечные тяжи. Обращается внимание на практическое значение места соединения этих лент при отыскании червеобразного отростка. Исследуют положение червеобразного отростка, строение его брыжейки и заключенные в ней сосуды. Устье аппендикса и его взаимоотношения с илеоцекальной заслонкой демонстрируют на препарате. Изучают особенности иннервации слепой кишки и червеобразного отростка. Преподаватель знакомит с общими анатомо-физиологическими особенностями илеоцекального соединения. 154 Обращается внимание на возрастные и половые особенности в положении илеоцекальной зоны. Производят препаровку толстокишечных ветвей верхнебрыжеечных и нижнебрыжеечных артерий и вен. Оценивают общие закономерности кровоснабжения и возможности использования различных отделов толстой кишки для пластики пищевода. Обращают внимание на уровень отхождения верхней прямокишечной артерии и необходимость ее сохранения при резекции сигмовидной кишки. Обобщают источники кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока от правой и левой половин толстой кишки. Обосновывают необходимость гемиколонэктомий при злокачественных новообразованиях толстой кишки. |